30 秒重點
- 研究：JAAD 2026/6，美國 6 個掉髮專科中心多中心回溯研究（Martin et al.），108 名重度圓禿患者在第一種口服 JAK 抑制劑用滿至少 6 個月後換第二種。基線平均 SALT 78（85% 掉髮 ≥ 50%、48% 全頭掉光）。
- 換第二種的整體成績：48.8% 達 SALT≤20（頭皮掉髮降到 20% 以下、臨床上算有意義的回復）、32.6% 達 SALT≤10。換句話說，第一種沒效不代表 JAK 抑制劑這條路走不通。
- 換第三種也值得：21 名換到第三種 JAK 抑制劑的患者，75% 有任何改善、52.4% 達 SALT≤20、38.1% 達 SALT≤10。最常見路徑是 tofacitinib → baricitinib → ritlecitinib。
- 最強預測因子：對第一種 JAK 抑制劑「有反應」（達 SALT≤20）的人，換第二種成功的勝算高出 3.3 倍（多變量 adjusted OR 3.33；95% CI 1.22-9.68；P=.022）。這暗示「反應與否」反映的是個人疾病生物學，會跨不同 JAK 抑制劑延續。
- 換藥路徑差異：tofacitinib → ritlecitinib（n=9）達 SALT≤20 比例 87.5%、tofacitinib → baricitinib（n=59）51.0%、baricitinib → ritlecitinib（n=20）42.9%；換成 upadacitinib（n=3）則無人改善。各組人數懸殊，僅供參考。
- 安全性：換藥過程的副作用與單獨用 JAK 抑制劑時一致、沒有新增非預期事件。最常見高膽固醇 7.4%、痘痘 6.5%、LDL 上升 4.6%、上呼吸道感染 4.6%、頭痛 3.7%、頭皮毛囊炎 3.7%。沒有人因副作用需要降階停藥。
- 台灣現況（沿用本站圓禿主文已整理）：baricitinib（Olumiant 愛滅炎）核准 ≥18 歲成人重度圓禿、ritlecitinib（Litfulo 麗扶柔）核准 ≥12 歲重度圓禿；tofacitinib（Xeljanz 捷抑炎）、upadacitinib（Rinvoq 銳虎）在圓禿屬 off-label。健保 / 自費條件以健保署最新公告為準。
這篇是進階主題，假設你已經知道「圓禿是什麼、SALT 怎麼算、JAK 抑制劑怎麼作用、台灣有哪些藥」。如果還不熟，建議先看本站的圓禿完整衛教主文：
為什麼「換藥」這個問題重要
JAK 抑制劑是近年重度圓禿治療最大的突破。但臨床現場有個 RCT（隨機對照試驗）沒回答的問題：第一種 JAK 抑制劑效果不夠好、或一開始有效後來失效、或因副作用 / 保險 / 換藥需求而必須停用時——換另一種同類藥（同樣是 JAK 抑制劑）還會有用嗎？還是應該直接放棄這條路？
過去只有零星的小型研究與個案報告（例如 tofacitinib 換 baricitinib 的小型 cohort），樣本數小、單中心、也沒有評估「誰換藥比較會成功」。Martin 等人 2026 年這篇研究的價值在於：它是目前同主題「最大」的真實世界系列（108 人）、橫跨 6 個專科中心、納入了較少被研究的第三線換藥與較冷門的藥物（ritlecitinib、ruxolitinib、upadacitinib），並且用統計模型找出了「換藥成功的預測因子」。
研究設計
| 項目 | 內容 |
|---|---|
| 設計 | 多中心、回溯性 chart review（無對照組、無隨機化） |
| 地點 / 時間 | 美國 6 個掉髮專科中心，2024/10–2025/1 收資料 |
| 納入條件 | 確診重度圓禿、第一種口服 JAK 抑制劑用滿至少 6 個月後換第二種（第二、三種同樣要求至少 6 個月才評估療效）；排除用藥不滿 6 個月、或同時併用其他全身免疫抑制劑 / 生物製劑者 |
| 人數 / 年齡 | 108 人；平均年齡 38.5 歲（SD 16.5）；66.7% 女性；66.7% 白人、各 7.4% 黑人 / 亞裔 |
| 疾病嚴重度 | 基線平均 SALT 78.0（範圍 25-100）；85% SALT ≥ 50、48% SALT = 100（全頭掉光）；亞型：universalis（全身型）45.4%、patchy 16.7%、totalis 16.7%、ophiasis 12.0% |
| 病程 | 平均罹病 12.1 年；當次發作平均已 65.8 個月（約 5.5 年）；家族史 15.7%、合併異位性疾病 15.7%、其他自體免疫病 17.6% |
| 併用治療 | 54.6% 同時用口服 minoxidil（落健，平均 2.97 mg/day）、28.7% 病灶內類固醇注射 |
| 療效指標 | SALT（Severity of Alopecia Tool，頭皮掉髮 % 評分，0 = 不掉、100 = 全禿）；臨床有意義反應定義為 SALT ≤ 20（掉髮 ≤ 20%），SALT ≤ 10 為更佳 |
這個族群有兩個特徵要記得：一是「很難治」——平均罹病超過 10 年、近半數全頭掉光、來自醫學中心轉診，本來就是治療反應較差的一群。二是換藥之間的「空窗」很短：第一種停藥到第二種開始平均只隔 2.7 個月，第二種平均用了 17.9 個月。
第一種 JAK 抑制劑的反應
最常用的第一種 JAK 抑制劑是 tofacitinib（71.3%，平均 12.0 mg/day），其次 baricitinib（25.0%，平均 3.9 mg/day），deuruxolitinib / ritlecitinib / ruxolitinib 各 ≤ 2 人。整體而言，66.7% 對第一種有任何改善、35.8% 達 SALT≤20、27.4% 達 SALT≤10。
兩種主要藥物表現差很多：tofacitinib 組 75.8% 改善、47.8% 達 SALT≤20；baricitinib 組只有 41.7% 改善、8.3% 達 SALT≤20、0% 達 SALT≤10。但這個差異不能解讀成「baricitinib 比較差」——baricitinib 組剛好當次發作時間長很多（平均 53.8 個月），而病程越長越難達到 SALT≤20，存在選擇偏差。
換第二種 JAK 抑制劑的結果
整體換第二種：48.8% 達 SALT≤20、32.6% 達 SALT≤10。對一群「第一種失敗、病程超長、近半全禿」的難治族群來說，這個數字相當鼓舞——將近一半的人換第二種後，頭皮掉髮能壓到 20% 以下。
換第三種 JAK 抑制劑（少數但值得）
21 名患者用到第三種 JAK 抑制劑，平均療程 12 個月。整體 75% 有任何改善、52.4% 達 SALT≤20、38.1% 達 SALT≤10。最常見路徑是 tofacitinib → baricitinib → ritlecitinib（n=9），其中 55.6% 達 SALT≤20、33.3% 達 SALT≤10。另外 3 名從 ritlecitinib 換回 tofacitinib 當第三種的患者，全部達 SALT≤10。
當然也有失敗的：3 名患者就算換到第三種，SALT 仍維持 ≥ 50（一半以上頭皮掉光），始終沒有足夠回復。換藥不是萬靈丹，但對「願意繼續嘗試」的患者，第三線仍有過半機會。
最重要的發現：什麼樣的人換藥比較會成功？
這篇研究真正有臨床價值的地方，是它找出了「換藥成功的預測因子」。研究者把可能影響療效的因素都放進多變量 logistic regression 分析，結果如下：
「對第一種有反應 → 換第二種也容易有反應」這個發現的意涵：反應與否反映的可能是「這個人的圓禿生物學對 JAK-STAT 路徑阻斷敏不敏感」，而這個特性會跨不同 JAK 抑制劑延續。實務上的對話可以變成：如果你對第一種 JAK 抑制劑曾經有部分回復（即使後來失效或因故停藥），換第二種值得期待；如果你對第一種完全沒反應，換第二種仍可能有效（研究中初始無反應者換藥仍有部分成功），但機會相對低、要事先溝通期望值。
各種換藥路徑的成績
研究列出了不同「從哪種換到哪種」的達標率。先強調：各組人數差很多（從 3 人到 59 人），小組的百分比波動大，以下只能當趨勢參考、不能當成「哪種一定比較好」的結論。
另一個次要觀察：在 tofacitinib → baricitinib 這條路徑裡，原本吃較低劑量 tofacitinib（10 mg/day）的人，換 baricitinib 4 mg 後達 SALT≤20 的比例（59.5%），高於原本吃較高劑量 tofacitinib（20 mg/day）的人（12.5%）（P=.022）。作者推測高劑量 tofacitinib 還壓不住的可能本來就是更頑固的疾病。但這同樣是小組分析、屬探索性，不足以建立「換藥前該降劑量」之類的結論。
換藥的安全性
整段換藥過程（含第一、二、三種）觀察到的副作用，與既有單獨使用各 JAK 抑制劑的研究一致，沒有出現非預期的新事件、也沒有人因副作用需要降階或停藥。最常見的是：
- 高膽固醇血症 7.4%、LDL（壞膽固醇）上升 4.6%、三酸甘油酯上升 2.8%——JAK 抑制劑已知的血脂變化，治療期間要定期抽血追蹤血脂。
- 痘痘 6.5%、頭皮毛囊炎 3.7%——JAK 抑制劑相關的皮膚副作用，通常可處理、少需停藥。
- 上呼吸道感染 4.6%、腸胃不適 4.6%、頭痛 3.7%——多為輕度。
- 發生率 < 1% 的零星事件：唇部單純疱疹復發、白血球低下、體重增加、肝功能 / 肌酸酐輕微上升、食道念珠菌、泌尿道感染、下肢麻、流鼻血、夜汗、畏寒等。
台灣可用的 JAK 抑制劑與品名
- baricitinib（Olumiant 愛滅炎）：JAK1/2 抑制劑，台灣核准用於 ≥18 歲成人重度圓禿（SALT > 50%），常用 4 mg/day（≥75 歲或有感染史者 2 mg/day）。本研究中最常被當作「第二種」。
- ritlecitinib（Litfulo 麗扶柔）：JAK3/TEC 抑制劑，台灣核准用於 ≥12 歲重度圓禿（含青少年），50 mg/day。本研究中是常見的第二、三線換藥對象。
- tofacitinib（Xeljanz 捷抑炎）：JAK1/3 抑制劑，台灣核准用於類風濕性關節炎、乾癬性關節炎、潰瘍性結腸炎等，但用於圓禿屬 off-label。本研究中是最常見的「第一種」。
- upadacitinib（Rinvoq 銳虎）：JAK1 抑制劑，台灣核准用於異位性皮膚炎、類風濕性關節炎等，用於圓禿屬 off-label。本研究換成它的僅 3 人、無人達標，但人數太少無法評價。
- deuruxolitinib（Leqselvi）：美國 FDA 2024 核准用於成人重度圓禿，但台灣目前未引進。
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常見問題 Q&A
Q1. 我吃第一種 JAK 抑制劑半年都沒長頭髮，換第二種還有救嗎？
有機會。這篇研究就是針對「第一種用滿至少 6 個月後換藥」的族群，整體換第二種有 48.8% 達到 SALT≤20。不過要誠實溝通：如果你對第一種「完全沒有任何反應」，換第二種成功率會比「曾經有部分反應」的人低（第一種有反應者勝算高 3.3 倍）。是否換、換哪一種，要由皮膚科醫師依你的整體狀況、藥物可近性與安全評估決定。
Q2. 要吃多久才知道第一種沒效、該換藥？
這篇研究納入的條件是「至少用滿 6 個月」才評估、換藥。圓禿的毛髮再生本來就慢，多數指引建議 JAK 抑制劑至少試 6 個月（部分到 9-12 個月）才判定療效，因為有些人是「延遲反應」、6 個月後才開始長。研究作者也提醒：他們的 6 個月門檻可能讓部分「晚反應者」被低估。所以「沒效就換」的時機要個別化，不要太早放棄、也不要無限期等下去。
Q3. 換哪一種 JAK 抑制劑最好？
這篇研究沒辦法回答「哪一種最好」。雖然某些路徑數字很漂亮（例如 baricitinib → tofacitinib 100%、tofacitinib → ritlecitinib 87.5%），但那些都是個位數小組、波動極大。人數最多、最可信的是 tofacitinib → baricitinib（59 人，51.0%）。研究的多變量分析也顯示「換成哪一種」與療效無顯著相關——真正關鍵的是「你對前一種有沒有反應」，不是換到哪個品牌。實務上選哪一種，會綜合年齡（ritlecitinib 可用於 ≥12 歲）、適應症 / 健保、安全考量、藥物可近性決定。
Q4. 第一種有效但後來失效，跟第一種從頭就沒效，換藥結果一樣嗎？
這篇研究的樣本數不足以乾淨區分「先有效後失效（relapse）」與「從頭沒效（primary non-response）」兩種人——這是作者自己列出的限制之一。但從「第一種有反應 → 換第二種勝算高 3.3 倍」的結果推測，曾經有反應（即使後來失效）的人，換藥的預後可能比從頭沒反應的人好。這需要更大型研究才能確認。
Q5. 換藥之間要間隔多久？要先洗掉前一種嗎？
本研究中第一種停藥到第二種開始平均只間隔 2.7 個月，並沒有刻意拉長的「washout（洗滌期）」。JAK 抑制劑半衰期短、停藥後藥效消退快，實務上換藥多半是「停了上一種、確認沒有活動性感染等禁忌後就接著開下一種」。確切間隔由醫師依個別狀況（感染、疫苗、手術、檢驗值）決定，不需要自行延長或縮短。
Q6. 一直換藥會不會越來越沒效、產生抗藥性？
這篇研究的數字不支持「越換越沒效」的擔心——換第三種的達標率（52.4%）並沒有低於第二種（48.8%）。JAK 抑制劑是小分子標靶藥，不像生物製劑會產生抗藥抗體（anti-drug antibody），所以「換藥越換越沒效」的機轉不太一樣。不過要記得，能撐到第三線的是篩選後族群，數字不能直接外推到每個人。
Q7. 換藥期間可以同時擦 / 吃 minoxidil 或打類固醇嗎？
本研究中超過一半（54.6%）的患者同時用低劑量口服 minoxidil、28.7% 用病灶內類固醇注射，這些都是常見的合併輔助治療。多變量分析顯示「有沒有併用 minoxidil / 病灶內類固醇」與換藥療效無顯著相關——也就是說，它們不是換藥成敗的關鍵，但作為輔助是被廣泛接受的。實際併用方式請由醫師安排。
Q8. 這個研究的結果，台灣的我適用嗎？
部分適用、要打折看。這是美國 6 個醫學中心的回溯研究，族群以白人為主（66.7%）、亞裔僅 7.4%；且 tofacitinib 在美國較常被當第一線（off-label），台灣的第一線選擇可能更偏向已核准的 baricitinib / ritlecitinib，換藥順序會不一樣。圓禿對 JAK 抑制劑反應的生物學在不同種族間應該相似，但確切數字、藥物可近性、健保條件都不同。把它當「換藥值得一試、且第一種有反應是好兆頭」的方向參考即可，不要當成台灣的精確機率。
常見迷思
迷思 1：「第一種 JAK 抑制劑沒效，這條路就斷了」
不對。Martin 2026 顯示換第二種仍有 48.8% 達 SALT≤20、換第三種 52.4%。第一種失敗不等於 JAK 抑制劑這個機轉對你無效，換同類藥仍有相當機會。
迷思 2：「一定要換成『最新』或『最強』的那一種才有效」
研究的多變量分析顯示「換成哪一種藥」與療效無顯著相關。真正的預測因子是「你對前一種有沒有反應」，不是藥物新舊或宣稱的強度。某些換藥路徑數字漂亮（87.5%、100%）只是因為小組人數少、波動大，不代表那種藥比較強。
迷思 3：「換藥很危險，副作用會疊加」
本研究觀察到的副作用與單獨用各 JAK 抑制劑時一致、沒有非預期新事件、也沒有人因副作用需要降階停藥。換藥本身不會「疊加」副作用（因為是先停一種再換另一種，不是同時吃兩種）。但 JAK 抑制劑的 class 安全警示（感染、血栓、心血管、惡性腫瘤）不會因為換藥而消失，治療全程都需要醫師監測。
進階補充：給臨床同行的觀察
第一，「反應跨藥延續」的機轉假說。第一種達 SALT≤20 → 第二種達標 adjusted OR 3.33，這個訊號最務實的解讀是：對 JAK-STAT 路徑阻斷敏感與否，是個別患者層級的特性（可能反映毛囊周邊發炎的 cytokine profile、IFN-γ / IL-15 軸的活性、或 JAK isoform 依賴度），會跨不同 JAK 抑制劑延續，而非單一藥物的 idiosyncratic 反應。這對臨床的意義是：把「第一種的反應程度」當成換藥決策的核心 anchor，比糾結「換哪個 isoform selectivity」更有實證基礎。
第二，為什麼 upadacitinib 看起來較差、不能照字面讀。本研究換成 upadacitinib 僅 3 人、全數未達標。但這既是極小樣本，也牽涉選擇偏差（換到第三、四種較冷門藥的，本來就是前面全部失敗的最頑固族群）。upadacitinib 是高選擇性 JAK1 抑制劑，在異位性皮膚炎有強效，圓禿則經驗有限；目前沒有足夠證據說它對圓禿較差，只能說「本研究無法評價」。
第三，劑量訊號的解讀陷阱。tofacitinib 10 mg 換 baricitinib 4 mg 比 tofacitinib 20 mg 換 baricitinib 4 mg 達標率高（59.5% vs 12.5%，P=.022）。直覺可能誤讀成「先用低劑量比較好」，但更合理的解讀是 reverse causation / confounding by indication：當初需要把 tofacitinib 加到 20 mg 還壓不住的，本來就是更嚴重、更頑固的疾病，預後較差。這是探索性次族群分析，不能拿來指導「換藥前先降劑量」。
第四，研究限制要誠實面對。回溯性、無對照組、無標準化換藥準則、來自醫學中心轉診（外推性受限）、樣本數不足以區分 relapse vs primary non-response、6 個月評估門檻可能低估晚反應者、選擇偏差讓第二 / 三線達標率被墊高。這些都讓「48.8% / 52.4%」這類數字應被視為樂觀的上界、而非一般族群的期望值。下一步需要前瞻性、有標準化 switching protocol、納入 isoform-specific 與生物標記分層的研究。
總結：你可以怎麼做
如果你或家人是重度圓禿、正在用或考慮 JAK 抑制劑：
- 第一種沒達到理想效果時，先別灰心，也別自己停藥。換第二種、甚至第三種仍有將近一半到過半的機會達到有意義的回復。是否換、何時換、換哪一種，由皮膚科專科醫師評估。
- 記住「第一種曾經有反應」是好兆頭——即使後來失效，換藥成功的機會明顯較高。回診時可以主動跟醫師回顧自己對前一種的反應程度。
- 給足夠時間判定：圓禿長頭髮慢，多數情況至少要 6 個月（有時 9-12 個月）才能判斷一種 JAK 抑制劑是否有效，不要 1-2 個月沒長就急著換。
- 全程跟著醫師做安全監測：JAK 抑制劑有 class 安全警示，治療前評估、定期抽血（血球、肝腎、血脂）、注意感染與帶狀疱疹徵象，這些在換藥後一樣重要。
- 不要自行買藥、調藥或換藥：JAK 抑制劑是處方藥，劑量、適應症、年齡限制、健保 / 自費都需要醫師判斷與台灣最新規定為準。
給臨床同行：這篇研究最可帶走的一句話是——「換 JAK 抑制劑對難治圓禿是合理策略，尤其對曾經對 JAK 抑制劑有反應的患者；先前的反應程度可協助引導治療順序」。但所有數字都帶有選擇偏差與小樣本限制，個別化決策仍是核心。
參考資料
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- King BA, Mesinkovska NA, Craiglow B, et al. Development of the alopecia areata scale for clinical use: results of an academic-industry collaborative effort. J Am Acad Dermatol. 2022;86(2):359-364. DOI: 10.1016/j.jaad.2021.08.043
- Katamanin O, Ch'en PY, Song EJ. Exploring the efficacy of baricitinib in treating alopecia areata after failed janus kinase inhibitor therapy. JAAD Case Rep. 2024;43:36-39. DOI: 10.1016/j.jdcr.2023.10.027
- Ehsani A, Razavi Z, Rahimnia A, et al. Switching JAK inhibitors: evaluating baricitinib's effectiveness in alopecia areata after tofacitinib failure. Arch Dermatol Res. 2025;317(1):491. DOI: 10.1007/s00403-025-04015-2
- Kazmi A, Moussa A, Bokhari L, et al. Switching between tofacitinib and baricitinib in alopecia areata: a review of clinical response. J Am Acad Dermatol. 2023;89(6):1248-1250. DOI: 10.1016/j.jaad.2023.07.1027
- Triyangkulsri K, Suchonwanit P. Role of janus kinase inhibitors in the treatment of alopecia areata. Drug Des Devel Ther. 2018;12:2323-2335. DOI: 10.2147/DDDT.S172638
- Wyrwich KW, Kitchen H, Knight S, et al. The alopecia areata investigator global assessment scale: a measure for evaluating clinically meaningful success in clinical trials. Br J Dermatol. 2020;183(4):702-709. DOI: 10.1111/bjd.18883
- 衛生福利部食品藥物管理署. Baricitinib（Olumiant 愛滅炎）、Ritlecitinib（Litfulo 麗扶柔）藥品許可證與仿單資訊. https://www.fda.gov.tw/