本章目錄
Fitzpatrick 9e · Part 19 Skin Changes Across The Span Of Life
Ch.107 Caring for LGBT Persons in Dermatology LGBT 族群的皮膚科照護
題目取自臺灣皮膚科醫學會專科醫師甄審筆試試題，答案為學會公告的標準答案；重點與詳解依據 Fitzpatrick's Dermatology, 9th Edition 與 McKee's Pathology of the Skin, 5th Edition 整理
圖片與延伸閱讀
DermNet（臨床照片與疾病介紹）
PathologyOutlines（病理圖片）
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重點整理
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1. Overview（概論）
LGBT（lesbian, gay, bisexual, and transgender）是 umbrella term，涵蓋性傾向與性行為、性別認同及性別表達各不相同、且有各自健康需求的廣大社群。p.1792
- HIV epidemic 已持續 over 30 years，且不成比例地影響 LGBT 族群；皮膚科醫師是最早察覺者之一（協助發現 gay men 間的 Kaposi sarcoma epidemic）。p.1792
- LGBT 族群持續面臨感染性與非感染性疾病的 health disparities，以下比例較高：HIV 與其他 STDs、substance use、body image disorder、obesity、violence and victimization、mental health issues、suicidality。p.1792
- 就醫障礙（barriers）：health insurance coverage 的差距、醫療人員真實或感受到的 discrimination、不熟悉其健康問題的醫師造成延誤或不適當照護。p.1792
- LGBT 健康議題在皮膚科文獻中很少被討論；詢問 sexual history 與 gender identity 有助於評估在 LGBT 病人中盛行率較高之疾病的可能性，並據以建議 screening tests、vaccinations 與 HIV prophylaxis。p.1792
At-a-glance（本章重點）
- LGBT persons 面臨 health disparities，並有與皮膚科相關的特殊健康問題。p.1792
- 皮膚科醫師應遵循 CDC 與其他公衛機構針對 MSM 的指引：HIV 與其他 STDs screening；HIV PrEP 與 PEP；HPV、hepatitis A 與 B virus、meningococcal vaccination。p.1792
- Transgender persons 的 gender-affirming hormone treatments 有獨特的皮膚效應。p.1792
- 詢問 sexual history 與 gender identity 有助於皮膚相關疾病的診斷與處置。p.1792
2. Terminology & Demographics（名詞與人口學）
LGBT 相關名詞複雜、隨時間演變，且不一定被所有 LGBT persons 接受；熟悉並使用病人偏好的用語，對取得 sexual history 與 gender identity、討論危險行為與避孕、表達尊重都很重要。p.1792
| Concept（概念） | Definition（定義） | Examples（例子） |
|---|---|---|
| Sex（sex assigned at birth, natal sex, biologic sex） | 出生時被指定的性別，通常依 natal external genital anatomy，較少依 internal genital anatomy 和／或 chromosomal analysis | Male、female、intersex（differences of sex development，如先天非典型的 chromosomal、gonadal 和／或 anatomic sex） |
| Sexual orientation | 一個人對他人情感和／或性吸引的自我描述 | Gay、lesbian、bisexual、straight |
| Gender identity | 一個人內在對自己是 man、woman 或其他性別的基本感受 | Man、woman、gender nonconforming |
| Gender expression | 一個人透過外表、個性或行為傳達性別的方式 | Masculine、feminine、androgynous、gender nonconforming |
| Sexual behavior | 臨床與研究者用來描述同性性行為的用語，不論自我認定的 sexual orientation；病人本身很少使用 | Men who have sex with men（MSM）；women who have sex with women（WSW） |
| Transgender | Umbrella term：gender identity 或 expression 在不同程度上與 sex assigned at birth 不一致的人 | Female-to-male（FTM）transgender person、transgender man；male-to-female（MTF）transgender person、transgender woman |
| Gender dysphoria | Gender identity 與 sex assigned at birth 之間明顯且持續不一致所造成的 distress | — |
| Gender affirmation／transition | 認識、接受並表達自己 gender identity 的過程，可能包括 behavioral、social、legal changes、medical 或 surgical treatments | — |
Table 107-1，p.1793。
- Sexual orientation、sexual behavior、gender identity 是三個不同的概念。Lesbian、gay、bisexual、straight 指 sexual orientation。p.1792
- 本章以 LGBT 作為 umbrella term，包含有同性性行為的 MSM 與 WSW；但部分 MSM 或 WSW 不一定認同自己是 LGBT。p.1792
- Sexual orientation 不決定 sexual behavior：自認 straight 的人可能有同性性行為，自認 gay 的人可能沒有性生活。p.1792
- MSM、WSW 描述的是同性性行為（與疾病風險相關），不論自我認定的性傾向；但人們本身很少（if ever）自稱 MSM 或 WSW。p.1792
- Homosexual 過去用來指同性性行為、吸引和／或認同；許多 LGBT persons 認為這是過時且帶貶義的用語。p.1792
- Gender identity 是流動的概念：有些人認同落在 man 與 woman 之間的光譜上，也有人認同兩者皆是、皆非或其他性別；gender identity 不一定與 biologic sex（出生時依解剖構造指定的性別）一致。p.1792–1793
- Transgender woman（又稱 "male-to-female" transgender person 或 "trans woman"）：sex assigned at birth 為 male，但認同為 female。p.1793
- 部分 transgender persons 有 gender dysphoria（assigned 與 experienced gender 之間明顯且持續不一致造成的 distress）；部分（但非全部）transgender persons 可能尋求 medical 或 surgical gender-affirming treatments。Gender identity 同樣不決定 sexual orientation 或 sexual behavior。p.1793
Demographics（美國人口學）
| 依據 | 人數／比例（Americans） |
|---|---|
| Sexual orientation（自認 lesbian、gay 或 bisexual） | More than 8 million，估計 3.5%（range 1.7% to 5.6%） |
| Sexual behavior（曾有同性性行為） | More than 19 million，估計 8.2% |
| Gender identity（自認 transgender） | Approximately 700,000，估計 0.3% |
p.1793；人口數字依評估的是 sexual orientation、sexual behavior 或 gender identity 而不同。
3. Men Who Have Sex with Men：Dermatologic Conditions（MSM 相關皮膚疾病）
美國 MSM 不成比例地受到多種皮膚科相關疾病影響，包括 HIV、STDs 及其他感染性與非感染性疾病。p.1793
| Condition（疾病） | Key data（重點） |
|---|---|
| Viral infections | （病毒感染） |
| HIV | 2016 年美國 38,782 例新 HIV 感染中，27,771（70%）發生在 MSM；2016 年 MSM 新感染中 10,477（38%）發生在 Black/African-American MSM |
| Genital herpes simplex virus（HSV） | HSV Type 2 seroprevalence：206 名 MSM 為 18.4%，4,113 名 non-MSM 為 12.5%（P = 0.096） |
| Human papillomavirus（HPV） | Systematic review and meta-analysis：74% HIV-positive 與 37% HIV-negative MSM 有 high-risk HPV（Types 16 and 18）的 anal infection；MSM（特別是 HIV-positive MSM）的 anal intraepithelial neoplasia 與 anal cancer 比例較高 |
| Kaposi sarcoma | 除了 AIDS 病人外，Kaposi sarcoma 也可能發生在 CD4 count 高且 viral suppression 的 HIV-positive MSM，以及 HIV-negative MSM |
| Bacterial infections | （細菌感染） |
| Syphilis | 2016 年通報的 27,814 例 primary and secondary syphilis 中，16,155（58%）發生在 MSM |
| Gonorrhea and Chlamydia | MSM 的 Chlamydia 與 gonorrhea 盛行率較高，且有較多獨立於 urethral infection 之外的 oropharynx 與 rectal infections；Lymphogranuloma venereum 可在 MSM 造成典型 genital ulcer disease，以及 proctocolitis 的 outbreaks |
| Community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus（MRSA） | MSM 間曾發生由 USA3000 clone 造成的 multidrug-resistant、community acquired MRSA skin and soft-tissue infections clusters |
| Invasive meningococcal disease | 美國與歐洲都市中，有或沒有 HIV 的 MSM 曾發生 Neisseria meningitis 與高致死率 invasive meningococcal disease 的 outbreaks |
| Noninfectious dermatoses | （非感染性皮膚病） |
| Skin cancer risk factors | Gay and bisexual men 報告有 skin cancer 病史者是 straight men 的 twice；使用 indoor tanning 的頻率是 straight men 的 2 to 6 times |
| "Poppers" dermatitis | Alkyl nitrites（俗稱 "poppers"，以 "video head cleaners"、"room odorisers" 名義販售）有時被 MSM 用來增強性快感；與 irritant 或 allergic contact dermatitis、perinasal 與 perioral 的 chemical leukoderma、acrocyanosis、methemoglobinemia 有關 |
| Acne and depression | 有 acne 的 sexual minority adults，與有 acne 的 heterosexual adults 相比，報告 depression 病史的可能性高 4.2 times，報告過去 12 個月 suicidal ideation 的可能性高 8.1 times |
Table 107-2，p.1794。
4. MSM：Screening, Vaccination & HIV Prophylaxis（篩檢、疫苗與 HIV 預防）
CDC 與其他公衛機構對 MSM 的 HIV／STD screening、性健康相關疫苗與 HIV PrEP 建議，與 non-MSM men 或女性（不論性傾向）不同。p.1793
- MSM 需要更頻繁的 HIV 與其他 STDs 篩檢，包括 syphilis、urethral 與 rectal gonorrhea 和 Chlamydia、pharyngeal gonorrhea；處於 mutually monogamous relationships 的 MSM 可能不需要更頻繁篩檢。p.1793
- Hepatitis B screening：所有 MSM；hepatitis C screening：HIV-positive MSM。p.1793
- 資料不足以建議以 anal Papanicolaou smears 對 MSM 做 anal cancer screening。p.1793
- HPV vaccination：MSM 與女性 through age 26 years；non-MSM men through age 21 years（但可到 26 years）。p.1793
- PrEP：用於 HIV 感染高風險的 HIV-negative MSM；18 到 59 歲 HIV-negative MSM 中將近 a quarter 符合適應症。每日 emtricitabine-tenofovir disoproxil fumarate 可使 MSM（及 transgender women）的 HIV incidence 降低最多 92%（up to 92%）。p.1793
- nPEP（nonoccupational HIV postexposure prophylaxis）：用於有 HIV 傳染實質風險的暴露；對 MSM 而言，相關暴露例如與未治療的 HIV-positive 者進行無保護的 receptive anal intercourse。28-day antiretroviral 療程，必須在暴露後 72 hours 內開始。p.1793–1794
| Screening（篩檢） | Indications（適應對象） | Recommendations（建議） |
|---|---|---|
| HIV | Sexually active MSM，若 HIV status 未知或陰性 | Screen at least annually；若危險行為持續，或病人或其性伴侶有 multiple partners，則每 3-6 months |
| Syphilis | Sexually active MSM | 同 HIV：at least annually；every 3-6 months（條件同上） |
| Gonorrhea and Chlamydia：Urethra | 過去一年有任何 insertive oral 或 anal intercourse，不論是否報告使用保險套 | Screen at least annually；every 3-6 months（條件同上） |
| Gonorrhea and Chlamydia：Rectum | 過去一年有任何 receptive anal intercourse，不論是否報告使用保險套 | 同上 |
| Gonorrhea and Chlamydia：Oropharynx | 過去一年有任何 receptive oral intercourse，不論是否報告使用保險套（註 a） | 同上 |
| Hepatitis B virus | All MSM | One-time screening |
| Hepatitis C virus | HIV-positive MSM | Screen at least annually |
| HPV、genital warts、HSV 或 anal cancer | CDC 不建議 routine screening | No recommended screening |
| Vaccinations（疫苗） | Indications（適應對象） | Recommendations（建議） |
|---|---|---|
| HPV（nonavalent or quadrivalent） | MSM through age 26 years，不論過去或目前 HPV 感染狀態 | Refer for vaccination |
| Hepatitis A virus and hepatitis B virus | 沒有已知 hepatitis A 或 B 感染史或疫苗史的 MSM | Refer for vaccination |
| Meningococcal | 州或地方公衛機關已建議接種之都市地區的 MSM（例如 New York、Chicago、Los Angeles 發生 serogroup C meningococcal disease outbreaks 時）（註 b） | Refer for vaccination |
| HIV prophylaxis（HIV 預防） | Indications（適應對象） | Recommendations（建議） |
|---|---|---|
| Preexposure prophylaxis（PrEP） | Adult man： • Without acute or established HIV infection • 過去 6 months 有任何男性性伴侶 • 不是與最近檢驗為 HIV-negative 的男性處於 monogamous relationship AND 至少符合下列 1 項： • 過去 6 months 有任何未使用保險套的 anal sex（receptive 或 insertive） • 過去 6 months 診斷或報告有 bacterial STI（syphilis、gonorrhea 或 chlamydia） | 轉介 primary care physician 或 infectious disease specialist 評估 HIV PrEP，並給予 safer sex 的 behavioral counseling |
| Nonoccupational postexposure prophylaxis（nPEP） | 72 hours 內暴露於已知 HIV-positive 來源、有實質 HIV 感染風險；若來源 HIV status 不明，可 case-by-case 考慮 nPEP | Refer immediately for evaluation and treatment |
Table 107-3，p.1795。原表 HIV 與 syphilis 共用同一格建議；三種疫苗共用「Refer for vaccination」。註 a：CDC 只建議 oropharyngeal testing for gonorrhea，但許多檢驗同時篩 gonorrhea 與 Chlamydia。註 b：CDC 不建議所有 MSM 常規接種 meningococcal vaccine；部分州與地方因應 outbreaks 而建議。
5. Women Who Have Sex with Women（WSW）
- WSW 的性健康與皮膚健康資料很少。WSW 有由目前及過去的女性和／或男性伴侶感染 STDs 的風險（at risk）。p.1794
- 女性性伴侶之間已有 genital HPV、herpes simplex virus、syphilis、HIV 傳染的描述。p.1794
- HSV Type 2 seroprevalence：過去一年有同性伴侶 30%、一生中曾有同性伴侶 36%，高於一生無同性性行為的女性（24%）。p.1794
- HPV 與 HPV-related premalignant lesions 的盛行率，WSW 與非 WSW 女性相近。p.1794
- HIV、syphilis、Chlamydia、gonorrhea screening，以及 cervical cancer screening 與 HPV vaccination 的指引，WSW 與非 WSW 女性沒有差異。p.1794
6. Transgender Persons（跨性別者）
- 皮膚科醫師在 transgender persons 的皮膚與性健康上可能扮演越來越重要的角色。p.1794
- 部分 transgender persons 接受 gender-affirming treatments，可能包括 psychological counseling、改變第二性徵的 hormone therapy，和／或手術：p.1794
- Facial feminizing procedures。
- "Top" surgery：transgender men 的 masculinizing chest surgery、transgender women 的 augmentation mammoplasty。
- "Bottom" surgery：transgender men 的 hysterectomy、oophorectomy 和／或 phalloplasty；transgender women 的 orchiectomy 和／或 vaginoplasty。
- 皮膚科醫師可參與：協助處理 hormonal 與 surgical treatments 的皮膚不良反應（包括 keloids）；以安全有效的 aesthetic procedures（美容處置）協助 gender-affirming 的外觀轉變；促進 screening 與 preventive care。p.1794
- Transgender persons 面臨多種性健康風險，應依其性行為與性伴侶的性別，接受適當的 HIV 與 STD screening 與預防（包括 vaccination、PrEP、nPEP）。p.1796
- 美國 28% 的 transgender women、56% 的 black transgender women 檢驗為 HIV-positive。p.1796
7. Transgender Men：Testosterone Effects（跨性別男性：睪固酮的皮膚效應）
- 尋求 masculinizing hormone therapy 的 transgender men 可能使用 testosterone，其可能造成的皮膚效應包括臉部與身體毛髮增加、subcutaneous fat 重新分布、sweat 與 odor pattern 改變。p.1795
Acne（痤瘡）
- Acne 是 testosterone 常見的不良反應：88% to 94% 的 transgender men 在開始 testosterone 後 4 to 6 months 內出現，通常在治療 12 months 後嚴重度遞減。p.1795
- 許多個案可用 topical acne treatments 和／或 oral antibiotics 有效控制，不需調整 hormone therapy；嚴重的 testosterone-induced acne 曾成功以 isotretinoin 治療。p.1795
Isotretinoin 與 iPLEDGE
- 在美國使用 isotretinoin 必須登記 FDA 的 iPLEDGE system（減少胎兒暴露於致畸藥物的 risk management program）。p.1795–1796
- 保有女性 natal reproductive organs 的 transgender men，即使正在使用 testosterone 仍可能懷孕，因此 contraception counseling 很重要。p.1796
- iPLEDGE 要求 transgender men 依 sex assigned at birth（即 female）登記，部分病人無法接受；醫師未將其登記為 female 有被 iPLEDGE 制裁的風險，拒絕登記為 female 的病人則無法取得 isotretinoin。有人倡議 iPLEDGE 修改此登記規定。p.1796
- 照顧可能懷孕、使用 testosterone 的 transgender men 時，建議做法：p.1796
- 向醫師說明 iPLEDGE 規定與不遵守的風險。
- 告知病人皮膚科醫師已讓 FDA 知道此問題。
- 對病人必須以 female 登記表達同理。
- 提供開立 serum（而非 urine）pregnancy tests，以減少檢驗時的尷尬。
Male pattern alopecia（雄性禿）
- 與 testosterone 治療時間長短相關：長期使用下 33% 出現 mild alopecia，31% 出現 moderate to severe alopecia。p.1796
- 部分人可能視其為男性特徵而樂於接受，其他人則不然。p.1796
- Minoxidil 或 finasteride 用於 transgender men 的 testosterone-induced alopecia 尚未被充分研究；嚴重個案可考慮 hair transplantation。p.1796
8. Transgender Women：Feminizing Therapy & Fillers（跨性別女性：女性化治療與填充物）
Feminizing hormone therapy（女性化荷爾蒙治療）
- 可能使用 estrogens 及 antiandrogens，包括 medroxyprogesterone acetate、oral progesterone、spironolactone、finasteride、dutasteride。p.1796
- 期望效果：breast development、身體與臉部毛髮減少、subcutaneous fat 重新分布、sweat 與 odor pattern 改變、掉髮停止或逆轉、sebum production 減少、acne vulgaris 改善、gender dysphoria 減輕。p.1796
- 臉部毛髮的生長與密度常對 hormonal therapy 有抗性；topical eflornithine、electrolysis、photoepilation 或 laser treatments 可能減少刮除或除毛劑的需求。p.1796
Illicit "silicone"／"filler" injections（非法矽膠／填充物注射）
- Facial feminization 與 body contouring procedures 在 transgender women 中很普遍。因缺乏治療管道，許多 transgender women（up to：San Francisco 16%、Lima 40%、Thailand 68%）由無照低價的 "pumpers" 在 buttocks、hips、breasts、face、calves 注射 "silicone" 或 "filler"。p.1796
- 號稱是 medical-grade silicone，實際注射物包括 food- 或 industrial-grade silicone、paraffin、petroleum jelly、lanolin、beeswax、various oils、tire sealant、cement glue、automobile transmission fluid；注射量從 2 ounces 到 8 liters。p.1796
- 嚴重併發症曾在注射後數小時至數十年發生：foreign-body granulomatous dermatitis、bacterial 或 atypical mycobacterial infections、bleeding、pain、scarring、ulceration、fistula formation、gross disfiguration、lymphedema、silicone migration 或 embolism、sepsis、hypersensitivity pneumonitis、death。p.1796
- Silicone granulomas 的治療：intralesional corticosteroid、topical imiquimod 或 tacrolimus、oral doxycycline 或 minocycline、isotretinoin、etanercept、carbon dioxide ablative laser、surgical excision。p.1796
- 由無照 "pumpers" 注射 "fillers" 的 transgender persons 應做 hepatitis C screening。p.1796
Gender-affirming injectable treatments（性別肯定的注射治療）
- 皮膚科醫師可提供安全有效的 gender-affirming injectable treatments，特別適合偏好非侵入性或非永久性治療、或不適合手術的人。p.1796
- Facial contouring（臉部輪廓修飾）可能藉由 botulinum toxin neuromodulation 達成：提拉、塑形或撫平額頭與眉毛，減少 periorbital rhytides，或縮小 masseter hypertrophy 以修飾下臉輪廓。p.1796
- Soft-tissue augmentation 也可增加 cheeks、lips、chin 的體積。p.1796
9. Silicone Granuloma Histopathology（矽膠肉芽腫病理，McKee 補充）
- Silicone 是最早用於 soft tissue augmentation 的材料之一（1950s），因 migration 到遠處等不良反應的疑慮，1982 年在美國被禁用；可能產生 inflammatory nodules（"siliconomas"），有時在數年後才出現。McKee p.676
- Silicone nodules：dermis、subcutis 與 skeletal muscle 內有多個大小形狀不一的 vacuoles，呈 Swiss cheese 樣；這些其實是 silicone 在處理過程中流失留下的空腔。McKee p.677
- 空腔周圍有 giant cells 與含 intracytoplasmic vacuoles 的 histiocytes，後者可能類似 lipoblasts。McKee p.677
- Silicone 中的雜質會在 giant cells 內形成 birefringent foreign material；周圍也可能見 fibrosis。McKee p.677
- 美容填充後的感染：早期（2 weeks 內）通常為 S. aureus 或 Streptococcus 等細菌；較晚的感染可能由 atypical mycobacteria（如 Mycobacterium chelonae、Mycobacterium fortuitum）造成。McKee p.677
10. Approaches to Care（照護方式）
Culturally competent care（文化勝任照護）
- 對 LGBT 病人，culturally competent care 包括使用 inclusive language、展現平等與尊重；以有效且敏感的方式取得 sex anatomy、gender identity、sexual orientation 與 sexual behaviors 資訊，有助於提供適當醫療並建立醫病關係。p.1796
- 病人不一定預期皮膚科醫師會詢問 sexual history 或 gender identity；當性健康與皮膚／醫療相關時，可說明對有類似症狀的病人詢問這些是 routine，以使討論正常化。p.1796
- 視情況可請陪同者在對話前離開診間。若病人接受，尊重地詢問相關問題，例如是否有性生活、對象是男性、女性或兩者，再問與診斷相關的問題。p.1796
- 除了診斷之外，若有助於醫療決策（如 screening、vaccination 建議或 PrEP、nPEP 考量），也可詢問 sexual history 或 gender identity。p.1796
- 病人可能不願透露敏感資訊，尤其是初診時；在美國多種臨床情境中，LGBT 與非 LGBT 病人對收集 sexual orientation 與 gender identity 資料的接受度都很高。p.1797
Inclusive care environment（包容的照護環境）
- 醫師與工作人員應理解病人身分與經驗的多樣性；熟悉 LGBT persons 使用的名詞，需要時尊重地請對方澄清；尊重病人對 name、pronoun 與 gender identity 的偏好；避免依外表或其他因素對 sexual orientation 或 gender identity 產生刻板印象。p.1797
- 病人的名字或 gender identity 與法律或保險文件上的性別不符時，應詢問病人希望如何被稱呼。p.1797
- Intake forms、electronic health records 與病歷記載應反映此多樣性，並使揭露 gender identity 與 sexual orientation 正常化；病人的 sex、gender、sexuality 資訊應保密。p.1797
- 病人應能使用自己選擇的廁所；理想上應提供 gender-neutral 或 unisex restrooms。p.1797