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Fitzpatrick 9e · Part 31 Cosmetic Dermatology
Ch.214 Liposuction Using Tumescent Local Anesthesia 腫脹麻醉抽脂
題目取自臺灣皮膚科醫學會專科醫師甄審筆試試題，答案為學會公告的標準答案；重點與詳解依據 Fitzpatrick's Dermatology, 9th Edition 與 McKee's Pathology of the Skin, 5th Edition 整理
圖片與延伸閱讀
PathologyOutlines（病理圖片）
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重點整理
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1. Overview（概論）
- Liposuction 是皮膚外科醫師最常執行的美容手術之一（one of the most commonly performed cosmetic procedures）。p.3906
- Tumescent technique of local anesthesia 是 liposuction 最重要的創新之一。p.3906（原始文獻：Klein JA, 1987 p.3910）
- 以 tumescent local anesthesia 執行，可安全且有效地移除大量脂肪；特色是 unparalleled safety、rapid patient recovery、low postoperative morbidity。p.3906
- 在診所（office setting）執行非常安全；由皮膚外科醫師執行時，診所是首選場所（preferred venue）。p.3906
2. Patient Selection（病人選擇）
- Liposuction 是 body-contouring procedure，不應視為減重方法，也不是飲食與運動的替代方案。p.3906
- Ideal candidate（理想對象）：健康、接近理想體重，且有不成比例、局部、對飲食與運動無效（resistant to diet and exercise）的脂肪堆積。p.3906
- 應避免：治療目標不切實際者，以及情緒或心理不穩定者（例如 eating disorder 或 body dysmorphic disorder）。p.3906
- 術前諮詢包含 screening questionnaire，並討論風險、目標、預期結果與術後病程。p.3906
3. Preoperative Evaluation（術前評估）
- 詳細病史可篩出可能不適合手術的病人；有併發症風險者術前應取得 medical clearance。p.3906
- 所有 anticoagulant medications（包括 vitamins 與 herbal supplements）應在術前 2 weeks 停用；medically-necessary anticoagulant therapy 是 tumescent liposuction 的 contraindication。p.3906
- 經肝臟 cytochrome P450 3A4 代謝的藥物要找出來：它們可能干擾 lidocaine 的肝臟代謝，有中毒可能；若開立醫師同意，應在術前 2 weeks 停用或減量停藥。p.3906
- 無法中斷這類藥物的病人，可能（may）改用較低的 lidocaine 最大劑量（<35 mg/kg）。p.3906
- 年齡 >60 歲，或依病史、review of systems 有需要時，可考慮（may be considered）做 electrocardiogram。p.3906
| Item（項目） | Content（內容） |
|---|---|
| Drug intake review（用藥檢視） | 停用所有 anticoagulant medications 及可能增加出血的 nonprescription supplements（術前至少 2 weeks） 停用所有可能干擾 lidocaine 代謝的藥物（經 cytochrome P450 3A4 代謝者），術前至少 2 weeks |
| Preoperative laboratory testing（術前檢驗） | Complete blood count with differential and platelet count Prothrombin time Partial thromboplastin time Chemistry panel with liver function tests Serologic testing for HIV, hepatitides B and C Serum pregnancy test for females（女性驗孕） Electrocardiogram if >60 years of age, or otherwise indicated |
Table 214-1 Preoperative Preparation，p.3907。
4. Risks and Precautions（風險與注意事項）
| Category（類別） | Items（項目） |
|---|---|
| Contraindications to liposuction（禁忌症） | Severe cardiovascular disease Severe coagulation disorders, including hemophilia Pregnancy（懷孕） |
| Conditions that put patients at risk for complications（增加併發症風險的情況） | History of bleeding diathesis, thrombophlebitis, or emboli（fat or thrombotic） History of infectious disease（including hepatitis and HIV infection） Poor wound healing Diabetes mellitus Immunosuppression Prior extensive abdominal surgery Hepatic disease Renal disease Morbid obesity Underlying systemic disease with functional limitations Use of anticoagulant medications, vitamins, or herbal supplements Use of medications metabolized by cytochrome P450 3A4 enzyme system |
Table 214-2 Risks and Precautions for Liposuction，p.3907。
5. Patient Positioning & Equipment（擺位與器材）
- 正確擺位是安全有效移除脂肪的關鍵；擺位方式依部位不同，用來避開重要解剖構造並讓 cannula 最容易到達脂肪堆積處。p.3906
- 所需器材（Figs. 214-1、214-2）：p.3906
- Tumescent local anesthetic solution
- Infiltration needles and/or cannulas
- Intravenous or peristaltic pump tubing
- Infiltration pump
- Liposuction cannulas（manual and/or powered）
- Aspiration tubing
- Aspiration pump with aspirate receptacles
- Monitoring device and emergency equipment
6. Anesthesia（麻醉）
- Lidocaine 是 tumescent liposuction 的首選麻醉藥；報告為安全的最大劑量是 55 mg/kg。p.3907
- Vehicle 通常為 normal saline（0.9% sodium chloride）；sodium bicarbonate 用來 buffer 溶液；epinephrine 用來加強止血並減緩 lidocaine 吸收。p.3907
- 0.1% lidocaine（最高濃度）止痛效果較好，適合小範圍或敏感部位；0.075% 與 0.05% 提供足夠麻醉，用於大範圍或多部位。p.3907
- 準確記錄 tumescent 溶液的配製與給予量，是避免 lidocaine toxicity 的關鍵。p.3907
| Component（成分） | 0.1% | 0.075% | 0.05% |
|---|---|---|---|
| Sodium chloride 0.9% | 1000 mL | 1000 mL | 1000 mL |
| Lidocaine 1% | 100 mL | 75 mL | 50 mL |
| Epinephrine 1:1000 | 1 mL | 1 mL | 1 mL |
| Sodium bicarbonate 8.4% | 10 mL | 10 mL | 10 mL |
Table 214-3 Tumescent Liposuction Solutions，p.3908（已對照原頁圖片）。
7. Technique（手術技術）
- 病人站立時以永久性記號筆標出治療區與 cannula 入口位置，再到手術台做 sterile preparation。p.3907
- Entry sites 以 1% lidocaine with 1:100,000 epinephrine 局部麻醉，再用 No. 11 blade 切開。p.3907
- 以 blunt-tipped infiltration cannula 或 21-gauge needle 把 tumescent 麻醉液打入 subcutaneous space；灌注速率與量依治療部位與病人耐受度而異。p.3907
- Aspiration cannulas 的直徑、tip style 與 tip configuration 各有不同；其中一項創新是使用 motorized cannula 的 powered liposuction。p.3907
- 一般而言，較大、tapered tips、多個 distal apertures 的 cannula 較容易移除脂肪，但也增加組織傷害；cannula 選擇取決於部位與術者偏好、經驗。p.3907–3908
- Cannula 插入時 tip apertures 朝下、遠離 dermis。p.3908
- Dominant hand 以直線、均勻的動作 tunneling；nondominant hand（“smart hand”）隨時控制 cannula tip 位置。p.3908
- 大部分抽吸方向應與 lymphatic drainage 軸線平行，以減少組織創傷；不均勻或過度積極的抽吸可導致 contour irregularities。p.3908
- End points：在該區花費的時間、抽出的脂肪量、病人不適、觸診評估；另一終點是抽出物由黃色、富含脂肪細胞，轉為脂肪少的 serosanguineous tumescent fluid。p.3908
- 術中全程記錄比較性抽出量（comparative suctioned aspirate volumes）與 vital signs。p.3908
8. Outcomes Assessment（成效與安全性）
| Study（研究） | Population（對象） | Findings（結果） |
|---|---|---|
| 1995 survey of dermatologic surgeons | 15,336 patients | No fatalities or serious complications；沒有需要住院的 adverse events |
| Housman et al., 2002（survey） | 267 dermatologic surgeons；66,570 procedures | Serious adverse event rate 0.68 per 1000 cases；no deaths reported |
| Hanke et al.（prospective study） | 688 patients | Major complication rate 0.14%、minor complication rate 0.57%；84% 報告高度滿意 |
p.3908
9. Complications（併發症）
- Medical and surgical complications（如 bleeding、hematoma、infection、lidocaine toxicity）大多可藉完整的 perioperative evaluation 與遵守已發表的 guidelines of care 避免。p.3908
- Aesthetic complications（如 surface irregularities、persistent edema、suboptimal target area fat reduction）可藉適當病人選擇、病人衛教與良好技術減到最少。p.3908
- 執行 liposuction 的皮膚外科醫師應熟悉所有術中、術後併發症的預防與處置。p.3908
McKee 補充（感染）
- Necrotizing fasciitis 是少見、快速進展、可能致命的皮下軟組織細菌感染，可能（may）在手術後發生，例子包括 esthetic liposuction。McKee p.864
- Mycobacterium fortuitum complex（M. fortuitum、M. chelonae、M. abscessus）為 rapid-growing organisms；病灶不常見，通常在皮膚傷口受污染後 3–4 weeks 出現，傷口來源包括手術切口、注射（如 cosmetic fillers）、liposuction、liposculpture 等。McKee p.891
10. Patient Instructions, Monitoring & Followup（術後衛教與追蹤）
- 可預期的術後反應（anticipated sequelae）：cannula 入口大量滲液（copious drainage）、ecchymoses、edema、soreness、postural dizziness、temporary dysesthesia。p.3908
- 衛教飲食、活動與 compression garments 的使用。p.3908
- 出院時必須由家人或朋友照顧；鼓勵下床走動、避免 immobilization；避免劇烈運動與熱水盆浴、淋浴。p.3908
- 術後癒合特徵：edema 消退期很長，之後皮膚收縮（skin contracture），因此最終結果延遲出現。p.3908–3909
- 術前、術後照片與體重測量很重要。p.3909
- 鼓勵病人至少等 6 months 再評斷最終美容結果；同一部位的 touchup 至少延後 1 year。p.3909
11. Other Uses（其他用途）
除了美容，tumescent local anesthesia 也用於 symptomatic breast reduction 與 lipedema。p.3909
Breast reduction in women（女性乳房縮小）
- 乳房大而重的女性常（often）有慢性頸、背和／或肩痛及內衣肩帶不適；也可影響運動、衣著與情緒心理。p.3909
- Excision 是最常見的縮乳方法之一，通常在 general anesthesia 下進行；常見併發症：postoperative pain、scarring、necrosis of the nipple–areolar complex、prolonged healing。p.3909
- Habbema et al.（151 women，tumescent liposuction）：p.3909
- 平均每側減少 415 mL（術前體積的 41%）。
- Breast ptosis 明顯改善：術前平均 6.5 cm，術後 6 weeks 平均 3.6 cm。
- 除 1 人（0.7%）外，皆 mostly（21.8%）或 very（77.5%）satisfied；沒有人要求或需要 secondary touchup。
- 許多人慢性肩、頸、背痛改善或完全緩解；結論為 effective、safe、minimally invasive。
Gynecomastia（男性女乳症）
- 脂肪過多（pseudogynecomastia）和／或 ductal 與 stromal tissue 肥大（gynecomastia）造成乳房增大的男性，是 tumescent liposuction 的良好對象。p.3909
- 研究：38 位男性（23–64 歲）；每側 axillary fossa 單一入口插入 microcannula。p.3909
- 除脂肪外，也有效移除多餘的 ductal 與 stromal tissue；沒有早期術後併發症（infection、hematoma、seroma）、沒有治療造成的不對稱或輪廓變形；沒有人需要 open excision 或 skin-reduction procedures。p.3909
Lipedema（脂肪水腫）
- Definition：皮下脂肪組織與淋巴的 chronic、painful disorder。p.3909
- Clinical：雙側 waist、hips、legs 對稱性脂肪腫脹；Fig. 214-5 顯示下肢腫脹止於 ankles。p.3909
- 與肥胖的「正常」脂肪不同，lipedema 的脂肪無法以飲食與運動減少，因此 tumescent liposuction 被用於 lipedema 的處置（is being used in the management）。p.3909–3910
- Rapprich et al.（德國，25 位病人，下肢 tumescent liposuction）：腿部體積平均減少 6.9%；leg pain 平均分數 7.2 → 2.1；quality of life 明顯改善（8.7 → 3.6）。p.3910