生物製劑時代讓「PASI 90 / 100 清除率」變成可達成目標 — historically, conventional treatment targets were only PASI 50–75. Network meta-analysis ranks 16-week PASI 90 (high to low):infliximab、bimekizumab、ixekizumab, risankizumab, guselkumab (all ≥ 70%), then secukinumab, brodalumab, adalimumab; lowest: etanercept, tildrakizumab, apremilast. But drug selection considers more than efficacy — comorbidities (PsA / IBD / cardiovascular / infection history), pregnancy plans, dosing frequency, and Taiwan NHI coverage.
什麼時候用全身性治療？
AAD-NPF 2019、UpToDate 2024 共同建議的升階指標：
- BSA > 10% 或 PASI > 10（中重度）
- DLQI > 10（嚴重影響生活）
- 外用治療規律使用 6 個月仍無法控制
- 特殊部位（臉、頭皮、手掌腳掌、指甲、生殖器）外用無效、影響生活
- 合併乾癬性關節炎（PsA）— 可考慮直接生物製劑、皮膚＋關節一起治療
- 膿皰型（GPP / PPP）、紅皮症型乾癬
第一線：光療（phototherapy）
AAD-NPF 2019 phototherapy 指引（Elmets 2019, JAAD）的核心結論：窄頻 UVB（NB-UVB，311-313 nm）是中重度乾癬第一線光療、有效、安全、可長期使用、無系統性副作用。
| 光療 | 頻率 / 療程 | 療效 | 注意 / 風險 |
|---|---|---|---|
| NB-UVB（311 nm） | 每週 2-3 次 × 8-12 週、總 30-36 次 | PASI 75 ≈ 62% | 光老化、長期皮膚癌風險可接受；可孕婦使用 |
| BB-UVB（broad-band 280-320 nm） | 已逐步被 NB-UVB 取代 | 較低 | — |
| PUVA（psoralen + UVA） | 每週 2 次、口服 8-MOP 後 1-2 hr 照 | PASI 75 ≈ 60-70% | 長期累積 ≥ 200 次 → 皮膚 SCC 風險顯著上升；不可懷孕、白內障風險（戴護目鏡 24 hr） |
| 308 nm Excimer 雷射 | 每週 2 次 × 6-10 次 | 對局部病灶（頭皮 / 手腳 / 斑塊）有效 | 適合 BSA < 10% 局部頑固型；自費為主 |
台灣現況：NB-UVB 在多數醫學中心 / 教學醫院皮膚科有設備、健保有給付；診所自費約 NT$ 200-500/次。Excimer 雷射多為自費。
口服系統性治療
| 藥物 | 劑量 | 療效（PASI 75） | 主要副作用 / 監測 |
|---|---|---|---|
| Methotrexate（MTX） | 10-25 mg／週 + folic acid 5 mg／非 MTX 日 | ≈ 35-45%（24 週） | 肝毒性、骨髓抑制、肺毒性、致畸胎；查 CBC、LFT、Cr 每 1-3 月；男 3 個月、女 6 個月避孕 |
| Cyclosporine（CsA） | 2.5-5 mg/kg/day、療程 ≤ 1 年 | ≈ 50-60%（12 週、起效最快） | 腎毒性、高血壓、高血脂、感染；血壓 / Cr 每 2 週；不可長期使用 |
| Acitretin（口服 retinoid） | 10-50 mg/day | ≈ 23-40%（單獨）；合併 NB-UVB 效果倍增 | 致畸胎（女性 停藥後 3 年內不可懷孕）、肝毒、高三酸甘油酯、口乾、脫髮 |
| Apremilast（PDE4 抑制劑） | 30 mg BID（漸量） | ≈ 33% | 較少實驗室監測、口服方便；噁心 / 腹瀉 / 頭痛、體重下降、罕見憂鬱 |
| Deucravacitinib（TYK2 抑制劑、新藥） | 6 mg／天 | ≈ 53-58%（POETYK PSO-1, 2） | 較選擇性、上呼吸道感染、罕見肝功能；TB／B 肝篩檢；台灣 2024 上市 |
選擇實務：
- MTX：合併 PsA、健保給付、便宜、長年大量臨床經驗 → 仍是傳統首選
- Cyclosporine：需要快速控制（紅皮症、嚴重 flare）、過渡到生物製劑前的橋接藥
- Acitretin：掌蹠 / 膿皰型、合併光療效果好；男性可、女性育齡謹慎
- Apremilast：不想打針、不適合 MTX/CsA 者；療效中等、副作用輕
- Deucravacitinib：口服且療效接近生物製劑、新適應症
生物製劑（biologics）— 自費病人決策指南
過去 15 年改變了乾癬治療格局、PASI 90/100 變成新目標（Menter 2019, JAAD；Sbidian 2022, Cochrane NMA）。依機轉分 4 大類、共 13 支藥物。給自費病人選擇的關鍵：療效（PASI 90）、施打頻率（注射頻次）、安全性（合併症友善度）、年費。
| 類別 | 藥物（台灣商品） | 施打頻率 | PASI 75（16 週） | PASI 90（16 週） | 起效 | 關節（PsA）療效 | 停藥多久復發 | 長期留藥率（5 年） | 台灣自費年費 | 關鍵注意 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| TNF-α 抑制劑 |
Adalimumab（Humira®／復邁） | 每 2 週 SC | ≈ 70% | ≈ 50% | 4-8 週 | ★★★★（強） | 停藥 3-6 月 | ≈ 40-50% | NT$ 30-40 萬 | 合併乾癬性關節炎／葡萄膜炎首選；TB 篩檢必 |
| Etanercept（Enbrel®／恩博） | 每週 1-2 次 SC | ≈ 50% | ≈ 22% | 8-12 週 | ★★★（中等） | 停藥 2-3 月即復發（半衰期短） | ≈ 30-40% | NT$ 35-45 萬 | 療效較弱、安全紀錄最久；兒童 ≥ 4 歲可用 | |
| Infliximab（Remicade®／類克） | 每 8 週 IV 點滴 | ≈ 80% | ≈ 75% | 1-2 週（最快） | ★★★★（強） | 停藥 3-6 月（部分早復發） | ≈ 40% | NT$ 30-50 萬（依體重） | 需來院點滴；急性紅皮症／GPP 首選 | |
| Certolizumab pegol（Cimzia®／喜美樂） | 每 2 週 SC | ≈ 75% | ≈ 55% | 4-8 週 | ★★★★（強） | 停藥 3-6 月 | ≈ 40% | NT$ 35-45 萬 | 無 Fc 段、不通過胎盤 → 孕婦首選 | |
| IL-17 抑制劑 |
Secukinumab（Cosentyx®／可在新） | 每 4 週 SC | ≈ 85% | ≈ 70% | 2-4 週 | ★★★★（強） | 停藥 6-12 週 | ≈ 60-70% | NT$ 38-48 萬 | 對指甲、頭皮、PsA 都好；IBD 禁用；兒童 ≥ 6 歲 |
| Ixekizumab（Taltz®／達癬美） | 每 4 週 SC | ≈ 90% | ≈ 78% | 2-4 週 | ★★★★（強） | 停藥 8-16 週 | ≈ 65% | NT$ 40-50 萬 | 同 IL-17A、療效略高；指甲乾癬首選；IBD 禁用 | |
| Brodalumab（Lumicef®／樂癬清） | 每 2 週 SC | ≈ 86% | ≈ 75% | 2-4 週 | ★★★（中等） | 停藥 4-12 週（最快復發之一） | ≈ 50-60% | NT$ 35-45 萬 | 抗受體、最廣譜；有自殺意念警示、憂鬱史避用 | |
| Bimekizumab（Bimzelx®／碧美時） 雙抗 IL-17A／F、最新 |
每 8 週 SC （前 16 週每 4 週） |
≈ 92% | ≈ 85%（榜首） | 2 週 | ★★★★（強） | 停藥 12-24 週（最久之一） | ≈ 70% | NT$ 45-55 萬 | 網絡分析最高 PASI 90；念珠菌感染風險較高；IBD 禁用 | |
| IL-23 抑制劑 （CP 值首選） |
Guselkumab（Tremfya®／創癬寧） | 每 8 週 SC | ≈ 86% | ≈ 73% | 4-8 週 | ★★★★（強） | 停藥 24+ 週才復發 | ≈ 80% | NT$ 40-50 萬 | 合併 IBD 可用；長期感染率最低 |
| Risankizumab（Skyrizi®／喜瑞莎） | 每 12 週 SC （一年僅 4-5 針） |
≈ 88% | ≈ 78% | 4-8 週 | ★★★★（強） | 停藥 28+ 週才復發（最久） | ≈ 85%（最高） | NT$ 40-50 萬 | 注射頻率最低、便利性最高；克隆氏症也有效 | |
| Tildrakizumab（Ilumetri®／聖癬寧） | 每 12 週 SC | ≈ 64% | ≈ 56% | 8-12 週 | ★★★（中等） | 停藥 16-24 週 | ≈ 70% | NT$ 35-45 萬 | 療效中等、副作用最少；體重大者效果較差 | |
| IL-12／23 共抑制 |
Ustekinumab（Stelara®／喜達諾） | 每 12 週 SC | ≈ 67% | ≈ 50% | 4-12 週 | ★★★★（強） | 停藥 16-24 週 | ≈ 70% | NT$ 38-48 萬 | 第一代、長期安全紀錄最長（> 15 年）；兒童 ≥ 6 歲 |
PASI 75／90 = 16 週時皮膚改善 ≥ 75%／90%；PsA 療效星等為相對排名（4 顆=強、3 顆=中等）；停藥復發時間 = 中位數、依個人差異很大；長期留藥率 = 5 年仍持續使用該藥的比例（越高代表病人越滿意）；自費年費為 2024-2025 台灣市場概略區間（依劑型／針數／藥廠優惠浮動 ± 20%、實際請洽醫療院所）。健保通過後實際自負額僅部分負擔。
- 怕打針／忙碌族 → 選 risankizumab（Skyrizi）每 12 週 1 針、一年只 4-5 針
- 追求最高清除率（要 PASI 90+ 甚至完全清除）→ 選 bimekizumab（Bimzelx）網絡分析榜首
- 合併 IBD（克隆氏症／潰瘍性結腸炎）→ 避開所有 IL-17、選 IL-23（risankizumab、guselkumab）或 TNFi（infliximab、adalimumab）
- 合併乾癬性關節炎（PsA）→ TNFi、IL-17、IL-23 都可、且台灣健保 PsA 給付門檻較皮膚低
- 女性懷孕或計畫懷孕 → certolizumab pegol（Cimzia®）無 Fc、不通過胎盤、是唯一具完整懷孕證據的選項
① TNF-α 抑制劑（最早期、最便宜）
第一代生物製劑、PASI 75 多在 50-75% 間。對合併乾癬性關節炎（PsA）、葡萄膜炎有特別優勢。Infliximab 是急性紅皮症型／GPP 的首選之一（起效最快）。Certolizumab 是唯一無 Fc 段、不通過胎盤的 TNFi、孕婦保留首選。施打前必先篩 TB（IGRA／X-ray）、B/C 肝、HIV。
② IL-17 抑制劑（療效高、起效快）
第二代生物製劑、PASI 90 普遍 70-85%。對指甲乾癬、頭皮乾癬效果特別好（IL-17 在這些部位扮演主要角色）。禁忌：合併活動性 IBD（克隆氏症、潰瘍性結腸炎）— IL-17 抑制劑可能誘發或惡化 IBD；念珠菌（口腔／皮膚／陰道）感染微升、長期可控制。Bimekizumab 是雙抗 IL-17A 與 IL-17F 的新一代、目前網絡分析 PASI 90 排名第一（≈ 85%）。
③ IL-23 抑制劑（最新一代、CP 值最高）
第三代生物製劑、PASI 90 達 56-80%。3 大優勢：（1）施打頻率最低（risankizumab、tildrakizumab 每 12 週 1 針）、（2）感染風險最低（IL-23 比 IL-17 更上游、選擇性高）、（3）合併 IBD 仍可使用（risankizumab、guselkumab 對 IBD 也有效）。是綜合 CP 值首選。
④ IL-12／23 共抑制（ustekinumab）
Ustekinumab（Stelara®）是第一代「IL-23 路徑」抑制劑、靶向 IL-12 與 IL-23 的共同 p40 次單元。施打頻率每 12 週、PASI 75 ≈ 67%、療效中等。優勢是長期安全紀錄最長（> 15 年）、適合穩定型乾癬、部分 PsA、兒童 ≥ 6 歲。
台灣健保給付規範與實務
- 慢性中重度乾癬：病灶 ≥ 6 個月、PASI ≥ 10（或膿疱性等不適用 PASI 者改用 BSA ≥ 10%）
- 須先完成「照光治療（PUVA 或 nb-UVB 每週 ≥ 2 次達 12 週）」+「以下五種系統性治療中至少 二種各使用 ≥ 3 個月仍失敗」: methotrexate、acitretin、cyclosporin、apremilast、deucravacitinib（114/6/1 起 apremilast 與 deucravacitinib 已加入此清單）
- 足量定義：MTX ≥ 15 mg/週、CsA 2.5–5 mg/kg/d、acitretin 0.3–1 mg/kg/d；育齡女性可不經 acitretin
- 12 週評估需達 PASI 25（risankizumab、bimekizumab 為 16 週、risankizumab 須達 PASI 75）才能續用
- 續用每 6 個月須再次事前審查；初次治療後續用需達 PASI 50（risankizumab 需 PASI 75）
- 暫緩續用：使用生物製劑 2 年後若 PASI ≤ 10 須暫停（與 AD 不同 — AD 生物製劑 1 年）；但有連續兩次暫緩後復發病史者不在此限
- 新增藥物：Bimekizumab（115/5/1）IL-17A/F 雙重抑制，第 16 週 PASI 25 評估；Spesolimab（113/7/1）抗 IL-36R，限全身型急性膿疱性乾癬使用
不符合條件怎麼辦？
- 合併 乾癬性關節炎（PsA）且風濕科診斷成立 → 走 PsA 給付路徑（門檻較低）
- 用生物製劑期間到底要不要每年抽血篩檢？參考 2026 JAAD 證據評級對篩檢必要性的重新檢視。
- 自費生物製劑：年費約 NT$ 25-60 萬不等
治療目標與切換策略
當代乾癬治療目標（IFPA、National Psoriasis Foundation 共識）：
- 3 個月達 PASI 75 / IGA 0-1；理想是 PASI 90 或完全清除
- BSA < 1%、DLQI ≤ 1（生活幾乎不受影響）
- 合併症同時改善（CV、體重、情緒、PsA）
若 12-16 週未達標：確認依從性（尤其口服 / 自打）、檢查是否有反藥物抗體（例如 anti-adalimumab antibody）、體重大者可加量；仍無效 → 切換另一機轉類別（TNFi → IL-17i 或 IL-23i）。
結語
中重度乾癬不再「忍著就好」。光療是第一線經濟安全選擇；口服 MTX 仍有不可取代的角色；當需要更高清除率、特別是合併 PsA 或特殊部位、生物製劑 IL-17 / IL-23 抑制劑可達 PASI 90+。請與皮膚科 + 風濕免疫科共同評估、規劃 6-12 個月療程、定期追蹤合併症、不要自行停藥（突然停藥可能誘發反彈或紅皮症）。
延伸閱讀：乾癬基礎分型、嚴重度評估與診斷見〈乾癬完整衛教〉；乾癬迷思一次澄清見〈乾癬 7 大迷思〉。；另見 指甲乾癬的局部與病灶內治療
參考資料
- Menter A, Strober BE, Kaplan DH, et al. Joint AAD-NPF guidelines of care for the management and treatment of psoriasis with biologics. J Am Acad Dermatol. 2019;80(4):1029-1072. 「來源」
- Elmets CA, Lim HW, Stoff B, et al. Joint AAD-NPF guidelines of care for the management and treatment of psoriasis with phototherapy. J Am Acad Dermatol. 2019;81(3):775-804. 「來源」
- Menter A, Gelfand JM, Connor C, et al. Joint AAD-NPF guidelines of care for the management of psoriasis with systemic nonbiologic therapies. J Am Acad Dermatol. 2020;82(6):1445-1486.
- Smith CH, Yiu ZZN, Bale T, et al. British Association of Dermatologists guidelines for biologic therapy for psoriasis 2020 — pragmatic update 2023. Br J Dermatol. 2023;189(6):812-815.
- Sbidian E, Chaimani A, Garcia-Doval I, et al. Systemic pharmacological treatments for chronic plaque psoriasis: a network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2022;(5):CD011535.
- Armstrong AW, Soliman AM, Betts KA, et al. Comparative efficacy of biologics in moderate-to-severe psoriasis: network meta-analysis. JAMA Dermatol. 2020;156(3):258-269.
- UpToDate: Chronic plaque psoriasis in adults: Treatment of disease requiring phototherapy or systemic therapy. Accessed 2026-05.
- 台灣健保署：全民健康保險藥物給付規定 — 生物製劑用於乾癬（109 年公告、續修訂）。