Ch.82 Bromhidrosis and Chromhidrosis 臭汗症與色汗症

1. Bromhidrosis: Definition & Terminology（臭汗症：定義與名詞）

• Osmidrosis（body odor）在青春期後族群是常見現象；bromhidrosis 指過度或特別令人不快的體味，主要來自 apocrine 與 eccrine glands。p.1469
• Bromhidrosis 最常報告於 axillae（apocrine bromhidrosis），可能影響個人的 psychosocial functioning。p.1469
• 文獻用語有時混亂：有人用 osmidrosis 表示難聞體味，而用 bromhidrosis 表示合併 hyperhidrosis（eccrine 汗腺分泌過多）的 osmidrosis。p.1469
• AT-A-GLANCE：慢性疾病，最常發生在 axillae，但也可能侵犯 genitals 或 plantar feet；手術切除受影響的腺體可能有效。p.1469

2. Bromhidrosis: Epidemiology（流行病學）

• Apocrine bromhidrosis 通常在 puberty 之後發生。p.1469
• Male predominance，可能反映男性 apocrine gland 活性較女性高。
• 沒有季節或地理偏好，但夏季或溫暖氣候可能加重；個人衛生不佳也可能是促成因素。
• Bromhidrosis 通常是個人的情況，但 apocrine bromhidrosis 曾在亞洲家族中被報告。

3. Bromhidrosis: Etiology & Pathogenesis（病因與致病機轉）

Apocrine bromhidrosis

• 氣味主要來自 apocrine secretion，主要經由細菌作用於其成分而產生。p.1469
• Odorous steroids（所謂 pheromones，包括 16-androstenes、5α-androstenol、5α-androstenone）一般公認參與 osmidrosis。
• 5α-Reductase type I 表現於 apocrine glands；osmidrosis 病人的 apocrine glands 中 5α-reductase 增加，因此皮膚中 5α-dihydrotestosterone 濃度可能高於 testosterone。這些 steroids 的生物轉化很複雜，仍需研究。
• 腋下有多種細菌，多為 Gram-positive；bromhidrosis 特別與 aerobic Corynebacterium species 的作用有關。
• 腋下菌叢把汗液中無味的 precursors 轉變成 ammonia 與 short-chain、malodorous、volatile fatty acids。
• 最常見的是 ε-3-methyl-2-hexenoic acid 與 (RS)-3-hydroxy-3-methylhexanoic acid113-40，由 Corynebacterium species 的 zinc-dependent N-alpha-acyl-glutamine aminoacylase 釋出。p.1469
• AT-A-GLANCE：造成氣味、研究最清楚（best-characterized）的 short-chain fatty acid 是 ε-3-methyl-2-hexenoic acid113-40。p.1469
• ε-3-Methyl-2-hexenoic acid 由兩種結合蛋白 ASOB1、ASOB2（apocrine-secretion binding proteins）送到皮膚表面；ASOB2 = apolipoprotein D。
• Genetics：一項研究提出 apocrine bromhidrosis 為 autosomal dominant；較新的研究發現 bromhidrosis 與 wet ear wax 強烈相關，與 ABCC11 gene 的 SNP rs17822931 有關。p.1469

Eccrine secretion 與 eccrine bromhidrosis

• Eccrine 分泌全身性分布，通常無味，功能為 thermoregulation。p.1469
• Hyperhidrosis 對 eccrine osmidrosis 與 bromhidrosis 的影響不明確：有人認為過多 eccrine sweat 沖掉過多的 apocrine 分泌物而改善 apocrine bromhidrosis；也有人認為 eccrine sweat 幫助 apocrine 汗液成分局部擴散、加強讓細菌增生的潮濕環境而加重 apocrine bromhidrosis。
• Eccrine bromhidrosis 可能來自細菌作用於被 eccrine 分泌物軟化的 keratin；plantar location 是其特徵。
• 某些食物（garlic、curry、alcohol）、藥物（bromides）、毒物或代謝原因（amino acid metabolism 異常）可能造成 eccrine bromhidrosis；後者包括 fish odor syndrome（trimethylaminuria）、phenylketonuria、cat syndrome、isovaleric acidemia、hypermethioninemia。

McKee 補充：正常 apocrine gland

• 主要分布於 anogenital 與 axillary regions，也見於 external auditory meatus（ceruminous glands）、eyelid（Moll gland）與 areola；兒童期較小，青春期變大並開始具功能。McKee p.21
• 分泌量低，在 thermoregulation 沒有重要角色。McKee p.21
• 分泌部位在 lower reticular dermis 或 subcutaneous fat，導管開口於 pilosebaceous follicle（sebaceous duct 上方）；分泌細胞為 cuboidal 到 columnar 的 eosinophilic cells，外圍是不連續的 myoepithelial cells；光學顯微鏡下可見 decapitation secretion（雖屬組織學假象，histologic artifact）。McKee p.21–22
• 有 adrenergic sympathetic innervation，分泌可由興奮或恐懼等刺激誘發；apocrine 分泌物本身無味，難聞氣味來自皮膚細菌分解產物。McKee p.22

4. Bromhidrosis: Clinical Findings, Laboratory & Pathology（臨床、檢驗、病理）

• 病人主訴體味難聞；axillae 最常受影響，genitals 或 plantar feet 也可能受影響。p.1470
• 診斷通常是臨床診斷；「正常」體味的程度在個人與族群間差異很大，亞洲族群中常只要輕微氣味就被視為具診斷性。
• Physical examination 通常沒有異常。
• Laboratory tests：沒有相關的檢驗異常。
• Pathology：有些報告在病人的 apocrine glands 看不到異常，但也有 apocrine glands 數目與大小增加的報告。p.1470

5. Bromhidrosis: Differential Diagnosis（鑑別診斷）

Apocrine bromhidrosis 可與 eccrine bromhidrosis 區分，後者遠較少見。p.1470

Table 82-1，p.1470（eccrine bromhidrosis 下列 7 個子項目）。

McKee 補充：腋下 corynebacterial 感染

• Trichobacteriosis（trichomycosis）是 corynebacteria 造成的毛髮細菌感染，通常的病原屬 CDC-G/LD（LD2）group，相當於 C. flavescens（傳統歸於 Corynebacterium tenuis）；細菌侵入毛幹 cuticle。McKee p.912
• 有人提出支撐細菌的物質是 apocrine sweat；apocrine／apo-eccrine 汗液分泌異常與細菌增生似乎扮演關鍵角色。典型侵犯腋毛，例外可見於陰毛與陰囊。McKee p.912
• 毛幹上有 yellow、red 或 black nodules，可能被誤認為 nits，但 trichobacteriosis 的 nodules 在 Wood light 下會發螢光。McKee p.912
• Erythrasma 可能與 trichomycosis axillaris 及 pitted keratolysis 合併出現，稱為 corynebacterial triad；erythrasma 以 Wood light 或刮屑染色確診，切片只在例外情況才做。McKee p.912
• Pitted keratolysis 常見主訴包括 hyperhidrosis、malodor 甚至足部黏滑。McKee p.912

6. Bromhidrosis: Treatment（治療）

General measures（一般處置）

• 經常清洗腋下、使用 deodorant 或 antiperspirant（aluminum chloride hexahydrate）、香水、更換髒衣物可以有幫助。p.1470
• 去除腋毛可能減少氣味（避免細菌與汗液堆積在毛幹）；antibacterial soaps 或 topical antibacterial agents 也可能有益。

Nonsurgical therapy（非手術治療）

• Botulinum toxin A 注射曾被報告成功治療 genital 與 axillary bromhidrosis。p.1470
• Frequency-doubled Q-switched Nd:YAG laser 也曾被報告為 axillary bromhidrosis 有效的非侵入性治療。

Surgery（手術）

• 病人選擇很重要：手術可能有術後疤痕、癒合時間延長、感染等併發症。p.1470
• Upper thoracic sympathectomy 曾成功治療 apocrine bromhidrosis，不論單獨存在或合併 palmar hyperhidrosis。
• 切除致病 apocrine glands：單獨切除 subcutaneous tissue，或連同腋下皮膚一起切除；subcutaneous tissue removal 也曾合併 CO2 laser ablation。
• Surgical excision 可能非常有效（視切除深度與技術而定），但 apocrine 功能／osmidrosis 與 bromhidrosis 可能再生復發。
• Superficial liposuction、tumescent superficial liposuction with curettage、ultrasound-assisted liposuction 及其組合都有療效。
• Liposuction curettage 因併發症較少，可視為手術方式中的首選（primary choice）。
• 一個 375 位病人的系列中，ultrasound-assisted liposuction 後 >90% 回報氣味滿意減少（以超音波液化脂肪與汗腺）。p.1470
• 相對地，laser hair removal 可能與 bromhidrosis 加重相關。
• 新報告的 microwave-based device 可能是 axillary hyperhidrosis／bromhidrosis 的有效替代治療。p.1470

7. Bromhidrosis: Prognosis & Clinical Course（預後與臨床病程）

• Apocrine bromhidrosis 是 chronic、nonremitting 的疾病。p.1471
• 病人常感到自我意識過強與尷尬，可能發展出 psychosocial functioning impairment。
• Body dysmorphic disorder 的病人可能以自稱 bromhidrosis 來就診。p.1471

8. Chromhidrosis: Definition & Epidemiology（色汗症：定義與流行病學）

• Chromhidrosis：罕見疾病，特徵是分泌有顏色的 apocrine sweat。p.1471
• Apocrine chromhidrosis 有兩種 variants：axillary 與 facial；也有 mammary areola 侵犯的描述。
• Yonge 在 1709 年首先辨認 facial chromhidrosis；Shelley 與 Hurley 在 1954 年描述此疾病，並將其與 apocrine glands 中 lipofuscin granules 數目增加相連結。
• 全球盛行率不明；通常在 puberty 發病（apocrine gland 活性增加時），但也有罕見的嬰兒期發病報告。p.1471
• 終生持續，老年時改善。
• 最常報告於 African Americans；從未描述地理偏好。
• 文獻報告病例多數是女性，但缺乏可靠科學證據支持女性較多。p.1471

9. Chromhidrosis: Etiology & Pathogenesis（病因與致病機轉）

Apocrine chromhidrosis

• 致病色素是 lipofuscins，由 apocrine secretory cells 產生並排到皮膚表面。p.1471
• Lipofuscin 是 golden-colored 色素，並非 apocrine glands 專有。
• Chromhidrosis 中 lipofuscin granules 處於較高的氧化狀態，因而呈現 yellow、green、blue 或 black 等顏色；氧化程度越高顏色越深。
• 為何只發生在部分人身上仍不確定。
• 一例 facial chromhidrosis 以 capsaicin 成功治療；eccrine sweat glands 周圍發現帶有 substance P 受體的神經末梢，提示 substance P（強力血管擴張劑）可能參與汗液產生與 chromhidrosis。p.1471

Eccrine chromhidrosis

• True eccrine chromhidrosis 非常罕見：攝取某些染料或藥物（如 quinine 或 cranberry juice）後，水溶性色素由 eccrine glands 排出。p.1471
• 也曾報告與 alkaptonuria（ochronosis）、hyperbilirubinemia 及 hematohidrosis（bleeding diathesis）相關。p.1471

10. Chromhidrosis: Clinical Findings & Tests（臨床表現與檢查）

History

• 病人在 apocrine 分泌前常描述溫熱感、刺痛或麻刺感（warmth、prickling、tingling）。p.1471
• 有色汗液的誘發因素通常是 emotional 或 physical stimuli。
• Morbidity 來自病人的情緒困擾；內衣與手帕染色是常見主訴。

Cutaneous lesions

• 有色汗液出現在 axillae、face 或 mammary areolae；顏色從 yellow 到 blue、green、brown 或 black。p.1471
• 有色汗液量通常很少（每個 follicular orifice 約 0.001 mL）；液滴無味且很快乾燥，乾燥後在患部呈 dark flecks。
• Axillary 侵犯會染色襯衫與內衣。
• Facial chromhidrosis 常發生在 lower eyelid 附近（包括 malar cheeks），偶爾在 forehead。
• 擠壓患部可手動擠出有色汗液，這個動作也可能有治療效果。p.1471

Special tests（特殊檢查）

• Yellow、blue 或 green 分泌物在 Wood light（360 nm）下呈特徵性 yellow fluorescence；black 或 brown 色素罕見自發螢光。p.1472
• 檢查時若沒有分泌物可手動擠出；染色的衣物在 Wood lamp 下也可能發螢光。
• 注射 epinephrine 或 oxytocin 可刺激 apocrine glands 產生有色分泌物。p.1472

Laboratory tests（檢驗）

p.1472（原文：檢查這些是 reasonable）。

11. Chromhidrosis: Pathology（病理）

• Apocrine sweat glands 的 luminal cells 有 eosinophilic cytoplasm、large nucleus，可能含 lipofuscin、iron、lipid 或 PAS-positive、diastase-resistant granules。p.1472
• H&E 下，apocrine glands luminal secretory cells 的 apical portion 可能有增加的（yellow to brown）lipofuscin granules；顆粒數目不一。
• 未染色的 paraffin-embedded 切片在 360 nm 波長下可見 autofluorescence。
• 顆粒 PAS 陽性；Schmorl stain 也可能弱陽性。p.1472
• McKee 補充正常 apocrine：分泌細胞為 eosinophilic、有 decapitation secretion；secretory unit 對 CAM 5.2 強陽性，EMA 標記分泌細胞胞質；myoepithelial cells 對 S100 protein 與 smooth muscle actin 有反應。McKee p.21–22（McKee 未另立 chromhidrosis／bromhidrosis 病理段落）

12. Chromhidrosis: Differential Diagnosis, Treatment & Prognosis（鑑別、治療、預後）

Differential diagnosis

• Chromhidrosis 必須與 pseudochromhidrosis 區分。p.1472
• Pseudoeccrine chromhidrosis：皮膚表面的化合物或分子與汗液混合而產生色素；典型例子是 copper workers 的 blue sweat。
• 其他 pseudochromhidrosis 原因：extrinsic dyes、paints、fungi 及 chromogenic bacteria（例如 Corynebacterium species）。

Table 82-2，p.1472。

Treatment

• Chromhidrosis 缺乏適當治療。p.1472
• Manual expression 可能使症狀暫時改善，維持之後的 48 to 72 hours。
• Botulinum toxin type A 曾被報告在一位 facial chromhidrosis 病人成功，有色汗液明顯減少，效果維持 4 months。
• Capsaicin（topical cream）會耗盡並防止 substance P 在 unmyelinated、slow-conducting type C sensory fibers 中重新累積；病例報告顯示其對 facial chromhidrosis 有效。p.1472–1473
• Pseudochromhidrosis：topical 與 oral erythromycin 似乎是最有效的治療，不論 chromogenic bacteria 是否被鑑定出來。p.1473

Prognosis

• Apocrine chromhidrosis 是慢性病，隨 apocrine gland 活性減退在老年改善；morbidity 來自病人的 psychosocial dysfunction。p.1473