日光性角化症 + 皮膚鱗狀細胞癌 + 波文氏症完整衛教 — 進展風險、治療、追蹤

什麼是日光性角化症（actinic keratosis, AK）？

日光性角化症是表皮角質細胞因長期紫外線傷害而產生的不典型增生、限於表皮、尚未穿過基底膜。臨床上是粗糙、紅色或淡褐色的扁平斑塊、表面常有小鱗屑、用手摸像砂紙（sandpaper）。常見好發部位：臉（額頭、太陽穴、鼻子、頰部）、頭皮（禿頭男性）、耳廓、唇紅（日光性唇炎，actinic cheilitis）、手背、前臂。

流行病學：歐美 60 歲以上白人日光性角化症盛行率達 40-60%；台灣較低、但長期戶外工作或熱愛日光浴者風險顯著上升。男性 > 女性、Fitzpatrick 第 I-II 型（白皙皮膚）風險最高。

Olsen 分級（I / II / III）

分級	臨床表現	觸診感覺
第 I 級（輕度）	平坦、淡紅、易見、薄鱗屑	難看、易摸到
第 II 級（中度）	粉紅 / 紅、明顯鱗屑、稍隆起	易見且易摸到
第 III 級（重度、肥厚型）	厚鱗屑、明顯隆起、可能有壓痛或出血	必須與早期鱗狀細胞癌鑑別、有指徵切片

實務上臨床醫師更重視「區塊癌化（field cancerization）」概念 — 整片日曬皮膚都已有亞臨床的 DNA 傷害、肉眼看到的日光性角化症只是冰山一角。AAD 2021 強調：多發性日光性角化症應採用 field-directed therapy（全區域治療）、不能只處理一顆一顆 (Eisen 2021, JAAD)。

日光性角化症 → 鱗狀細胞癌進展風險

單顆日光性角化症每年轉化為鱗狀細胞癌機率：0.025-16%（平均 ~1%/年）(de Berker 2017, BJD)
多發日光性角化症（≥ 5 顆）10 年累積轉化風險可達 14%、20 年達 ~ 30%
退化（spontaneous regression）也會發生、約 20-30% 在 1 年內自動消失；但會反覆復發。
鱗狀細胞癌病人中、約 60-80% 的腫瘤旁有日光性角化症病灶 — 兩者連續譜系。

高風險族群（轉化機率上升）：免疫抑制（器官移植、HIV、長期服用免疫抑制劑）、日光性角化症 ≥ 10 顆、頭頸部高曝光區日光性角化症、肥厚型（Olsen III）、唇紅日光性角化症、紫外線治療史、放射線史、著色性乾皮症（xeroderma pigmentosum, XP）等 DNA 修復缺陷疾病。

波文氏症（原位鱗狀細胞癌）

波文氏症是原位鱗狀細胞癌(Sharma 2022, BJD) — 不典型細胞已佔滿表皮全層、但尚未穿過基底膜進入真皮。

臨床表現：

邊界清楚的紅褐色、有鱗屑或結痂斑塊、典型 1-3 cm
慢性、多年生長、不易自癒
好發小腿（尤其女性）、頭皮、軀幹、肛周、生殖器
進展為侵犯性鱗狀細胞癌的機率約 3-5% / 終生（BAD 2022）

鑑別診斷 ─ 波文氏症可能與濕疹、乾癬（psoriasis）、體癬、淺層基底細胞癌（basal cell carcinoma, BCC）混淆、若慢性紅斑塊久治不癒、必做切片。BAD 2022 R1 (↑) 建議：診斷不確定時、考慮環鑽切片（punch biopsy）或診斷性切除 (Sharma 2022, BJD)。

侵犯性皮膚鱗狀細胞癌（cSCC）

皮膚鱗狀細胞癌是非黑色素皮膚癌中第二常見（僅次於 BCC）。臨床表現：

紅色、肥厚、有鱗屑或結痂的丘疹 / 結節；
常潰瘍、出血、邊緣捲曲；
可能有壓痛、麻木（神經侵犯時）。

高風險特徵 (Keohane 2020, BJD R9-R12):

特徵	高風險判定
腫瘤直徑	> 20 mm（任何部位）、> 10 mm（頭頸 / 手 / 足）
腫瘤厚度 / 侵犯深度	> 4 mm 或穿過真皮網狀層、進入皮下脂肪
部位	耳、唇紅、頭皮、手 / 足、生殖器、肛周
分化程度	低分化（poorly differentiated）
周邊神經侵犯	顯微下發現
淋巴血管侵犯	顯微下發現
免疫狀態	器官移植 / 長期免疫抑制 / 血液腫瘤（SOTR、CLL 等）
復發 / 不完全切除	視為高風險

如何診斷？

臨床觀察 ─ 日光性角化症通常不切片、由臨床判斷；波文氏症 / 鱗狀細胞癌強烈建議切片。
皮膚鏡（dermoscopy） ─ 日光性角化症典型「草莓樣（strawberry pattern）」紅斑紋路、毛囊白色暈；波文氏症球狀血管 + 鱗屑；鱗狀細胞癌中央白色角質栓 + 多形血管。
切片（skin biopsy） ─ 波文氏症 / 鱗狀細胞癌必做。BAD 2020 SCC R1 (↑↑)：皮膚鱗狀細胞癌診斷必須組織病理確認(Keohane 2020, BJD)。
影像 ─ 高風險 / 大腫瘤 / 神經侵犯 / 淋巴結懷疑時、做超音波、MRI 或 CT。

日光性角化症治療階梯

日光性角化症治療策略分兩大類：病灶導向治療（lesion-directed，處理可見單顆病灶）與全區域治療（field-directed，處理整片日曬皮膚）。多發或頭頸日光性角化症應 field-directed (Eisen 2021, JAAD)。

Lesion-directed （單顆病灶）

療法	適用	特性
冷凍治療（液態氮 cryotherapy）	單顆 / 少數日光性角化症（< 5 顆）	健保給付（51017C 液態氮冷凍治療）、療程短；可能留色素變化、起水泡
刮除術 + 電燒（curettage + cautery）	厚日光性角化症或可疑鱗狀細胞癌排除	留疤
切除（excision）	懷疑已是鱗狀細胞癌時	完全切除 + 病理判讀

Field-directed （全區域治療）

藥物	療程	優缺點
5-fluorouracil 5% 乳膏（5-FU）台灣目前沒有	每天 1-2 次 × 2-4 週	清除率 50-70%（AAD A 級）、皮膚會紅腫脫屑、需忍耐；在比較試驗中清除率較高的 field 療法之一
Imiquimod 5% cream	每週 3 次 × 4-16 週	免疫激發、皮膚明顯發炎、清除率 ~50-60%
光動力療法（photodynamic therapy, PDT）	MAL 或 ALA 塗抹後、紅光照射；1-2 次	美觀結果通常較佳、清除率 ~70%（臉部）、自費（健保不給付）
Tirbanibulin 1% ointment	每天 1 次 × 5 天	療程最短、副作用較輕（2020 年 FDA 核准）；臉部或頭皮日光性角化症適用
Diclofenac 3% gel	每天 2 次 × 60-90 天	效果較溫和、療程長

台灣健保給付情況：液態氮冷凍治療屬健保醫療服務給付項目（51017C，適應症含日光性角化症、波文氏症）；5-FU、imiquimod、tirbanibulin 等外用藥在健保藥品給付規定中沒有額外限制條文（其中 5-FU 乳膏目前台灣無供貨），是否給付以醫師處方當下的健保收載品項為準；光動力療法（PDT）為自費（健保不給付）。Ingenol mebutate (Picato) 因 2020 年 EMA 因可能促進腫瘤的安全疑慮而下市、目前不再使用 (de Berker 2017, BJD updated note)。

波文氏症（原位鱗狀細胞癌）治療

BAD 2022 Bowen 指引(Sharma 2022, BJD)依病灶位置、大小、病人風險決定。

療法	BAD 2022 建議	說明
5-FU 5% cream 台灣目前沒有	R7 ⇈ 強推	第一線、每天 1-2 次 × 4-6 週
Imiquimod 5%	R12 ↑	替代 5-FU、每週 3 次 × 16 週
冷凍治療	R14 ⇈ 強推	一線之一、單次凍融循環（freeze-thaw cycle）≥ 30 秒
刮除 + 電燒	R18 ⇈ 強推	一線
PDT	R21 ⇈ 強推	美觀區、廣泛病灶尤佳
標準手術切除	R23 ↑↑ / R24 ⇈	尤其腿、軀幹、診斷不確定時
莫氏顯微手術（Mohs micrographic surgery）	R26 ↑	高復發風險區、頭頸、邊界不清
放射治療	R31 ⇈ / R32	不能手術或免疫抑制者

侵犯性皮膚鱗狀細胞癌治療

BAD 2020 鱗狀細胞癌指引(Keohane 2020, BJD)依風險分層決定治療強度。

低風險皮膚鱗狀細胞癌

標準手術切除（R5 ↑↑）：首選；周圍 4-6 mm 臨床切除邊緣、追求至少 1 mm 顯微完全清除（R7 ↑↑）。
刮除 + 電燒（R24 ↑）：僅限選擇性低風險、需病理判讀。

高風險皮膚鱗狀細胞癌

Mohs 顯微手術（R16 ↑）：頭頸 / 邊界不清 / 復發病灶 / 高風險特徵。
跨科 SSMDT 多專科會議（R15, R27 ↑↑）：有症狀 / 大腫瘤 / 復發 / 神經侵犯。
放射治療：無法手術者（R18）、輔助治療（R19）、不完全切除（R20）。
淋巴結處置（R32-R34 ↑↑）：臨床或影像 N+ 時、做治療性區域淋巴結廓清 + 輔助放射治療。

局部晚期 / 轉移皮膚鱗狀細胞癌

免疫檢查點抑制劑（ICI）：Cemiplimab（Libtayo）2018 FDA 核准，2025 年再獲核准用於高復發風險者手術及放療後的輔助治療；Pembrolizumab 也有適應症。BAD 2020 R37 (↑) 建議：無法手術或轉移性皮膚鱗狀細胞癌、考慮 ICI。

預防 — 防曬就是抗皮膚癌

實證：長期規律使用 SPF ≥ 30 廣效（broad-spectrum）防曬乳、每日塗抹、可降低新日光性角化症與皮膚鱗狀細胞癌發生率約 40%（Thompson 1993、Green 1999 等 RCT）。

每日 SPF ≥ 30、廣效、UVA PA+++ 以上
戶外活動每 2 小時補擦、流汗 / 游泳後立即補
10 AM-4 PM 紫外線最強、儘量避免直接日曬
物理防護：寬邊帽、UPF 50+ 防曬衣、太陽眼鏡（UV400）
避免日光浴床（tanning beds）— IARC 一級致癌物
戶外工作者（農、漁、建築、運動員）需特別嚴格防護

術後追蹤

BAD 2020 鱗狀細胞癌指引追蹤建議(Keohane 2020, BJD):

風險分層	追蹤頻率
低風險皮膚鱗狀細胞癌	術後 4-6 個月做 1 次回診；之後依個案
高風險皮膚鱗狀細胞癌	5 年追蹤：前 2 年每 3-6 個月；3-5 年每 6-12 個月
極高風險 / 已轉移	個別化、終身追蹤、跨科 SSMDT

自我檢查教育（R42 GPP）：每月對著鏡子看皮膚有沒有新斑、變化、潰瘍、出血。家人可協助看頭皮、背部、耳後等難看到部位。

常見問題（PTT / Dcard 上常被問的）

日光性角化症一定會變成皮膚癌嗎？

不一定。每個日光性角化症病灶每年的轉化率約 0.025-16%、平均每顆病灶每年約 1%。但日光性角化症病灶常常是多發、且會反覆出現新病灶、長期下來累積風險不可忽視。AAD 2021 指引建議：多發性日光性角化症應接受 field-directed therapy（全區域治療）、不只是處理可見的單顆。

日光性角化症與皮膚癌怎麼分辨？

日光性角化症是粗糙、紅色、有小鱗屑的扁平斑塊（< 1 cm）、像砂紙；波文氏症（SCC in situ）是邊界清楚、紅褐色、有鱗屑的較大斑塊；侵犯性 SCC 則為較厚的紅色丘疹或結節、可能潰瘍出血。任何日光性角化症病灶突然變大、變硬、潰瘍、或不斷出血、就要懷疑已經演變為鱗狀細胞癌、需要切片確認。

治療日光性角化症一定要冷凍嗎？有沒有不痛的選擇？

不一定。AAD/BAD 指引列出多種選擇：lesion-directed（冷凍治療、刮除、二極體雷射 — 痛但療程短）；field-directed（5-FU 乳膏、imiquimod、PDT、tirbanibulin — 不痛但需 2-12 週、皮膚會紅腫脫屑）。多發病灶或臉部廣泛日光性角化症建議 field-directed。

皮膚切除後一定要再來追蹤嗎？

是。BAD 2020 鱗狀細胞癌指引：低風險鱗狀細胞癌應在治療後 4-6 個月做 1 次術後追蹤；高風險鱗狀細胞癌需 5 年追蹤（前 2 年每 3-6 個月、之後每 6-12 個月）。鱗狀細胞癌病人 5 年內再生一顆皮膚癌的機率達 30-50%、所以即使切除乾淨也不能掉以輕心。同時要學會自我檢查。

防曬到底要做到什麼程度才能預防日光性角化症與鱗狀細胞癌？

AAD 2021 + BAD 強烈建議：（1）每日使用 SPF ≥ 30 + UVA 廣效防曬乳、戶外活動每 2 小時補擦；（2）上午 10 點到下午 4 點儘量避免直接日曬；（3）戴寬邊帽、UPF 防曬衣、太陽眼鏡；（4）戶外工作或熱愛日光浴者特別需要嚴格防護。長期規律防曬可降低新日光性角化症與鱗狀細胞癌發生率約 40%（Thompson 1993、Green 1999 RCT）。

結語

日光性角化症、波文氏症、皮膚鱗狀細胞癌是同一光致癌譜系的不同階段：從日光性角化症的「癌前」、到波文氏症的「原位癌」、到皮膚鱗狀細胞癌的「侵犯性癌」。早期診斷、早期治療、終身防曬與追蹤是核心策略。多發性日光性角化症不要再一顆一顆冷凍 — 採用 5-FU、imiquimod、PDT、tirbanibulin 等 field-directed 治療效果更好。如果發現臉、頭皮、耳、手背的紅斑塊久治不癒、或突然變大、變硬、潰瘍出血、請盡快至皮膚科評估、必要時切片確認。

官方資源

英國 BAD 與美國 AAD 五大指引整合自：

BAD 2017 actinic keratosis (de Berker et al.)
AAD/JAAD 2021 actinic keratosis (Eisen et al.)
BAD 2022 SCC in situ / Bowen disease (Sharma et al.)
BAD 2020 cutaneous SCC (Keohane et al.)
AAD JAAD cutaneous SCC management

延伸閱讀： AK / BCC / 波文氏症的光動力治療（PDT）詳細機轉與證據看光動力治療完整指南；皮膚腫瘤相關文章 — 皮膚 T 細胞淋巴瘤（CTCL）、粉瘤（表皮囊腫）完整衛教、皮膚切片與切除手術。

參考資料

de Berker D, McGregor JM, Mohd Mustapa MF, Exton LS, Hughes BR. British Association of Dermatologists' guidelines for the care of patients with actinic keratosis 2017. Br J Dermatol. 2017;176(1):20-43. 「來源」
Eisen DB, Asgari MM, Bennett DD, et al. Guidelines of care for the management of actinic keratosis. J Am Acad Dermatol. 2021;85(4):e209-e233. 「來源」
Sharma A, Birnie AJ, Bordea C, et al. British Association of Dermatologists guidelines for the management of people with cutaneous squamous cell carcinoma in situ (Bowen disease) 2022. Br J Dermatol. 2023;188(2):186-194. 「來源」
Keohane SG, Botting J, Budny PG, et al. British Association of Dermatologists guidelines for the management of people with cutaneous squamous cell carcinoma 2020. Br J Dermatol. 2021;184(3):401-414. 「來源」
Stratigos AJ, Garbe C, Dessinioti C, et al. European interdisciplinary guideline on invasive squamous cell carcinoma of the skin: Part 2. Treatment. Eur J Cancer. 2020;128:83-102.
Thompson SC, Jolley D, Marks R. Reduction of solar keratoses by regular sunscreen use. N Engl J Med. 1993;329(16):1147-1151.
Green A, Williams G, Neale R, et al. Daily sunscreen application and betacarotene supplementation in prevention of basal-cell and squamous-cell carcinomas of the skin. Lancet. 1999;354(9180):723-729.
Migden MR, Rischin D, Schmults CD, et al. PD-1 blockade with cemiplimab in advanced cutaneous squamous-cell carcinoma. N Engl J Med. 2018;379(4):341-351.
UpToDate: Epidemiology, natural history, and diagnosis of actinic keratosis / cutaneous squamous cell carcinoma. Accessed 2026.

What is actinic keratosis (AK)?

AK is a UV-driven precancerous lesion confined to the epidermis. It presents as a rough, erythematous patch with overlying scale on chronically sun-exposed skin (face, scalp, ears, forearms, dorsal hands). Olsen grading divides AK into I (better felt than seen), II (visible and palpable), and III (thick, hyperkeratotic — must rule out SCC). Modern emphasis is on "field cancerization" — multiple AKs reflect widespread sub-clinical UV damage, requiring field-directed treatment rather than treating one lesion at a time (Eisen 2021, JAAD).

AK to SCC progression

Per-lesion annual transformation rate: 0.025–16% (average ~1%/year). 60–80% of cSCCs arise from or are adjacent to AK. Spontaneous regression occurs in ~20–30% within 1 year but recurs. High-risk groups: organ transplant recipients, immunosuppressed, ≥10 AKs, hypertrophic AK, lip/ear/scalp lesions.

Bowen disease (cutaneous SCC in situ)

Bowen disease is full-thickness epidermal SCC that has not yet breached the basement membrane. It presents as a sharply demarcated, erythematous, scaly plaque, commonly on the legs (women), scalp, trunk, perianal/genital. Lifetime invasive transformation: 3–5%. BAD 2022 R1: consider punch biopsy when diagnosis is uncertain. First-line: 5-FU 5% (R7 ⇈), cryotherapy (R14 ⇈), curettage with cautery (R18 ⇈), red-light PDT (R21 ⇈), surgical excision (R23 ↑↑) (Sharma 2022, BJD).

Invasive cSCC

cSCC is the second most common non-melanoma skin cancer. High-risk features (BAD 2020): tumour > 20 mm (or > 10 mm head/neck/hands/feet), depth > 4 mm, poor differentiation, perineural/lymphovascular invasion, ear/lip/scalp/genital sites, immunosuppression, recurrence. Treatment: standard surgical excision with ≥ 4–6 mm margin and ≥ 1 mm histological clearance (R5/R7 ↑↑); Mohs micrographic surgery (R16 ↑) for high-risk; SSMDT review for symptomatic/recurrent (R15/R27 ↑↑); radiotherapy when surgery not feasible (R18 ↑↑); regional lymphadenectomy + adjuvant RT for nodal disease (R32–R34 ↑↑); cemiplimab/immune checkpoint inhibitors for advanced/metastatic (R37 ↑) (Keohane 2020, BJD).

Prevention

Daily SPF ≥ 30 broad-spectrum sunscreen reduces AK and cSCC incidence by ~40% (Thompson 1993, Green 1999). Avoid 10 AM–4 PM peak UV; wide-brim hat, UPF 50+ clothing, UV400 sunglasses; no tanning beds (IARC group 1 carcinogen).

Follow-up

Low-risk cSCC: single 4–6-month post-treatment visit. High-risk: 5-year follow-up (every 3–6 months for years 1–2, then every 6–12 months). Educate patients on monthly self-examination; cSCC patients have a 30–50% risk of a second skin cancer within 5 years.

Bottom line

AK → Bowen → invasive cSCC is one continuous UV-driven spectrum. Early diagnosis, early treatment, lifelong sun protection, and structured follow-up are the cornerstones. For multiple AKs, switch from one-by-one cryotherapy to field-directed therapy (5-FU, imiquimod, PDT, tirbanibulin). Any AK that suddenly enlarges, hardens, ulcerates, or bleeds should be biopsied to rule out SCC.

日光性角化症 + 皮膚鱗狀細胞癌從癌前病變到侵犯性皮膚癌的完整光譜