ChenDermatologist
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陳翊嘉醫師 · 皮膚科衛教筆記
衛教 · 疥瘡 / 寄生蟲感染 Updated · 2026-05-13

嚴重疥瘡為什麼治不好？
口服 ivermectin + 外用 permethrin 完整治療指南

疥瘡反覆抓不停？整個病房或長照機構同時爆發？這多半是「嚴重疥瘡」——身上的疥蟲多達數百到數千隻，標準的「一次口服 + 一次外用」根本治不掉。本文整合 2026 年 5 月《新英格蘭醫學期刊》最新隨機試驗（GALE CRUSTED，132 名嚴重疥瘡病人），說明：標準治療為何是 ivermectin 在 Day 0、7、14 共三次口服，搭配 5% permethrin 乳膏在 Day 0 與 Day 7 共兩次全身塗抹、每日保濕；第 28 天治癒率約 82%。也說明同住家人何時要一起治療、衣物床單怎麼處理、長照機構爆發時的隔離原則、台灣藥物可取得性。

提醒：本文僅作教育參考，不可取代面對面看診。疥瘡的確診需要皮膚科醫師親自檢查（皮膚刮片顯微鏡或皮膚鏡），藥物處方需要醫師依個人狀況開立。

30 秒重點

Key Points
  • 疥瘡是疥蟲（Sarcoptes scabiei）在皮膚角質層挖隧道引起的寄生蟲皮膚病，會在家人、室友、機構內快速傳染。
  • 『嚴重疥瘡』分廣泛型（profuse）與結痂型（crusted），蟲數可達數百至數千隻；老年人、免疫低下、長期類固醇使用者、長照機構住民風險最高。
  • 2026 年 5 月 NEJM 隨機試驗（GALE CRUSTED, 132 人）：高劑量 ivermectin（400 μg/kg）治癒率 75%，標準劑量（200 μg/kg）82%。高劑量沒有比較好。
  • 標準治療：ivermectin 200 μg/kg 口服在 Day 0、7、14 共三次 + 5% permethrin 乳膏全身塗抹（Day 0 與 Day 7）+ 每日保濕乳。
  • 家人 / 室友 / 6 週內密切接觸者要『同一天』一起治療外用 permethrin，避免乒乓球感染。
  • 治療後癢還會持續 2-4 週是『正常』，不代表治療失敗。新隧道、新水泡才是失敗指標。
  • 床單、衣物、毛巾 60°C 熱水洗 + 高溫烘乾；無法水洗物品密封 7 天即可滅活。不需要噴消毒劑或丟家具。

為什麼會得疥瘡？

疥瘡的元兇是『疥蟲』（學名 Sarcoptes scabiei var. hominis），是一種肉眼幾乎看不到的微小蟎蟲（0.3-0.4 mm）。雌蟲鑽入皮膚最外層角質層，挖出一條條彎曲的隧道，沿途產卵與糞便，引發強烈搔癢與過敏反應。

疥瘡的傳染需要『長時間直接皮膚接觸』（一般 > 15-20 分鐘），所以常見傳染途徑是：同床睡覺、共用大毛巾、長時間擁抱、性接觸；偶爾透過共用衣物床單。短暫握手、擦身而過幾乎不會傳染——但『結痂型』疥瘡因為蟲數驚人，短暫接觸或衣物床單就可能傳染。

疥蟲離開人體後在室溫下最多存活 48-72 小時，所以家裡的家具不需要丟，環境消毒重點放在『接觸過皮膚的衣物床單』。

疥蟲生命週期與皮膚隧道 皮膚剖面 · 隧道在角質層 角質層 表皮 真皮 卵 雌蟲 生命週期（總共 2-3 週） Day 0 雌蟲鑽入皮膚、開始挖隧道 Day 0-3 每天產 2-3 顆卵 Day 3-4 卵孵化成幼蟲 Day 10-14 幼蟲 → 若蟲 → 成蟲 Day 14-17 交配 → 新雌蟲產卵 好發部位 指縫、手腕屈側、腋窩、 腰、肚臍、生殖器、 腳踝、足底 · 嬰兒可 上頭皮與臉 💡 治療為何要 day 0、7、14？ 藥物殺成蟲，但殺不光蟲卵。 7-14 天後新孵化的成蟲還要再殺一次。
圖 1：疥蟲在皮膚角質層挖隧道、產卵與糞便。整個生命週期 2-3 週，殺成蟲容易，殺蟲卵難，必須等新孵化的成蟲出來再殺一次。

什麼叫『嚴重疥瘡』？兩種型態

一般疥瘡身上的疥蟲約 10-20 隻以內，搔癢以指縫、手腕、腰等典型部位為主。但有兩種狀況蟲數會暴增、症狀變嚴重，這時候『一次口服 + 一次外用』的標準療法根本無法處理：

兩種嚴重疥瘡型態（衛教示意圖，非真實病例） 廣泛型疥瘡 Profuse 疥蟲擴散到不典型部位 特徵： • 紅斑、脫屑、廣泛分佈 • 連頭、頸、背、四肢都有 • 嚴重時可發展成紅皮症 結痂型疥瘡 Crusted 舊稱「挪威型」· 蟲數數百到數千 ××× ××× ×××× ××× ×××× ××× 特徵： • 厚黃白色痂、像乾癬 • 痂內含數千隻疥蟲 • 極度傳染 · 多見免疫低下
圖 2：兩種嚴重疥瘡。廣泛型疥瘡是紅斑脫屑擴散到頭、頸、背、四肢等不典型位置；結痂型疥瘡（舊稱挪威型）是免疫低下患者皮膚出現像乾癬般厚痂，內含數千隻疥蟲，極度傳染。圖示為衛教概念示意，非真實病例。

① 廣泛型疥瘡（Profuse Scabies）

疥蟲擴散到典型位置（指縫、手腕、腰）以外——頭皮、臉、頸、背、四肢都有紅斑脫屑，嚴重時可發展成紅皮症（全身紅腫脫屑）。常見於延誤診斷、被當作濕疹擦類固醇藥膏的人——類固醇壓制過敏反應卻沒殺蟲，疥蟲反而大量繁殖。

② 結痂型疥瘡（Crusted Scabies，舊稱挪威型）

皮膚出現厚厚的黃白色痂皮，外觀像乾癬或厚的脂漏性皮膚炎，但痂皮裡面可含『數百到數千隻』疥蟲。患者反而常不太癢——因為免疫反應已經弱化才會長這麼多蟲。極度具傳染力，短暫接觸或衣物床單都可能傳染。高風險族群：

  • 老年人（特別是 80 歲以上、認知障礙、失智、長期臥床）
  • 長期使用類固醇者（內服或外用）、器官移植、免疫抑制劑、化療
  • HIV / AIDS、HTLV-1 感染
  • 長照機構住民、護理之家、養護中心
  • 先天免疫缺陷、唐氏症（與細胞免疫低下有關）

醫師怎麼確診疥瘡？

疥瘡的診斷不能只靠『症狀像』，必須眼見為憑。皮膚科確診方式有三：

  1. 皮膚刮片顯微鏡（gold standard）：刮取隧道末端用顯微鏡看，能直接看到成蟲、蟲卵或糞便。
  2. 皮膚鏡（dermoscopy）：放大 10 倍直接在皮膚上找『delta-wing jet（三角翼）』徵象——疥蟲頭部與隧道一起呈現像小型噴射機的影像。GALE CRUSTED 試驗中約 70% 病人是用皮膚鏡確診的，方便快速、不需刮。
  3. 臨床診斷（IACS 2020 國際共識準則）：在無法做顯微鏡或皮膚鏡的環境下，依典型分佈（指縫、手腕、腰、生殖器）+ 夜間更癢 + 同住家人也癢，可做臨床診斷。

2026 NEJM 試驗：高劑量沒比較好

疥瘡治療長期缺乏高品質隨機試驗證據。2026 年 5 月《NEJM》發表的 GALE CRUSTED 試驗，是嚴重疥瘡領域第一個大型雙盲隨機對照試驗，回答了一個臨床重要問題：『治嚴重疥瘡時，把 ivermectin 劑量加倍會不會比較好？』

項目高劑量組標準劑量組
ivermectin 口服劑量400 μg/kg200 μg/kg
服藥時程Day 0、7、14 各服用 1 次（與食物併服）
5% permethrin 乳膏Day 0 與 Day 7 全身塗抹（頭到腳）
保濕乳膏每日使用
人數66 人66 人
Day 28 治癒率（主要分析）75%82%
敏感性分析治癒率82%83%
勝算比 OR（95% CI）0.64（0.25–1.67）—— 跨越 1，無統計顯著差異

結論：高劑量沒有比較好。標準的 200 μg/kg ivermectin × 3 + 5% permethrin × 2 + 每日保濕乳，第 28 天治癒率約 82%。這個結果直接支持目前各國指引（CDC、歐洲皮膚科學會、澳洲北領地）採用的標準劑量規範。安全性方面，兩組嚴重不良事件相當，皮膚不良反應主要是濕疹樣變化、紅斑與灼熱感，多數可由保濕緩解。

標準治療時程：Day 0 / 7 / 14

嚴重疥瘡標準治療時程 0 7 14 18–21 28 Day 0 ivermectin 口服 + permethrin 全身塗抹 Day 7 ivermectin 口服 + permethrin 第二次塗抹 Day 14 ivermectin 最後一次口服 Day 18–21 皮膚刮片 或皮膚鏡 複查疥蟲 Day 28 臨床判定 治癒 與否 每日：保濕乳膏全身塗抹 • ivermectin 隨餐服用（200 μg/kg 體重 × 體重 kg） • permethrin 5% 從脖子到腳趾全身塗，過夜 ≥ 8 小時，早上洗掉 • 老人、嬰兒、結痂型：含頭皮、臉、耳後也要塗 • 結痂型：可加 5% 水楊酸軟膏軟化痂皮、提高 permethrin 滲透
圖 3：嚴重疥瘡標準治療時程。Day 0、7、14 共三次 ivermectin 口服；Day 0 與 Day 7 兩次 5% permethrin 全身塗抹；每日保濕；Day 18-21 顯微鏡或皮膚鏡複查確認疥蟲是否清空；Day 28 臨床判定治癒。

口服 ivermectin 怎麼吃？

  • 劑量：200 μg/kg 體重（例：60 kg 病人服 12 mg；通常以 3 mg 錠分次計算）
  • 時程：Day 0、7、14 共 3 次（重點：『隔一週』，配合疥蟲生命週期）
  • 怎麼吃：『隨餐服用』——食物可顯著提高吸收，這是 GALE CRUSTED 試驗的標準做法，與以前空腹服用建議不同。
  • 禁忌與注意：< 15 kg 兒童傳統不建議；孕婦原則上避免（嚴重結痂型可個別評估）；哺乳期通常可使用但建議與醫師討論。

5% permethrin 乳膏怎麼擦？

  • 塗抹範圍：脖子以下到腳趾、足底、指縫、肚臍、生殖器全部塗抹（不要漏指甲縫）。嬰兒、老人、免疫低下、結痂型疥瘡：頭皮、臉、耳後也要塗（避開眼周）。
  • 停留時間：晚上洗澡後擦乾、塗抹、過夜至少 8 小時，早上沖洗乾淨。
  • 用量：成人約 30 g/次（小條 30 g 一條剛好），結痂型可能需要 2-3 條才夠塗抹整個身體。
  • 結痂型加強：可先用 5% 水楊酸（凡士林劑型）軟化厚痂，再擦 permethrin 提高滲透。

同住家人 / 接觸者要不要一起治？

要。疥蟲潛伏期 2-6 週，剛被傳染者通常還沒癢——但已經帶蟲，若沒一起治療會出現『乒乓球感染』（你治好了，家人再傳給你）。

需要一起治療的人：

  • 同住家人（即使沒症狀）
  • 過去 6 週內密切肢體接觸者：同床、長時間擁抱、性接觸、共用大毛巾
  • 長照機構若爆發：同房室友、照護人員、家屬均需風險評估

同治療策略：所有人『同一天』全身塗一次 5% permethrin（沒症狀者可以只塗 1 次），7 天後再評估。若家中有人是嚴重疥瘡，全家人都建議照標準時程做完整 Day 0 + Day 7 兩次。

床單衣物與環境怎麼處理？

物品處理方式
衣物、毛巾、床單、被套、枕頭套近 48-72 小時內接觸過皮膚的全部——60°C 以上熱水洗 + 高溫烘乾或 60°C 以上熨燙。
無法水洗的物品（鞋、毛毯、布偶、外套、安全帽襯墊）密封在塑膠袋內 7 天。疥蟲離開人體 48-72 小時就會死，7 天可確保完全滅活。
家具（沙發、床墊、椅子）吸塵器吸過即可。不需要丟掉，不需要消毒劑噴。可用蒸氣熨斗熨過更佳。
浴室、廁所、廚房正常清潔即可，不需要額外消毒。疥蟲不靠這些表面傳染。
寵物人類疥蟲（var. hominis）不在寵物身上繁殖。寵物自己的疥蟲（如犬疥蟲）會暫時感染人造成短暫癢感但不會持續，獸醫處理寵物即可。

長照機構爆發怎麼處理？

台灣長照機構、護理之家、養護中心是疥瘡——尤其是結痂型疥瘡——爆發的高風險場所。一個指標個案（多半是失智、長期類固醇、HIV、HTLV-1 等免疫低下住民）可能在數週到數月內傳染給其他住民與照護人員。

處置原則（依台灣感染管制學會與衛福部疾管署建議）：

  1. 通報：機構住民集體出現皮膚搔癢、夜間更癢、典型分佈時，應通報感控組與衛生主管機關。
  2. 個案診斷：所有疑似個案皆由皮膚科醫師以皮膚鏡或刮片確認，並區分一般、廣泛或結痂型。
  3. 同步治療：所有確診者 + 所有同房 / 共照護單元的住民 + 照護人員『同一天』開始治療，避免時序錯亂造成乒乓球感染。
  4. 隔離結痂型：結痂型個案需單獨房間隔離至少完成 2 次 permethrin 治療（Day 0 與 Day 7 後）+ 連續 2 次顯微鏡或皮膚鏡陰性，照護時穿長袖隔離衣與手套。
  5. 環境清潔：床單衣物 60°C 熱水洗、共用設備（輪椅、扶手、共用浴室）每日擦拭、可水洗物品優先換新一套。
  6. 監測 6 週：所有相關人員追蹤 6 週，新出現的皮膚搔癢個案立即再評估。

病人最常問的問題

Q1. 治療後還是癢，是失敗了嗎？

多半不是。疥瘡的癢是『對疥蟲及其產物（蟲卵、糞便）的過敏反應』。即使疥蟲已被殺死，身上的殘留物還需要免疫系統 2-4 週清除，這段時間癢是正常的，叫做『post-scabies pruritus』。處置：每日多次保濕、抗組織胺、短期局部弱效類固醇緩解。如果 4 週後出現『新的隧道、新的水泡』，才考慮治療失敗或再感染。

Q2. 一般疥瘡跟嚴重疥瘡分別治多久？

一般疥瘡：5% permethrin 全身塗抹 1 次（過夜 ≥ 8 小時），7 天後重複 1 次，或是單用口服 ivermectin 200 μg/kg 口服 Day 0 + Day 7 兩次。
嚴重疥瘡：ivermectin Day 0、7、14 三次 + permethrin Day 0、7 兩次 + 每日保濕。極嚴重結痂型可能需 ivermectin 5 次（Day 0、1、7、8、14）或 7 次（再加 Day 21、28）。

Q3. 我老人家失智又長期吃類固醇，為何整個養護中心爆發？

這正是嚴重疥瘡（特別是結痂型）的典型情境。失智長者無法表達搔癢、皮膚變化常被當成『老人乾癢』或『濕疹』被擦類固醇藥膏；類固醇壓制了過敏反應卻沒殺蟲，疥蟲大量繁殖到數千隻；患者本身可能不太癢，但極度具傳染力，照護人員短暫接觸或衣物床單就傳出去。處置必須整個照護單元同步治療 + 結痂型隔離。

Q4. 嬰兒、孕婦、哺乳期可以用嗎？

5% permethrin 乳膏：2 個月以上嬰兒可用，孕婦、哺乳期皆視為相對安全（FDA 妊娠 B 等級）。嬰兒須含頭皮、臉、耳後（避開眼周與嘴），手套防抓避免吃入。口服 ivermectin：傳統建議 ≥ 15 kg 兒童才用；孕婦原則上避免（妊娠 C 等級，動物實驗有致畸性，人體資料有限），但極嚴重結痂型可在風險效益評估後個別考慮；哺乳期通常可用，部分指引建議服藥後 1 天暫停哺乳。

Q5. 台灣買得到 ivermectin 與 5% permethrin 嗎？

兩者都是處方藥，皮膚科或感染科醫師開立。健保給付 5% permethrin 外用製劑：每人每次處方 30 g 一支，必要時 7 天後可再開一支；半年內第三次需皮膚科醫師確診處方。健保給付 ivermectin（Stromectol）口服：限鏡檢呈陽性確診的疥瘡病患，須附照片備查；結痂性疥瘡可合併外用治療，每次處方時仍須有新典型臨床病灶 + 鏡檢呈陽性；長照（住宿型長期照顧）機構住民可不需鏡檢確診（113/4/1 起）。實際給付狀況以健保署最新公告為準。COVID-19 期間網路流傳的『動物用 ivermectin』絕對不可服用——劑型、純度、賦形劑都不適合人體。

Q6. 治療失敗該怎麼辦？

先確認是『真失敗』還是『post-scabies pruritus』。真失敗的指標：4 週後仍出現新的隧道、新的水泡、顯微鏡或皮膚鏡仍見疥蟲。
處置：(1) 確認用藥順從性（permethrin 是否真的全身塗、過夜 8 小時、家人有沒有一起治）；(2) 排除再感染（環境消毒、衣物床單）；(3) 結痂型可加密治療頻率。請皮膚科專科醫師處理。

常見迷思

迷思 1：疥瘡是衛生不好才得的
真相：和衛生無關。疥瘡傳染需要『長時間直接皮膚接觸』，發生在任何社經階層。老年人、免疫低下、長照機構住民風險高，是因為皮膚接觸頻繁、診斷常被延誤，不是衛生問題。
迷思 2：擦類固醇藥膏可以止癢治疥瘡
真相：類固醇藥膏可暫時止癢但『不殺蟲』，反而讓疥蟲在皮膚裡大量繁殖。這就是『偽裝型疥瘡（scabies incognito）』——病人被當成濕疹擦類固醇，幾個月後變成嚴重疥瘡。任何不明原因的搔癢，先確認不是疥瘡再考慮類固醇。
迷思 3：疥瘡會在寵物身上長期繁殖、會被狗貓傳染
真相：人類疥蟲（S. scabiei var. hominis）只在人身上繁殖；犬隻有自己的疥蟲品種（var. canis），偶爾會暫時咬到人造成短期癢感，但不會在人身上繁殖、會自己消失。家中寵物若有皮膚問題交給獸醫，與人類疥瘡治療無關。
迷思 4：家具、地毯都要丟掉、噴消毒劑
真相：疥蟲離開人體 48-72 小時就會死，不會在沙發或地毯裡長期生存。處置重點是『接觸過皮膚的衣物床單熱水洗 + 高溫烘乾』，無法水洗者密封 7 天。家具吸塵器吸過即可，不需要丟掉，不需要灑消毒劑。
迷思 5：高劑量 ivermectin 治得比較快
真相：2026 NEJM GALE CRUSTED 試驗直接否定了這個假設。高劑量（400 μg/kg）治癒率 75%，標準劑量（200 μg/kg）治癒率 82%，高劑量沒有比較好。標準劑量就是現行最佳治療。
進階補充：給醫學生與住院醫師

GALE CRUSTED 試驗設計重點

  • 設計：blinded RCT，1:1 隨機分配，132 名嚴重疥瘡（廣泛型或結痂型）成人，33 個法國皮膚科中心，2017-2022 收案。
  • 主要結果（primary end point）：『治癒』= Day 18 與 Day 21 顯微鏡或皮膚鏡無疥蟲與相關產物 + Day 28 臨床無活動病灶。
  • 主分析結果：高劑量 75% vs 標準劑量 82%，OR 0.64（95% CI 0.25-1.67），未達統計顯著差異。
  • 敏感性分析（『至少一次』顯微鏡陰性 + 臨床無病灶 + 未接受 rescue therapy）：高劑量 82% vs 標準劑量 83%。
  • 次群組分析：結痂型 OR 0.34（95% CI 0.08-1.39）vs 純廣泛型 OR 2.14（95% CI 0.38-12.06），但 CI 寬，需更大樣本驗證。
  • 人口統計：中位年齡 67 歲、1/3 > 80 歲、60% 住院、42% 神經認知障礙——這就是嚴重疥瘡的典型族群。

為什麼高劑量無效？藥理推測

作者推測：和頭蝨等吸血節肢動物不同，疥蟲取食的是『細胞間液（淋巴）』而非血液。即使提高 ivermectin 血中濃度，藥物到達疥蟲『進食腔』的濃度也未必能等比例提升——這就是為什麼提高血中劑量不一定能殺更多疥蟲。
未來方向：(1) 延長療程；(2) 不同 topical scabicide 輪換；(3) moxidectin（半衰期較長的 macrocyclic lactone）。

permethrin 抗藥性與替代藥物

  • 2021-2024 多篇Studies show that 某些地區（歐洲、澳洲）疥蟲對 permethrin 出現耐受性，與電壓敏感性鈉離子通道的 knockdown mutation 相關。
  • benzyl benzoate 10-25% 乳劑：permethrin 替代或合併使用，刺激性較大但有效。
  • 1% lindane 乳膏：因神經毒性多國已下市，不建議。
  • moxidectin：豬隻動物模型已驗證效果，人類試驗進行中，半衰期顯著長於 ivermectin。
  • 合併治療：對極嚴重結痂型，可考慮口服 ivermectin + permethrin + benzyl benzoate 三者輪用 + 5% 水楊酸軟化痂皮。

澳洲北領地結痂型疥瘡分級與療程

Davis 2013（PLoS Negl Trop Dis）依嚴重度分三級：

  • 輕度（grade 1）：ivermectin Day 0、1、7 三次 + topical scabicide 每 2-3 天 × 1-2 週
  • 中度（grade 2）：ivermectin Day 0、1、7、8、14 五次
  • 重度（grade 3）：ivermectin Day 0、1、7、8、14、21、28 七次

美國 CDC 與歐洲 EADV 指引採類似策略。GALE CRUSTED 採用較精簡的 3 次 ivermectin 規範，但對極嚴重結痂型可能仍需依澳洲分級加密。

台灣本土流行病學重點

  • 台灣健保資料庫Studies show that 疥瘡發生率在長照機構住民、安養機構住民、護理之家明顯高於一般人口。
  • 老化加上長照機構擴張是台灣未來十年疥瘡防治的重要議題；皮膚科醫師、感染管制師、長照人員的整合至關重要。
  • 台灣特殊族群提醒：HTLV-1（人類 T 細胞嗜淋巴細胞病毒第 1 型）在部分原住民族群與南台灣地區盛行率高，是結痂型疥瘡的已知強烈危險因子，臨床遇到頑固性結痂應評估。

總結：你可以怎麼做

  1. 任何超過 2 週的全身搔癢，尤其是夜間更癢、家人也癢、典型部位（指縫、手腕、腰、生殖器）有疹子——直接掛皮膚科，請醫師做皮膚鏡或刮片確認，不要先擦類固醇藥膏。
  2. 確診後務必完成 Day 0 + Day 7 兩次 5% permethrin 全身塗抹或是口服 ivermectin Day 0、7 兩次，不要中途自行停藥。
  3. 同住家人 + 過去 6 週密切接觸者『同一天』一起治療，避免乒乓球感染。
  4. 衣物床單熱水洗 + 高溫烘乾；無法水洗的物品密封 7 天。家具不需要丟。
  5. 治療後 2-4 週還癢是正常的（殘留物清除中），不是治療失敗。新隧道、新水泡才是失敗的訊號。
  6. 家中或機構若有失智、長期類固醇、免疫低下患者出現皮膚變化（即使不太癢），務必早期評估，避免結痂型疥瘡爆發。

延伸閱讀：本站另有「外用類固醇完整指南」（可了解為何疥瘡時擦類固醇會誤事）、「皮膚切片完整衛教」、「皮膚科 25 個最常見問題」可一起閱讀。

參考資料

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