什麼時候用全身性治療？

AAD-NPF 2019、UpToDate 2024 共同建議的升階指標：

BSA > 10% 或 PASI > 10（中重度）
DLQI > 10（嚴重影響生活）
外用治療規律使用 6 個月仍無法控制
特殊部位（臉、頭皮、手掌腳掌、指甲、生殖器）外用無效、影響生活
合併乾癬性關節炎（PsA）— 可考慮直接生物製劑、皮膚＋關節一起治療
膿皰型（全身型膿疱性乾癬 GPP／掌蹠膿疱症 PPP）、紅皮症型乾癬

第一線：光療（phototherapy）

AAD-NPF 2019 光療指引（Elmets 2019, JAAD）的核心結論：窄頻 UVB（NB-UVB，311-313 nm）是中重度乾癬第一線光療、有效、安全、可長期使用、無系統性副作用。

光療	頻率 / 療程	療效	注意 / 風險
NB-UVB（311 nm）	每週 2-3 次 × 8-12 週、總 30-36 次	PASI 75 ≈ 62%	光老化、長期皮膚癌風險可接受；可孕婦使用
寬頻 UVB（broad-band UVB, BB-UVB；280-320 nm）	已逐步被 NB-UVB 取代	較低	—
PUVA（psoralen + UVA）	每週 2 次、口服 8-MOP 後 1-2 hr 照	PASI 75 ≈ 60-70%	長期累積 ≥ 200 次 → 皮膚鱗狀細胞癌（SCC）風險顯著上升；不可懷孕、白內障風險（戴護目鏡 24 hr）
308 nm 準分子雷射（excimer laser）	每週 2 次 × 6-10 次	對局部病灶（頭皮 / 手腳 / 斑塊）有效	適合 BSA < 10% 局部頑固型；自費（健保不給付）

台灣現況：NB-UVB 等照光治療屬健保醫療服務給付項目（51019C 光線治療；PUVA 為 51018C 光化治療），適應症包含乾癬，須由皮膚科專科醫師執行；是否有照光設備依各醫療院所而定。準分子雷射為自費（健保不給付）。

口服系統性治療

藥物	劑量	療效（PASI 75）	主要副作用 / 監測
Methotrexate（MTX）	10-25 mg／週 + 葉酸（folic acid）5 mg／非 MTX 日	≈ 35-45%（24 週）	肝毒性、骨髓抑制、肺毒性、致畸胎；查 CBC、LFT、Cr 每 1-3 月；男 3 個月、女 6 個月避孕
環孢素（cyclosporine, CsA）	2.5-5 mg/kg/day、療程 ≤ 1 年	≈ 50-60%（12 週、起效最快）	腎毒性、高血壓、高血脂、感染；血壓 / Cr 每 2 週；不可長期使用
acitretin（口服類視色素）	10-50 mg/day	≈ 23-40%（單獨）；合併 NB-UVB 效果倍增	致畸胎（女性停藥後 3 年內不可懷孕）、肝毒、高三酸甘油酯、口乾、脫髮
Apremilast（PDE4 抑制劑）	30 mg BID（漸量）	≈ 33%	較少實驗室監測、口服方便；噁心 / 腹瀉 / 頭痛、體重下降、罕見憂鬱
Deucravacitinib（TYK2 抑制劑、新藥）	6 mg／天	≈ 53-58%（POETYK PSO-1, 2）	較選擇性、上呼吸道感染、罕見肝功能；TB／B 肝篩檢；台灣 2023 年核准（舒停復）

選擇實務：

MTX：合併 PsA 也適用、健保藥品給付規定對口服 MTX 沒有額外限制條文、長年大量臨床經驗 → 仍是傳統首選
環孢素：需要快速控制（紅皮症、嚴重急性發作）、過渡到生物製劑前的橋接藥
Acitretin：掌蹠 / 膿皰型、與光療合併可提升療效；男性可、女性育齡謹慎
Apremilast：不想打針、不適合 MTX/CsA 者；療效中等、副作用輕
Deucravacitinib：口服且療效接近生物製劑、新適應症

生物製劑（biologics）— 自費病人決策指南

過去 15 年改變了乾癬治療格局、PASI 90/100 變成新目標（Menter 2019, JAAD；Sbidian 2022, Cochrane NMA）。依機轉分 4 大類。給自費病人選擇的關鍵：療效（PASI 90）、施打頻率（注射頻次）、安全性（合併症友善度）。

一目了然 · 乾癬生物製劑詳細比較

什麼是 PASI 75 / PASI 90 / PASI 100？「PASI 75」= 治療 16 週後、皮膚改善程度達到原本的 75% 以上（也就是病灶剩下 25% 以下）。PASI 90 = 改善 ≥ 90%、PASI 100 = 完全清除。過去傳統治療目標是 PASI 50-75、現代生物製劑目標已提升到 PASI 90 / 100（皮膚幾乎全乾淨）。

類別	藥物（台灣商品）	施打頻率	PASI 75（16 週）	PASI 90（16 週）	起效	關節（PsA）療效	停藥多久復發	長期留藥率（5 年）	健保（乾癬）	關鍵注意
TNF-α 抑制劑	adalimumab（Humira®／復邁）	每 2 週 SC	≈ 70%	≈ 50%	4-8 週	★★★★（強）	停藥 3-6 月	≈ 40-50%	有條件給付（需事前審查）	合併乾癬性關節炎／葡萄膜炎首選；TB 篩檢必
	etanercept（Enbrel®／恩博）	每週 1-2 次 SC	≈ 50%	≈ 22%	8-12 週	★★★（中等）	停藥 2-3 月即復發（半衰期短）	≈ 30-40%	有條件給付（需事前審查）	療效較弱、安全紀錄最久；兒童 ≥ 4 歲可用
	certolizumab pegol（Cimzia®／欣膝亞）	每 2 週 SC	≈ 75%	≈ 55%	4-8 週	★★★★（強）	停藥 3-6 月	≈ 40%	有條件給付（需事前審查）	無 Fc 段、不通過胎盤 → 孕婦首選
IL-17 抑制劑	secukinumab（Cosentyx®／可善挺）	每 4 週 SC	≈ 85%	≈ 70%	2-4 週	★★★★（強）	停藥 6-12 週	≈ 60-70%	有條件給付（需事前審查）	對指甲、頭皮、PsA 都好；IBD 禁用；兒童 ≥ 6 歲
	ixekizumab（Taltz®／達癬治）	每 4 週 SC	≈ 90%	≈ 78%	2-4 週	★★★★（強）	停藥 8-16 週	≈ 65%	有條件給付（需事前審查）	同 IL-17A、療效略高；指甲乾癬首選；IBD 禁用
	Brodalumab（Lumicef®／立美西膚）	每 2 週 SC	≈ 86%	≈ 75%	2-4 週	★★★（中等）	停藥 4-12 週（最快復發之一）	≈ 50-60%	有條件給付（需事前審查）	抗受體、最廣譜；有自殺意念警示、憂鬱史避用
	Bimekizumab（Bimzelx®／本能適）雙抗 IL-17A／F、最新	每 8 週 SC （前 16 週每 4 週）	≈ 92%	≈ 85%	2 週	★★★★（強）	停藥 12-24 週（最久之一）	≈ 70%	有條件給付（需事前審查）	網絡分析 PASI 90 名列前段；念珠菌感染風險較高；IBD 禁用
IL-23 抑制劑	Guselkumab（Tremfya®／特諾雅）	每 8 週 SC	≈ 86%	≈ 73%	4-8 週	★★★★（強）	停藥 24+ 週才復發	≈ 80%	有條件給付（需事前審查）	合併 IBD 可用；長期感染率低
IL-23 抑制劑	Risankizumab（Skyrizi®／喜開悅）	每 12 週 SC （一年僅 4-5 針）	≈ 88%	≈ 78%	4-8 週	★★★★（強）	停藥 28+ 週才復發（最久）	≈ 85%	有條件給付（需事前審查）	注射頻率最低（每 12 週）；克隆氏症也有效
IL-12／23 共抑制	ustekinumab（Stelara®／喜達諾）	每 12 週 SC	≈ 67%	≈ 50%	4-12 週	★★★★（強）	停藥 16-24 週	≈ 70%	有條件給付（需事前審查）	第一代、長期安全紀錄最長（> 15 年）；兒童 ≥ 6 歲

PASI 75／90 = 16 週時皮膚改善 ≥ 75%／90%；PsA 療效星等為相對排名（4 顆=強、3 顆=中等）；停藥復發時間 = 中位數、依個人差異很大；長期留藥率 = 5 年仍持續使用該藥的比例（越高代表病人越滿意）；健保欄依藥品給付規定 §8.2.4.6.1（115/9/22 版）：列名藥品須符合條件並經事前審查才給付；不符合條件者可自費使用，費用依藥品與醫療院所而定。

給自費病人的 5 個決策建議

怕打針／忙碌族 → 選 risankizumab（Skyrizi）每 12 週 1 針、一年只 4-5 針
追求高清除率（要 PASI 90+ 甚至完全清除）→ 選 bimekizumab（Bimzelx）網絡分析 PASI 90 名列前段
合併 IBD（克隆氏症／潰瘍性結腸炎）→ 避開所有 IL-17、選 IL-23（risankizumab、guselkumab）或 TNFi（infliximab、adalimumab）
合併乾癬性關節炎（PsA）→ TNFi、IL-17、IL-23 都可；健保 PsA 另有獨立給付條件（§8.2.4.4），與皮膚乾癬不同
女性懷孕或計畫懷孕 → certolizumab pegol（Cimzia®）無 Fc、不通過胎盤、是唯一具完整懷孕證據的選項

① TNF-α 抑制劑（最早期）

第一代生物製劑、PASI 75 多在 50-75% 間。對合併乾癬性關節炎（PsA）、葡萄膜炎有特別優勢。Infliximab 是急性紅皮症型／GPP 的首選之一（起效最快）。Certolizumab 是唯一無 Fc 段、不通過胎盤的 TNFi、孕婦保留首選。施打前必先篩 TB（IGRA／胸部 X 光）、B/C 肝、HIV。

② IL-17 抑制劑（療效高、起效快）

第二代生物製劑、PASI 90 普遍 70-85%。對指甲乾癬、頭皮乾癬效果特別好（IL-17 在這些部位扮演主要角色）。禁忌：合併活動性 IBD（克隆氏症、潰瘍性結腸炎）— IL-17 抑制劑可能誘發或惡化 IBD；念珠菌（口腔／皮膚／陰道）感染微升、長期可控制。Bimekizumab 是雙抗 IL-17A 與 IL-17F 的新一代、目前網絡分析 PASI 90 名列前段（≈ 85%）。

③ IL-23 抑制劑（最新一代）

第三代生物製劑、PASI 90 達 56-80%。3 大優勢：（1）施打頻率最低（risankizumab、tildrakizumab 每 12 週 1 針）、（2）感染風險較低（IL-23 比 IL-17 更上游、選擇性高）、（3）合併 IBD 仍可使用（risankizumab、guselkumab 對 IBD 也有效）。

④ IL-12／23 共抑制（ustekinumab）

Ustekinumab（Stelara®）是第一代「IL-23 路徑」抑制劑、靶向 IL-12 與 IL-23 的共同 p40 次單元。施打頻率每 12 週、PASI 75 ≈ 67%、療效中等。優勢是長期安全紀錄最長（> 15 年）、適合穩定型乾癬、部分 PsA、兒童 ≥ 6 歲。

台灣健保給付規範與實務

健保生物製劑給付條件（健保署事前審查 PASS 通過後給付，115/9/22 版）：

慢性中重度乾癬：病灶 ≥ 6 個月、PASI ≥ 10（或膿疱性等不適用 PASI 者改用 BSA ≥ 10%）
須先完成「照光治療（PUVA 或 nb-UVB 每週 ≥ 2 次達 12 週）」+「以下五種系統性治療中至少二種各使用 ≥ 3 個月仍失敗」：methotrexate、acitretin、cyclosporin、apremilast、deucravacitinib（apremilast 與 deucravacitinib 已列入現行條文此清單；該款修訂日期為 113/3/1、114/6/1）
足量定義：MTX ≥ 15 mg/週、CsA 2.5–5 mg/kg/d、acitretin 0.3–1 mg/kg/d；育齡女性可不經 acitretin
12 週評估需達 PASI 25（ustekinumab、risankizumab、bimekizumab 為 16 週，risankizumab 須達 PASI 75）才能續用
續用每 6 個月須再次事前審查；初次治療後續用需達 PASI 50（risankizumab 需 PASI 75）
暫緩續用：使用生物製劑 2 年後若 PASI ≤ 10 須暫停（與 AD 不同 — AD 的 dupilumab 為 1 年）；但有連續兩次暫緩後復發病史者不在此限
新增藥物：Bimekizumab（115/5/1）IL-17A/F 雙重抑制，第 16 週 PASI 25 評估；Spesolimab（113/7/1）抗 IL-36R，限經確診具 IL36RN 突變之全身型急性膿疱性乾癬使用

注意：「PASI 10／10／10 三 10 標準」是臨床常見口訣，但與健保條文不完全一致。健保條文只要求 PASI ≥ 10（或 BSA ≥ 10% 用於膿疱性）+「兩種傳統治療失敗」+「照光無效或不適合」；DLQI ≥ 10 並非健保條文的硬性要求（雖然申請表通常會記錄）。BAD/AAD 國際指引把 DLQI ≥ 10 列為臨床「升階治療」考量之一，但不是 NHI 法定門檻。

不符合條件怎麼辦？

合併 乾癬性關節炎（PsA）且風濕科診斷成立 → 可評估是否符合 PsA 給付路徑（§8.2.4.4，條件與皮膚乾癬不同，例如需 3 個以上疼痛關節及 3 個以上腫脹關節）；PsA 路徑須先以至少 2 種疾病修飾藥物（DMARDs）充分治療仍效果不佳，115/8/1 起，原已經事前審查符合 apremilast 給付規定並接受治療者，apremilast 可視同第一線 DMARD
用生物製劑期間到底要不要每年抽血篩檢？參考 2026 JAAD 證據評級對篩檢必要性的重新檢視。
不符合健保條件者可自費使用生物製劑，費用依藥品與醫療院所而定

治療目標與切換策略

當代乾癬治療目標（IFPA、美國國家乾癬基金會 NPF 共識）：

3 個月達 PASI 75 / IGA 0-1；理想是 PASI 90 或完全清除
BSA < 1%、DLQI ≤ 1（生活幾乎不受影響）
合併症同時改善（心血管、體重、情緒、PsA）

若 12-16 週未達標：確認依從性（尤其口服 / 自打）、檢查是否有抗藥物抗體（例如抗 adalimumab 抗體）、體重大者可加量；仍無效 → 切換另一機轉類別（TNFi → IL-17i 或 IL-23i）。

結語

中重度乾癬不再「忍著就好」。光療是第一線選擇之一，安全性資料完整；口服 MTX 仍有不可取代的角色；當需要更高清除率、特別是合併 PsA 或特殊部位、生物製劑 IL-17 / IL-23 抑制劑可達 PASI 90+。請與皮膚科 + 風濕免疫科共同評估、規劃 6-12 個月療程、定期追蹤合併症、不要自行停藥（突然停藥可能誘發反彈或紅皮症）。

延伸閱讀：乾癬基礎分型、嚴重度評估與診斷見〈乾癬完整衛教〉；乾癬迷思一次澄清見〈乾癬 7 大迷思〉。；另見指甲乾癬的局部與病灶內治療

參考資料

Menter A, Strober BE, Kaplan DH, et al. Joint AAD-NPF guidelines of care for the management and treatment of psoriasis with biologics. J Am Acad Dermatol. 2019;80(4):1029-1072. 「來源」
Elmets CA, Lim HW, Stoff B, et al. Joint AAD-NPF guidelines of care for the management and treatment of psoriasis with phototherapy. J Am Acad Dermatol. 2019;81(3):775-804. 「來源」
Menter A, Gelfand JM, Connor C, et al. Joint AAD-NPF guidelines of care for the management of psoriasis with systemic nonbiologic therapies. J Am Acad Dermatol. 2020;82(6):1445-1486.
Smith CH, Yiu ZZN, Bale T, et al. British Association of Dermatologists guidelines for biologic therapy for psoriasis 2020 — pragmatic update 2023. Br J Dermatol. 2023;189(6):812-815.
Sbidian E, Chaimani A, Garcia-Doval I, et al. Systemic pharmacological treatments for chronic plaque psoriasis: a network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2022;(5):CD011535.
Armstrong AW, Soliman AM, Betts KA, et al. Comparative efficacy of biologics in moderate-to-severe psoriasis: network meta-analysis. JAMA Dermatol. 2020;156(3):258-269.
UpToDate: Chronic plaque psoriasis in adults: Treatment of disease requiring phototherapy or systemic therapy. Accessed 2026-05.
台灣健保署：全民健康保險藥物給付規定 — 生物製劑用於乾癬（§8.2.4.6，115/9/22 版）。

When to step up to systemic therapy

BSA > 10%, PASI > 10, DLQI > 10; 6 months of inadequate topical control; refractory special-site disease; concurrent psoriatic arthritis; pustular or erythrodermic disease.

Phototherapy — first-line

NB-UVB (311 nm) 2–3 sessions/week for 8–12 weeks; PASI 75 ≈ 62%. Safe, can be used in pregnancy. PUVA (psoralen + UVA) — higher efficacy but cumulative SCC risk after > 200 sessions; not for pregnancy. 308 nm excimer for localized refractory plaques (self-pay; not covered by NHI).

Oral systemic agents

Methotrexate 10–25 mg weekly + folate; PASI 75 ≈ 35–45%; LFT/CBC monitoring; teratogenic. Cyclosporine 2.5–5 mg/kg/day, ≤ 1 year; fastest onset; renal/BP/lipid AE. Acitretin 10–50 mg/day; teratogenic (3-year window in females); excellent for palmoplantar/pustular; potent with phototherapy. Apremilast 30 mg BID (PDE4i); modest efficacy, oral convenience. Deucravacitinib 6 mg/day (TYK2i); novel oral with biologic-like efficacy.

Biologics — four classes

TNF-α inhibitors: adalimumab, etanercept, infliximab, certolizumab pegol (no transplacental — preferred in pregnancy).
IL-17 inhibitors: secukinumab, ixekizumab, brodalumab, bimekizumab (PASI 90 ≈ 85%). Avoid in active IBD.
IL-23 inhibitors: guselkumab, risankizumab (every 12 weeks), tildrakizumab. Low infection risk, longest dosing intervals, IBD-friendly.
IL-12/23 inhibitor: ustekinumab. Older, safe long-term track record.

Network meta-analysis 16-week PASI 90 ranking: infliximab, bimekizumab, ixekizumab, risankizumab, guselkumab (all ≥ 70%), then secukinumab, brodalumab, adalimumab; lowest etanercept, tildrakizumab, apremilast.

Taiwan NHI biologic coverage

Taiwan NHI criteria (§8.2.4.6.1, 2026-09-22 version): disease ≥ 6 months with PASI ≥ 10 (BSA ≥ 10% only when PASI cannot be measured, e.g. pustular psoriasis), after adequate phototherapy plus failure of at least two of methotrexate, acitretin, cyclosporin, apremilast and deucravacitinib (≥ 3 months each). The "10/10/10 rule" is a clinical shorthand; DLQI ≥ 10 is not an NHI requirement. Re-approval every 6 months requires PASI 50 versus baseline (PASI 75 for risankizumab).

Treatment goals and switching

3-month PASI 75/IGA 0–1; ideal PASI 90 or complete clearance; BSA < 1%, DLQI ≤ 1. If goals not met by 12–16 weeks: check adherence, anti-drug antibodies, weight-based dosing; otherwise switch to another class (TNFi → IL-17i or IL-23i).

Bottom line

Moderate-to-severe psoriasis is now highly treatable. Phototherapy is a well-established first-line option; methotrexate retains its role; biologics targeting IL-17 and IL-23 reach PASI 90+. Plan 6–12 months of treatment, monitor comorbidities, and don't stop abruptly (rebound risk).

乾癬全身性治療完整衛教光療、口服、生物製劑、健保給付