Ch.81 Hyperhidrosis and Anhidrosis 多汗症與無汗症

1. Definition & Classification（定義與分類）

• Eccrine sweat glands 由 sympathetic nerve fibers 支配，但主要神經傳導物質是 acetylcholine，作用在汗腺的 muscarinic receptors102-04；thermal center、中樞或周邊神經傳導、汗腺分泌任何一環出錯都可能改變出汗（can alter sweating）。p.1459
• 出汗疾病分兩大類：excessive sweating（hyperhidrosis）與 reduced sweating（hypohidrosis／anhidrosis）。
• Hyperhidrosis：出汗超過維持體溫的生理需要；美國盛行率 4.8%（約 15.3 million 人）。分 primary 與 secondary。p.1459
• Secondary hyperhidrosis 可由 central 與 peripheral neurologic dysfunctions、endocrine、psychiatric disorders、hormonal imbalance、infections、malignancy、某些 primary dermatologic disorders，以及 medications or toxins 引起113-40 115-45（including, but not limited to，包括但不限於）。p.1459
• Anhidrosis：需要散熱時無法正常出汗，可成為 medical emergency，導致 hyperthermia、heat stroke 甚至 death113-40。p.1459

At-a-glance，p.1459。

Table 81-1 重點摘要（Classification of disorders of eccrine sweating）

Table 81-1，p.1460。

2. Primary Focal (Essential) Hyperhidrosis（原發性局部多汗症）

Epidemiology & course（流行病學與病程）

• 屬於 neurologic disorder，基礎狀態就過度出汗；部位（including, but not limited to，包括但不限於）：palms、soles、axillae、craniofacial region、groin，或合併多處115-45。p.1459、p.1461
• 男女相同；通常 childhood 開始（palmar-plantar）或 puberty 開始（axillary），持續到成人，自行改善的報告很少115-45。p.1461
• Chronic disorder，不影響 life expectancy，但嚴重影響 quality of life（社交、幸福感、心理健康）。p.1461–1462

Clinical features（臨床表現）

• 病人可能（may）從 mild（潮濕）到 severe（滴水）；少有 maceration 或 secondary infection 等醫療併發症。p.1461
• 有報告指出（has been reported）會增加皮膚感染風險：pitted keratolysis、dermatophytosis、verruca vulgaris／plantaris。

Etiology & pathogenesis（病因）

• 原因所知有限（poorly understood），但認為（believed）是 sympathetic overactivity 的結果，汗腺本身沒有結構異常。p.1461
• 有證據提示（evidence suggests）有 familial component，提出可能的遺傳原因（possible genetic cause）。

3. Diagnosis of Primary Focal Hyperhidrosis（診斷）

Table 81-2，p.1461。

• 病史：發病年齡、部位與對稱性、加重／緩解因子、過去治療、病史、家族史、可能加重的藥物；作者經驗（in the authors’ experience）關鍵是判斷出汗是否為 physiologic。出汗可為 continuous 或 phasic，可因典型誘因（高溫、焦慮、壓力、運動）而加劇（intensified）。p.1461
• 理學檢查：過度潮濕、繼發細菌或黴菌感染、maceration，以及可能（might）提示 secondary 原因的系統性表現。
• Minor starch-iodine test：可找出多汗的範圍，但不提供任何嚴重度資訊115-45（Fig. 81-1）。p.1461
• Gravimetric（weight-based）assessment：客觀測量出汗量，常（commonly）用於臨床研究，不適合例行門診。
• 兩種常用（commonly used）生活品質評估工具：DLQI 與 HDSS（Hyperhidrosis Disease Severity Scale），兩者都可追蹤治療反應。

Table 81-3，p.1462；HDSS 為 4-point scale，p.1461。

4. Treatment of Primary Focal Hyperhidrosis（治療）

依部位與嚴重度選擇，並處理病人期待以提高順從性。p.1462

Table 81-4，p.1462。

Topical（外用）

• Aluminum chloride hexahydrate：睡前塗在乾燥皮膚，6–8 hours 後洗掉115-45效果最理想（works best）。p.1462
• 皮膚潮濕時塗抹可能形成弱 hydrochloric acid，可引起 burning、irritation、desquamation；刺激時通常（usually）可改為隔夜或每週數次來減輕（但效果可能下降），作者建議沒塗 AlCl 的晚上改用 OTC clinical-strength antiperspirant。
• 數篇研究顯示 topical glycopyrrolate 0.5%–2% 有益，特別是（particularly）用於 craniofacial hyperhidrosis 時；寫作時美國尚未上市，可由藥局調配。

Botulinum toxin（肉毒桿菌素）

• 外用無效時可（may）使用。作用在 cholinergic synapses，抑制 acetylcholine 釋放103-24。p.1462ch216：結果是 cholinergic 神經（motor 或 autonomic）的 chemodenervation，使 eccrine sweat glands 等標的器官局部（localized）失去自主神經控制。p.3922（ch216）
• 只有 onabotulinumtoxinA（BOTOX）於 2004 年獲 FDA 核准：severe primary axillary hyperhidrosis，成人 ≥18 歲。
• 青少年（12–17 歲）severe primary axillary hyperhidrosis 的大型多中心、nonrandomized、open-label 研究：72% 在前兩次治療的每一次（each）之後 4 與 8 週 HDSS 改善至少 2 級；median duration 4–5 months；治療相關副作用 <6%。
• Off-label 用於其他部位：face or scalp、palms、soles、inframammary 與 inguinal folds105-24，平均效果持續時間約（approximately）4–12 months。
• 注射深度：dermal–subcutaneous junction（eccrine glands 所在處）。

Electromagnetic energy thermolysis（微波熱解，miraDry）

• miraDry 於 2011 年獲 FDA cleared（許可）用於成人 primary axillary hyperhidrosis；寫作時不能用於腋下以外部位。p.1462
• Microwave 易被水分子吸收 → 打到含水量高的 eccrine glands；eccrine glands 不會再生，理論上可永久減少出汗。
• 副作用多輕微：edema、erythema、vacuum suction 造成的 bruising、腋下壓痛或疼痛、腋下或上臂 paresthesia；較少見 blisters／burns、scar、patchy axillary alopecia（permanent）。

Tap water iontophoresis（自來水離子導入）

• 用於 palmar-plantar hyperhidrosis，以 direct electrical current 通過皮膚101-01；機轉不明。p.1462
• 112 位 palmar hyperhidrosis 的對照試驗：8 次治療後出汗減少 81.2%；維持治療通常每週 1–2 次。
• 可把 glycopyrrolate 磨碎加入水中增強效果；副作用通常（typically）輕微（erythema、輕微疼痛或不適、paresthesia），且與較高 amperage 相關。

Endoscopic thoracic sympathectomy（ETS）

• 保守治療失敗的嚴重 palmar hyperhidrosis 可考慮。p.1462–1463
• ETS 會增加治療部位以下體節發生 compensatory sweating（minor 到 severe）的風險101-01 109-03；較少見的併發症：Horner syndrome、bradycardia、需胸管的 pneumothorax、pleural effusion、急性出血或 delayed hemothorax、chylothorax、persistent intercostal neuralgia。p.1463

Systemic medications（口服藥）

• 可單用或輔助上述治療，尤其 multifocal 時。常用 anticholinergics（glycopyrrolate、oxybutynin）或 clonidine（centrally acting α2-adrenergic agonist）113-04。p.1463
• Anticholinergics contraindicated：myasthenia gravis、paralytic ileus、pyloric stenosis；caution：closed-angle glaucoma、bladder outflow obstruction、GERD、cardiac insufficiency。
• 副作用：xerostomia、xerophthalmia、constipation、mydriasis、blurred vision、bradycardia（低劑量）／tachycardia（高劑量）、mental confusion（通常在兒童或老人）、urinary hesitancy／retention。
• Glycopyrrolate 是 quaternary amine，不易通過 blood–brain barrier 等脂質膜；這可能解釋其 CNS 副作用較少113-04、低劑量時對心跳影響可能較小；oxybutynin、atropine、scopolamine 是 tertiary amines，易穿過脂質屏障。
• β-blockers（propranolol）與 benzodiazepines 可用於 stress-induced hyperhidrosis；benzodiazepines 不建議長期使用113-04。

5. Secondary Hyperhidrosis（續發性多汗症）

• Walling 回溯研究（13 年，1993–2005，大學皮膚科門診所有 hyperhidrosis 病人，含兒童與成人）：secondary 原因中 endocrine 57%（DM、hyperthyroidism、hyperpituitarism）、neurologic 32%（較常為 asymmetric），其餘為 malignancy（pheochromocytoma）、respiratory、psychiatric disease。p.1463
• 該研究中 secondary hyperhidrosis 較常為 unilateral／asymmetric、generalized、nocturnal。

p.1461、p.1463。

Localized secondary hyperhidrosis（局部續發性）

原因：physiologic 或 pathologic gustatory sweating、中樞或周邊神經功能異常、cold-induced sweating syndrome、paroxysmal localized hyperhidrosis、intrathoracic neoplasms、compensatory segmental hyperhidrosis（ETS 後或 Ross syndrome，一種退化性自律神經疾病），以及部分皮膚疾病。p.1463

Gustatory sweating 與 Frey syndrome（味覺性出汗）

• Physiologic：常見（common）於吃辣或熱食時 lips、forehead、scalp、nose 出汗，經 trigeminovascular reflex。p.1463
• Pathologic：通常 asymmetric 且強烈；parotid 區域受傷或手術後，於 auriculotemporal nerve 分布區出汗 = Frey syndrome（Fig. 81-2）；病生理未完全了解，認為（thought to be）是 auriculotemporal nerve 局部創傷後 autonomic fibers 的 aberrant regeneration。
• Frey syndrome 也可見於 infants and children，常在 forceps delivery 產傷之後（often after birth trauma）；也曾有報告（have been reported）無產傷的 familial、bilateral Frey syndrome。
• Gustatory sweating 也可能（may）發生於 upper thoracic 與 cervical sympathectomy 後、facial herpes zoster、chorda tympani injury；並曾有報告（described）與 cluster headache、diabetes mellitus 相關。
• 治療：topical glycopyrrolate、aluminum chloride、botulinum toxin 可有效（can be effective）；罕見（rarely）需 intracranial section of glossopharyngeal nerve 或 tympanic neurectomy。p.1464

Paroxysmal localized hyperhidrosis（陣發性局部多汗）

• 白天陣發，侵犯 head、neck、upper trunk；偶爾（occasionally）見於較年長的 postmenopausal women，男性更少見（less commonly）。p.1464
• 通常沒有 hot flashes，hormone replacement therapy 通常無效；停經前出汗正常，可與 craniofacial essential hyperhidrosis 區分。
• Hypothalamic 出汗 set point temperature range 改變可能（could）是促成因素，但病生理仍不清楚；clonidine 或 topical／oral glycopyrrolate 症狀治療可能（may）有效。

Associated cutaneous disorders（相關皮膚病）

• 曾有報告（has been reported）與以下皮膚病相關：Blue rubber bleb nevus syndrome、glomus tumor 周圍皮膚、tufted angioma、eccrine angiomatous hamartoma 或 eccrine nevus、Grierson-Gopalan disease、pachydermoperiostosis、pretibial myxedema。p.1464
• Eccrine nevus：罕見 hamartoma，組織學為 eccrine glands 的 focal hyperplasia 或 hypertrophy；臨床為孤立、無表皮變化的多汗皮膚區塊，常在 forearm113-40；個別（isolated）case reports 顯示對 botulinum toxin 與 topical glycopyrrolate 有反應。p.1464

Generalized secondary hyperhidrosis（全身性續發性）

• 曾有報告（previously reported）相關的疾病：DM、hypoglycemia、thyrotoxicosis、carcinoid syndrome、hyperpituitarism（acromegaly）、congestive heart failure、dumping syndrome、menopause、malignancy、drug withdrawal。p.1464
• Fever：exogenous bacterial pyrogens 刺激 IL-1、IL-6、TNF、interferons → 腦中 prostaglandins 合成增加 → thermal set point 上升；同時（simultaneous）啟動的 antipyretic 機制最終產生大量出汗。可能表現 generalized hyperhidrosis 的感染例子：tuberculosis、malaria、brucellosis、subacute bacterial endocarditis。
• Hodgkin lymphoma 細胞過量產生 IL-6 → fever 與 night sweats。

Riley-Day syndrome（Familial dysautonomia）

• = HSAN type III，hereditary sensory-autonomic neuropathies 中研究最多者；autosomal recessive。p.1464
• Ashkenazi Jewish 族群1 in 3600 live births；IKAP gene 突變（chromosome 9）。
• 表現：profuse sweating 與 salivation、tears 減少、皮膚 red blotching、absence of fungiform papillae、episodic orthostatic hypotension、arterial hypertension、deep tendon reflexes 降低、行為異常。

Medications and toxins（藥物與毒素）

p.1465。

Diagnosis & management（診斷與處置）

• 病史著重 constitutional symptoms（fever、unexplained weight loss、chills、night sweats、fatigue）、內分泌與神經系統；詢問處方藥、OTC 與補充品。p.1465
• 有內科疾病的人也可能同時有 primary hyperhidrosis（通常發病較早、位於典型部位）。
• Starch-iodine test 可用於（may be used）評估分布；懷疑 secondary 時測 vital signs 與 laboratory studies，轉介 primary care physician；病史或理學檢查提示時也可考慮（may be considered）會診神經科。
• 病程與預後取決於原發病，或取決於停用致病藥物（discontinuing a culprit medication）；治療應以矯正或控制原發病為主，症狀可能（may）可用前述各種方式減輕。p.1465

6. Anhidrosis（無汗症）

• Congenital absence of sweat glands（hypohidrotic ectodermal dysplasia）、hereditary metabolic disorders（Fabry disease）、acquired（secondary 或 idiopathic）。p.1465
• Secondary anhidrosis／hypohidrosis：connective tissue disease（Sjögren syndrome）；eccrine duct obstruction（慢性如 psoriasis、atopic dermatitis；急性如 miliaria）；自律神經失調的神經疾病（CIPA、multiple sclerosis、Shy-Drager syndrome）；peripheral neuropathies；medications or toxins。

Clinical features（臨床表現）

• Focal 或 segmental anhidrosis 的病人可能（may）因其他部位 compensatory hyperhidrosis 才察覺（Fig. 81-3：右側大於左側的上胸段脊髓損傷造成 segmental anhidrosis，合併左側 compensatory hemihyperhidrosis，用 sodium alizarin sulfate indicator powder 顯示）。p.1465
• Generalized 或大面積：通常（usually）表現為 heat exhaustion、熱環境下無法耐受運動、受熱時頭暈。

Hypohidrotic ectodermal dysplasia（HED）

• ED-1 gene（encoding ectodysplasin）突變 → X-linked HED，為 ectodermal dysplasias 中最常見者。p.1465
• 這類疾病（ectodermal dysplasias）的特徵為 eccrine sweat glands、hair、teeth 發育異常；也有 AR 與 AD 遺傳型式的描述。p.1466
• 無法出汗 → 患童有危及生命的（life-threatening）hyperpyrexia 風險。

Congenital insensitivity to pain with anhidrosis（CIPA）

• = HSAN type IV，罕見 autosomal recessive。p.1466
• 表現：對傷害刺激先天無感、anhidrosis、recurrent hyperpyrexia、mental retardation、self-mutilating behavior。
• 據報告（reported）由 NTRK1（neurotrophic tyrosine receptor kinase 1）loss-of-function variants 引起；幾乎所有（nearly all）症狀可歸因於 NTRK1 signaling 無法調控 nociceptive、sympathetic、central cholinergic neurons 的發育。

Fabry disease

• X-linked lysosomal storage disorder，α-galactosidase A 活性不足；兒童期於男女皆可發病。p.1466
• 早期：hypohidrosis、telangiectasia、angiokeratoma、acroparesthesia、GI symptoms；青春期或成人後可出現（can include）：renal、cardiac、CNS dysfunction。
• Hypohidrosis 是 Fabry disease 第二常見症狀；致病機轉不清楚，可能（could）與 eccrine glands 內 glycosphingolipids 堆積及 autonomic peripheral neuropathy 有關。

Acquired idiopathic generalized anhidrosis（AIGA）

• AIGA 是 anhidrosis 的罕見（rare）原因，可來自 idiopathic pure sudomotor failure、sudomotor neuropathy 或 eccrine sweat gland failure，但多數 AIGA 沒有這些病理異常。p.1466
• 文獻報告主要（primarily）為 Asian 族群（是否為遺傳因素或其他族群低報，不完全清楚）。
• 臨床表現異質，可包括（can include）：acute onset、cholinergic urticaria、serum IgE 上升、無其他自律神經異常、對 glucocorticoids 反應明顯。
• 部分病例曾有報告（has been reported）spontaneous remission，但 anhidrosis 存在已久者傾向（tends to）持續。
• Generalized 或 partial anhidrosis 達 30%–40% BSA 以上：避免需高耐力的活動或高溫工作環境。

7. Miliaria（汗疹）

Eccrine sweat ducts 阻塞，發生在 increased heat and humidity（悶熱潮濕）110-02；依阻塞深度分三型。p.1466

p.1466；Fig. 81-4 miliaria crystallina。

• 治療：miliaria crystallina 為 self-limited，通常不需治療；anhydrous lanolin 外用對 miliaria profunda 有顯著改善。p.1467
• 預防與治療：控制熱與濕度暴露、治療發燒性疾病、移除 occlusive clothing。

8. Diagnosis & Management of Anhidrosis（無汗症的診斷與處置）

• 詳細病史：藥物、潛在疾病、家族史。皮膚檢查可能看不出 anhidrosis，但可能顯示（could indicate）compensatory hyperhidrosis。p.1466
• Anhidrosis 病人應在受影響區域做 biopsy 評估汗腺異常；Fig. 81-5：anhidrotic 皮膚可見 secretory coils 周圍明顯 perieccrine lymphocytic infiltration，出汗皮膚的汗腺型態正常。p.1467
• 治療選項有限：先找出原因並停用可能相關的藥物。
• 維持涼爽環境至關重要（crucial），以避免危及生命的（life-threatening）過熱；運動時穿濕衣服可能有幫助，但 ectodermal dysplasia 病人外部降溫效果可能較差（推測因 capillary dilation 不良）。p.1467

9. Histopathology（病理，McKee 補充）

Sweat gland physiology（汗腺生理）

• 支配汗腺的分泌神經是 sympathetic，但似乎（appear to be）為 cholinergic：pilocarpine 可誘發出汗、atropine 可阻斷；acetylcholine 由 cholinergic sudomotor nerves 釋放，結合 eccrine gland 的 muscarinic receptors102-04；外給 α- 或 β-adrenergic agonists 也可引起出汗。McKee p.21
• 初始分泌液與血漿等張、不含蛋白；經汗管上行時 sodium 與 chloride 被再吸收。

Miliaria

• 最常見於兒童，但可能（may）侵犯任何年齡；congenital 少見。阻塞在 eccrine duct 的表皮內段，與大量出汗及高濕度相關。McKee p.221
• McKee 臨床描述：crystallina 尤其（particularly）位於 trunk，伴隨高燒與大量出汗；rubra（prickly heat）阻塞在 prickle cell layer，通常（usually）位於 trunk 與 intertriginous 區域，嬰兒特別常見；profunda 也典型（typically）見於熱帶氣候，small papules 見於 trunk，偶爾（occasionally）四肢。Miliaria rubra 與其 pustular variant 曾與 pseudohypoaldosteronism type I 相關。McKee p.221
• 致病機轉不甚清楚；有證據顯示（there is evidence）某些 Staphylococcus epidermidis 產生 PAS-positive 的 extracellular polysaccharide substance（EPS） 阻塞汗管。McKee p.221–222

McKee p.221–222。

Eccrine nevus（nevus sudoriferous）

• Eccrine unit 的罕見 hamartoma，通常兒童或青少年期出現；可表現為 localized unilateral hyperhidrosis113-40，也可伴隨常（frequently）帶褐色的 solitary（孤立）papules、nodules、patches 或 plaques（也可沒有多汗）；好發 upper extremities。McKee p.1632
• 組織學：eccrine coils 變大或數量增加；少數（infrequently）周圍有大量 mucin 或 angiomyxoid stroma，稱 mucinous eccrine nevus。

Eccrine angiomatous hamartoma

• 緩慢變大的藍紫色 nodule／plaque／papule，好發四肢，尤其 legs；通常（usually）於兒童出現（median 10 歲），>50% 為先天；常伴 pain、tenderness、hyperhidrosis，較少 hypertrichosis。McKee p.1633
• 組織學：mid 至 deep dermis 相對界線清楚（relatively circumscribed）但無包膜，eccrine glands 數量增加，並與良性 capillary proliferation 緊密相伴；血管成分 endothelial markers 陽性。McKee p.1634

Fabry disease（angiokeratoma corporis diffusum）

• 男性通常（normally）於兒童期以陣發劇痛表現，常（frequently）在手指腳趾，可合併 hypohidrosis、acroparesthesia；早期常有 heat intolerance 與耳部 telangiectases；angiokeratomata 在青春期後出現，典型（typically）呈 bathing trunk 分布。McKee p.569
• 皮膚病灶：papillary dermis 擴張充血血管，輕度 hyperkeratosis；特徵為 lipid 沉積造成 endothelial cell vacuolation。McKee p.570
• 脂質為 doubly refractile，frozen section 通常（usually）可見；電顯可見 lamellar electron-dense inclusion bodies，分布於 endothelial cells、pericytes、smooth muscle cells、fibroblasts、sweat gland epithelium 與 macrophages。McKee p.571