Ch.30 Parapsoriasis and Pityriasis Lichenoides 類乾癬與苔癬樣糠疹

1. Definition & Classification（定義與分類）

Parapsoriasis 一詞由 Brocq 於 1902 年提出；目前公認的分類包含 parapsoriasis en plaques（大斑塊與小斑塊型，常直接簡稱 parapsoriasis）以及 pityriasis lichenoides 的急性與慢性型。p.505

Table 30-1，p.506。

• 歷史：pityriasis lichenoides 於 1894 年由 Neisser 與 Jadassohn 首次描述；1899 年 Juliusberg 描述慢性型並命名為 PLC；1916 年 Mucha 重新描述急性型並與慢性型區分；1925 年 Habermann 命名為 PLEVA。Mucha-Habermann disease 與 PLEVA 同義。p.505
• 有些作者把 lymphomatoid papulosis 視為 pityriasis lichenoides 的變異型，另一些則認為是獨立疾病；lymphomatoid papulosis 在 Chap. 119 歸入 CD30+ cutaneous lymphoproliferative disorders 討論。p.505
• Parapsoriasis 又稱 parapsoriasis en plaques；所謂 large／small「plaque」病灶實際上表現為 flat patches，而非 infiltrated plaques。p.505

2. Parapsoriasis：Epidemiology（流行病學）

• Parapsoriasis 全球皆有，主要影響成人。p.505
• LPP 與 SPP 一般是中老年人的疾病，發生率高峰在 fifth decade；偶爾在兒童期發病，且可能與 pityriasis lichenoides 相關。p.505
• SPP 有明確男性優勢，約 3:1；LPP 可能也是男性較多，但差異不如 SPP 明顯。兩者見於所有種族與地區。p.505

3. Parapsoriasis：Clinical Features（臨床表現）

Large-plaque parapsoriasis（LPP）

• 橢圓或不規則形的 patches 或 very thin plaques；無症狀或輕度癢。通常邊界清楚，但也可能不知不覺融入周圍皮膚。p.505
• 大小不一，典型多數病灶 >5 cm，常 >10 cm；大小穩定，數目可能逐漸增加。p.505
• 主要分布在 「bathing trunk」與 flexural areas；四肢、上軀幹（女性尤其是乳房）也可能受侵犯。（At-a-glance：parapsoriasis 病灶為慢性，偏好 non–sun-exposed skin。）p.505
• 顏色 light red-brown 或 salmon pink，表面有少量細小鱗屑；可呈細皺紋（「cigarette paper」wrinkling），伴不同程度的表皮萎縮。p.505
• 萎縮明顯時出現 telangiectasia 與 mottled pigmentation；atrophy + mottled pigmentation + telangiectasia 三者合稱 poikiloderma（poikiloderma atrophicans vasculare），也可能見於（may be seen in）其他疾病（Table 30-2）。p.505
• Retiform parapsoriasis：LPP 的罕見變異型，廣泛的鱗屑性斑疹與丘疹呈 net-like 或 zebra-stripe pattern，最後變成 poikilodermatous。p.505

Table 30-2，p.506。

Small-plaque parapsoriasis（SPP）

• 同義詞：chronic superficial dermatitis。圓形或橢圓、分散的 patches 或 very thin plaques，主要在軀幹。p.505
• 病灶直徑 <5 cm；無症狀，覆蓋細的、中度附著的鱗屑；病人全身健康不受影響。p.505
• Digitate dermatosis：指狀、yellowish 或 fawn-colored 的特殊變異型，沿皮膚 lines of cleavage 分布，看起來像擁抱後在軀幹留下的「指印」；長軸常 >5 cm。p.505–506
• 近年有數例 hypopigmented SPP 被描述，可能代表 parapsoriasis 的新變異型。帶黃色調的指狀病灶過去稱 xanthoerythrodermia perstans。p.506

McKee 補充：chronic superficial dermatitis（digitate dermatosis、superficial scaly dermatitis、small-plaque parapsoriasis、persistent superficial dermatitis）為紅色鱗屑性持續性 patches，偏好四肢與軀幹；patches 通常最大徑數公分，但有時可大得多；細的「cigarette-paper」scale 常帶淡白、tan 或黃色；最常見於中年成人、偏好男性。McKee p.283

4. Parapsoriasis：Complications & Pathogenesis（併發症與致病機轉）

Complications

• LPP 可能合併其他類型 parapsoriasis 與 overt cutaneous lymphomas。LPP 與 SPP 偶爾因抓破而出現 impetiginization。p.506
• 近期丹麥 cohort 研究資料提示（suggests）parapsoriasis 與 MF（兩者）皆與 cardiovascular disease（acute MI、stroke）風險增加、後續血液及非血液惡性腫瘤風險增加、以及死亡率增加相關。p.506

SALT 與 MF 光譜

• Parapsoriasis 似乎是 chronic dermatitis 與 mycosis fungoides（MF）之間的橋樑。p.506
• 多數發炎性皮膚病的 T cells 屬於 skin-associated lymphoid tissue（SALT）：表現 cutaneous lymphocyte-associated antigen，經淋巴與血流在皮膚和周邊淋巴結 T-cell 區之間循環。MF 是 SALT T cells 的腫瘤；這意味著（implies）MF 實際上是 SALT lymphoma，即「T-cell circuit 的惡性疾病」而非單一組織的淋巴瘤。p.506
• 臨床病理符合 LPP 的極早期病人也偵測到 MF 腫瘤細胞循環，所以至少部分 LPP 是 SALT T cells 的 monoclonal proliferation；LPP 病人周邊血單核球也有結構性與數目性染色體異常。p.506–507
• LPP 可視為 MF 疾病光譜中臨床良性的一端，另一端是 transformed large cell lymphoma；但同一光譜不代表生物學上相同，不宜全部籠統稱為「MF」（例如部分 large-cell transformation 有 p53 somatic mutations）。p.507
• Parapsoriasis 群的共同點：似乎都是 cutaneous T-cell lymphoproliferative disorders；LPP、SPP、pityriasis lichenoides 在許多病例中都證實為 monoclonal。LPP／early MF 或 SPP 病人周邊血常可偵測到 clonal T cells。p.507
• Dominant clonality 不等於臨床惡性：多數病人病程良性，部分甚至完全消退；primary（idiopathic）erythroderma 與 nonspecific chronic spongiotic dermatitis 有時也有 dominant clonality。p.507–508
• Clonal dermatitis：含 occult monoclonal T-cell 族群的非淋巴瘤性皮膚 T-cell 浸潤；已辨識出數例 clonal dermatitis，其中部分進展為 MF。作者推測各疾病進展為 MF 的主要風險可能在 clonal dermatitis 這個亞群（Figure 30-6 的假設模型（postulated）：NCSD、FM、LPP、PE 可能經 clonal dermatitis 中介而走向 MF）。p.508
• 包括 HHV-8 在內的多種病毒曾被提出（proposed）可能參與 MF 致病，但目前都未被證實。p.508

5. Parapsoriasis：Diagnosis（診斷）

• LPP 與 SPP 的區分：LPP 病灶較大、分布不對稱、形狀不規則、較不分散，且常 poikilodermatous。p.508
• LPP 在臨床與病理上可能和 patch-stage MF 無法區分。p.508
• 依定義，parapsoriasis 病灶不會比 patch 更厚，最多是 very thin plaques（法文 plaques 即英文 patches）；因此可與較晚期的 infiltrated plaques of MF 區分。這兩個名稱或許更恰當地應視為（more appropriately might be thought of as）large-patch／small-patch parapsoriasis。p.508
• MF 沒有普遍接受的最低診斷標準；ISCL 提出的演算法整合臨床、病理、免疫病理與 clonality，不只依賴病理。≥4 分的 patch 病灶病人視為 unequivocal MF；不符合任何標準的病例稱 LPP 有實用價值，因可引導治療與追蹤，並表示死於淋巴瘤的風險小。p.508–509

Table 30-3（Algorithm for the diagnosis of patch-stage MF，需 4 分），p.508。註：epidermotropism 表示沒有明顯 spongiosis（伴 spongiosis 的表皮內淋巴球稱 exocytosis）；discordance 指表皮與真皮間的抗原表現差異。

• SPP 若以軀幹、平行皮紋的 digitate dermatosis 表現，與其他 parapsoriasis 明顯不同；個別 SPP 病灶可能表面上類似 PLC。p.509
• MF 有時初診時只有小 patches，但病理通常至少符合 MF，且身上別處通常（generally）有較大、典型的 MF 病灶；也可能有 SPP 沒有的 poikilodermatous features。p.509
• 出現發展良好的中等到厚的小 plaques（見於部分 MF）與 SPP 診斷不相容。未完全治療（partially treated）或早期復發的 MF 病灶可能只有非特異性變化，不應視為與 SPP 有致病關聯的證據。p.509

6. Parapsoriasis：Histopathology（病理）

p.509。

McKee 補充

• Chronic superficial dermatitis（SPP）：superficial perivascular lymphocytic infiltrate，密度不一但常很稀疏；無 cytological atypia；表皮常有局部 spongiosis；跨越多個 rete ridges 的連續線狀 parakeratosis 是特徵。McKee p.283
• 浸潤主要為 CD4+ T lymphocytes，少量 CD8+ cells；小型系列中 CD4:CD8 為 2–4.4；T cells 通常 CD2、CD3、CD5 陽性，CD7 表現不一且可能缺失；可見散在 CD68+ macrophages 與 CD1+ Langerhans cells。McKee p.283
• 這些病理變化完全非特異性，需臨床對照。支持 early MF 的線索：atypical lymphocytes、epidermotropism、沿基底層排列的淋巴球（tagging）。Spongiosis 偏向 chronic superficial dermatitis，但 MF 也可能（may）有明顯 spongiosis，不能可靠區分；CD7 缺失也可見於反應性疾病，不可靠。McKee p.283
• 部分 chronic superficial dermatitis 以 PCR 證實有 clonal T-cell gene rearrangement，其中一例 clonal 病例自行消退；clonality 與 malignancy 不一定同義。McKee p.283
• 與 pityriasis lichenoides 的區分：spongiosis 而無 interface changes 偏向 chronic superficial dermatitis；pityriasis lichenoides 有 vacuolar 或 lichenoid interface changes 而無 spongiosis。McKee p.284
• McKee 將 poikiloderma atrophicans vasculare（large plaque parapsoriasis）放在 MF 章節中描述。McKee p.1406

7. Parapsoriasis：Differential Diagnosis（鑑別診斷）

• LPP 的臨床與病理鑑別還包括具 poikilodermatous features 的 collagen vascular diseases 與 genodermatoses、lichenoid drug eruptions、secondary syphilis、chronic radiodermatitis 等；一般靠伴隨的臨床表現區分。p.509
• SPP 與 psoriasis 的區分：沒有 Auspitz sign、micaceous scale、nail pits，也沒有頭皮、肘、膝的典型乾癬病灶；病理為 mild spongiotic dermatitis，缺乏其他特徵。p.509–510
• 臨床特徵也很重要，例如 pityriasis rosea 的 herald patch、nummular dermatitis 偏好下肢的 papulovesicular coin-shaped patches。p.510

Table 30-4，p.510。

8. Parapsoriasis：Clinical Course & Management（病程與治療）

Clinical course and prognosis

• LPP 與 SPP 都可能持續數年到數十年，臨床與病理外觀幾乎不變。p.510
• LPP：約 10% to 30% 病例進展為 overt MF（At-a-glance：似乎與 patch-stage MF 位於同一連續光譜，進展速率約 10% per decade）。罕見的 retiform variant 據說多數會進展為 overt MF。p.505、p.510
• SPP：依多數專家經驗為臨床良性疾病，罕見發展為 overt MF；有些作者主張把 SPP 歸入 MF 光譜，作為極早期、不進展的變異型。少數研究報告約 10% SPP 進展為 MF，但所用標準可能與本章不同。p.510

McKee 補充：chronic superficial dermatitis 曾有一例發展為 MF，但最可能是兩個獨立疾病而非進展；它罕見（if ever）演變為明顯的 MF。McKee p.283

Management

• SPP：應安撫病人，可以不治療；可用 emollients、topical tar、topical corticosteroids，及／或 broadband 或 narrowband UVB；反應不一。起初每 3 to 6 months 追蹤，之後每年一次，確認病程穩定。p.510–511
• LPP：需要較積極的治療：high-potency topical corticosteroids 配合 phototherapy（broadband UVB、narrowband UVB、low-dose UVA1 或 PUVA），目標是壓制疾病以避免可能進展為 overt MF；topical nitrogen mustard 也曾成功使用；局部病灶可能對 excimer laser（308 nm）有反應。p.511
• LPP 追蹤：起初每 3 months，之後每 6 months to 1 year 仔細檢查；可疑病灶應反覆多處切片。p.511
• 符合 early MF 臨床病理標準者可用 broadband UVB、narrowband UVB、PUVA、topical nitrogen mustard、topical bexarotene gel、topical imiquimod 或 topical carmustine（BCNU）。Electron-beam radiation 一般保留給較晚期、浸潤性的 MF 病灶。p.511

Table 30-5，p.510。

9. Pityriasis Lichenoides：Epidemiology（流行病學）

• 見於所有種族與地區；兒童與年輕成人較常見，但任何年齡都可能發生；發病有季節性，偏好 fall and winter。p.511
• 男性優勢 1.5:1 to 3:1。p.511
• PLC 比 PLEVA 常見 3 to 6 倍。p.511

McKee 補充（與 Fitzpatrick 不同）：較新研究顯示成人沒有強烈的性別優勢（lacks strong sex predominance），部分研究顯示兒童族群較多男性；最常發生於兒童期（5–10 years）與 second or third decade 的早期成年。病灶在冬天惡化、日曬後改善。McKee p.279

10. Pityriasis Lichenoides：Clinical Features（臨床表現）

• PLC 與 PLEVA 位於同一臨床病理連續光譜的兩端；同一病人可依序或同時出現急性與慢性病灶，也可出現介於兩者之間的病灶。所有型別的共同點是會自行消退、時間上重疊的成批丘疹。p.511
• 病灶常無症狀，但可癢或灼熱，尤其是較急性的病例。p.511

p.511–512。

• 較嚴重的潰瘍型稱 pityriasis lichenoides with ulceronecrosis and hyperthermia（PLUH）或 febrile ulceronecrotic Mucha–Habermann disease（FUMHD）；有研究者主張此嚴重變異型其實是 overt T-cell lymphoma。p.511
• 分布：傾向集中於軀幹與四肢近端，但任何部位甚至黏膜都可能侵犯；罕見 regional 或 segmental 分布，也有罕見的 conjunctival nodular inflammation。p.511–512
• 通常同時有許多病灶，偶爾任一時間只有少數病灶。所有型別都可能留下 postinflammatory hypo- 或 hyperpigmentation。p.512
• 不同演變階段的病灶同時存在，形成多形性外觀（polymorphous appearance），是 pityriasis lichenoides 的特徵。p.512

McKee 補充

• 好發 arms、legs、trunk、buttocks；上肢似乎比下肢常受侵犯，屈側多於伸側。PLC 通常無症狀，PLEVA 伴灼熱與搔癢。McKee p.279
• 起病通常緩慢、病程起伏呈陣發性，反覆成批出疹；例外是 ulceronecrotic variant 進展快速。許多病人 3–6 months 內無病灶，但也有人持續多年。McKee p.279
• 急性型：粉紅色丘疹 → 可變成 vesicular 或 hemorrhagic → 最後壞死潰瘍；癒合通常留下 superficial varioliform scars；postinflammatory hyper-／hypopigmentation 不少見；病人可能發燒，有時有 lymphadenopathy。McKee p.279
• 慢性型：大量 lichenoid、brownish-red、3–10 mm 鱗屑丘疹，鱗屑在周邊最明顯（mica scale）；通常癒合不留疤，有時伴 hypopigmentation，在深膚色族群可能是最明顯的表現。McKee p.279
• Febrile ulceronecrotic variant：廣泛的 2–6-cm ulceronecrotic lesions、hemorrhagic 與 necrotic papules、erythema multiforme-like lesions。McKee p.279

11. Pityriasis Lichenoides：Complications（併發症）

• Secondary infection 是最常見的併發症。p.512
• PLEVA 可能伴隨 low-grade fever、malaise、headache、arthralgia。p.512
• PLUH／FUMHD 病人可出現 high fever、malaise、myalgia、arthralgia、gastrointestinal 與 central nervous system symptoms，偶爾（occasionally）可致命113-32。p.512
• PLC 在兒童不常（uncommonly）合併 LPP。p.512
• 雖然有時有 dominant T-cell clonality，PLC 與 PLEVA 大致被視為臨床良性，與淋巴瘤或其他惡性腫瘤沒有顯著關聯，但曾有極罕見進展為 MF 的病例。p.512

McKee 補充：febrile ulceronecrotic variant 的全身表現包括 fever、muscle weakness and pain、malaise、lymphadenopathy、arthritis、myocardial involvement、neuropsychiatric manifestations、pulmonary involvement，甚至死亡；pityriasis lichenoides 發生 MF 的病例報告屬罕見事件。McKee p.279

12. Pityriasis Lichenoides：Etiology & Pathogenesis（病因與致病機轉）

• 病因不明。數例與感染原相關：Toxoplasma gondii、Epstein-Barr virus、cytomegalovirus、varicella-zoster virus、parvovirus B19、human herpesvirus-8、HIV。p.512–513
• 至少一例分別與 estrogen–progesterone therapy、chemotherapy drugs、radiocontrast iodide、influenza vaccine 相關；近期 3 例與 HMG-CoA reductase inhibitors 相關，其中 1 例再次暴露後疑似復發。p.513
• 不確定這些因子是致病或只是巧合；但數例與 toxoplasmosis 相關的病例在特異性治療後相當快速消退。p.513
• 曾有報告（have been reported）指出患童表皮中 maternal keratinocytes 比對照組高 10-fold。p.513
• 病灶中央表皮的 CD1a+ Langerhans cells 減少；keratinocytes 與 endothelial cells 為 HLA-DR+，提示（suggests）受 T-cell cytokines 活化。p.513
• PLEVA：表現 cytotoxic proteins（TIA-1）與 granzyme B 的 CD8+ T cells 為主；PLC：CD4+ T cells 為主，部分表現 FoxP3，提示（suggestive of）regulatory T-cell phenotype。（At-a-glance：PLC 為 CD8+ 或 CD4+ 為主。）p.511、p.513
• Dominant T-cell clonality：約一半 PLEVA、少數 PLC 可證實（At-a-glance：各型皆可偵測到，PLEVA 比 PLC 常見）。p.511、p.513
• 綜合而言，pityriasis lichenoides 可能是對一種或多種外來抗原的 variably clonal cytotoxic memory T-cell lymphoproliferative response。p.513
• 早期急性病灶在血管內外與真表皮交界有 IgM、C3、fibrin 沉積，暗示可能同時有 humoral immune response，但也可能只是次發現象。p.513

Relationship to lymphomatoid papulosis（LyP）

• 兩者關係仍有爭議：共同點為 dominant T-cell clonality 與自行消退的淋巴球性丘疹；同一病人可同時或先後出現兩種病灶。p.513
• Large CD30+ atypical lymphoid cells 是 LyP 的 hallmark（至少 type A、C）；這些細胞通常 CD4+，常缺少一種以上成熟 T-cell 抗原（CD2、CD3、CD5）。只要出現可觀數量的 CD30+ cells，依定義應偏向 LyP。p.513
• 作者推測兩光譜可能是「交叉」而非重疊：pityriasis lichenoides 有時可能成為 LyP 特徵性 CD30+ T-cell clone 發展的土壤。p.513

McKee 補充

• McKee 列出的可能感染原包括 adenovirus、toxoplasmosis、Epstein-Barr virus；也曾與 rheumatoid arthritis、hypothyroidism、pernicious anemia 等自體免疫疾病相關；有 adalimumab（Crohn disease）相關的 PLC 及 infliximab 誘發的病例。McKee p.278–279
• 新鮮紫斑病灶的 immunofluorescence 常在淺層真皮血管壁與真表皮交界偵測到 IgM 與 C3，急性與慢性型都有，但不作為診斷依據；高比例病人 circulating immune complexes 上升。McKee p.279–280
• PLEVA 浸潤以 cytotoxic suppressor T cells 為主，PLC 數量較少；macrophages 也很多，Langerhans cells 減少。McKee p.280
• Clonal T-cell receptor gene rearrangement 僅在少數 pityriasis lichenoides acuta 病人中被描述；例外情況下曾報告進展為 cutaneous T-cell lymphoma。McKee p.280
• 與 LyP 不同，pityriasis lichenoides acuta 一般不表現 CD30（所謂 overlap cases 除外），但 McKee 認為兩者真正重疊的可能性低；過去報告同時有 PLEVA 與 LyP 的病人可能其實是 LyP。McKee p.280、p.282

13. Pityriasis Lichenoides：Diagnosis & Histopathology（診斷與病理）

• 血液檢查的各種非特異性異常實用價值不大；可出現 leukocytosis 與 CD4-to-CD8 ratio 下降。p.513
• 所有 pityriasis lichenoides 都有 interface dermatitis，急性病灶較密集且更呈 wedge shaped。p.513–514
• 浸潤以 lymphocytes 為主，混有不等量的 neutrophils 與 histiocytes；有 exocytosis、parakeratosis、extravasation of erythrocytes。p.514
• 表皮傷害從較輕病例的細胞間與細胞外水腫，到廣泛 keratinocyte necrosis、vesicles、pustules、ulcers。急性變異型可出現 lymphocytic vasculitis with fibrinoid degeneration of vessel walls。p.514
• 偶見的 CD30+ 與非典型淋巴球可能（may）是許多皮膚淋巴浸潤中的非特異發現；但出現可觀數量時與 classic pityriasis lichenoides 不符，應懷疑 LyP–CD30+ anaplastic large cell lymphoma 光譜。近期描述的 CD30+ variant of PLEVA 顯示兩者可能混淆。p.514
• 圖說：PLEVA 可見潰瘍丘疹伴表皮壞死、出血與 superficial and deep perivascular lymphocytic infiltrate；PLC 可見 compact parakeratosis、lymphocytic exocytosis、偶見壞死角質細胞、interface 與血管周圍浸潤。p.513–514

McKee 補充

McKee p.281–282。

• Febrile ulceronecrotic Mucha-Habermann disease：為極嚴重的 pityriasis lichenoides acuta 表現，常伴 leukocytoclastic vasculitis 變化。McKee p.282
• 病理鑑別：lichen planus 浸潤呈 bandlike（非 wedge shaped）、表皮無 parakeratosis、無出血；erythema multiforme 光譜出血通常不明顯、浸潤較少、角質層呈正常 basket weave；lupus erythematosus 無出血且 dermal mucin 增加；LyP 有大型非典型 CD30+ 淋巴球。McKee p.282

14. Pityriasis Lichenoides：Differential Diagnosis（鑑別診斷）

• 鑑別包括許多丘疹性疾病：會形成 crusts、vesicles、pustules、ulcers 的歸在 PLEVA 一組，以鱗屑丘疹為主的歸在 PLC 一組；多數可依病史與典型臨床病理排除，secondary syphilis 與病毒相關病灶也可用血清學排除。p.514
• 最難區分的疾病之一是 lymphomatoid papulosis 與 macular／papular variants of MF。大型非典型淋巴球（常為 CD30+）通常可區分 LyP；macular／papular MF 罕見，具 MF 典型病理：小型非典型、具 convoluted nuclei 的親表皮淋巴球與 band-like 淺層真皮浸潤。p.514

Table 30-6，p.514。

15. Pityriasis Lichenoides：Clinical Course & Management（病程與治療）

Clinical course and prognosis

• 病程多變，特徵是反覆成批出現、自行消退的病灶；可能在數月內自行消退，較少見的是持續數年。PLEVA 通常病程比 PLC 短。p.515
• 一篇報告（後續研究未證實）認為兒童病程與分布的相關性高於急慢性病灶比例：病程由長到短依序為 peripheral（distal extremities）→ central（trunk）→ diffuse。p.515

Management

• 傳統主要治療為 topical corticosteroids 合併 phototherapy；systemic antibiotics（tetracyclines、erythromycin、azithromycin）主要取其 antiinflammatory 而非抗菌作用113-32。p.515
• 疾病活性很低的病例可能不需治療。Photodynamic therapy 曾成功用於 PLC。p.515
• 臨床病程越急、個別病灶越嚴重，越需要 systemic therapy：methotrexate 常以相對低劑量即有效；calcineurin inhibitors 與 retinoids 也可能有益。p.515
• Severe PLEVA 與 PLUH 常（often）需要 systemic corticosteroids 或類似藥物來控制全身症狀113-32。p.515
• 潰瘍病灶的次發感染可能需要 topical 與 systemic antibiotics；初始常選擇涵蓋 Gram-positive 病原，之後依培養結果調整。p.515
• Bromelain（pineapple extract）在 8 of 8 例使 PLC 病灶消退。p.515

Table 30-7，p.515。