Ch.143 Pigmented Purpuric Dermatoses 色素性紫斑性皮膚病

1. Definition & Classification（定義與分類）

Pigmented purpuric dermatoses（PPDs，pigmented purpuric eruptions）：一群以 petechiae、pigmentation，偶有（occasionally）telangiectasia 為特徵的皮膚病。p.2590

• 最常見於 lower extremities；病灶可能侵犯 trunk 與 upper extremities，罕見（rarely）全身化（generalized）。p.2590
• Benign、通常（generally）無症狀，但傾向慢性病程、反覆 flares and remissions。
• 各亞型臨床表現不同，但共享病理特徵：superficial lymphocytic infiltrate、erythrocyte extravasation、hemosiderin deposition。
• 依臨床差異分為以人名命名的亞型；但常有重疊（frequent overlap），可能使區分困難。p.2590
• McKee：PPD 又稱 purpura simplex、chronic capillaritis；orange/brown pigmentation（hemosiderin，比喻為 cayenne pepper）夾雜細小 pinpoint purpura（extravasated red blood cells）；各型可能有重疊的臨床與病理特徵，有些作者已不認為這種分類有疾病分類學上的價值。McKee p.297

Table 143-1，p.2591（F, female；M, male）。

其他亞型（不在 Table 143-1）：unilateral linear capillaritis（segmental pigmented purpura）、granulomatous pigmented purpura、PPD/mycosis fungoides overlap。p.2593

2. Epidemiology（流行病學）

• PPDs 相對少見（relatively uncommon）。p.2590
• 可能發生於任何年齡（含兒童），最常見於 middle age（見 Table 143-1）。
• 沒有種族好發；但 granulomatous variant 較常報告於 Asian descent 病人。
• 整體上 男性較多，例外是 Majocchi subtype 較常見於女性。p.2590

3. Clinical Features by Subtype（各亞型臨床表現）

Progressive pigmentary dermatosis（Schamberg disease）

• Schamberg 於 1901 年描述一名 15 歲男孩腿部不規則 reddish-brown patches，帶有像 “grains of cayenne pepper” 的 pin head sized reddish puncta。p.2590
• 兒童最常見的 PPD；但整體上仍較常見於成人，peak incidence 在 fifth decade。
• 病灶隱伏發生（insidious），通常（usually）無症狀；最常見於 lower extremities，也可侵犯 trunk 或 upper extremities。
• 慢性持續，flares and remissions 可無限期反覆（indefinitely）。p.2590
• Fig. 143-1：多發、分散與融合的 nonpalpable、nonblanching purpuric lesions；急性 microhemorrhages 消退後沉積 hemosiderin，形成 dark-brown peppered stain。p.2591
• McKee：purpura 與 petechiae 合併明顯色素沉著；明顯男性為主，兒童發病不常見（unusual）；病灶通常不規則、主要在下肢，可能持續（may remain）10 years 或更久；有些病例可能類似 chronic venous insufficiency；多數無症狀，但有些病人抱怨 pruritus。McKee p.297

Purpura annularis telangiectodes（Majocchi purpura）

• Majocchi 於 1896 年報告一名 21 歲男性，下肢有 follicular 與 punctate reddish-brown macules 組成的 annular patches，合併 telangiectasias 與 purpura。p.2590
• 特徵是獨特的 annular pattern：個別病灶由 punctate telangiectatic macules 開始，向周邊擴展，中央 hypopigmentation 或輕微 atrophy。
• 病灶可單發或多發；最常見於 lower extremities，可延伸到 upper extremities 與 trunk。
• 通常（generally）無症狀，持續數月，有 flares and remissions。
• 與其他亞型不同，最常見於 young adult females。p.2590
• McKee：病灶傾向分散、annular，直徑 one to several centimeters，合併 telangiectases。McKee p.297

Pigmented purpuric lichenoid dermatosis of Gougerot and Blum

• 1925 年 Gougerot 與 Blum 報告一名 41 歲男性下肢的色素性皮疹。p.2591
• 臨床特徵：reddish-brown round 或 polygonal lichenoid papules and plaques，背景有 purpura 或 telangiectasias。
• 此處 lichenoid 指的是臨床外觀（lichenoid papules and plaques），而非底下的組織學。
• 臨床外觀可能被誤認為 Kaposi sarcoma。
• 與其他亞型相似：最常見於 lower extremities，偶爾（occasionally）侵犯 trunk 與 upper extremities，慢性病程。p.2591
• McKee：病人以男性為主，紫斑病灶之外另有 lichenoid papules，最常在腿部。McKee p.297

Eczematid-like purpura of Doucas and Kapetanakis

• 1953 年 Doucas 與 Kapetanakis 首先描述，為一群病人在 spring and summer 出現的無症狀季節性皮疹。p.2591
• 臨床特徵：pinpoint erythematous macules and patches 上有 mild scaling，合併 pruritus；反覆搔抓可能產生 lichenification。p.2592
• 病理：除典型 PPD 特徵外，另有 spongiosis。
• 在 15 to 30 days 內快速擴散，之後不治療也會在數月至數年內消退，但可能復發。p.2592

Lichen aureus

• 1958 年 Martin 以 lichen purpuricus 之名首次報告；1960 年 Calnan 命名為 lichen aureus，強調其鮮明的 yellow-orange 顏色。p.2592
• 與 Gougerot-Blum 不同：lichen aureus 的 lichen 同時指臨床與組織學特徵。
• 病灶較侷限且持久：界限清楚的 macules 或 papules，呈獨特的 gold、rust 或 orange 顏色。
• Histology：dense、band-like lichenoid infiltrate of inflammatory cells。
• 通常（generally）無症狀，但有時（at times）劇癢。
• 最常侷限於 單側下肢（one lower extremity），其他部位也可能侵犯；曾有 segmental distribution 的報告。
• 好發於 young adult males，peak incidence 在 second and third decades（Table 143-1 平均發病年齡為 20s–30s）；慢性病程，病灶穩定或緩慢進展。p.2591–2592
• McKee：rare variant；male predilection 2 : 1，傾向侵犯較年輕族群，peak incidence 在 fourth decade，兒童偶爾受影響；分散或融合的 lichenoid macules and papules，可能為 golden yellow、bronze、purple 或 dark brown，可能像瘀青；有時可見 purpuric element。McKee p.300
• McKee：病灶特徵上非常持久，偶爾自行消退；最常在小腿，但也可侵犯 arms、hands、trunk、thighs、vulva；通常單側且只限一到兩處，為 solitary ovoid maculopapules 3–5 cm 或最大可達 20 cm 的不規則 plaques；罕見 zosteriform、segmental 或 agminate distribution。McKee p.300

Itching purpura（disseminated pruriginous angiodermatitis）

• 急性發作，廣泛散布的 orange-brown 至 purpuric lesions，合併 severe pruritus。p.2592
• 先出現在 dorsal feet 或 lower extremities，再往上擴散，有時侵犯 trunk。
• Purpuric lesions 在 waistline、axilla、antecubital 與 popliteal fossae 較明顯。
• Fitzpatrick：慢性病程，但可能自發緩解。p.2592
• McKee：同樣男性為主；常從足背或腳踝開始，很快擴散到 thighs、buttocks、trunk、arms；病程比其他型短，多數病人 1 month 內病灶消失；搔癢原因不明，通常嚴重；藥物過敏可能造成類似外觀。McKee p.297–298

Unilateral linear capillaritis（segmental pigmented purpura）

• 1990 年報告一名中年女性下軀幹 segmental distribution 的暫時性 PPD；之後 Riordan 等人報告 4 名年輕男性呈 linear 與 pseudodermatomal pattern，命名為 unilateral linear capillaritis。p.2593
• “Segmental pigmented purpura” 與 “quadrantic capillaropathy” 都被視為其亞型。
• 臨床特徵為 linear 或 segmental distribution。
• 傾向預後良好，自發消退比其他亞型更常見。p.2593

Granulomatous pigmented purpura

• 1996 年 Saito 與 Matsuoka 首次報告，之後已有超過 17 例報告。p.2593
• 最常見於 middle age，較常報告於 Asian descent 病人。
• 臨床與其他 PPD 相似：purpuric 與 brown macules，最常在 lower extremities 與 dorsal feet。
• 以病理區分：典型 PPD 特徵之外另有 granulomatous infiltrate，最常位於 papillary dermis，但可能在 mid to deep dermis，與較表淺的 lichenoid infiltrate 分開。
• 必須排除 systemic granulomatous disorders 與感染（mycobacterial、deep fungal）。
• Hyperlipidemia 是相對常見的合併症：2014 年回顧中 9 of 17 例 cholesterol 上升。p.2593
• McKee：有些 granulomatous pigmented dermatosis 病例似乎與 hyperlipidemia 相關。McKee p.298

4. PPD / Mycosis Fungoides Overlap（PPD 與蕈狀肉芽腫重疊）

• 1988 年 Barnhill 與 Braverman 首先報告 pigmented purpura-like eruptions 進展為 mycosis fungoides（MF，見 ch119）；美國第一位診斷 lichen aureus 的病人後來也診斷為 MF。p.2593
• 有些證據支持 lichenoid variants of PPD 可能是 MF 的前驅，有相似組織學與 clonal populations of lymphocytes。
• 但兩者之間沒有明確關聯，PPD 合併 MF 罕見（rare）。曾報告 3 種關係：
  1. MF 在臨床上類似 pigmented purpura
  2. Pigmented purpura 演變成 MF
  3. Pigmented purpura 在組織學上類似 MF
• T-cell clonality 與 markers 研究：PPD 的 T-cell monoclonality 最可能預測進展為 MF；缺乏某些 T-cell markers 是較不可靠的預測因子。MF 與 PPD 都可能有 clonality。p.2593
• MF 的組織學線索很細微：intraepidermal lymphocytes 的 atypia 比 dermal lymphocytes 更明顯、表皮任何位置有大群 intraepidermal lymphocytes、或 spinous layer 有許多 lymphocytes。
• Santucci 等認為（suggested）：區分 early MF 與發炎性模仿者最重要的特徵，是 extremely convoluted、medium to large nuclei 的 lymphocytes，在表皮單個或成簇、在真皮呈小片。
• Ackerman 比較 lichenoid purpuric eruptions 與 plaque stage MF，認為單靠組織學可能無法區分。
• PPD 與 MF 的區分可能困難（can be difficult），需整合 clinical、histologic 與 immunophenotypic 資訊。
• 懷疑 MF 的特徵：大片融合、reticular arrangements、疊加 violaceous hue、或 pruritus 持續或反覆數年；以成年男性為主。p.2593
• 對特定病人需長期追蹤是否演變為 MF，儘管整體發生率罕見。p.2593
• McKee：MF 例外地可呈現類似 PPD 的紫斑病灶；PPD 通常侷限於小腿，MF 則較常全身化，且通常有較典型 MF 病灶為背景。McKee p.1421
• McKee：兩者組織學可相當重疊（淋巴球沿表皮側 dermal–epidermal junction 排列、red cell extravasation、hemosiderin deposition）；purpuric MF 的 epidermotropism 可能更明顯，dermal infiltrate 傾向更深、更密，且有 atypical lymphocytes；clonal T-cell population 也曾見於典型 pigmented purpura。McKee p.1421
• McKee：絕大多數病例中 PPD 傾向（tends to）自限（數月或有時數年消退），不會進展為 MF；但有足夠病例似乎進展或合併 lymphoma，因此需長期仔細追蹤。McKee p.1421
• McKee：缺乏 epidermotropism 與 cytological atypia 傾向支持 PPD 而非 T-cell lymphoproliferative disorder；罕見情況下（in rare cases）區分可能困難或不可能，可能需 immunohistology 與 T-cell gene rearrangement；但 PPD 也曾有 clonal T-cell gene rearrangement，故 gene rearrangement 結果似乎（it appears）不一定可靠，需綜合所有資訊判斷。McKee p.298–299

5. Etiology & Pathogenesis（病因與致病機轉）

Three theories（三種觀點）

p.2593。

• Aiba 與 Tagami（8 例 Schamberg disease）：dermal infiltrate 主要為 helper-inducer T cells 與 OKT6-reactive cells；表皮對 HLA-DR antibody 與 OKT6 antibody 有 intercellular staining → 認為 cellular immune reaction（特別是 Langerhans cell）可能扮演重要角色。p.2593–2594
• Ghersetich 等：Schamberg disease 早期病灶以 CD4+ T cells 與 CD1a dendritic cells 為主，且此浸潤在 potent topical steroid 治療後消退 → cell-mediated mechanisms 可能重要。p.2594
• McKee：所有 PPD 病因皆不明（unknown etiology）；lymphocytes 主要為 T-helper subset。McKee p.297–298

Drug-induced PPD（藥物引起）

• PPD 可能由多種藥物誘發（Table 143-2）。p.2594
• 藥物引起者較可能 generalized，但仍有下肢侵犯。
• 常為暫時性：mean duration 3 to 4 months，許多在數週內消退。
• 時序關係可能難以建立：病人可能在發病前已服用致病藥物數月至數年。
• Rechallenge 曾用來確認診斷。p.2594

Table 143-2，p.2594。

Other causes（其他原因）

Table 143-3，p.2594（原表中 contact dermatitis 底下縮排列出 8 項接觸物）。

• 少數病例有家族性，其中一篇報告為 autosomal dominant 遺傳。p.2594
• Gravity 與 increased venous pressure 可能解釋病灶好發下肢。
• 整體而言，大多數 PPD 為 idiopathic。p.2594

6. Diagnosis & Laboratory（診斷與檢驗）

• 診斷通常（generally）依臨床，可由 histopathology 支持。p.2594
• 以 sphygmomanometer 測 capillary fragility（Hess test）似乎不可靠，因為 PPD 並非一致出現 capillary fragility 增加。
• 應回顧病史、用藥與可能的 contact allergens。
• 病灶若 chronic and unremitting，應考慮 MF。p.2594
• Laboratory testing 不是診斷必需；特定病例可能檢查：p.2594
  • CBC with peripheral smear（排除 thrombocytopenia 或其他血液疾病）
  • Coagulation studies（排除其他紫斑原因）
  • Antinuclear antibody、rheumatoid factor、hepatitis serologies

7. Histopathology（病理）

• 所有 PPD 的病理相似：papillary dermis 有 lymphocytic perivascular infiltrate，合併 endothelial swelling、extravasated erythrocytes，以及 macrophages 內的 hemosiderin deposition。p.2595
• 較舊病灶發炎較少，extravasated red cells 可能已不存在。
• 是否真有 capillaritis 並無共識；Ackerman 主張沒有真正的 capillaritis，因為管壁缺乏 fibrin 且沒有 thrombi。
• 表皮可能有 spongiosis 與 parakeratosis，尤其在 Gougerot-Blum 與 Doucas-Kapetanakis。
• Lichen aureus：upper dermis 有 band-like mononuclear infiltrate，與表皮之間隔著一薄層未受侵犯的 collagen。
• Granulomatous pigmented purpura：granulomatous infiltrate 位於 papillary dermis，或在 mid to deep dermis 而與較表淺的 lichenoid infiltrate 分開。p.2595
• Fig. 143-6：superficial perivascular lymphocytes 與 extravasated erythrocytes；Prussian blue stain 可凸顯 hemosiderin。p.2595

McKee supplement（McKee 補充）

• 所有變異型病理相似：perivascular lymphocytic infiltrate 合併 reactive endothelial changes 與 extravasated red blood cells；lymphocytes 主要為 T-helper subset；浸潤密度變化很大。McKee p.298
• Gougerot-Blum variant 常合併 dense lichenoid lymphocytic infiltrate。
• Extravasated red blood cells 通常在早期病灶可見，晚期可能消失，此時 hemosiderin-laden macrophages 變得明顯；iron stain 有助於顯示 hemosiderin（Fig. 8.49 為 Perl Prussian blue stain）。McKee p.298–299
• Extravasated red blood cells 與 hemosiderin 合併 lymphocytic capillaritis 屬非特異性表現，鑑別範圍很廣，需仔細臨床對照。McKee p.298
• Lichen aureus：表皮結構正常；upper dermis 有 dense lymphohistiocytic infiltrate，通常呈 bandlike 緊貼表皮下方；與 lichen planus 不同，沒有 basal cell hydropic degeneration，通常也沒有 cytoid bodies；有時有 Grenz zone，但浸潤也可能緊貼表皮；有時有 lymphocytic exocytosis；浸潤中血管數增加；hemosiderin-laden macrophages 在浸潤深部或鄰近未浸潤真皮；purpura 程度不一，沒有真正的 vasculitis。McKee p.300
• Lichen aureus：一項研究中 50% 病例有 monoclonal T-cell population，但這些病例都沒有進展為 MF；與 Gougerot-Blum 可能有部分組織學重疊，但 lichen aureus 傾向較侷限。McKee p.300

8. Differential Diagnosis（鑑別診斷）

Table 143-4，p.2595。

9. Clinical Course & Prognosis（病程與預後）

• PPDs 為 benign，常無症狀；一般為慢性病程，反覆 flares and remissions。p.2595
• 例外：unilateral linear capillaritis 與 drug-induced PPDs 傾向（tend to）病程較短、整體預後較佳。p.2595

10. Management（治療）

• 治療具挑戰性，治療常無效（often ineffective）。p.2595
• 應回顧病史、用藥與可能的 contact allergens；若由藥物或接觸過敏原引起，停用致病物可能完全消退，但殘留色素可能持續數年。

Topical / initial therapy（外用與初始治療）

• 常見初始治療：topical steroids 與 antihistamines（特別有助於治療搔癢），以及 compression stockings 治療合併的 venous insufficiency。p.2595
• Topical pimecrolimus 也曾使用：一名 10 歲男孩的 lichen aureus 以 topical pimecrolimus 一天兩次、10 weeks 治療後清除；停藥後輕微復發，再治療 2 weeks 有效。
• Intralesional corticosteroids 也可改善，但可能造成組織萎縮，且無法預防新病灶。p.2595–2596

Systemic therapy（全身治療，多為小型報告）

p.2596。除非全身化或症狀嚴重，此良性疾病通常不需積極治療。

Phototherapy & laser（光療與雷射）

• PUVA 與 nbUVB 都曾報告可清除病灶；推測機轉為光療造成 cell-mediated response 的 immunosuppression。p.2596
• Gudi 與 White 首先報告 nbUVB 治療 Schamberg disease 有效；Lasocki 與 Kelly 以 nbUVB 在減量 oral prednisolone 時維持疾病抑制，每 2 週一次仍維持清除，完全停 UVB 後復發。
• PUVA 抑制 T-cell interleukin-2 production，使 perivascular lymphocytic infiltrate 消退；Krisa 等治療 7 人，7 to 20 次後清除，5 人維持緩解、2 人復發但對第二療程有反應；另有 11 名 PPD 病人對 PUVA 有反應。
• Photodynamic therapy 曾報告有益，兼具 immunomodulation 與 vascular destruction。
• 595-nm pulsed-dye laser 每月一次、5 次後成功清除 Schamberg disease 曾有報告。p.2596

Counseling（衛教）

• 告知病人此病良性但慢性、反覆；可能需持續追蹤疾病進展。p.2596
• 設定「治療症狀而非根除」的期待，可能提高病人滿意度，因為清除皮疹的治療常無效。