30 秒重點
- 研究：JAAD 2026 系統性回顧（Duong 等人）篩 4,503 篇、納入 73 篇，依 USPSTF 證據評級重新檢視乾癬生物製劑的常規篩檢／監測項目。
- TNF-α 抑制劑（adalimumab／infliximab／etanercept／certolizumab）：仍應做初次與每年結核篩檢（B 級）；慢性 B 肝帶原者可考慮做 B 肝病毒量與肝功能監測（C 級）。
- IL-17 抑制劑（secukinumab／ixekizumab／brodalumab／bimekizumab）：不需常規抽血；門診應主動詢問口腔念珠菌（白斑、吞嚥困難）與腸道症狀（皆 C 級）。
- IL-12/23（ustekinumab）與 IL-23 p19（guselkumab／risankizumab／tildrakizumab）：幾乎所有篩檢項目都是 D 級（證據顯示沒有好處），結核、B 肝、HCV、CBC、CMP、血脂、ANA、COVID-19、惡性腫瘤、CHF、念珠菌、IBD、懷孕篩檢都不建議常規做。
- 所有類別共通的 D 級：HCV、CBC、CMP、血脂血糖、ANA、COVID-19、惡性腫瘤、全身皮膚檢查、CHF、懷孕測試（除非有特定臨床理由）。HIV：I 級（證據不足）。
- 證據評級不等於健保政策：台灣健保申請生物製劑仍要求結核（IGRA 或 X 光）、B 肝、C 肝、HIV、CBC、CMP 等基線；續用每 6 個月再審。需要做的不一定全是「臨床獲益」，部分是「申請與審查程序」的需要。
- 本研究限制：USPSTF 評級不納入成本考量；多數證據來自世代研究與臨床試驗的 post-hoc safety pooled analysis，缺少設計用來比較「篩檢 vs 不篩檢」的 RCT；風濕科／消化科病人合併使用 MTX 等可能拉高 TNF-α 的 B 肝 reactivation 率。
為什麼這個問題重要
生物製劑（biologics）是現在中重度乾癬的主力武器。台灣健保涵蓋 10 種以上：TNF-α 系（etanercept、adalimumab、infliximab、certolizumab）、IL-12/23（ustekinumab）、IL-17 系（secukinumab、ixekizumab、brodalumab、bimekizumab）、IL-23 p19 系（guselkumab、risankizumab、tildrakizumab）等。一旦進入這個治療階段，過去的傳統做法是「治療前抽全套基線、每半年到一年再抽一次」。
這個做法的依據主要是早期 TNF-α 抑制劑時代的安全性訊號（結核活化、B 肝 reactivation、CHF 加重等）。隨後上市的 IL-17、IL-23 抑制劑機轉不同，安全性也不同，但專業學會（美國 AAD、英國 BAD、歐洲 EADV、日本 JDA）的篩檢清單卻大多原樣保留。結果是：很多病人每半年到一年抽一次血，但大部分異常都是「偽陽性」、暫時性的、或對臨床決策沒有影響。Duong 等人這篇 JAAD 2026 系統性回顧的核心問題就是：哪些篩檢真的有用，哪些只是慣性？
民眾常見問題
Q1：我打生物製劑要不要每年抽血？
看你打的是哪一類。TNF-α 抑制劑（adalimumab 復邁、infliximab 類克、etanercept 恩博、certolizumab Cimzia）仍建議每年做一次結核篩檢（IGRA 或胸部 X 光），慢性 B 肝帶原者另外要追蹤病毒量與肝功能。IL-17 抑制劑（secukinumab 可善挺、ixekizumab 達癬通、brodalumab Lumicef、bimekizumab Bimzelx）與 IL-23 抑制劑（guselkumab 特諾雅、risankizumab 喜開麗、tildrakizumab Ilumya、ustekinumab 喜達諾）幾乎不需要常規抽血。但台灣健保申請與每 6 個月續用審查仍會要求多項基線與追蹤，這部分是健保政策的需要，不是臨床獲益的必要。
Q2：那為什麼以前我每年都被抽？
兩個原因。
歷史慣性：早期 TNF-α 抑制劑時代的篩檢清單後來原樣套用到 IL-17、IL-23 系，但兩類藥的安全風險很不同。
政策／審查需要：台灣健保事前審查（PASS）與每 6 個月續用申請會要求附 CBC、肝腎功能、血脂、B 肝、C 肝、HIV、結核（IGRA 或 X 光）等資料，作為核准與審計用。許多臨床醫師也習慣性開單以避免遺漏。
Q3：我打 IL-17 抑制劑（例如可善挺），醫師為什麼會問我嘴巴有沒有白白的？
因為 IL-17 在抗黴菌（特別是念珠菌 Candida）免疫上扮演重要角色，把它擋掉之後口腔／食道念珠菌風險會略增。Bimekizumab 風險最高（3 年追蹤累積口腔念珠菌約 21.8%），多數為輕中度、隨追蹤時間下降；secukinumab、ixekizumab、brodalumab 的長期試驗也都看得到偏高的念珠菌率。
這也是為什麼醫師會問「嘴巴有沒有看到白白的東西？吞嚥會不會卡卡或痛？」（口腔或食道念珠菌的兩個典型線索）。如果有，再做檢查與抗黴菌治療；不需要為了預防而每次抽血。
Q4：我打 IL-17 抑制劑，醫師為什麼問我會不會拉肚子？
IL-17 抑制劑與發炎性腸道疾病（IBD：克隆氏症、潰瘍性結腸炎）之間有較弱但可疑的關聯。pivotal trial 與長期觀察研究中，IL-17 治療組的 IBD 發生率比安慰劑略高（但仍很低，常 ≤ 0.2/100 patient-years）。Bimekizumab 也有少數可能與治療相關的 IBD 個案。
這也是為什麼門診會問「有沒有新出現的腹痛、慢性腹瀉、血便、體重下降？」如果有，會請消化科進一步檢查；同樣不需要為了預防而做大便檢驗或大腸鏡。TNF-α 抑制劑與 IL-23 抑制劑沒看到這個訊號。
Q5：我有 B 型肝炎帶原，可以打生物製劑嗎？
多數可以，但要分情況。已痊癒 HBV（HBsAg-、HBsAb+、HBcAb+）與隱匿性 HBV（HBsAg-、HBsAb-、HBcAb+）患者使用 adalimumab、etanercept、ustekinumab、risankizumab、tildrakizumab、ixekizumab、secukinumab、brodalumab，多數小型世代研究中即使不用抗病毒預防也很少復活。
慢性 HBV（HBsAg+、HBcAb+）復活風險最高；接受抗病毒預防（常用 entecavir、tenofovir）的乾癬病人復活率約 7.7%，未預防約 26%。慢性帶原者建議在感染科／肝膽科協同下，由皮膚科開立生物製劑前先評估是否需要預防性抗病毒治療，並追蹤病毒量與肝功能。
Q6：那 C 型肝炎、HIV、心臟衰竭、惡性腫瘤呢？
HCV：生物製劑相關的 C 肝 reactivation 很罕見，與一般 HCV 病人自然波動相當；除非有臨床症狀，不需常規追蹤（D 級）。
HIV：HIV 控制良好的乾癬病人使用生物製劑與 HAART 配對控制組相比，病毒量無明顯波動；但研究人數少（I 級，證據不足）。
心臟衰竭（CHF）：infliximab 早期試驗看到 CHF 加重，因此中重度 CHF 病人傳統上避免 TNF-α，但其他類別並無此訊號；常規echocardiography 篩檢沒幫助（D 級）。
惡性腫瘤：長期登錄資料顯示生物製劑治療下的腫瘤發生率與一般乾癬族群相當（PSOLAR 等）。除非有 PUVA 病史或一般年齡相符的癌篩建議，不需特別加做（D 級）。
Q7：我想懷孕，要先停藥嗎？要不要驗孕？
本回顧的結論是常規懷孕測試不必要（D 級）。PSOLAR 登錄、case series 與部分 phase 3 試驗中懷孕意外發生的數據顯示，adalimumab、infliximab、etanercept、ustekinumab、secukinumab 在第一孕期暴露多數可順利懷孕生產，且發生先天異常的比例與未用生物製劑的乾癬病人沒有差別。
Certolizumab pegol（Cimzia）因為結構上沒有 Fc，胎盤通透性低，是目前懷孕資料最完整、最常被選為計畫懷孕患者用藥的生物製劑。但個別病人是否、何時、用哪一支生物製劑仍應與皮膚科、婦產科共同決定。
你打的是哪一種？一頁速查表
| 生物製劑類別 | 代表藥物（台灣商品名） | 該做的（證據支持） | 不必做的（D 級） |
|---|---|---|---|
| TNF-α 抑制劑 | Adalimumab（復邁 Humira）、infliximab（類克 Remicade）、etanercept（恩博 Enbrel）、certolizumab pegol（Cimzia） | 初次 + 每年結核篩檢（B 級）；慢性 B 肝帶原者考慮 HBV viral load + LFT 監測（C 級） | HCV、HIV、CBC、CMP、血脂、ANA、COVID、惡性腫瘤、全身皮膚檢查、CHF、懷孕（除非有特定臨床理由） |
| IL-12/23 抑制劑 | Ustekinumab（喜達諾 Stelara） | 無常規必要篩檢；門診依個別風險（結核、HBV 帶原等）評估 | 結核、HBV、HCV、CBC、CMP、血脂、ANA、COVID、惡性腫瘤、CHF、念珠菌、IBD、懷孕（全部 D 級） |
| IL-23 p19 抑制劑 | Guselkumab（特諾雅 Tremfya）、risankizumab（喜開麗 Skyrizi）、tildrakizumab（Ilumya） | 同上：無常規必要篩檢；門診依個別風險評估 | 同 IL-12/23（幾乎全部 D 級） |
| IL-17 抑制劑 | Secukinumab（可善挺 Cosentyx）、ixekizumab（達癬通 Taltz）、brodalumab（Lumicef）、bimekizumab（Bimzelx） | 門診詢問口腔念珠菌（白斑、吞嚥困難）＋ 腸道症狀（C 級）；無常規必要抽血 | 結核、HBV、HCV、CBC、CMP、血脂、ANA、COVID、惡性腫瘤、CHF、懷孕（D 級） |
進階補充：研究方法與 USPSTF 評級系統
Duong 等人於 PubMed 與 Cochrane 資料庫使用「psoriasis」「safety」「monitoring」「screening」「risk」「testing」+ 各生物製劑的學名與商品名為關鍵字，限定 2014/01/01 至 2023/11/01 期間的英文文獻。排除個案報告、動物實驗、合併多藥的研究、非斑塊型乾癬適應症的研究。Covidence 篩選工具由兩名審稿者分別審題目與摘要，再進入全文評讀。4,503 篇 → 191 篇 → 73 篇完成質性分析。
USPSTF（美國預防服務工作小組）評級系統定義：A 級= 強烈建議（證據品質好、淨獲益大）；B 級= 建議（證據或獲益略遜於 A）；C 級= 不對整體族群推薦或反對，個別考量（淨獲益小）；D 級= 不建議（證據顯示淨獲益為零或負）；I 級= 證據不足以建議或反對。USPSTF 的方法不納入成本考量，但會評估假陽性的下游危害（焦慮、加做的侵入性檢查、不必要的預防性治療等）。
結核（TB）篩檢深度
散播性結核（disseminated TB）若發生在生物製劑治療 15 週內，死亡率約 7%（Snast 2019 系統性回顧）。台灣為結核中度盛行區，治療前結核篩檢有必要。IGRA（如 QuantiFERON）相較於 tuberculin skin test 敏感度較高、特異度相當，且不受 BCG 接種干擾，現多優先選用（Jonas 2023, JAMA）。
TNF-α 抑制劑：潛伏結核再活化與新發結核個案最多，部分病人即使接受結核預防仍可能發生。建議初次與每年複篩（B 級）。IL-17、IL-12/23、IL-23 抑制劑：多項Studies show that 即使是未治療的潛伏結核病人，使用這些藥物復發風險極低（Torres 2024、Nogueira 2021、Fowler 2020、Manzanares 2024）。因此 Duong 等人建議這些類別不需常規初次或每年結核篩檢（D 級）。但這個結論假設病人沒有結核風險因子；若有接觸史、症狀（不明原因體重下降、咳嗽、發燒），仍要評估。Phase 3 臨床試驗多數因「歷史慣例」而非真實風險而納入結核篩檢，可能高估其必要性。
B 型肝炎（HBV）篩檢深度
台灣是 B 肝盛行區（成人 HBsAg 約 5–10%），這個議題在台灣比歐美更切身。Duong 等人整理的證據區分三種狀態：
| HBV 狀態 | 生物製劑治療下復活率 | 實務建議 |
|---|---|---|
| 已痊癒（HBsAg-、HBsAb+、HBcAb+） | 極低；多項世代研究（adalimumab、etanercept、ustekinumab、risankizumab、tildrakizumab、ixekizumab、secukinumab、brodalumab）未抗病毒預防仍少見復活 | 可放心治療；建議仍記錄基線 HBsAg / HBsAb / HBcAb 一次 |
| 隱匿性（HBsAg-、HBsAb-、HBcAb+） | 低；既有資料中亦可不用預防性抗病毒安全使用 | 與肝膽科會診後可開始；治療中定期追蹤 |
| 慢性帶原（HBsAg+、HBcAb+） | 未預防約 26%；有預防約 7.7%（entecavir / tenofovir）；TNF-α 抑制劑風險最高 | 與感染科 / 肝膽科協同：開立預防性抗病毒治療 + 監測 HBV viral load + LFT |
關鍵細節：慢性帶原者接受 TNF-α + 抗病毒預防仍有 reactivation 個案被報告，但 secukinumab + 預防、ustekinumab + 預防的乾癬病人尚未見復活個案（Snast 2017、Chiu 2018）。Duong 等人對 TNF-α 給予HBV 基線篩檢 + 慢性帶原者監測 viral load 與 LFT的 C 級建議；對 IL-17、IL-12/23、IL-23 給 D 級（不建議常規查 HBV）。台灣實務：因 HBsAg 盛行率高、許多病人本身已知帶原狀態，台灣健保生物製劑申請與更新時仍會記錄 B 肝血清學作為治療前安全評估，與 Duong 等人的「全類別都查」不同調，但符合台灣特殊流行病學需求。
其他常規抽血項目（HCV / HIV / CBC / CMP / 血脂 / ANA）
- HCV：所有類別 D 級。生物製劑相關的 C 肝 reactivation 罕見，且與一般 HCV 病人自然波動相當。
- HIV：所有類別 I 級（證據不足）。HIV 控制良好的乾癬病人使用生物製劑與 HAART-matched control 相比，病毒量波動相當（Xu 2023, JEADV）。
- CBC（全血球計數）/ CMP（代謝功能）：所有類別 D 級。試驗中的細胞減少與肝酵素上升多為暫時性、不導致停藥；長期與短期觀察均無新安全性訊號。
- 血脂 / 血糖：D 級。乾癬病人使用 TNF-α、secukinumab、ixekizumab、tildrakizumab 後，血脂無明顯實質變化（Menter 2020、Wu 2014、Gerdes 2020）。常規血脂監測沒幫助。
- ANA：D 級。藥物誘發狼瘡（drug-induced lupus）在生物製劑乾癬病人罕見，常規 ANA 篩檢無幫助。
- 惡性腫瘤：D 級。長期登錄資料（PSOLAR、OBSERVE-5、ESPRIT 等）顯示生物製劑下的腫瘤發生率與非生物製劑乾癬族群相當；CTCL 與生物製劑使用之間關聯弱（Davis 2024）。年齡相符癌篩照常做就好。
- 心臟衰竭（CHF）：D 級（常規篩檢不必要）。但臨床上仍避免 TNF-α 用於中重度 CHF 病人（infliximab 加重 CHF 的早期試驗訊號）。
- COVID-19 / 懷孕：D 級。生物製劑不增加 COVID 重症或死亡率（TNF-α 可能甚至有保護作用）；治療前常規 COVID 篩檢無幫助。常規懷孕測試也不需要。
IL-17 抑制劑：念珠菌與 IBD 監測
口腔／食道念珠菌（Candida）：IL-17 在抗黴菌（特別是黏膜面 Candida）免疫上扮演重要角色，被阻斷後念珠菌感染風險上升。Pivotal trial 與 long-term safety pool 顯示 secukinumab、ixekizumab、brodalumab、bimekizumab 治療組的念珠菌感染率高於對照組。
- Bimekizumab 風險最高：BE READY / BE VIVID 試驗的 16 週口腔念珠菌率約 6–11%；3 年累積率約 21.8%（Gordon 2024, BJD）。多為輕中度，發生率隨追蹤時間下降，從 q4w 改為 q8w 維持劑量也降低發生率。
- 深層黴菌感染（deep fungal infection）：所有生物製劑均未見增加（Lee 2020, Cutis）。
- IL-23 抑制劑（guselkumab、risankizumab、tildrakizumab）：pivotal trial 與長期追蹤的念珠菌發生率與對照組相當（C 級不適用，D 級不建議篩檢）。
實務建議：IL-17 抑制劑使用期間，每次回診以口腔檢查或詢問「白斑、吞嚥困難、咽喉灼熱感」來監測（C 級）。常規無症狀患者的口腔／食道內視鏡檢查、皮膚、生殖器黴菌培養不必要（D 級）。
發炎性腸道疾病（IBD）：IL-17 抑制劑與 IBD 之間有較弱的關聯。Pivotal trial 的 induction 期間，secukinumab、ixekizumab 治療組出現少數 IBD 個案、對照組則無；ixekizumab 維持期又有 7 名額外個案（Gordon 2016）。長期觀察研究的 IBD 發生率多 ≤ 0.2/100 patient-years，與一般乾癬族群相當（Langley 2023、Griffiths 2022）。Bimekizumab 有少數可能與治療相關的 IBD 個案；brodalumab 與 IL-23 抑制劑則沒看到此訊號。Etanercept 在自體免疫疾病病人中與新發克隆氏症與潰瘍性結腸炎有顯著相關（Korzenik 2019）。
實務建議：IL-17 抑制劑使用初始與每次回診應詢問「腹痛、慢性腹瀉、血便、體重下降」與既有 IBD 病史（C 級）。常規大便標記物（如 calprotectin）、糞便潛血、大腸鏡篩檢不必要（D 級）。
台灣健保：證據與政策的落差
本回顧的 USPSTF 評級代表「臨床獲益」的證據強度，但不直接適用於健保申請流程。台灣健保生物製劑事前審查（PASS）與每 6 個月續用申請仍要求附：
- 結核篩檢（IGRA 或胸部 X 光）+ 治療紀錄；潛伏結核需先治療 ≥ 4 週才能用生物製劑
- B 肝（HBsAg、HBcAb、HBsAb 三項，含 HBV DNA viral load 若 HBsAg+）
- C 肝、HIV、CBC、CMP、血脂等基線
- 排除使用條件：懷孕、活動性感染症、未經完整治療之結核、人工關節 + 嚴重敗血病史、惡性腫瘤或癌前狀態、免疫不全
這些基線檢查的主要目的是記錄安全性、確認排除使用條件、配合審查程序，與 USPSTF 評級的「臨床獲益」是不同的考量。在台灣實務上，IL-17 與 IL-23 病人的這些基線檢查雖然證據評為 D 級，仍會做（健保需要），但長期追蹤可大幅減量。本文的價值在於提醒臨床醫師：D 級不代表「絕對不能做」，而是「沒有實證獲益」；做與不做仍依個別病人風險、健保需求、醫師判斷綜合考量。
關於台灣健保乾癬生物製劑的完整給付條件（PASI ≥ 10、傳統治療失敗、12 週評估、暫緩續用 2 年規則等），請參考皮膚科常用藥物健保規範完整整理與皮膚科生物製劑與小分子標靶藥物總覽。
本研究的限制
- USPSTF 評級系統不納入成本考量，但無效檢查的下游成本（焦慮、加做檢查、不必要的預防性治療）仍納入評估
- 多數證據來自世代研究與臨床試驗的 post-hoc safety pooled analysis，缺少設計用來比較「篩檢 vs 不篩檢」的隨機對照試驗
- 部分 TNF-α 抑制劑的 HBV reactivation 與肝酵素上升數據來自合併風濕科或消化科病人，這些族群常合併 MTX、其他免疫抑制劑、stronger 致 HBV reactivation 風險，可能高估了 TNF-α 用於乾癬單藥治療時的風險
- HIV、CHF、孕婦、惡性腫瘤病人多被臨床試驗排除（嚴格的 eligibility criteria）；真實世界病人特性可能更廣，外推時需保留
- 文獻搜尋截止 2023/11，較新藥物（如某些 IL-17A/F 雙重抑制劑或 IL-23 新適應症的長期資料）可能未完全納入
總結：你可以怎麼做
給乾癬病人：如果你已經在打生物製劑，下次回診時可以問醫師：「我用的是哪一類？依目前證據還需要每年抽哪些血？」對 IL-17 與 IL-23 病人來說，多數常規抽血可能是健保政策需要而非臨床獲益。但不要自行停止任何醫師交代的檢查，停藥或減量都要與處方醫師討論。
給臨床醫師：USPSTF 評級提供一個跳出歷史慣例的框架。台灣實務上，基線檢查仍受健保約束，但長期追蹤可依藥物類別與個別風險精準化。對 TNF-α 病人保留 TB + HBV 監測；IL-17 病人聚焦症狀詢問（口腔念珠菌、IBD）；IL-12/23、IL-23 病人若無特殊風險，無症狀的常規血液篩檢實證強度極低。每位病人的個別風險因子（年齡、共病、用藥史、台灣特有的 HBsAg 帶原率）仍是判斷主軸。
延伸閱讀：for psoriasis systemic treatment, see 乾癬全身性治療完整衛教; for biologic mechanism of action and drug selection, see 皮膚科生物製劑與小分子標靶藥物總覽; for full Taiwan NHI coverage conditions, see 皮膚科常用藥物健保規範完整整理。
參考資料
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- Menter A, Strober BE, Kaplan DH, et al. Joint AAD-NPF guidelines of care for the management and treatment of psoriasis with biologics. J Am Acad Dermatol. 2019;80(4):1029-1072. PMID: 30772097
- Snast I, Bercovici E, Solomon-Cohen E, et al. Active tuberculosis in patients with psoriasis receiving biologic therapy: a systematic review. Am J Clin Dermatol. 2019;20(4):483-491. PMID: 30859363
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- Torres T, Chiricozzi A, Puig L, et al. Treatment of psoriasis patients with latent tuberculosis using IL-17 and IL-23 inhibitors: a retrospective, multinational, multicentre study. Am J Clin Dermatol. 2024;25(2):333-342. PMID: 38217831
- Gordon KB, Langley RG, Warren RB, et al. Bimekizumab safety in patients with moderate-to-severe plaque psoriasis: pooled data from up to 3 years of treatment in randomized phase III trials. Br J Dermatol. 2024;190(4):477-485. PMID: 38099445
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- Taiwan FDA. Drug package inserts for each biologic (adalimumab, infliximab, etanercept, certolizumab, ustekinumab, secukinumab, ixekizumab, brodalumab, bimekizumab、guselkumab、risankizumab、tildrakizumab）. https://www.fda.gov.tw/