Ch.153 Necrotizing Fasciitis, Necrotizing Cellulitis, and Myonecrosis 壞死性筋膜炎、壞死性蜂窩性組織炎與肌壞死

1. Overview & Classification（總論與分類）

本章討論皮膚、軟組織、筋膜與肌肉的 necrotizing、gangrenous 與 purulent bacterial infections，大致依感染與壞死的解剖深度區分；但三者在表現、病程與治療上有明顯重疊。p.2770

At-a-glance，p.2770。

• 部分現行文獻把這些感染（以及 necrotizing fungal infections）合稱為 necrotizing soft-tissue infections（NSTI）；此名詞尚未被廣泛接受，本章仍分開描述各疾病，並指出此較廣泛的命名將來可能成為主流。p.2770
• 較新文獻把 NF 列為數種 NSTI 之一，因其行為、診斷、處置相近，且若未及時介入預後都差。p.2770

Historical perspectives（歷史）

• Hippocrates（西元前 5 世紀）已描述初始症狀。p.2770
• 1871：Joseph Jones（美國南軍外科醫師）命名為「hospital gangrene」。
• 1918：Pfanner 診斷 necrotizing beta-hemolytic streptococcal infection，提出 necrotizing erysipelas。
• 1924：case series 以「streptococcal gangrene」描述皮膚與皮下組織的壞死性感染。
• 1951–1952：Wilson 提出 necrotizing fasciitis 一詞，涵蓋沿筋膜面擴散的 gas-forming 與 non–gas-forming 壞死性軟組織感染。

2. Necrotizing Fasciitis: Definition & Epidemiology（壞死性筋膜炎：定義與流行病學）

Necrotizing fasciitis（NF）：rare、快速進展的皮膚與皮下軟組織感染，往下侵犯並沿 fascial plane 快速擴散；特徵為進行性壞死，若未及時診斷與處置則死亡率高。p.2770

• 目前 NF 的流行病學資料有限。p.2770
• 美國 Nationwide Inpatient Sample（Psoinos 等，2013）：1998–2010 年共 56,527 次 NSTI 住院，平均每年 3800–5800 次；incidence 在 2004 年達高峰，2004–2010 年下降。
• 相反地，Texas 研究（Oud & Watkins，2015）顯示 NF 住院上升：2001–2002 年 59 → 2009–2010 年 76 cases per 1 million patient-years。
• 兒童資料有限；一個小型研究顯示 2010–2015 年全球兒童 NF prevalence 為 0.8 per 1 million patient-years。
• 美國 2003–2013 年共 9871 例 NF 死亡，約 4.8 deaths per 1 million patient-years；black、Hispanic、Native American 死亡較 white 高，Asian American 較低。

3. Etiology, Microbiology & Pathogenesis（病因、微生物與致病機轉）

Portal of entry（入侵途徑）

• NF 與其他 NSTI 大多為 community acquired，細菌經皮膚破口進入。p.2770
• 過去手術部位可為入口，但病原常經由割傷、擦傷或輕微外傷處進入，例如 bug bites、animal bites、IV drug users 的注射部位。p.2771
• 熱帶地區有許多蛇咬後發生 NF 的病例，以 Naja atra snake 發生率特別高。
• 少數病人始終找不到入口；部分病例歸因於先前的 nonpenetrating trauma（如 bruise）。

Pathogenesis（機轉）

• 細菌進入皮膚後迅速往下侵犯並沿筋膜擴散；細菌釋放的 enzymes 造成組織分解，協助快速進展。p.2771
• NF 可能侵犯下方肌肉，但常只沿肌肉上方的 superficial fascia 擴散，而無明顯肌肉侵犯。

Risk factors（危險因子）

• 部分病例發生於原本健康者，但多數病人有易感共病。p.2771
• 共病：diabetes、cardiovascular disease、IV drug abuse、peripheral vascular disease、venous stasis、vascular insufficiency、obesity、smoking、alcohol abuse、cirrhosis、malignancy、corticosteroid use、chronic kidney disease。
• 其中 cardiovascular disease 與 diabetes 被認為風險最高。
• Postpartum 或 postabortion 病人可在子宮或先前 episiotomy 部位發生 NF。

Microbiology（微生物）

• 成人 NF 常為 polymicrobial，許多病例可分離出最多 5 種病原。p.2771
• Polymicrobial 比例特別高的 4 種情境：(a) bowel-associated（perianal abscesses、penetrating abdominal trauma、bowel surgery）；(b) decubitus ulcers；(c) IV drug users；(d) 由 genital sites 擴散。
• 兒童 monomicrobial infection 的比例高於成人。
• Community-acquired NSTI 最常見菌種：Streptococcus pyogenes。
• Hospital-acquired 最常見：Staphylococcus aureus，其次 Escherichia coli 與 Pseudomonas spp.。
• Diabetes 病人：Klebsiella pneumoniae 造成的壞死性感染被描述的頻率增加。

Table 153-1，p.2771（Bacterial subspecies isolated in patients presenting with necrotizing fasciitis）。

McKee 補充

• NF 可發生於手術後（e.g. esthetic liposuction、cesarean section、laparoscopic appendicectomy、皮膚病灶切除，甚至 cardiac catheterization）、輕微外傷、看似微不足道的抓傷、慢性傷口，甚至看似完整的皮膚。McKee p.864–865
• 主要發生於 middle-aged，兒童也可能受影響；diabetes mellitus、chronic alcoholism、cirrhosis、iatrogenic immunosuppression 特別易感。McKee p.865
• NF 是 childhood varicella 公認的併發症。
• 許多報告病例發生在肌肉注射 NSAIDs 之後，NSAIDs 可能掩蓋 NF 的症狀；口服 NSAIDs 也有相關報告。罕見病例發生於 spider bite 後；可能是 fistulating Crohn disease 的罕見併發症。
• Group A β-hemolytic streptococci（俗稱 "flesh-eating" bacteria）最早被認為是主要病原，但 NF very often 為 polymicrobial；部分系列中 S. aureus 是最常培養出的菌種。S. dysgalactiae subsp. equisimilis 與 group A Streptococcus 共有約 70% genome，是新近被認識的 NF 病原。Candida albicans 是極罕見的病因。
• Meleney postoperative progressive synergistic gangrene（Meleney gangrene）等同手術創傷後的 polymicrobial NF，臨床上可能無法與 postsurgical cutaneous amebiasis 區分。
• Invasive group A streptococcal NF 主要與 M types 1 與 3 相關（產生 pyrogenic exotoxin A 和/或 B）；CD44-mediated cell signaling 促進（facilitate）組織侵犯；SpeB 使 cathelicidin LL-37 失活；PMN 招募受損被認為與分解 IL-8 的 ScpC 有關；covRS two-component system 破壞導致 hypervirulent phenotype；Protein S deficiency 可能是造成壞死的原因（may be responsible for the necrosis）；S. aureus 可能增強 β-hemolytic streptococcal infection。McKee p.865

4. Clinical Features of NF（臨床表現）

Cutaneous features（皮膚表現）

• 早期皮膚變化可能相當細微：erythema、pain、周圍 edema，常類似典型 cellulitis。p.2771
• 進展後皮膚表現可變得更明顯：顏色變化更劇烈（deep erythema 或 violaceous）、bullae，最終皮膚與皮下組織 gangrenous 或 necrotic。
• Edema 可變得更明顯，偶爾伴隨 subcutaneous emphysema 和/或周圍 firm、woody induration。
• Severe focal pain 可能早於任何可見的皮膚變化，疼痛常隨病程向外擴散；較晚期時早期侵犯處可能失去疼痛感，出現進行性 anesthesia。
• 約 66% 病例據報從 lower extremities 開始，接種後向近端擴散。

Noncutaneous features（全身表現）

• 症狀常從局部開始，進展時常出現嚴重全身症狀；病人常在皮膚表現後不久出現 malaise、fever、nausea、vomiting。p.2771–2772
• 最後常出現 tachycardia、disorientation、lethargy，進入 septic physiology；許多病人需要 ICU 層級照護。p.2772

McKee 補充

• 表現可為 fulminant、acute 或 subacute；起初為邊界不清的紅斑，伴壓痛、腫脹、溫度上升，因此 evolving NF 被誤認為 cellulitis 或不重要的傷口感染並不少見，尤其在典型皮膚壞死尚未出現時。McKee p.865
• Established NF：severe pain、indurated edema、skin necrosis、cyanosis、bullae（可能為 hemorrhagic，尤其 Vibrio spp. 引起者）、crepitation、muscle weakness、malodorous exudates；anesthesia 可能是晚期徵象。
• 病人常有 severe sepsis 表現（hypotension、tachycardia、tachypnea、oliguria、mental confusion）；streptococcal NF 的這些表現通常來自 streptococcal toxic shock syndrome。
• X 光可能看到軟組織內氣體，但只見於約 25% 病例。
• 主要在 extremities，但幾乎任何部位都可能受侵犯（abdominal wall、chest wall、eyelids/periorbital、head and neck）；新生兒可能有 periumbilical NF；Waterhouse-Friderichsen syndrome 是潛在併發症。
• Mortality 報告 3.4%–53%；老年人以及入院後頭 48 hours 內症狀惡化者死亡率可能較高。

5. Subtypes of NF（分型）

Microbiologic subtyping（依微生物分型）

• 依微生物分型在文獻中有爭議、沒有共識；多數文獻只分 "monomicrobial" 與 "polymicrobial"，本章作者也偏好此分法。p.2772
• 部分作者提出 4 型（Table 153-2），各型頻率依地區不同。

Table 153-2，p.2772（Proposed cutaneous variants of necrotizing fasciitis）。

• Type III（Vibrio）在接觸熱帶海水較多的 Asian 與 Australian 族群中頻率增加。p.2772
• 海洋活動較少的族群：多數為 Type I 或 II；Type I 約 60%，Type II 約 40%。
• 更常見的簡化分法：所有 polymicrobial = Type I，所有 monomicrobial = Type II。
• 部分舊文獻描述的 synergistic necrotizing cellulitis：Type I NF 且壞死延伸到肌肉；新文獻已不用，改用 NSTI。
• Meleney gangrene：多種細菌協同作用造成的 polymicrobial NF，此名詞也已不再使用。

Cervical and craniofacial NF（頸部與顱顏）

• Very rare 亞型，好發頭頸部。p.2772
• Trauma 是最常見的感染來源；odontogenic、pharyngeal、tonsillar infections 與 nasal malignancy 也曾被描述。
• 少數研究提出 cervical NF 的臨床分期（未被其他部位 NF 採用）：

p.2772。

Fournier gangrene（福尼爾壞疽）

• 定義：局限於 genitalia、perineum、anus，偶爾包括下腹部皮膚的 NF。p.2772
• 發病年齡通常 50–60 歲；多數成人病人有顯著共病，尤其 diabetes mellitus 或 immunocompromised status。
• 兒童罕見，兒童病例尤其見於 3 歲以前，推測可能與 diaper dermatitis 引入感染有關。p.2773
• 來源通常為 retroperitoneal 或 perianal infection、未治療的 perirectal abscess、嚴重 UTI，或生殖器外傷；因擴散機轉，幾乎都是 polymicrobial（mixed aerobic 與 anaerobic）。也有 fungal Fournier gangrene 的報告。
• 起病可慢可快；初始為生殖器與周圍皮膚的 erythema、edema、pain；初期可能只有生殖器局部腫脹、幾乎沒有皮膚變化。
• 全身症狀可包括 septic shock 與 urinary retention。
• CT scan 可相當快速取得，協助在手術前界定侵犯範圍。
• 治療：手術為第一線；廣泛 rectal involvement 者可考慮 diverting colostomy，減少糞便污染並幫助清創後癒合。

McKee 補充（Fournier gangrene）

• 侵犯男性 penis、scrotum、perineum、abdominal wall，女性 vulva（較少）。McKee p.865
• Internal pudendal artery 淺支小分支的 obliterative endarteritic process 可能扮演關鍵角色；因對 corticosteroids 有反應，可能被視為 localized vasculitis。
• 除 diabetes mellitus、immunosuppression 外，罕見相關因素有 vasectomy、不衛生的儀式性 circumcision；hypertension、alcoholism、advanced age 也是危險因子。
• Mortality 約 16–20%，各系列範圍 3%–80%；感染範圍是重要預後因子。
• Ch12（anogenital）：與 NF 及 Meleney gangrene 類似，起於 urethral 或 appendageal polybacterial infection，多為尿道或下消化道常駐菌；兒童最常分離出 staphylococci 與 streptococci。McKee p.513
• 典型為疼痛性紅腫（尤其 scrotum，可能出現暗紅或黑點），擴散至肛周或下腹，可能有 urinary retention；有 crepitus 但沒有 suppuration；成人有全身毒性，兒童可能沒有。成人 mortality 約 25%，兒童較低。McKee p.514

6. Diagnosis of NF（診斷）

Surgical exploration（手術探查）

• 手術會診與探查是診斷的 gold standard。p.2773
• 確診取決於手術中發現 fascial involvement；特徵為沿傷口邊緣探查時，superficial fascial planes 很容易分離。
• Deep debridement 可見 gray、dusky、edematous fascial plane；分離時應可見下方壞死，常伴有自分離處流出的 thin, stringy-brown exudate。
• 目前 scoring systems 與其他檢查在 rule out NSTI 上比確診更有用。
• 仔細的皮膚檢查有助決定誰需立即手術評估；臨床不確定時，可在病灶中央做 small exploratory incision 尋找診斷特徵。

Cultures & biopsy（培養與切片）

• 若等待手術期間未做，應在第一次清創時取 tissue culture 指引抗生素。p.2773
• Deep tissue cultures 優於 superficial swabs（找出病原的 sensitivity 較高）。
• 手術評估延遲時可做 biopsy（看組織架構與培養）；應送 frozen section 與緊急病理判讀。
• 一般認為若懷疑程度高到需要切片，若可行，直接進行手術探查對病人較有利。
• 應抽 blood cultures，雖然只有少數病人有 bacteremia。p.2773–2774
• Superficial wound cultures 的 sensitivity 與 specificity 低；手術延遲時可用受侵犯皮膚與皮下組織的 needle aspirate 找病原。p.2774

LRINEC score（Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis）

2004 年提出，用於早期偵測 NF 以便及早手術；組合 CRP、WBC、hemoglobin、sodium、creatinine、glucose。p.2773

Table 153-3，p.2773。Score ≥6 被認為符合 NF。原表 Hemoglobin 只印 >8.4（0 分）與 6.8–8.4（1 分）兩列，各列最高分加總為 12，與原表 Total 13 不符；「<6.8 mmol/L → 2 分」依本表出處（本章 ref 20：Wong CH et al. Crit Care Med 2004）的原始 LRINEC 補上。

• 初始研究：早期臨床懷疑且 score ≥6 時，PPV 92%、NPV 96%。p.2773
• 但未在較大族群充分研究，限制其普遍性，尚未被廣泛接受為第一線診斷工具；一項後續研究顯示 sensitivity 與 specificity 較低，但該研究受限於 retrospective 設計。

Imaging（影像）

• MRI 與 CT 可見 fascial planes 增厚與發炎，可支持診斷，但 sensitivity 與 specificity 尚未確定。p.2774
• 臨床懷疑高時，影像被認為只會延誤手術診斷；臨床懷疑低時，影像可能有助避免不必要的手術。

7. Histopathology（病理，McKee 補充）

• 診斷需要夠大、包含皮下軟組織的檢體。McKee p.865
• 嚴重壞死性過程：edema、necrosis、inflammation 侵犯皮膚與皮下組織，包括 fascial planes；圖示為真皮與皮下脂肪強烈急性發炎、幾乎純 neutrophil 浸潤伴壞死。McKee p.865–866
• 含骨骼肌的深切片或清創檢體可能同時有 myonecrosis。McKee p.865
• 各層都有 vascular thrombosis；secondary vasculitic alterations 並不少見；曾描述 sweat glands 的 hyaline necrosis。
• 大量細菌常造成低倍下組織 diffuse basophilia；Gram 或 Brown-Hopps stain 可確認（Fig. 18.111 圖例可見大量 Gram-positive cocci）。
• 組織學表現有足夠特徵、可協助診斷 NF（sufficiently distinctive to facilitate a diagnosis），但微生物檢查（aerobic 與 anaerobic tissue culture）對確認病原至關重要。
• Intraoperative frozen section 對早期診斷與清創時評估手術邊緣存活度特別有用。McKee p.865–866
• 培養陰性或無法取得時，PCR 偵測 streptococcal pyrogenic exotoxin B 可能有助確認 group A streptococcal infection。McKee p.866

8. Differential Diagnosis of NF（鑑別診斷）

Table 153-4，p.2774。

McKee 補充（組織學鑑別）

McKee p.866；PG 鑑別另見 McKee p.686：NF 傾向侵犯較深的筋膜與皮下組織，PG 以真皮為中心（可能部分波及皮下），且需要培養排除感染。

9. Clinical Course & Prognosis of NF（病程與預後）

• 雖然對及早手術的認識增加，成人 mortality 仍高達 20%–30%；兒童通常較低，近期約 10%–15%。p.2774
• 多數死亡來自 bacteremia、septic shock 和/或 multiorgan failure。
• 確診或疑似 NF 應住院治療，不應嘗試門診處理。
• 系統層面：延遲手術與 interhospital transfer 與死亡率上升相關，應儘量在就診醫院至少完成初次清創。p.2774–2775
• 一般而言，解剖部位並未被發現是死亡危險因子。p.2775
• 存活者 morbidity 仍高；肢體病灶常需 amputation，diabetes mellitus 病人截肢風險較高；出院後恢復常漫長。

Table 153-5，p.2774（Factors associated with a high mortality risk in patients with NF）。

10. Management of NF（治療）

Surgery（手術）

• 及時給予適當抗生素很重要，但快速手術介入仍是治療主軸。p.2775
• 發病後 <24 hours 內手術與較好的結果相關；實務上仍有相當比例病人延遲（>24 hours）手術。
• Radical debridement 壞死組織，嚴重肢體病灶可能需 amputation。
• 完整清除所有壞死區域是成功的關鍵；通常無法一次完成，而是 staged, daily debridings，直到探查不再發現侵犯範圍。
• 清創後傷口常以 vacuum-assisted closure 與 skin grafting 閉合。
• Hyperbaric oxygen：目前資料不足以支持，研究仍在進行。

Antibiotics（抗生素，輔助治療）

• 抗生素不是第一線治療，但是關鍵的 adjunctive therapy；IDSA 2014 指引適用於本章所有感染。p.2775
• 先用 broad-spectrum，再依 tissue culture 降階。
• IDSA 經驗性治療：vancomycin、linezolid 或 daptomycin，合併 piperacillin-tazobactam、carbapenem、ceftriaxone + metronidazole，或 fluoroquinolone + metronidazole。
• 停藥條件：最後一次清創完成、退燒 48–72 hours、臨床穩定。

Table 153-6，p.2776（IDSA 2014 guidelines for antimicrobial management of NSTI）。

Supportive care（支持性治療）

• 病灶滲液量大，fluid resuscitation 與密切監測 vital signs 及電解質至關重要。p.2775
• IVIG：早期研究提示有些益處，但資料有限，沒有強力證據支持常規使用。

11. Gangrenous or Necrotizing Cellulitis（壞疽性／壞死性蜂窩組織炎）

• 定義：局限於皮膚與皮下組織、未深及筋膜或肌肉的壞死性感染，可有或無 gas formation。p.2775
• 近期文獻也歸入 NSTI；造成 NF 與 pyomyositis 的相同細菌大致都能造成類似的皮膚與皮下快速壞死性感染，因此專論此病的文獻相對稀少。
• 部分過去文獻將其分為 clostridial 與 nonclostridial crepitant 或 gangrenous cellulitis。

Clostridial crepitant cellulitis

• Clostridium spp. 較為人知的是造成嚴重 crepitant myonecrosis（gas gangrene）。p.2775
• Clostridial crepitant cellulitis：同一群細菌造成的局限、表淺、局部感染，常沒有嚴重全身症狀。
• 與傳統 cellulitis 不同：廣泛 subcutaneous emphysema，上方皮膚變化常很輕微；組織壞死限於表淺皮膚與皮下組織。

Nonclostridial necrotizing cellulitis

• 可 gas forming 或 non–gas forming。p.2775
• Clostridium 以外的產氣菌：Peptostreptococcus spp.、Bacteroides spp.、Enterobacteriaceae、Klebsiella spp.；共同特徵為 subcutaneous emphysema，可局限於皮膚或更深入肌肉或筋膜。
• Non–gas-forming：Gram-negative bacilli 常見，許多經由接觸海洋動物或水生環境感染。
• 海洋相關壞死性皮膚感染最常見為 Vibrio spp. 或 Aeromonas spp.。
• Vibrio vulnificus 是這群（沿海水域中的彎曲 Gram-negative bacilli）中毒性最強者；感染常經由先前傷口或外傷處接種。p.2775–2776
• Vibrio spp. 感染的常見特徵為 bullae；並非不常見發生 fulminant sepsis/shock。p.2776
• 有 renal disease、liver dysfunction 或 immunosuppression 者，發生與 Vibrio spp. 感染（亦稱 vibriosis）相關之較嚴重感染與 fulminant sepsis 的風險增加。

Table 153-7，p.2776。

Management（治療）

• 可依循與 NF 相同的處置原則（can be followed）；手術清創（範圍較 NF 小）合併 IDSA 指引的抗生素仍是治療基石。p.2776–2777
• 與 NF 在表現、微生物、處置上明顯重疊，被認為是 NSTI 嚴重度光譜上的一點。p.2777

McKee 補充（hemorrhagic cellulitis）

• Hemorrhagic cellulitis 中，V. vulnificus 產生的 metalloprotease 分解血管基底膜，造成 hemorrhagic bullae；組織學有表皮角質細胞壞死、真皮血管 necrotizing vasculitis 與大量細菌。McKee p.864

12. Myonecrosis Overview（肌壞死總論）

• 兩種主要疾病：pyomyositis 與 clostridial gas gangrene。p.2777
• 兩者都是起於皮下肌肉內及其周圍的壞死性感染；雖可能侵犯較表淺的筋膜、皮膚與皮下組織，但感染與壞死的焦點位於肌肉本身。

13. Pyomyositis（化膿性肌炎）

Definition & history（定義與歷史）

• 細菌感染造成一條或多條肌肉肌腹內膿液聚積。p.2777
• Julius Scriba（德國外科醫師）1885 年在日本的報告；Virchow 於 19 世紀首次分類為「spontaneous acute myositis」；日本外科醫師 Miyake Hayari 發表 33 例；20 世紀初在熱帶地區發現更多病例而稱為 tropical pyomyositis，至今仍常用。

Epidemiology（流行病學）

• 熱帶被描述得較常見（described more frequently），多數病例報告來自 Asia、Africa、Caribbean、Oceania；即使在熱帶地區，據描述在較溫暖潮濕月份也較常見。p.2777
• 近年溫帶地區被描述的頻率增加，推測可能與 community-acquired MRSA 增加有關。
• 一項近期研究估計已開發國家 prevalence 為每 1145 至每 4000 次急診住院中 1 例；巴西研究中約佔所有住院的 1%。
• 與本章多數其他疾病不同：熱帶地區兒童比成人多；溫帶地區則較常見於有多重共病的成人。

Etiology & pathogenesis（病因與機轉）

• 危險因子：熱帶居住、immunosuppression（e.g. HIV）、diabetes mellitus；先前的 bacteremia 或局部皮膚軟組織感染被認為增加風險。p.2777
• 好發 lower extremities 與 pelvic girdle；較常發生於局部外傷或肌肉過度使用後。
• 90% 由 S. aureus 引起；推測 Panton-Valentine leukocidin（部分葡萄球菌株分泌的 cytotoxin）參與肌肉內膿瘍形成。
• 非葡萄球菌：S. pneumoniae 或 Gram-negative enteric bacteria；較少見為 viral、parasitic、fungal 病原。

Table 153-8，p.2777。

Clinical features（臨床表現）

• 因感染位置深，早期可能幾乎沒有皮膚變化，診斷常延遲。p.2777
• 進展後常出現可被觸診重現的局部疼痛；最後可能出現 firm, woody induration、fluctuance，或上方皮膚紅腫發炎。
• 非皮膚表現：就診症狀（presenting symptoms）常模糊、非特異，可包括 focal limb pain、muscle tenderness、fever；局部疼痛可表現為 limp 或肢體活動受限，尤其是骨盆帶感染；延誤診斷者可能進展為 sepsis 與播散性感染。p.2778

p.2778（suggested clinical staging system）。

Diagnosis（診斷）

• MRI 是 pyomyositis 診斷的 gold standard：可見肌肉發炎與肌肉內膿瘍。p.2778
• MRI 不可得或不實際時可用 CT 與 ultrasonography；但 CT 軟組織解析度不足，超音波只適合表淺膿瘍；X 光只能提示軟組織腫脹。
• Interventional radiology-guided drainage 可協助確診並以培養找出病原；治療中持續發燒者可重複影像找殘餘膿液。
• Blood cultures 很重要，但陽性率低（5%–30%）。
• Pyomyositis 也可見 leukocytosis、ESR 上升、CRP 上升；這些檢查可協助提示（suggest）早期症狀模糊者的診斷。

Differential diagnosis（鑑別診斷）

Table 153-9，p.2778。

Prognosis（預後）

• Mortality 據報較本章部分其他疾病低：0.89%–10%。p.2778
• 增加死亡風險的因子：septic physiology、hypotension、tachycardia、較低 Glasgow coma score、較高 SOFA score，以及 BUN、creatinine、bilirubin、SGPT 上升。

Management（治療）

• 與本章許多其他被視為手術急症的疾病不同，pyomyositis 不一定需要手術；部分病人可只用抗生素，或抗生素加 percutaneous abscess drainage；是否手術取決於範圍與嚴重度。p.2778
• 需要手術時常由骨科進行 operative wash out 與 abscess decompression。
• 經驗性抗生素以 vancomycin 開始；多重共病、免疫低下或穿刺傷所致者，加上 piperacillin-tazobactam、ampicillin-tazobactam 或 carbapenem。
• 確認病原後可降階為口服藥，目標療程 2–3 weeks；依嚴重度與反應，常可由 IV 改口服。
• MSSA：降階為 cefazolin 或 antistaphylococcal penicillin（e.g. nafcillin、oxacillin）。

14. Clostridial Gas Gangrene（梭菌性氣性壞疽／肌壞死）

Background（背景）

• Clostridium：anaerobic 或 aerotolerant、Gram-positive、產毒素的桿菌，常見於土壤與人畜糞便。p.2779
• 與表淺的 clostridial crepitant cellulitis 不同，gas gangrene 是深層感染，特徵為 Clostridium 造成的骨骼肌嚴重壞死；快速進展，常伴嚴重全身症狀，有進展為多重器官休克的風險。
• 二次世界大戰時因污染戰傷處的感染（手術時有 crepitus 或氣體釋出）而惡名昭彰。

Etiology & microbiology（病因與微生物）

• 現今最常發生於局部外傷或先前手術部位；也可發生於 postpartum，或 medical/spontaneous abortion 後。p.2779
• Spontaneous（nontraumatic） 病例最常見於有 gastric malignancy 或 neutropenic gastritis 者；GI cancers（如 colon cancer）可造成腸穿孔，使 Clostridium 經血行散播到原本健康、未受傷的部位。
• 最常見病原：C. perfringens、C. novyi、C. histolyticum、C. septicum。

p.2779。

Clinical features（臨床表現）

• Spontaneous 型可能先有 acute abdominal pain，接著是感染種植處的肢體疼痛。p.2779
• 種植後 24 hours 內快速進展：皮膚由 pallor → deep bronze → purple-red mottling。
• Clostridium doubling time 短（最短僅 10 minutes，as little as），被認為導致快速進展；接種到 fulminant disease 從數小時到 3 days；進展與肌壞死速度可達每小時數 inches。
• 上方皮膚可變得 edematous、tense、firm，上有充滿 red-blue fluid 的 bullae。
• 疼痛常很嚴重，是顯著特徵。
• 組織內氣體表現為 crepitus，是 clostridial myonecrosis 的 cardinal feature（clostridial crepitant cellulitis 亦然）。
• 可能見到帶惡臭的棕色分泌物，稱為「dishwater exudate」。
• Postpartum 與 postabortive 病人因感染深，常沒有皮膚表現。
• 全身：可能有 influenza-like prodrome，之後 tachycardia、fever、diaphoresis、tachypnea、hypotension 與 feeling of impending doom。
• 腫脹沿肢體上行，compartment syndrome 風險高；進行性肌壞死可導致 myoglobinuria 與腎衰竭；全身症狀常進展為 shock 與多重器官衰竭。

Diagnosis（診斷）

• Triad：soft-tissue crepitus、severe pain、與發燒不成比例的 tachycardia，被認為可診斷。p.2779
• 實際上常是臨床上在皮膚病灶處發現氣體而懷疑，再以手術探查確認（肉眼可見 myonecrosis）。
• 組織或滲出物可見大型 Gram-positive 或 Gram-variable "blunt-end" rods。
• 檢驗不是診斷所必需；但常伴 leukocytosis（leukemoid reaction）、hemoconcentration、end-organ damage；休克時可能有 DIC。
• 如同 NF，不鼓勵影像檢查（可能延誤治療）；若做 MRI 或 CT，可能顯示軟組織氣體。

Prognosis（預後）

• Morbidity 與 mortality 高；延遲手術使 morbidity 惡化。p.2779–2780
• 肢體病灶 amputation rate 高；早期截肢已被證實整體降低 morbidity；未截肢者患肢功能很少能保留。p.2780
• Mortality 據報最高可達 100%，以初診即休克者最高。

Management（治療）

• 如同 NF，手術清創是治療主軸；常需多次清創，可能需截肢；常需 ICU 照護補充液體與電解質。p.2780
• 確認前依 IDSA（Table 153-6）用 broad-spectrum 抗生素。
• 確認為 Clostridium 後：clindamycin + high-dose penicillin；合併的理由是約 5% Clostridium 對 clindamycin monotherapy 有抗藥性。
• Penicillin allergy：clindamycin 單一治療或 metronidazole。
• Penicillin 與 metronidazole 被認為有相反作用，不建議併用。
• Hyperbaric oxygen：證據不足，且此治療常需轉送他處，被認為只會延誤或中斷手術與抗生素；IDSA 2014 不鼓勵使用；2015 Cochrane review 亦顯示輔助 HBO 無整體益處。

15. Fitzpatrick vs McKee（兩書說法差異）