Ch.175 Gonorrhea, Mycoplasma, and Vaginosis 淋病、黴漿菌與陰道病

1. Overview & At-a-Glance（總覽）

• 美國每年新發生的 STDs 超過 20 million。p.3207
• 美國目前通報最多的 STD 是 chlamydia，也是女性 pelvic inflammatory disease（PID）最常見的原因。p.3207
• Urethritis 是男女 STDs 常見的表現症狀；high-risk 病人常同時感染多種 STDs。p.3207
• 診斷通常可靠 direct microscopy、culture，或較新的 nucleic acid amplification tests（NAATs）；及早適當抗生素治療則預後良好。p.3207

2. Gonorrhea: Introduction & Epidemiology（淋病：簡介與流行病學）

• 病原 Neisseria gonorrhoeae：gram-negative、aerobic、成對的球菌（diplococci），通常在 polymorphonuclear leukocytes 細胞內看到（Fig. 175-1）。p.3207
• 成人可感染 genitals、anus 或 pharynx，經 vaginal、anal 或 oral intercourse 傳染；也可在陰道分娩時垂直傳染，表現為 ophthalmia neonatorum。p.3207
• Albert Neisser 於 1879 年發現病原；俗稱「the clap」；抗生素出現前曾用 silver nitrate、silver proteinate（Protargol）治療。p.3207
• CDC 估計美國每年新感染超過 820,000 人，但只有約一半被通報；是美國第二常被通報的傳染病，僅次於 chlamydia。p.3207
• 盛行率在 2009 年降到歷史低點，之後每年上升（2013 年略降除外）；異性間傳染增加可能可以解釋盛行率上升。p.3207
• 通報率最高：性活躍的青少年與年輕成人（15–24 歲）。African Americans 通報率為白人的 twenty times，Hispanics 為 twice。p.3207
• Risk factors：new or multiple sex partners、younger age、unmarried、commercial sex work、minority ethnicity、substance and alcohol abuse、lower socioeconomic and educational levels、inconsistent condom use、任何過去 STD。過去得過淋病是特別重要的危險因子（recidivism 特別常見）。p.3207
• 自 1980 年代起，各年齡層男女盛行率相近，但同年齡層女性略高；近期女性增幅大於男性。p.3207
• 高離婚率與 erectile dysfunction 藥物普及，都促成中老年人 STDs（包括淋病）再度增加。p.3208

3. Gonorrhea: Clinical Features（淋病：臨床表現）

Men（男性）

• Incubation period 通常 2–8 days，罕見情況下可能較長；多數在暴露後 2 weeks 內出現症狀。只有約 10% 男性無症狀。p.3208
• 最常見表現是 urethritis：自發、常大量、混濁或膿性的尿道口分泌物；anterior urethra 發炎造成排尿疼痛或燒灼感、meatal erythema 與腫脹。p.3208
• 部分病例軟組織發炎嚴重到整個遠端陰莖腫脹，稱為 「bull head clap」。p.3208
• Testicular pain and swelling 可能代表 epididymitis 或 orchitis，而且可能是唯一的表現症狀113-42；不過 epididymitis 較常由 Chlamydia trachomatis 或與 N. gonorrhoeae 合併感染造成。p.3208
• 罕見情況下淋病可造成 genital skin furuncles。p.3208

Women（女性）

• 感染 N. gonorrhoeae 的女性有 50%（Fifty percent）無症狀113-42；因可能導致不孕等嚴重併發症，篩檢、及早診斷與治療很重要。p.3208
• Endocervix 是常見的局部感染部位；urethritis 症狀包括 mucopurulent discharge、vaginal pruritus、dysuria。p.3208
• Vaginitis 只發生在 prepuberal girls 與 postmenopausal women，因為性成熟女性的陰道上皮不支持 N. gonorrhoeae 生長。p.3208
• 其他感染部位：Bartholin 與 Skene glands（腫脹、壓痛）。p.3208

Proctitis（直腸炎）

• 見於 unprotected anoreceptive intercourse，因此 MSM 最常見；gonococcal proctitis 使 MSM 感染 HIV 風險上升（肛門直腸上皮受損，且招募 CCR5/CD4+ T cells 與 DC-SIGN+ dendritic cells）。p.3209
• 女性也可能因子宮頸分泌物 autoinoculation 或 anoreceptive intercourse 得到 proctitis。症狀：rectal mucopurulent discharge、排便疼痛、constipation、tenesmus。p.3209

Disseminated gonococcal infection（DGI，gonococcemia）

• 經血流擴散；發生於 0.5%–3% 病例。Classic triad：dermatitis、migratory polyarthritis、tenosynovitis。p.3209
• 皮膚：small- to medium-sized macules，或最典型的 hemorrhagic vesicopustules on an erythematous base，位於 palms and soles，或 trunk 與四肢其他部位；可能出現 necrotic centers。出血加壞死 → 稱為 「gun metal gray」。p.3209
• 手掌腳底的病灶可能會痛，其他部位則傾向 nonpruritic 且 painless；適當治療後消失。p.3209
• DGI 病例中有皮膚病灶者可能為 40%–70%。p.3209
• 組織學可能可見 perivascular neutrophilia、dermal vasculitis、epidermal neutrophil infiltration。p.3209
• Arthritis：疼痛腫脹可能出現在單一關節，或不對稱地出現在多個關節；真正的 gonococcal septic arthritis 較典型為 monoarticular 或 pauciarticular，polyarticular disease 最常與 active bacteremia 相關。Tenosynovitis = 包覆肌腱的 synovium 疼痛腫脹。p.3209–3210
• Meningitis：N. gonorrhoeae 在 DGI 中罕見造成 meningitis；gonococcal meningitis 傾向比 meningococcal meningitis 輕（文獻有未治療自行痊癒的病例）。p.3210
• Endocarditis：罕見，佔 DGI 的 1%–2%；vegetations 偏好 aortic valve，見於無心臟或瓣膜病史的年輕男性；常抗生素治療失敗，約 50% 需手術，死亡率最高可達 19%。p.3210

Pharyngitis（咽炎）

• 過去認為罕見，但異性青少年、年輕成人與 MSM 常見 fellatio，使 pharyngeal gonorrhea 更常見。p.3209
• 估計青少女淋病有 11%–26% 只有無症狀的咽部感染；咽部感染可能成為 DGI 的來源。症狀從 cervical lymphadenopathy、輕中度咽部紅，到嚴重潰瘍與 pseudomembrane。p.3209

Pelvic inflammatory disease & Fitz-Hugh–Curtis syndrome

• PID 發生於約 10%–40% 女性 uncomplicated gonorrhea；表現 fever、lower abdominal pain、back pain、vomiting、vaginal bleeding、dyspareunia、骨盆檢查時 adnexal 或 cervical motion tenderness。p.3209
• 未治療的後遺症：tubo-ovarian abscesses、ectopic pregnancy、chronic pelvic pain、infertility。症狀傾向在月經期間出現或加重，且無法與非淋菌性病因區分。p.3209
• Fitz-Hugh–Curtis syndrome：liver capsule 發炎，與泌尿生殖道感染相關，可能見於最多（up to）one fourth 由 N. gonorrhoeae 或 C. trachomatis 引起 PID 的女性；表現右上腹痛、壓痛與肝功能異常，需與 acute viral hepatitis 區分。p.3209

Newborns and children（新生兒與兒童）

• 新生兒經產道接觸感染分泌物而感染，造成眼部感染 ophthalmia neonatorum113-42：大量膿性眼分泌物，可導致嚴重 corneal perforation 或 scarring。p.3210
• 多數州法律規定以 silver nitrate drops、erythromycin 或 tetracycline ophthalmic ointment 預防；但預防性眼用抗生素的效果近來受質疑，低風險族群未來可能停用。p.3210
• 兒童的 pharyngeal 或 genital gonococcal infection 常是 sexual abuse 的徵兆，需進一步調查113-42。p.3210

4. Gonorrhea: Complications（淋病：併發症）

• 女性永久後遺症可能是未治療 PID 造成的 infertility 與 ectopic pregnancy 風險增加。p.3210
• 未治療的 DGI 可導致 septic arthritis，造成永久性關節損傷113-42。p.3210
• Meningitis 與 endocarditis 是 DGI 的罕見表現，可因中樞神經或心臟損傷致死或永久失能。p.3210
• 新生兒感染可導致 growth retardation、low birth weight、prematurity、blindness，有時甚至 infant death。p.3210

5. Gonorrhea: Etiology, Pathogenesis & Risk Factors（病因、致病機轉與危險因子）

• 經 mucosal secretions 傳染；細菌以 pili 或 fimbriae 附著於 columnar epithelial cells，最常見附著處為男女泌尿生殖道黏膜細胞。p.3210
• Outer membrane proteins PilC 與 Opa 協助附著與局部侵犯；侵犯由 bacterial adhesins 與 sphingomyelinase 介導（參與 endocytosis）。p.3210
• 淋菌誘發目標細胞 integrins 上調，阻止黏膜細胞脫落（自然防禦機制）；某些菌株產生 IgA proteases，切斷人類免疫球蛋白 heavy chain、阻斷殺菌免疫反應。p.3210
• 進入細胞後在 aerobic 與 anaerobic 環境都能生長；細胞外則易受溫度變化、紫外線、乾燥等影響。p.3210
• 外膜含 lipooligosaccharide endotoxin，快速生長期釋放，與 disseminated infection 的致病相關。延誤治療、宿主防禦改變、免疫抵抗與高毒力菌株促成血行散播。p.3210
• 人類是 N. gonorrhoeae 唯一的自然宿主。p.3210
• Risk factors：多重性伴侶、性伴侶有已知 STIs、unprotected oral／vaginal／anal intercourse、以性換錢或藥物；常與 C. trachomatis 合併感染；HIV 病人其他 STIs 風險也增加。可能促進無症狀感染散播的因素：pregnancy、viral hepatitis、menstruation、alcoholism。p.3210

6. Gonorrhea: Diagnosis（淋病：診斷）

• 因多數淋菌感染無症狀，syndromic treatment 普遍被視為不可接受的做法。p.3210–3211
• Urethral Gram stain：specificity >99%、sensitivity >95%；看到 PMN 內 gram-negative diplococci，在有症狀男性可視為確診。但 sensitivity 較低，陰性不足以排除高風險無症狀男性的感染。p.3211
• Endocervical swab Gram stain sensitivity <35%，不應作為女性篩檢工具；vaginal specimens 永遠不建議用於診斷（陰道黏膜抵抗淋菌侵犯）。p.3211
• Culture 多年來是「gold standard」；需含 heme、NAD、yeast extract、carbon dioxide 等補充物，可用 modified Thayer-Martin medium。男性取分泌物或 urethral swab；女性取 endocervical 與 endourethral 檢體；懷疑時可做 pharyngeal、rectal swab 培養。p.3211
• NAATs（PCR、transcription-mediated amplification、strand displacement amplification；urine、urethral、pharyngeal、rectal 檢體）：整體高度 sensitive 與 specific，可能偵測到單一菌體；部分可做 point-of-care，30–60 minutes 出結果。但成本、敏感度與適用部位差異大，仍有爭議；任何 nonculture 方法都無法做抗生素敏感性試驗。p.3211
• DGI：對 blood、joint fluid、skin lesions 做培養（可行時加 NAAT）；synovial fluid 需做 cell count、Gram stain、culture。DGI 檢驗只有少數病例陽性，診斷可能需依賴臨床懷疑。p.3211

7. Gonorrhea: Histopathology（病理，McKee 補充）

• Fitzpatrick：DGI 皮膚病灶組織學可能可見 perivascular neutrophilia、dermal vasculitis、epidermal neutrophil infiltration。p.3209
• McKee：disseminated lesions 的表皮變化從 edema 伴 neutrophil infiltrate 與 purpura，到 vesiculation、pustulation，最後 necrosis。McKee p.869
• McKee：真皮的特徵基本上是 neutrophil-mediated acute vasculitis，常伴 thrombosis；very occasionally 可看到 Gram-negative diplococci。McKee p.869
• McKee 臨床補充：系統性淋菌感染最常侵犯皮膚，也可造成 arthritis，較少 endocarditis 或 meningitis；病灶從少數紅斑進展為會痛的 papular、petechial、papulovesicular 或 pustular lesions，尤其在 distal limbs，大小 1–2 mm 到 2 cm；可能看起來明顯 vasculitic；懷孕期間皮膚病灶可為 DGI 的初始表現。McKee p.869
• McKee：罕見 primary cutaneous（genital 與 extragenital）侵犯，曾報告 cellulitis、pustules、ulcers、furuncle-like lesions、penile shaft 的 lobular capillary hemangioma（pyogenic granuloma）-like lesions 與 primary digital gonorrhea。McKee p.869

8. Gonorrhea: Treatment, Prognosis & Screening（淋病：治療、預後與篩檢）

Prognosis（預後）

• 及早以適當抗生素治療則預後 excellent；過去治療過的淋病不會降低再感染風險。DGI 若在關節或器官永久損傷前適當治療，預後良好。p.3211

Antimicrobial resistance & dual therapy（抗藥性與雙重治療）

• CDC 於 1986 年建立 Gonococcal Isolate Surveillance Project 追蹤抗藥性。對 cefixime 抗藥性增加的菌株在 2009、2010 年上升，CDC 改為 dual therapy 後於 2012、2013 年下降。p.3211
• 目前 CDC first-line treatment 為 ceftriaxone 與 azithromycin 併用113-42；令人擔憂的是歐洲部分地區出現 azithromycin-resistant isolates。p.3211
• 約 10%–30% 淋病病人合併感染 Chlamydia。p.3211
• 因抗藥性增加，tetracyclines、fluoroquinolones、penicillin 不建議用於任何淋病的常規治療。p.3211
• 醫師遵從 CDC 建議的比例為 76%–88%，主要不遵從處是沒有 dual therapy 與劑量錯誤；只有約 one third 病人有適當的治療後追蹤。p.3211

Table 175-2（Localized, uncomplicated infection of the cervix, rectum, pharynx, or urethra；2015 CDC Guidelines），p.3211。

Disseminated gonococcal infection（DGI 治療）

Table 175-3，p.3212；內文寫 DGI 侵犯關節時 ceftriaxone 1 g「IM 或 IV」every 24 hours × 7 days（p.3211），表格只列 IV。DGI 可能因 septic arthritis、meningitis 或 endocarditis 需住院，p.3211。

Neonates（新生兒）

Table 175-1，p.3210；Table 175-4 與內文，p.3212。PID 與 epididymitis 的處方請見 CDC 網站，p.3212。

Partners & contraindications（性伴侶與禁忌）

• 性伴侶應評估；不可行時可考慮 empiric treatment。對女性或異性戀男性病人的伴侶做 empiric treatment，一般與傳統轉介、檢驗、需要時治療一樣有效或更有效。p.3212
• Expedited partner therapy（由 index patient 把藥交給伴侶）可降低 index patient 持續或再感染風險；但沒有研究評估 MSM 的 empiric treatment，各州法律不同，且會錯失諮詢伴侶與治療共病的機會。p.3212
• 第三代 cephalosporins 過敏反應不常見；有 IgE-mediated penicillin allergy 病史者禁用 ceftriaxone 或 cefixime。其他處方：gemifloxacin 320 mg PO + azithromycin 2 g PO，或 gentamicin 240 mg IM + azithromycin 2 g PO（皆 single dose）；應會診感染科。p.3212

Screening（篩檢）

• CDC 建議每年篩檢：從事 receptive anal intercourse 的男性、所有 <25 歲性活躍女性、有新性伴侶、多重性伴侶或性伴侶有已知 STI 的女性。其他高風險族群：非單一伴侶關係、現在或過去有 STIs、以性換錢或藥物。p.3212
• 多數醫師用 pharyngeal 或 urethral swab 篩檢，做肛門篩檢者少得多：一項 >52,000 名男性研究中只有約 4% 做 rectal screen，但其中 17% 陽性。部分病人只有生殖器外感染，未做咽部或肛門檢驗就會漏掉。p.3212
• 檢驗淋病者也應檢驗其他 STIs，尤其 chlamydia（合併感染率高）與 HIV。p.3212

9. Genital Mycoplasmas（生殖道黴漿菌）

Introduction & epidemiology（簡介與流行病學）

• Mycoplasma 是最小的 free-living、self-replicating bacteria，由 lactobacilli 經 degenerative evolution 而來，缺乏 cell wall；常定植於人類呼吸道與泌尿生殖道。Mycoplasma spp. 與 Ureaplasma spp. 合稱 genital mycoplasmal organisms。p.3212
• 生殖道分離出 7 種菌株；最常見 Mycoplasma hominis 與 Mycoplasma genitalium。M. genitalium 於 1980 年代首次確認，現認為造成 30% persistent urethritis。較少見：M. fermentans、M. penetrans、M. pneumoniae、M. primatum、M. spermatophilum。p.3213
• 性活躍女性 M. genitalium 全球盛行率 1%–6.4%；美國性活躍女性約 40%–80% 有 Ureaplasma 泌尿生殖道定植；M. hominis 分離於 20%–50%。男性定植率傾向較低（HIV 合併感染除外），兒童與無性行為成人更低；新生兒可能經產道感染。p.3213
• Symptomatic nongonococcal urethritis（NGU）最常見原因仍是 Chlamydia spp.；Ureaplasma 造成 >20% nonchlamydial NGU，M. genitalium 佔 10%–20%。尿道抹片檢出 M. hominis 與 NGU 無關（多被認為是低毒力的 commensal）。p.3213

Clinical features & complications（臨床與併發症）

• 男性最常見 urethritis（但比淋菌、披衣菌少見）：dysuria、尿道痛與癢、mucopurulent discharge；偶爾只有分泌物而無其他症狀；表現與 chlamydial NGU 無法區分。p.3213
• 女性最常見 cervicitis（比淋菌、披衣菌少見）：endocervical canal 可見 mucopurulent exudate、friable cervical os、異常陰道分泌物、月經間期陰道出血（intermenstrual vaginal bleeding）。p.3213
• 其他：PID、endometritis、salpingitis、chorioamnionitis；其他菌種可造成呼吸道感染、septic arthritis、手術傷口感染、neonatal pneumonia、meningitis。常見病原檢查陰性時要考慮。與 epididymitis 或 prostatitis 沒有明確關係；bacterial vaginitis 合併 Mycoplasma（尤其 M. hominis）可能使病情惡化。p.3213
• 不同 Mycoplasma 與 Ureaplasma 菌種可造成 disseminated disease，尤其在抗體產生缺陷的免疫低下者；散播可能造成呼吸道侵犯、osteomyelitis 或 infectious arthritis；M. hominis bacteremia 見於 renal transplantation 後。p.3213
• 不孕女性子宮頸培養 M. hominis 與 Ureaplasma 頻率增加，提示可能有致病角色；部分早期破水、早產、intraamniotic infection、chorioamnionitis 病例中，這些菌可能參與致病（可能是過度解讀）。p.3213

Pathogenesis（致病機轉）

• 以 adhesion proteins 附著並穿入上皮細胞：M. genitalium（P110、P140）、M. hominis（P100）；Ureaplasma 的 adhesion proteins 仍未知，因需代謝 urea 而偏好泌尿道。p.3213
• 以寄生方式增殖；生長需從上皮細胞取得 cholesterol（Ureaplasma 另需 urea），因此傾向局限於黏膜表面；散播罕見，且傾向只發生在免疫低下或上皮因器械嚴重受傷時。p.3214
• Risk factors：multiple partners、younger age、ethnic minority、其他 STIs、過去或現在 bacterial vaginosis。p.3214

Diagnosis（診斷）

• 生長緩慢，培養鑑定菌種最多可花 6 months；M. hominis 與 U. urealyticum 可用含 horse serum 的特殊培養基。因此偏好 NAAT，且 first-voided urine 是 NAAT 的首選檢體。p.3214
• 目前沒有 FDA-approved 的診斷檢驗；standard of care 是對 persistent 或 recurrent urethritis、cervicitis、PID 經驗性治療 mycoplasma。p.3214
• 偵測 M. genitalium 需要 PCR。單純檢出抗體不足以證實感染（可能是過去定植或交叉反應），titer 上升可能代表急性感染。沒有 cell wall，Gram stain 看不到。p.3214

Treatment（治療）

• 缺乏 cell wall → 對 β-lactam 與 cephalosporin 天生抗藥。p.3214
• Urethritis 常用 doxycycline 7 days，但只對約 one third 的 mycoplasma 感染有效；azithromycin 單次高劑量或 5 天療程治癒率明顯較高。p.3214
• Azithromycin 失敗者通常是 macrolide-resistant strain，某些地區最多可達 50% isolates；此時考慮 oral moxifloxacin，並在治療完成後 3–4 weeks 重驗。p.3214
• CDC 的 PID 經驗性治療不包含對 mycoplasma（尤其 M. genitalium）有效的抗生素；分離出 M. genitalium 或標準 PID 治療無效時，考慮 moxifloxacin 400 mg/day × 14 days。p.3214
• CDC 目前不建議常規篩檢 mycoplasma。免疫正常者若及早診斷並適當治療，預後 excellent。p.3214

Table 175-5，p.3214。

10. Chlamydia（披衣菌）

Epidemiology（流行病學）

• 主要侵犯眼、泌尿生殖與呼吸系統黏膜；本章以泌尿生殖道感染為主。p.3214
• C. trachomatis 仍是美國最常通報的 STI，2012 年通報超過 1.4 million 例。NHANES 2007–2012 整體盛行率 1.7%，non-Hispanic blacks 最高（5.2%）；至少兩位性伴侶者 3.2%，一位者 1.4%。p.3215
• 性活躍女性盛行率與年齡成反比，14–24 歲最高；14–24 歲女性中 non-Hispanic black 1 in 7、Mexican American 1 in 22、non-Hispanic white 1 in 55。p.3215

Clinical features（臨床表現）

• 泌尿生殖道感染最常見；男性最常見部位為 urethra，女性為 urethra 與 cervix。p.3215
• 男性 urethritis：dysuria、watery 或 mucoid discharge，量可能很少，部分病人可能只抱怨內褲沾污；淋菌 urethritis 分泌物較膿且量多，但重疊很大，分泌物性質與排尿痛程度都不能可靠地做出特定診斷。p.3215
• C. trachomatis 與 N. gonorrhoeae 是 <35 歲男性 epididymitis 最常見原因：單側睪丸痛與腫、dysuria、fever。p.3215
• Proctitis：由 serovars D–K 直接接種造成，搔癢、疼痛、mucopurulent discharge；局限於直腸，不像 LGV（serovars L1–L3）的 proctitis 那麼嚴重。p.3215
• 女性 cervicitis（相當於男性 urethritis）：典型為 mucopurulent cervicitis；但多數女性泌尿生殖道感染無症狀；若有 dysuria 可能合併 urethritis。p.3215

Complications（併發症）

• PID（endometritis、salpingitis、peritonitis 的組合）；急性 PID 通常臨床診斷，也可能是 indolent 或「silent」型；後遺症 infertility、ectopic pregnancy、chronic pelvic pain。p.3215
• Neonatal conjunctivitis（ophthalmia neonatorum）：可能由淋病或披衣菌造成；典型在出生後 1–2 weeks 出現，膿性分泌物伴眼瞼紅腫。p.3215
• Neonatal chlamydial pneumonia：典型在出生 8 weeks 內，鼻部症狀、tachypnea、staccato cough，就診前通常已有症狀至少 3 週；通常無 wheezing，可能有 peripheral eosinophilia，日後可能易得 asthma。p.3215
• Reactive arthritis（生殖道披衣菌感染可能導致）：黏膜感染（披衣菌為 urethritis）後的免疫性關節炎，伴 conjunctivitis 與生殖器皮膚病灶；HLA-B27 者風險增加。p.3215

Etiology & pathogenesis（病因與致病機轉）

• Nonmotile、gram-negative、obligate intracellular bacteria；two-phase life cycle：infectious elementary body（EB）經 endocytosis 進入上皮細胞形成 chlamydial inclusion；進入後 6–8 hours 轉成 reticulate body（RB），以 binary fission 複製，再轉回 EB 釋出。p.3215–3216
• 希臘字 chlamys 意為「cloak draped around the shoulder」，指包涵體環繞細胞核。p.3216
• 15 serovars：A–C → chronic conjunctivitis 與 trachoma（非洲、亞洲流行）；D–K → urogenital tract infections；L1–L3 → lymphogranuloma venereum。p.3216
• 受感染細胞釋放 IL-8 等細胞激素招募 neutrophils，之後 lymphocytes、macrophages、plasma cells、eosinophils；消退時產生 fibrosis 與 scarring，反覆感染會加重。p.3216
• 經 oral、anal、vaginal intercourse 傳染，暴露後 1–3 weeks 出現症狀；常合併其他 STDs，最常見是淋病。與 high-risk HPV 有關聯，可能是 cervical SCC 致癌轉化的 cofactor。p.3216

Diagnosis（診斷）

• 傳統以 cell culture 診斷，已大多被取代；NAAT 是首選。臨床症狀可能提示，但確診需實驗室確認。p.3216
• 檢體：女性 endocervical 或 vaginal，男性 urethral，或兩性 first-catch urine。NAATs 是最敏感的檢驗，specificity 幾乎與培養相同，FDA 核准用於泌尿生殖道感染；rectal 與 oropharyngeal 檢體可採，但 NAATs 未獲 FDA 核准用於這些部位。p.3216
• NAAT 缺點：昂貴、無法區分 serovars；只偵測 DNA/RNA，治療後最多 3 weeks 仍可能陽性。p.3216

Treatment, prevention & screening（治療、預防與篩檢）

Table 175-7，p.3217。

• Azithromycin 單次劑量可做 directly observed therapy；meta-analysis 治癒率 azithromycin 97% vs doxycycline 98%，看起來同樣有效。但有研究質疑 azithromycin 療效，尤其有 rectal infection 時；一項與女性性交男性的研究中，單次 azithromycin 失敗率 12.8%（校正偽陽性與再感染後 6.2%）。p.3217
• 症狀持續或擔心再感染可重驗，但用 NAAT 時應在治療後至少 3 weeks，避免偽陽性；早期不建議常規 test of cure，除非符合上述條件、懷疑未遵醫囑或懷孕。p.3217
• 男女都建議在治療後 3 months（或至少 1 年內）重驗；多數復發是再感染而非治療失敗，CDC 建議病人與所有伴侶治療完成前禁慾；也應檢驗淋病、HIV、syphilis。p.3217
• CDC 建議每年篩檢所有 <25 歲性活躍女性，以及有危險因子的較年長女性；MSM 每年篩檢接觸部位（一項研究 rectal 檢體 17.1% 淋菌、披衣菌或兩者陽性）。篩檢可降低 PID 機會。性活躍年輕男性常規篩檢證據不足，但高盛行率場所應考慮。p.3217

11. Differential Diagnosis（鑑別診斷）

Table 175-6（Differential Diagnosis for All Mucosal-Based Venereal Diseases），p.3216。

12. Bacterial Vaginosis（細菌性陰道炎）

Epidemiology（流行病學）

• BV 是 15–44 歲女性最常見的陰道感染，發生於美國 one third 成年女性；有時無症狀並自行緩解，但可能導致較嚴重問題。p.3217
• 估計約 10%–30% 美國孕婦可能在懷孕期間有 BV；African American 女性為白人的 twice；發生率在產科門診約 10%–25%，STD 門診最高 30%–65%。p.3217
• 最常見危險因子：早發性行為、新或多重性伴侶；其他：smoking、pregnancy、IUD、douching、tub bathing（bubble bath）、bidet toilets（可能破壞正常菌叢）。p.3217
• 罕見情況下可能發生於青春期前或無性經驗的女孩與男孩，多數病例與 vaginal、oral、anal sex 有關。部分研究顯示 women who have sex with women 盛行率增加。有證據顯示 hormonal contraception（combined estrogen–progestin 或 progestin-only）對 BV 有保護作用。p.3217–3218

Etiology & pathogenesis（病因）

• 陰道正常菌叢失衡造成的 synergistic polymicrobial infection；確切病原未確立，但 lactobacilli 減少 → lactic acid 減少 → 陰道 pH 上升；Lactocin 與 H2O2 的產生也與疾病狀態有關。p.3218
• 一般而言，lactobacilli 被增加的致病性 gram-negative anaerobic bacteria 取代，例如 Gardnerella vaginalis、M. hominis、Mycoplasma curtisii、Prevotella、Porphyromonas、Bacteroides 屬 anaerobic gram-negative rods 與 Peptostreptococcus spp.。p.3218

Clinical presentation（臨床表現）

• 無症狀感染最高可達 84%。有症狀者：白或灰色分泌物增加、fishy odor（尤其接觸鹼性精液後）；外陰陰道搔癢與發炎通常沒有或輕微；檢查可能可見附著於陰道壁的 milky、homogenous coating。p.3218
• 男性不常見，但伴侶有 BV 的男性尿道常被同一株 G. vaginalis 定植。p.3218

Diagnosis（診斷）

p.3218。

• Clue cells：被 coccobacilli 覆蓋的 squamous epithelial cells，細胞質呈 ground-glass、邊緣模糊破碎。Saline wet mount 上 clue cells 佔上皮細胞至少 20% 是 BV 最可靠的指標；另外重要的是沒有 lactobacilli、白血球沒有增加。p.3218
• Nugent method：從 lateral vaginal wall 取檢體做 Gram stain，區分正常 gram-positive rods／lactobacilli 與 BV 的 gram-negative morphotypes。因菌種多樣，culture 不是可靠的診斷方法。p.3218
• 其他檢驗：DNA probe（16S rRNA gene）sensitivity 92.8%、specificity 85.7%；Florocenosis-BV multiplex real-time PCR 與 Amsel 相比 sensitivity 100%；OSOM BVBlue 與 Nugent 相比 sensitivity 100.0%、specificity 98.3%、PPV 94.4%、NPV 100.0%。p.3218

Complications & prognosis（併發症與預後）

• 懷孕時是早產與低出生體重的危險因子；使女性較易感染 HIV 及 HSV、chlamydia、gonorrhea；可能增加 hysterectomy、D&C 等術後感染風險；有時可造成 PID，增加不孕風險。p.3218
• 與 cervical intraepithelial neoplasia 的關係研究結果矛盾；部分研究連結 postpartum fever、postpartum endometritis、postabortal infections，但仍需更多研究。p.3219
• Uncomplicated BV 適當治療後緩解，也有自行緩解的報告；併發症罕見，但長期或未治療可能導致較嚴重後遺症；有復發報告。治療後症狀未緩解要懷疑合併 candidiasis 等感染。p.3219

Treatment（治療）

• 非懷孕的無症狀 BV 不需要治療。有症狀非孕婦治療的確立好處：(1) 緩解症狀與徵象；(2) 降低婦科處置（endometrial biopsy、hysterectomy、hysterosalpingography、IUD 置放、cesarean section、uterine curettage、abortion）後感染風險。孕婦治療也降低產後感染併發症與早產風險。p.3219
• Probiotics 有時用來幫助 lactobacilli 重新生長以預防復發；復發的 optimal treatment 尚未確立，建議使用較長療程。p.3219

Table 175-8，p.3219（已對照原頁圖片）。

13. Prevention（預防）

• 應與所有病人（尤其高風險族群）討論 safe sex，衛教傳染途徑、STD 併發症與治療選擇；醫師應了解各 STD 可用的篩檢檢驗及其限制。p.3219
• 高風險族群或臨床高度懷疑時，常規篩檢與 empiric treatment 有助於降低傳播率與疾病負擔。p.3219