Ch.213 Chemical Peels and Dermabrasion 化學換膚與磨皮

1. Overview & Classification（概論與分類）

• Resurfacing procedures（chemical、mechanical、laser）以可控制、可預期的方式造成皮膚傷害，促進質地較佳的新皮膚生長。p.3895
• Chemexfoliation（chemical peeling）：塗上化學性 exfoliant，傷害並再生 epidermis 和／或 dermis，用來移除表淺皮膚病灶、改善色素異常與 photodamage、處理質地問題。p.3895
• 依 depth of penetration 與 histologic injury 分為 superficial、medium、deep peeling agents。p.3895
• 歷史：1871 年 Tilbury Fox 將 phenol 引入皮膚科；約十年後 P. G. Unna 報告 salicylic acid、resorcinol、phenol、trichloroacetic acid（TCA）作為 peeling agents；1980 年代 Samuel Stegman 釐清各種 peeling agent 的傷害深度，之後才分成 superficial、medium、deep。p.3895

Table 213-1 Resurfacing Procedures，p.3896。

Depth of peels（換膚深度，Fig. 213-3）

• Superficial peeling agents：移除 stratum corneum 並傷害 epidermis；整層 epidermis 被破壞稱為 full superficial peel。p.3899
• Medium-depth peels：穿過 papillary dermis 到 upper reticular dermis。p.3899
• Deep peeling agents：傷害更大部分的 reticular dermis，產生新的 collagen 與 ground substances。p.3899
• Fig. 213-3 標示：stratum basale .06 mm；medium-depth wound 對應 upper reticular dermis（.45–.60 mm）；deep depth wound 對應 mid reticular dermis（.60–.80 mm）。p.3899
• Penetration、destruction 與 inflammation 的程度決定 peeling 的層級。p.3899

2. Preoperative Evaluation & Patient Selection（術前評估與病人選擇）

Perioperative considerations（術前溝通）

• 了解病人的治療目標、期待、可接受的 down time；評估 compliance 與是否需要術前／術後輔助治療。p.3895
• 術前避免 depilatory procedures（waxing、shaving）；peel 前後都要避免 UV exposure；術前拍照作為比較基準。p.3895

Indications（適應症分類）

• Pigmentary（e.g. postinflammatory hyperpigmentation、melasma）、photoinduced（e.g. actinic keratoses）、textural abnormalities（e.g. epidermal growths、rhytides、scarring、acne vulgaris）。p.3895

Skin type（膚色分型）

• 評估 skin type、photoaging 程度、有無潛在皮膚病；以 Fitzpatrick skin phototype（SPT）分類。p.3895
• 一般而言，較深膚色（SPT IV–VI）peel 後 pigmentary alterations 風險增加。Superficial peels 通常各種膚色都能耐受；deep peels 因術後色素變化與 scarring 風險較高，SPT IV–VI 常避免使用。p.3895

Table 213-2 Fitzpatrick Skin Phototypes and Peel Indications，p.3896（−, no；+, yes；±, either）。

Glogau photoaging classification（光老化分級）

p.3895–3896（Fig. 213-1、213-2）。Deep chemical peeling 段落另寫 deep peels 適用於 deep rhytides 與 severe photoaging（Glogau categories III and IV），p.3901。

Underlying skin disorders & infection history（潛在皮膚病與感染史）

• 詢問 atopy、rosacea、isotretinoin therapy、poor wound healing、connective tissue disease、hypertrophic 或 keloid scar formation，這些病人 chemical resurfacing may be contraindicated。p.3896
• 詢問反覆 bacterial、fungal、viral 感染史。p.3896
• Recurrent HSV 病人應術前預防性給 antiviral：常見為 acyclovir 400 mg thrice daily 或 valacyclovir 500 mg twice daily，從 peel 當天開始，持續到 reepithelialization 完成。p.3896

Table 213-3 Contraindications to Medium and Deep Peels，p.3898（依原頁圖片：active skin infection 列在 relative 欄）。

Side effects（預期副作用）

• 術中：stinging、burning 和／或 itching；術後立即期可能出現 erythema、edema、desquamation。p.3896

3. Perioperative Preparations（術前準備）

• Peeling agents 可穿透到可預期的組織深度，但術前準備可加深。p.3896
• Topical retinoic、glycolic 或 lactic acid（單用或合併）預處理：增加 wounding agent 吸收，使 penetration 更均勻；術前 2–4 weeks 開始，peel 前約 2–3 days 停用；topical retinoid 也可能加速癒合。p.3896
• 2%–5% hydroquinone 術前與術後使用可減少 PIH 風險；應考慮用於 SPT III–VI 及治療 hyperpigmentation 問題的病人。p.3896
• Hydroquinone 加上 UVA/UVB 防護 sunscreen（SPF 30 以上）於 peel 前 2–4 weeks 開始，術後 reepithelialization 後恢復使用；易有 dyschromia 者圍術期嚴格避光。p.3896

Table 213-4 Preoperative and Postoperative Care for Chemical Peels，p.3898。

4. Procedural Technique（操作技術）

Positioning & anesthesia（姿勢與麻醉）

• Informed consent 後卸妝；supine、頭部抬高 30-degree，減少藥液流向眼睛並可看到整個治療區。p.3896
• 一般而言較 superficial 的 peel 不需 sedation 或麻醉；medium 與 deep peels 明顯較不舒服，可能需要 sedative 與 pain medications 和／或 local nerve blocks，常阻斷 supraorbital、infraorbital、temporal、mental nerves。p.3896、p.3898

Cleansing & degreasing（清潔去脂）

• 可用 hexachlorophene、acetone、rubbing alcohol、chlorhexidine 或其組合，以 4×4 inch gauze 均勻擦拭，再 rinse、dry；去除油脂與碎屑，使穿透均勻，減少 spotty 或無效的 peel。p.3898

Absorbing agents for medium-depth peeling（中層換膚的前處理劑）

• 1986 Brody & Hailey：solid CO2 + acetone，再塗 35% TCA，破壞表皮屏障，使 peel 更均勻、更深。p.3898
• 1989 Monheit：Jessner solution 後再塗 35% TCA；Jessner 移除 stratum corneum，使 TCA 穿透更深。p.3898
• Coleman：70% glycolic acid 後再塗 35% TCA，wounding depth 更深。p.3898
• 使用這類 absorbing agents 安全性較佳、減少色素變化與 scarring 風險，臨床效果可與 deep 50% TCA peel 相當。p.3898

Application（塗抹）

• 常以 cotton-tipped applicators 或 4×4／2×2 inch gauze 塗抹（commonly）；依序 forehead → temples → cheeks → lips 與 eyelids。p.3898
• Feathering 到 hairline、brows、jawline 以隱藏交界線；也可在 neck 與 décolleté 塗 superficial peeling agent 幫助融合。p.3898
• 眼睛保護：用 semidry applicator，距 lid margin 2–3 mm 內；以乾 cotton-tipped applicator 吸走淚水，避免藥液經 capillary action 流到 puncta 與眼睛；藥液不慎入眼立即以 normal saline 大量沖洗。p.3898

Frosting（結霜）

• Frosting 代表 keratocoagulation（epidermal keratin proteins 變性）；並非每一種 peeling agent 都會出現真正的 frosting，但一般視為 desired end point。p.3898

After the peel（術後立即處置）

• Cool saline compresses 5–10 minutes：只是為了舒適，因為 frosting 後反應已完成。p.3898
• 只有 glycolic acid peels 需要 neutralization。之後輕柔塗 bland emollient 與 broad-spectrum sunscreen。p.3898

5. Superficial Chemical Peeling（淺層換膚）

• Indications：acne（尤其 comedonal acne）、enlarged pores、PIH、melasma、mild photodamage、fine textural concerns。p.3899
• Agents：10%–20% TCA（20%–35% TCA 達到 complete epidermal peel）、Jessner solution、resorcinol、salicylic acid、α-hydroxy acids（如 glycolic acid）。p.3899
• Jessner solution = 14% salicylic acid + 14% lactic acid + 14% resorcinol in ethanol。p.3899
• 機轉：破壞 corneocyte adhesion → 再生較厚的 epidermis、basal cell layer 正常化、melanin 分散；也可能造成 dermal 變化（dermal collagen 增加、elastic fibers 品質改善）。p.3899
• 預期 2–4 days 完全恢復。p.3899

Salicylic acid（水楊酸）

• 天然 β-hydroxy acid，來自 willow tree 樹皮；被視為各種膚色都安全的 peel，用於 acne、melasma、PIH。p.3899
• Lipophilic，可有效溶解 stratum corneum 並有 comedolysis 作用，因此對 comedonal 與 papular/pustular acne 有益。p.3899–3900
• Meguid 等 split-face study：inflammatory acne lesions 以 30% salicylic acid 優於 25% TCA；salicylic acid 側 95% 病人的 total lesions（comedonal 與 inflammatory）改善。p.3900
• Grimes pilot study：SPT V 與 VI 病人先以 4% hydroquinone 預處理，再做 20% 與 30% salicylic acid 漸進系列，88% 病人的 dyschromia 改善。p.3900
• Salicylic acid 是 dyschromia 的優先選擇：是 peeling agents 中 least inflammatory，產生 PIH 的風險最低。p.3900

Fig. 213-6 Spectrum of superficial chemical peeling，p.3901（依原頁圖片）。

α-Hydroxy acids / glycolic acid（甘醇酸）

• AHAs 包括 glycolic acid 以及 lactic、citric、malic、tartaric acid 等天然、無毒的酸。p.3900
• Glycolic acid 10%–70% 常用於 acne、dyschromias、mild photoaging，多數膚色安全。p.3900
• 與其他 superficial agents 不同，glycolic acid 的作用 time dependent，必須以 normal saline、water 或 sodium bicarbonate neutralize。p.3900
• AHAs 經由表皮內 keratinocyte cohesion 喪失造成傷害；70% glycolic acid 也可增加 fibroblast proliferation、collagen 與 elastic fiber 形成、melanin dispersion。p.3900

6. Medium-Depth Chemical Peeling（中層換膚）

• Indications：mild to moderate photoaging、pigmentary disorders、lentigines、epidermal growths、rhytides、actinic keratoses。p.3900
• Agents：45%–60% TCA，以及 combination peels。p.3900
• 50% TCA 已不再使用：較深穿透到 dermis 而有 scar 風險。p.3900
• Combination peels 因術後 dyschromia 與 scarring 風險較低，是較偏好的 medium-depth peels。p.3900
• Histology：solar elastosis 減少、fibroblast proliferation、collagen 增加、elastic fibers 重組。p.3900

p.3900。

Table 213-5，p.3901。表中列有 TCA 50%，但內文寫 50% TCA 因 scar 風險已不再使用（p.3900）。

TCA（三氯醋酸）

• Crystalline inorganic compound，造成 keratocoagulation（protein denaturation）與細胞死亡，表現為 white frosting。p.3900
• Self-neutralizing；效果 cumulative，每次塗抹都比上一次更深。p.3900
• 可用 1–4 支 cotton-tipped applicators 相對定量；鬆弛或有皺紋的皮膚要撐開，避免藥液積在皺摺。p.3900
• Level II–III frosting 一般在塗 TCA 後 30 seconds–2 minutes 內完成；較厚的 epidermal growths 可能需要追加；frosting 不佳處可能需小心補塗。p.3900
• 結束時放 cool saline compresses，再塗 bland emollient 與 sunscreen。p.3900–3901

Expected course（術後病程）

• 預期 erythema、edema、desquamation；eyelid edema 可能嚴重到眼睛閉合。p.3901
• Desquamation 在 3–4 days 內結束（此時 erythema 加劇）；新皮膚 6–7 days 出現；7–10 days 內癒合完成；之後類似曬傷的 erythema 預期 3–4 weeks 內消退。p.3901
• TCA 用於 SPT IV–VI 應謹慎。p.3901

7. Deep Chemical Peeling（深層換膚）

• Indications：deep rhytides 與 severe photoaging（Glogau categories III and IV）；agent 如 Baker phenol。p.3901
• Baker-Gordon phenol peel：phenol 以 croton oil、hexachlorophene、water 稀釋到 45%–55%。p.3901
• 兩種做法：occluded（塗完後貼 zinc oxide tape 增加吸收）與 unoccluded（McCollough 描述，需較大量藥液，但穿透深度比 occluded 淺）。p.3901
• 兩者都有固有風險，因可能的 cardiac、renal、hepatic toxicities，需要 monitoring 與 IV fluid。p.3901
• Baker-Gordon deep peel 是較積極、有固有風險的處置，但為所有 resurfacing procedures 中 most permanent 的 skin rejuvenation。p.3901

TCA CROSS（chemical reconstruction of skin scars）

• 高濃度 TCA 治療 atrophic scars；由 Lee 等首先描述：用尖頭木棒沾 TCA 用力壓在 scar 基底，直到出現 white frost。p.3901
• 高濃度（70%–100%）TCA 穿透到 deep dermis，在此層產生 remodeling：dermal expansion、collagen proliferation，使凹陷的 atrophic scars 抬高。p.3901
• Agarwal 等：70% TCA CROSS 成功治療 SPT IV 與 V 的 boxcar、rolling、ice pick scars；有 PIH 但隨時間及 depigmenting creams 改善；未見 keloid、persistent erythema、HSV reactivation。p.3901

Wound healing stages（癒合四階段）

Medium-depth 與 deep peeling agents 在 deep reticular dermis 造成明顯發炎與傷害，以 4 個特徵階段癒合：p.3901

• Butler 等：50% TCA 與 phenol peels 後明顯可見 dermal collagen 與 elastic fiber networks 重組，與 deep peel 後 rhytides 與 photoaging 改善有關。p.3901

8. Postoperative Care（術後照護）

• 每天清潔最多 4 times，以預防感染並清除壞死脫屑。p.3901
• 常用 dilute 0.25% acetic acid（1 tablespoon vinegar in 1 pint water）清潔，因其對 Pseudomonas 與其他 Gram-negative bacteria 有抗菌作用。p.3901
• 清潔後拍乾、塗 bland emollient；每日 sunscreen、避免過度日曬。p.3901、Table 213-4 p.3898

9. Complications（併發症）

Intraoperative（術中）

• 包括但不限於：incorrect peel concentrations、使用過期產品、藥液誤放位置、未正確 neutralize。p.3902
• 預防：確認濃度與有效期限；從儲存瓶取出完整結晶可能使塗到皮膚的濃度更高，所以先把藥液倒到 secondary container；藥液絕不可從臉上方傳遞或滴到皮膚；neutralizing solution 要標示清楚（e.g. glycolic acid peel 用 sodium bicarbonate）並放在床邊。p.3902

Postoperative（術後）

• Infection（bacterial、viral、fungal）、prolonged erythema、pruritus、pigmentary alterations、contact dermatitis、milia/acne、原有皮膚病惡化、scarring。p.3902
• 頻繁回診、及早發現併發症很重要，尤其 scarring 風險本來就較高的 medium 與 deep peels。p.3902
• Delayed wound healing 與 persistent erythema 表示皮膚未正常癒合，代表有 scarring 潛在風險。p.3902
• Delayed healing：在預期 reepithelialization 時出現 friable、stellate erosions；erosions 可能代表感染，都應做培養；以 artificial wound dressings 與 topical 或 systemic corticosteroids 治療。p.3902

p.3902。

• Persistent erythema 病因：潛在皮膚病（rosacea、atopy）、contact dermatitis 或對 peeling agent 敏感、aggressive peeling technique；應及早以 topical 和／或 systemic corticosteroids 治療。p.3902
• Risk of scarring（medium and deep peeling，Fig. 213-8）：intrinsic（skin susceptible to overinjury）、operative（overtreatment with peel）、postoperative（infection、trauma）。p.3902

Pigmentary changes（色素變化）

• PIH 與其他 dyschromias 在 SPT IV–VI 較常見，medium 與 deep peels 風險高於 superficial peels。p.3902
• Hyperpigmentation 在使用 hormonal therapies（包括 oral contraceptive pills）與 photosensitizing medications 的人也較常見。p.3903
• 一般而言，深膚色者應選 superficial peels；圍術期可建議 hydroquinone（± retinoid）減少 hyperpigmentation 風險。p.3903
• Hypopigmentation 可能是 phenol peels 的併發症：膚色類似 axillae、postauricular 等不曬太陽的部位，與塗抹的 phenol 量成正比；穿透更深可抹平 papillary dermis，呈更淡的「alabaster」質地。p.3903

10. Microdermabrasion（微晶磨皮）

• 1985 年由 Marini 與 Lo Brutto 發展；closed-system mechanical resurfacing，使用 abrasive aluminum oxide crystals 磨除表淺 epidermis。p.3903
• 機器以壓縮源噴出結晶，移除 keratinocytes 與 sebum，再以 vacuum suction 收回廢物容器；磨除強度取決於 vacuum strength 與 contact time。p.3903
• 傷害深度與臨床效果一般與 superficial chemical peels 相當。p.3903
• Histology（Freedman 等，一系列治療後）：恢復「basket-weave」stratum corneum、epidermis 與 dermis 增厚、collagen 與 elastic fibers 增加。p.3903
• 被視為多數膚色都安全的處置，耐受良好、不需麻醉。Indications：enlarged pores、fine rhytides、mild photodamage、acne scarring；通常需多次治療。p.3903
• Side effects 輕微短暫：erythema、petechiae/purpura、tenderness。Persistent erythema、telangiectases、PIH 等併發症不常見。p.3903
• Underlying rosacea 病人宜避免（best avoided）；SPT V 與 VI 不鼓勵 aggressive technique。p.3903
• 操作者罕見併發症：吸入 aluminum oxide crystals 造成 pulmonary fibrosis 與 foreign-body granuloma；操作者應戴護目鏡與口罩。p.3903

11. Manual Dermasanding & Motorized Dermabrasion（手動與電動磨皮）

Manual dermasanding（手動磨皮）

• 以不同粒度的 sterile sandpaper 磨除 epidermis 與部分 dermis；用 200 或 400 grit sandpaper 包在 gauze 或 cotton-tipped applicator 上，磨到出現 punctate bleeding。p.3903
• 省錢省時，常用於治療 surgical scars。Poulos 等 split-scar study：術後 6–8 weeks 做 manual dermabrasion，surgical scar 外觀改善，尤其 scar color 與 elevation。p.3903
• 磨完要徹底沖洗，移除 silica-carbide crystals，否則可能嵌入皮膚形成 granulomas 或 tattoos。p.3903
• Fig. 213-9：sterile sandpaper 沾水，捲在 2×2 inch gauze、3 mL syringe 或 dental roll 上；manual dermasanding 可合併 medium-depth chemical peel，對選擇性區域做較深的 resurfacing。p.3904

Motorized dermabrasion（電動磨皮）

• 手持裝置配不同粗細的 burrs，移除 epidermis 和／或 dermis。p.3903
• Biopsy：rete ridge pattern 正常化、type I collagen 增加、elastic fibers 增加。p.3903
• Indications：moderate to severe photodamage（包括 textural changes）、rhinophyma、scar revision。p.3903
• SPT IV–VI 因術後色素變化的可能性應謹慎；可選擇術前術後使用 topical retinoid 或 hydroquinone。p.3903
• 麻醉：局部麻醉注射；也可能做 regional nerve blocks；範圍較大時可能需要 sedative 和／或 general anesthesia。醫師與助手要穿 gown、戴護目鏡（皮膚顆粒與血液 aerosolization）。p.3904
• 常用 burrs：diamond fraises 與 wire brushes；深度由施加壓力與轉速控制。p.3904
• Punctate bleeding 表示傷到 papillary dermis；較 confluent bleeding 表示傷到 reticular dermis。為減少 scarring 等不良事件，治療絕不可深過 mid-reticular dermis。p.3904
• 術後：cool saline-soaked gauze、bland emollient；每天以 0.25% acetic acid 清潔，保持濕潤到約 7–10 days reepithelialization；嚴格避免 UV、每天 broad-spectrum sunscreen。一般 2–4 weeks 癒合，術後 erythema 預期 1–2 months 消退。p.3904

Fig. 213-10 Surgical landmarks，p.3904（依原頁圖片）。

Table 213-6 Manual vs Motorized Dermabrasion，p.3903（依原頁圖片，兩欄並列）。

12. Related Histopathology（相關病理，McKee 補充）

• Postinflammatory hyperpigmentation：可能發生於 chemical peeling 等 cosmetic procedures 後；各種族都會發生，但深膚色者較常見、較明顯。McKee p.1012–1013
• PIH 病理有兩種型態：epidermal（basal cells 色素增加）與 dermal（upper dermis 色素與 melanophages，basal cells 色素減少）；某些病例在 dermal–epidermal junction 可見 colloid bodies。McKee p.1013
• Postinflammatory hypopigmentation：也見於 cryotherapy 與 dermabrasion 後；病理為 basal cell layer 色素局部減少，melanocyte 數目通常在正常範圍。McKee p.1001
• Secondary milia 可能併發於 dermabrasion、chemical peeling 等多種情況。McKee p.1685（Fitzpatrick 亦將 milia/acne 列為 peel 術後併發症，p.3902）