本章目錄
Fitzpatrick 9e · Part 26 Sexually Transmitted Diseases
Ch.171 Endemic (Nonvenereal) Treponematoses 地方性（非性病性）螺旋體病
題目取自臺灣皮膚科醫學會專科醫師甄審筆試試題，答案為學會公告的標準答案；重點與詳解依據 Fitzpatrick's Dermatology, 9th Edition 與 McKee's Pathology of the Skin, 5th Edition 整理
圖片與延伸閱讀
PathologyOutlines（病理圖片）
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重點整理
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1. Overview & Comparison（總論與三病比較）
- Endemic treponematoses 是與梅毒病原 Treponema pallidum 親緣很近的微生物所致的感染：pinta（Treponema carateum）、yaws（T. pallidum ssp. pertenue）、bejel（T. pallidum ssp. endemicum）。p.3173
- 與梅毒的重要差異：nonvenereal 傳染、只在特定地區流行（endemic）、傾向侵犯兒童而非性活躍成人、congenital transmission 的風險較低。p.3173
- 與梅毒相同：都會經過 early stage（含 primary 與 secondary）、latency、late stage；病程進展的併發症主要侵犯 skin、bone、cartilage，造成毀容、疼痛、失能與社會孤立。p.3173
- WHO 在 1952–1964 年的全球計畫治療超過 50 million 人（特別針對 yaws），發生數減少 95%（從 50 million 降到 2.5 million）；之後防治交給地方基層醫療，監測鬆懈導致 resurgence。p.3173
- 近期研究估計至少 89 million 人住在 yaws 流行區；WHO 現將所有 endemic treponematoses 列為 neglected tropical diseases，目前目標是在 2020 年前消除（eliminate）yaws。p.3173
| Feature | Pinta | Yaws | Bejel |
|---|---|---|---|
| Etiology | Treponema carateum | Treponema pallidum ssp. pertenue | Treponema pallidum ssp. endemicum |
| World distribution, main areas | Probably present focally in Brazilian and Venezuelan green forest | Papua New Guinea, Solomon Islands, and Ghana | African Sahel and Saudi Arabia |
| Climate conditions | Tropical green forest | Tropical humid | Hot and dry climate |
| Population affected | Children and adults | Mostly children | Mostly children |
| Transmission | Close contact | Close contact | Close contact and fomites |
| Primary lesion | Evident, can be multiple, several locations | One to several, lower extremities | Rarely evident |
| Predominant lesion | Vitiligo-like and hyperchromic lesions | Exudative, papillomatous or papulosquamous lesions | Moist lesions near mucosal surface or intertriginous areas |
| Nonskin involvement | None | Periostitis, osteitis | Periostitis, osteitis |
Table 171-1，p.3174（原表 nonskin involvement 欄印作「Periositis」）。
2. Pinta: Definition, History & Epidemiology（品他病：定義、歷史、流行病學）
At-a-glance
- 慢性、具傳染性的感染，WHO 列為 neglected tropical disease。p.3173
- 最良性（most benign）的 endemic treponematosis：臨床表現只限於皮膚，包括 vitiligo-like achromic lesions 與 hyperpigmented lesions。p.3173
- 各年齡都可罹患；不經性行為傳染，也不是先天感染。p.3173
Definition & history（定義與歷史）
- 別名 azula（blue）、carate、mal de pinto（pinto sickness）；pinta 一詞來自西班牙文 painted、spot 或 mark。p.3173
- T. carateum 在形態與血清學上無法與尚無法培養的、造成 venereal syphilis、yaws、bejel 的 T. pallidum subspecies 區分。p.3173
- Pinta 被認為是人類最早出現的 treponematosis；16 世紀初就有 Aztec 與 Caribbean Amerindians 的描述。p.3173
- 最初以為是 pathogenic fungus 所致；但兩個觀察提示並非如此（suggested otherwise）：病人血清的 Wassermann test（早期梅毒血清試驗，STS）多數陽性，且對梅毒有效的治療（mercury、arsenicals）對 pinta 也有效。p.3173–3174
- 1938 年 Armenteros 與 Triana（Cuba）確認 T. carateum 為病原；1942 年 Leon Blanco（Mexico）以滲出液接種自己與志願者重現此病。p.3174
- 同一作者證明：late-stage pinta 病人不會再感染，但 early-stage 已治癒者可以再感染。p.3174
Epidemiology（流行病學）
- 多數病人在兒童期感染；男女無差異；原住民族群受影響最大。p.3174
- 1950 年代存在於 Mexico、Central America 與 South America 北部；WHO 當時認定在 15 個拉丁美洲國家流行（包括 Brazil、Colombia、Ecuador、Peru、Venezuela）。p.3174
- Colombia 最後報告是 1977 年；Cuba 最後病例 1975 年，但 1998 年在 Austria 診斷一名曾住 Cuba 7 年的病人；1982–1983 年 Panama 一偏遠村落 20% 受檢居民有 pinta 臨床證據。p.3174
- Brazil：原以為已絕跡，1975 年在 Amazon 河沿岸原住民（Baniwas、Canamari、Paumari、Tikuna）診斷 265 例新病例；1979 年後未再向 WHO 通報。p.3174
- 缺乏監測資料，目前 prevalence 不明；相信仍存在於 Mexico 與 South America 偏遠鄉村，特別是 Brazilian Amazon rainforest 少數零星地區。p.3174
- 沒有自然痊癒（spontaneous cure）的證據：因 cell-mediated immunity 不完全有效，感染無限期持續；病人可能帶有 subclinical disease 並長期具傳染性（「it follows him to the grave」）。p.3174
3. Pinta: Clinical Features（品他病：臨床表現）
分為兩個臨床階段：primary stage（含 early／initial period 與 secondary phase／cutaneous dissemination period）與 late stage。p.3174
| Stage（階段） | Timing（時間） | Key findings（重點） |
|---|---|---|
| Primary stage — initial period | Treponema 接種後 7–20 days（依 Padilha-Gonçalves） | 一至數個 erythematous scaly papules，最常在 face、上下肢或其他暴露部位；病灶傾向（tend to）向外擴大，形成 erythematosquamous 或 erythematous、hyperpigmented plaques（arciform、circinate、polycyclic、serpiginous）；通常無症狀，但病人最後可能抱怨 pruritus；regional lymphadenopathy 常見；早期 STS 的 nontreponemal 與 treponemal 抗體可能陰性 |
| Primary stage — secondary phase（cutaneous dissemination） | 首發病灶後 6 months 至 2–3 years | Hypochromic、erythematous 或 erythematohypochromic patches，具不同程度 hyperkeratosis；病灶小、偶呈 nummular，逐漸擴大融合、中央像正常皮膚；稱為 pintides，初為紅到紫色，之後變 slate-blue、brown、gray 或 black；同一病人可同時有不同時期病灶（polymorphic） |
| Late（tertiary）stage | 首發病灶後 2–5 years | Achromic patches，尤其在骨突處（手背、腕、肘、脛骨前、踝、足背與足底）；上肢、軀幹、大腿常見大片 hypochromic 區；可見 cutaneous atrophy、achromic dotlike lesions 與多發 hyperchromic lesions 形成 mottled pattern；臀部常見不規則邊界的 hypochromic patches；hyperchromic、hyperkeratotic patches 最常出現在上下肢暴露部位；掌面通常有 hyperpigmented 與 achromic patches 合併 hyperkeratosis；plantar hyperkeratosis 相當常見 |
p.3174–3175。
- Late stage 有趣的是 groin、genital area、大腿內側與上方常不受侵犯。p.3175
- 部分病人即使病史很長，皮膚病灶仍可能侷限在身體一小區。p.3175
- Noncutaneous findings：即使演變多年，也沒有其他器官侵犯的證據。p.3175
- Complications：early pinta 病灶在特定治療後數月內癒合，但治療無法逆轉 late pinta 的皮膚變化，造成污名化；與其他 treponematoses 不同，pinta 沒有 destructive skin 與 bone lesions，也沒有 cardiovascular 與 neurologic manifestations。p.3176
McKee p.879 補充：病灶為暴露皮膚（通常在手、足）的小 scaly erythematous indurated papules 與 plaques，消退後以較廣泛的形式復發（pintids）；regional lymphadenopathy 可能出現；late stage 特徵為毀容性 hyperpigmentation、achromia、hyperkeratosis 與 atrophy；所有表現都限於皮膚，無全身性疾病證據。
4. Pinta: Etiology, Diagnosis & Pathology（品他病：病因、診斷、病理）
Etiology & pathogenesis（病因與致病機轉）
- T. carateum 在形態與抗原上與 syphilis、yaws 的病原相同；但尚未能在實驗動物中繁殖，也未做 genetic characterization。p.3176
- 見於溫暖潮濕環境，通常在幼兒期感染；被認為主要經與感染者直接接觸傳播，雖然據說也可能經 fomites 傳染。p.3176
- Treponema 經小傷口、抓傷或其他皮膚損傷進入；人類是唯一已知的 reservoir。p.3176
Laboratory testing（檢驗）
- Dark-field microscopy 可從病灶拭子找到活的 spirochetes，但在 pinta 仍流行的地區多半無法常規使用，因此 serology 仍是診斷基石。p.3176
- TPPA、TPHA 檢測 Treponema-specific antibodies，陽性後通常終生陽性。p.3176
- VDRL、RPR 為 nonspecific tests：特異性較低，但較能反映疾病活性，成功治療後 titer 快速下降。p.3176
- 血清學無法區分 pinta 與 syphilis 或其他 nonvenereal treponematoses。p.3176
Pathology（病理）
病理檢查對 pinta 診斷很重要。p.3176
| Lesion（病灶） | Epidermis（表皮） | Dermis（真皮） |
|---|---|---|
| Primary lesions | Mild acanthosis、spongiosis、lymphocyte migration、basal layer vacuolar degeneration | Slight lymphohistiocytic 與 plasmocytic infiltrate，mild vascular reaction |
| Hypochromic lesions（secondary phase） | Moderate hyperkeratosis、acanthosis、spongiosis | Thickened vessels 周圍 superficial infiltrate |
| Erythematous and squamous lesions | Acanthosis、hyperkeratosis、spongiosis | Lymphohistiocytic infiltrate；papillary dermis edema 與 vascular proliferation |
| Achromic lesions | Hyperkeratosis、epidermal atrophy、basal layer melanin 完全消失 | Some perivascular inflammatory infiltrate |
p.3176–3177。
- 以 Warthin-Starry 等特殊染色可在 epidermis 找到 treponema，除了已經 achromic 的病灶以外的所有病灶都可。p.3177
McKee p.879–880 補充：
- Early primary 與 secondary 病灶：hyperkeratosis、acanthosis；較晚的病灶：epidermal atrophy 與 basal melanin 減少。Lymphocytic exocytosis、mild spongiosis、basal cell hydropic degeneration、pigmentary incontinence 可見；perivascular lymphocytic infiltrate 通常沒有 endothelial swelling。McKee p.879–880
- Hyperchromic lesions：epidermal atrophy、melanin incontinence、mild dermal lymphocytic infiltrate。McKee p.880
- 據說所有類型病灶都可找到 spirochetes，late leukodermic lesions 除外（與 Fitzpatrick 一致）。McKee p.880
Differential diagnosis（鑑別診斷）
| Stage（階段） | Differential diagnosis |
|---|---|
| Primary stage | Tinea、psoriasis、erythema dyschromicum perstans、tinea versicolor、eczema、leprosy、cutaneous tuberculosis |
| Late stage | Vitiligo |
Table 171-2，p.3177。
5. Pinta: Course, Treatment & Prevention（品他病：病程、治療、預防）
- Primary 與 secondary lesions 可能自行消退；但即使治療，病人仍可能終生帶有 late lesions。p.3177
- 建議治療（不論分期）：long-acting benzathine penicillin 單次或分次給予，1.2 MU（adults）、0.6 MU（children）。p.3173、p.3177
- 治療後 <24 hours 病灶即不具傳染性；數天內 hypochromic 與 erythematosquamous lesions 消失；之後 hyperpigmented 與 recent achromic lesions 消失。p.3177
- Old achromic patches 通常對治療沒有反應並終生存在，在部分病人呈 vitiligo-like 外觀。p.3177
- Prevention：WHO 目前沒有針對 pinta 的特定防治策略；yaws 根除計畫以 oral azithromycin 對流行社區做 mass treatment，若 T. carateum 對 azithromycin 敏感，在 yaws 與 pinta 可能共同流行的拉丁美洲地區或可同時對 pinta 產生效果。p.3177
6. Yaws: Definition, History & Epidemiology（雅司病：定義、歷史、流行病學）
At-a-glance
- Yaws 是最盛行（most prevalent）的 endemic treponematosis，最常見於兒童。p.3177
- 病例最多的國家：Papua New Guinea、Solomon Islands、Ghana。p.3177
- Primary lesions 為下肢的 papillomatous 或 ulcerated lesion；secondary lesions 多發、雙側、對稱，可為 moist papillomatous（raspberry-like）或 dry papulosquamous。p.3177
- 糜爛或 hyperkeratotic 的掌蹠病灶合併 fissuring，造成蟹行步態（crab yaws）；periostitis 與 dactylitis 常見；penicillin 與 azithromycin 都有效。p.3177
Definition & history（定義與歷史）
- 病原：T. pallidum ssp. pertenue。Yaws 一詞可能來自 Carib 語 yaya（sore）或非洲語 yaw（berry）；典型病灶像覆盆子，因此又名 framboesia tropica（framboesia 為法文 raspberry）。其他名稱：pian、buba、bouba、parangui、paru。p.3177
- 1679 年 Thomas Sydenham 描述非洲奴隸的典型 yaws，認為與梅毒相同；1905 年 Castellani 在 Ceylon 病人潰瘍中找到 spirochetes。p.3177
- 部分 phylogenetic analyses 認定 yaws 是最古老的 treponemal disease，並推測（suggest）syphilis 與 bejel 之後才演化出來；Hudson 的 Unitarian hypothesis 認為 venereal syphilis 源自奴隸貿易帶到歐洲的 yaws；但 Gray 與 Mulligan 的近期基因研究支持三個 subspecies 平行演化。p.3177–3178
Epidemiology（流行病學）
- 1950 年代起 WHO 與 UNICEF 的根除計畫：找出 active 與 latent disease，以 long-acting penicillin 治療，並建立新病例早期偵測系統。p.3178
- Americas 幾乎絕跡：Ecuador 是最後報告消除的國家，Guyana 2003 年仍有零星病例；India 2003 年報告消除；非洲僅剩 East Central Africa 少數國家；Western Pacific（Papua New Guinea、Solomon Islands、Vanuatu）仍明顯存在。p.3178
- 2015 年 systematic review：2010–2013 年 13 個流行國家向 WHO 通報 256,343 例；active disease prevalence 0.31%–14%，latent disease 2.4%–31%；近 84% 來自 Papua New Guinea、Solomon Islands、Ghana。p.3178
- 流行於衛生條件差的熱帶鄉村社區，平均氣溫 >27°C（80°F）且雨量大。p.3178
McKee p.878 補充：在熱帶非洲部分 yaws 常見的地區，非人類靈長類中曾分離出 T. pallidum subsp. pertenue 菌株，提示可能有 animal reservoir 與跨物種感染；在 trachoma 與 yaws 並存地區，以 azithromycin 做 trachoma 社區 mass treatment 對 yaws 新病例數有顯著影響。
7. Yaws: Clinical Features（雅司病：臨床表現）
- 經直接皮膚接觸具傳染性的病灶傳播，皮膚擦傷或糜爛有利於感染；最常侵犯 15 歲以下兒童，發生高峰 6–10 years。p.3178
| Stage（階段） | Timing（時間） | Key findings（重點） |
|---|---|---|
| Primary（mother yaws、maman pian、buba madre） | 初次接觸後通常 21 days（range 9–90 days） | Papule → proliferative、exudative、papillomatous lesion（2–5 cm）或 crusted、nontender ulcer，最常在 legs；genital location extremely uncommon；未治療也會在 3–6 months 內自行消退並留下 pigmented scar；primary 與 secondary lesions 可同時存在 |
| Secondary | 1–2 months（最晚可到 24 months） | 經血行與淋巴擴散到皮膚與骨；exudative papillomatous（pianomes／frambresiomas）或 dry papulosquamous（pianides） |
| Latent | 未治療者 | 終生處於 latent phase；relapse 可發生到初次感染後 5 years，好發 perioral、perianal、axillary |
| Tertiary（late） | 未治療者約 10% | Subcutaneous gummatous nodules，大量組織破壞與壞死，有時形成大片 serpiginous ulcerations，之後造成 deformity 與 contractures；鼻軟骨完全破壞、鼻錐塌陷稱為 gangosa；此期也曾描述（have been described）pintoid dyschromia 與 palmoplantar hyperkeratosis |
p.3178–3179。
Secondary lesions（續發期病灶細節）
- Pianomes：通常 generalized、bilateral、symmetrical，數 mm 到 2 cm，軟、濕、紅黃色，表面濕潤或結痂；像 raspberry，是 yaws 最具代表性的病灶；可侵犯 scalp 與 folds，在皺摺處可能像梅毒的 condyloma lata。p.3179
- Mucosal lesions 傾向位於自然開口周圍，表現為雙側 exudative angular cheilitis。p.3179
- Pianides：多發、全身性，可呈 annular 或 discoid，帶 squamous collaret（tinea yaws），呈 corymbose 排列；臉部病灶可能像 psoriasis 或 seborrheic dermatitis。p.3179
- 多發、florid 病灶與雨季相關；乾燥氣候時病灶變少，侷限在 intertriginous areas。p.3179
- 掌蹠：exudative papules 或 papulosquamous、keratodermic plaques，易形成 fissures；因 acral lesions 觸痛或疼痛，病人出現特殊步態 crab yaws。p.3179
- Pianic onychia：源自甲摺 hyperkeratotic lesions 的 paronychia。p.3179
- 所有 secondary yaws 都會消退（自行或治療後），可留或不留疤。p.3179
- 傳播減少的地區（氣候或 mass treatment 後）可見病灶少的較輕型：attenuated yaws。p.3179
Noncutaneous findings（皮膚外表現）
- Arthralgia、generalized lymphadenopathy、headaches、malaise 常見，也常有無症狀的 cerebrospinal fluid 變化。p.3179
- 最重要的是 osteoarticular 侵犯：secondary yaws 的早期 osteoperiostitis 侵犯手指（dactylitis）或長骨（forearm、fibula、tibia），可能造成夜間骨痛腫脹；早期骨變化可在 X 光看到，增厚的 periosteum 可摸到。p.3179–3180
- 手指近端兩節的 fusiform swelling 是 dactylitis 常見表現（ghoul hand）；平均侵犯 3 塊骨，常侵犯手與足。p.3180
- Goundou：paranasal 區特殊的 hypertrophic bone exostosis，現今罕見。p.3180
- Late yaws：除了中央臉部破壞（rhinopharyngitis obliterans 或 gangosa），病人也可能發生 saddle-nose deformity、bowing of the tibia 或 sabre shins；另一表現為 juxtaarticular nodes。p.3180
- 與 tertiary syphilis 相反，late yaws 不伴 cardiovascular 或 neurologic disease；但 tertiary stage 曾有 optic atrophy 報告。T. pallidum ssp. pertenue 與 congenital transmission 無關。p.3180
McKee p.878 補充：
- 傳染為 close contact（例如經蟲咬或抓傷的皮膚接種、skin-to-skin contact），非性傳染；最常見於 6–10 歲兒童，病灶在足、腿、臀部。
- Mother yaw 在接種後 3–5 weeks 出現：nontender papilloma → 潰瘍並覆黃色痂；周圍可能有較小的 papillomas（於初始病灶後 2–4 months 出現），之後可能廣泛分布（daughter yaws）；會陰與臀溝病灶可能呈 condylomatous；消退後留下凹陷、色素沉著的疤。
- Late yaws 前可能有 3–5 years 無症狀期；late lesions 約 10% 病人發生（destructive ulcers、gummatous nodules，侵犯皮膚、骨如 saber tibia、關節）；late 皮膚表現包括 crab yaws、色素脫失（pintoid yaws）與 gummata。心血管與神經系統據說不受侵犯，但有一些歷史證據提示流行區可能發生 ophthalmic 與 myeloneuropathies。
8. Yaws: Etiology & Pathogenesis（雅司病：病因與致病機轉）
- T. pallidum ssp. pertenue：spiral-shaped、gram-negative，屬 family Spirochaetaceae，與其他 T. pallidum subspecies 形態與血清學相同。p.3180
- 長 10–15 µm、直徑 0.2 µm；一般顯微鏡看不到，可用 dark-light microscopy 觀察。Cytoplasmic membrane 外有鬆散的 outer membrane，部分外膜蛋白可誘發 opsonic activity。p.3180
- 特有的 corkscrew motility，能在膠狀介質（如結締組織）中有效游動，有助其毒力。p.3180
- 增殖非常慢（每 30–33 hours 一次）；無法在培養基生長，但可在 rabbits 與 golden hamsters 等實驗動物中分離繁殖。In vitro 對 penicillin、tetracycline、erythromycin 敏感。p.3180
- 與 T. pallidum ssp. pallidum 基因序列 99.8% 相同；已知差異：tpp15 gene 一個 base pair、gpd gene 一個 nucleotide、tpr gene 一個 base pair deletion、arp gene 序列變異、intergenic spacer IGR19 序列變異。p.3180
- 經小擦傷進入皮膚 → 穿過表皮到 extracellular matrix，附著於 fibronectin-coated surfaces → 數分鐘內到淋巴結，數小時內廣泛散播；淋巴結腫大並充滿 treponemas 數週。p.3180
- 皮膚的初始反應主要為 neutrophilic，之後主要為 plasma cells；IHC 可見 epidermis 上層的 extracellular clusters。p.3180
- 免疫反應包含 humoral 與 cellular；因代謝率低，能以少量活菌維持感染，在 latent state 避免刺激免疫系統。成人很少出現新皮膚病灶，提示未治療者可能產生對 reinfection 的免疫。p.3180
McKee p.878 補充：yaws 的 spirochete 在形態上與 T. pallidum subsp. pallidum 無法區分；whole genome sequencing 顯示兩者差異 <0.2%（與 Fitzpatrick 99.8% 相符 p.3180）。
9. Yaws: Diagnosis, Pathology & Differential Diagnosis（雅司病：診斷、病理、鑑別）
Diagnosis & laboratory testing（診斷與檢驗）
- 流行區診斷容易，但 attenuated yaws 可能較困難；不熟悉此病的醫療人員可能需要檢驗確認。p.3180
- Dark-field microscopy 可在 wet preparation 找到 treponemas，但鄉村地區少有此設備而不實用。p.3180
- 原文稱 serology 為 the best diagnostic aid，方法與梅毒相同：
| Test type | Examples | Notes（重點） |
|---|---|---|
| Nontreponemal agglutination tests | RPR、VDRL | 可用於診斷與治療後追蹤；其他熱帶病（malaria、leprosy）及 rheumatic diseases 可有 false positives |
| Treponemal tests | TPHA、TPPA、FTA-ABS | 也會陽性，但如同梅毒永遠陽性，不能用於追蹤 |
| Rapid diagnostic tests | 為梅毒開發的 immunochromatographic strips | 在基層醫療非常有用且容易操作 |
| Real-time PCR | — | 與梅毒鑑別可能困難，此時 PCR 是 technique of choice，但昂貴且限於研究中心；須仔細評估流行病學與臨床資料 |
p.3180。
Pathology（病理）
- 與梅毒很相似：epidermal hyperplasia、focal spongiosis、dermal infiltrate。p.3180
- 部分作者描述早期 epidermis 有 neutrophils 聚集，另一些認為一開始就以 plasma cells 為主；所有成熟病灶都以 plasma cells 為主。p.3180
- 與梅毒的重要差異：yaws 不會造成 vascular changes 或 endothelial proliferation。p.3180
- 梅毒用的 IHC 染色在 yaws 也很有用，可在 epidermis 看到大量 spirochetes。p.3180
McKee p.879 補充：
- Early lesions：典型為 parakeratotic、acanthotic、papillomatous，有 focal spongiosis 與 intraepidermal neutrophils 合併 microabscess；真皮 dense perivascular infiltrate 含大量 plasma cells；與梅毒相比 vascular changes 通常不明顯；treponemes 可見於血管周圍、dermal papillae 頂端與 epidermis 內（Fig. 18.144 圖說：Warthin-Starry、immunofluorescence McKee p.881）。
- Palmoplantar lesions：hyperkeratosis、parakeratosis、acanthosis，淺層真皮輕度非特異性慢性發炎細胞浸潤。
- Gummata：中央 caseation necrosis，周圍 lymphocytes、plasma cells、histiocytes、epithelioid cells、giant cells，伴 fibrosis。
Imaging（影像）
- X 光對 periostitis 與骨侵犯特別有價值：plain radiograph 可見 onion layering periosteal reaction 與 cortex 清晰度喪失；bowing of the tibia、臉部骨 destructive osteitis（如 gangosa）、goundou 的 hypertrophic periostitis 與 exostosis 都很明顯。p.3181
Differential diagnosis（鑑別診斷）
| Lesion type（病灶類型） | Differential diagnosis |
|---|---|
| Primary lesion | Leishmaniasis、tropical phagedenic ulcer、ecthyma、tuberculosis、Buruli ulcer、sickle cell anemia |
| Secondary lesions | Eczema、psoriasis、syphilis、disseminated leishmaniasis、superficial mycosis、infective dermatitis of HTLV-1、leprosy、impetigo、pyoderma vegetans |
| Facial lesions | Leishmaniasis、lupus vulgaris、leprosy、paracoccidioidomycosis、rhinoscleroma、rhinosporidiosis、rhinoentomophthoromycosis、T-NK lymphomas |
| Pintoid lesions | Vitiligo、pinta |
Table 171-3，p.3181（HTLV = human T-lymphotropic virus；T-NK 為 NK cells 或 T lymphocytes 增生造成的 extranodal lymphoma）。
10. Yaws: Course, Treatment & Prevention（雅司病：病程、治療、預防）
Clinical course（病程）
- Primary 與 secondary lesions 可能自行消退；未治療感染 5 years 後，latent stage 病人最多 10% 可能進展到最毀容、致殘的 late stage。p.3181
Medications（藥物）
| Regimen | Dose（劑量） | Notes（重點） |
|---|---|---|
| Single-dose long-acting penicillin | 1.2 million units（>10 years）；0.6 million units（<10 years） | Treatment of choice，也是根除計畫成功的基礎；early active yaws cure rate >95% |
| Oral azithromycin（single dose） | 30 mg/kg（最大 2 g） | 被認為與 penicillin 同樣有效；2012 年起 WHO 認為單劑 azithromycin 等同標準 penicillin regimen |
| Alternatives（penicillin allergy） | Oral tetracyclines、doxycycline、erythromycin | 成人替代藥物；<12 歲兒童選 erythromycin |
p.3181。
- Azithromycin 口服的優點：mass control programs 可由較少訓練的人員給藥、anaphylaxis 風險較低；但 macrolides 的抗藥性潛在風險較高，建議追蹤，必要時及早改用 penicillin 再治療。p.3181
- 療效指標：治療後 24 hours 病灶不具傳染性；關節痛 24–48 hours 消失；所有臨床病灶在 2–4 weeks 內消退。p.3181
- 治療無法逆轉 tertiary stage 的破壞與變形，因此早期介入很重要。p.3181
- RPR、VDRL titer 在 6–12 months 內降到最低，之後 2 years 內轉陰或維持低 titer。p.3181
Prevention & screening（預防與篩檢）
- 1950 年代 WHO 根除計畫成功後失去延續性（交給薄弱或不存在的基層醫療），近數十年 yaws 再度增加；India 與 Ecuador 是例外，已宣布無 yaws。p.3182
- 1950 年代的教訓：subclinical 或 latent cases 是再感染來源；只治療 active cases 的社區複查發現，所有新病例都是未接受治療的 latent stage 個體。p.3182
- 2012 年 WHO 承諾在 2020 年前根除 yaws：精確調查受影響村落；以 oral azithromycin 取代 IM penicillin 為首選；全社區治療，若第一次未涵蓋 90% 人口則重複。p.3182
- 後續監測：主動與被動找新病例、追蹤並治療接觸者、衛教、每月通報（包括零新病例），以及每年對 <5 歲兒童做血清調查；改善教育與衛生條件也是重要因素。p.3182
11. Bejel: Definition, History & Epidemiology（貝哲病／地方性梅毒：定義、歷史、流行病學）
At-a-glance
- 最常見於兒童；傳播途徑包括直接接觸與共用器皿的 fomites。p.3182
- 病例最多：African Sahelian countries 與 Saudi Arabia（乾熱氣候）。p.3182
- Primary lesions 不易辨識或看到；secondary lesions 為 mucosal 與 perioral 的 moist plaques，類似 condyloma lata 或 angular stomatitis；gummas 與 gangosa 為 tertiary lesions。p.3182
- Nasopharynx 與 larynx 侵犯常見；可能出現 periostitis 與 saber shins；治療首選 penicillin。p.3182
Definition & history（定義與歷史）
- Bejel 一詞來自阿拉伯文，指 nonvenereal（endemic）treponematoses；其他名稱：njovera（Zimbabwe）、belesch 或 bishel（Saudi Arabia）、dichuchwa（Botswana）。病原為 T. pallidum ssp. endemicum。p.3182
- 見於乾燥氣候國家，常在衛生差的孤立社區；主要侵犯 2–15 歲兒童，但也可見於遊牧民族成人。p.3182
- 可能不只經 nonvenereal 直接黏膜或皮膚接觸傳染，也經共用器皿與飲水容器傳染，因此常被視為「familial」disease。p.3182
- 歷史：16 世紀起歐洲多國有描述；1575 年 Brno（Czech Republic）稱 morbus Brunogallicus（與公共浴場、放血有關）；蘇格蘭西南部稱 sibbens 或 sivvens；1800 年代 Croatia 的 morbus Skrljevo；Bosnia and Herzegovina 數世紀流行；20 世紀 Russia、Bulgaria 仍有病例。歐洲主要靠改善衛生消除，殘存流行區在 1950 年代大量使用 penicillin 後消失。p.3182
Epidemiology（流行病學）
- 過去流行於 Northern Europe、Balkans、Russia、Mongolia、near East、eastern Mediterranean、southern 與 northern Africa；社經改善使盛行率大幅下降，甚至早於 WHO 1950 年代的大規模計畫。p.3182
- 目前仍流行：主要在 Near East（Saudi Arabia 鄉村）與 African Sahel（Sahara 南緣與 Sudanese savanna 之間）；1980 年代 Burkina Faso、Mali，1990 年代 Niger、Mauritania 有報告。p.3182–3183
- 有趣的觀察：bejel 好發於乾燥氣候國家，而鄰近較潮濕的國家則以 yaws 為主。p.3183
- Turkey、Mozambique 及最近的 Iran 只有零星個案。p.3183
12. Bejel: Clinical Features（貝哲病：臨床表現）
- 主要族群為 <15 歲兒童；擁擠、衛生條件差與個人衛生不佳似乎有利於感染。p.3183
| Stage（階段） | Key findings（重點） |
|---|---|
| Primary | bejel 的特點是 primary lesion 不常被看到；若有，描述為口腔或 nasopharynx 無痛、表淺的黏膜潰瘍；曾有哺乳婦女乳頭 primary lesion 的個案報告，類似梅毒的 genital chancre |
| Secondary | 口腔黏膜、tonsils、tongue、lips、nasopharynx 的病灶與梅毒很像：橢圓、幾乎無痛的 patches，帶白色略隆起的 cap；可有 angular stomatitis（與 yaws 類似）；可能有全身性不癢皮疹、generalized lymphadenopathy、laryngitis；黏膜與皺摺處可有 condylomata lata-like lesions；無毛皮膚可出現 circinate papules；需 6–9 months 癒合，之後進入 latency |
| Tertiary | 可能比 yaws 更早出現：早至 6 months，或數年後；gummas 可進展為非常破壞性的潰瘍，可能自行癒合但留下明顯疤痕，周圍色素沉著；侵犯中央臉部與鼻軟骨、骨可造成 gangosa |
p.3183。
Noncutaneous findings（皮膚外表現）
- 可發生與 yaws 相同的長骨與手的 osteitis 與 periostitis，病人有夜間疼痛；骨變化可能演變成 saber tibias，但據說侵犯程度比 yaws 輕。p.3183
- Neurologic、cardiovascular 侵犯與 congenital transmission 據說在 bejel 都罕見；但有報告提到 uveitis、optic atrophy、choroidal atrophic scar。p.3183
- Saudi Arabia 曾描述 attenuated form：主要表現為腿痛與 X 光 periostitis。p.3183
McKee p.878 補充（Endemic syphilis，Syrian bejel）：
- 通常發生於衛生差的兒童，經皮膚接種傳染；也與共用飲水容器及其他受污染的家用器皿有關（社區成員有口腔或唇部病灶時）；目前仍見於 Middle East 與 Africa 部分地區，特別是鄉村沙漠地帶。
- 與 venereal syphilis 不同，primary chancre 很少出現；哺乳受感染嬰兒的婦女可能發生乳頭 primary infection；primary lesions 通常在 oropharynx 但容易被忽略。
- Early secondary lesions：柔軟、橢圓的 mucous patches，好發 buccal 與 labial mucosae，有時伴 angular stomatitis；perianal 與 genital 區也可有 mucous patches，有時呈 condylomatous；可能有 osteoperiostitis，generalized lymphadenopathy 常見。
- Late（tertiary）表現在 5–15 years 潛伏期後出現，可侵犯皮膚、nasopharynx、骨或關節，臨床上與 late yaws 相似；關節與骨侵犯常具破壞性。
- McKee 寫 cardiovascular involvement may also occur，但不侵犯 CNS；並寫 endemic syphilis 沒有 congenital form。
13. Bejel: Etiology, Diagnosis, Pathology & Treatment（貝哲病：病因、診斷、病理、治療）
Etiology & pathogenesis（病因）
- T. pallidum ssp. endemicum，形態與 genus Treponema 所有 spirochetes 相同；與 T. pallidum ssp. pallidum genome sequence identity 99.7（%）；genome size 1137.7 kbp。p.3183
- 與其他 endemic treponematoses 相同，兒童期感染、經皮膚直接傳染似乎是典型情境；但 bejel 是應更加重視（more emphasis）經器皿與飲水容器 fomites 傳染風險的疾病。p.3183
Diagnosis & laboratory testing（診斷與檢驗）
- 多數病例依臨床表現診斷；在所有 nonvenereal treponematoses 中，原文指出 bejel 是與 venereal syphilis 鑑別可能棘手（might be tricky）的一種。p.3183–3184
- RPR、VDRL 與較特異的 TPHA、TPPA、FTA-ABS 都陽性（如同 yaws）。p.3184
- 與 venereal syphilis 的區分非常困難，應依仔細的病史及母親與手足的評估；少數病例最後診斷可能需要 molecular studies，但只有研究中心能做。p.3184
Pathology（病理）
- 皮膚病灶：superficial dermal lymphoplasmacytic infiltrate；早期病灶預期有 epidermal hyperplasia 與 spongiosis；可用 IHC 看到 treponemas。p.3184
- 可能另見 lichenoid pattern 的浸潤，以及 superficial capillary plexus 的 endothelial swelling（如同 venereal syphilis）；偶有 tuberculoid granulomas 的描述。p.3184
McKee p.878 補充：primary lesion 的組織病理記載很少；secondary lesions 的光學顯微鏡特徵與 venereal syphilis 幾乎相同；tertiary 皮膚病灶可見 granulomatous dermal inflammation。
Imaging（影像）
- X 光可見 periostitis 與骨侵犯，與 yaws 非常相似。p.3184
Differential diagnosis（鑑別診斷）
| Lesion type（病灶類型） | Differential diagnosis |
|---|---|
| Primary and secondary cutaneous lesions | Syphilis、condyloma acuminatum、molluscum contagiosum、seborrheic dermatitis、psoriasis dermatophytosis |
| Tertiary gummatous lesions | Syphilis、gummas of tuberculosis、deep fungal infections、rhinosporidiosis、rhinoscleroma |
| Mucosal and perioral lesions | Syphilis、angular cheilitis、herpes simplex、aphthous disease |
Table 171-4，p.3184。
Management（治療）
- Penicillin 仍是 bejel 的 treatment of choice；如同 yaws，WHO 建議成人各期都用 benzathine penicillin 1.2 million units，<10 歲兒童用一半劑量。p.3184
- 根除策略與 WHO 對 yaws 的建議相同；讓弱勢族群能取得醫療是未來控制與消除 bejel 的重要部分。p.3184