日光性角化症是台灣最常見的皮膚癌前病變, strongly associated with cumulative UVA + UVB exposure.每顆日光性角化症每年轉化為鱗狀細胞癌的機率約 0.025-16%（平均 ~1%/年）, but actinic keratoses are often multiple, so the cumulative lifetime risk is significant.侵犯性皮膚鱗狀細胞癌 5 年內再發 / 第二顆皮膚癌的機率達 30-50%, requiring long-term surveillance.
什麼是日光性角化症（actinic keratosis, AK）？
日光性角化症是表皮角質細胞因長期紫外線傷害而產生的不典型增生、限於表皮、尚未穿過基底膜。臨床上是粗糙、紅色或淡褐色的扁平斑塊、表面常有小鱗屑、用手摸像砂紙(sandpaper)。常見好發部位：臉（額頭、太陽穴、鼻子、頰部）、頭皮（禿頭男性）、耳廓、唇紅(actinic cheilitis)、手背、前臂。
流行病學：歐美 60 歲以上白人日光性角化症盛行率達 40-60%；台灣較低、但長期戶外工作或熱愛日光浴者風險顯著上升。男性 > 女性、Fitzpatrick 第 I-II 型（白皙皮膚）風險最高。
Olsen 分級 (I / II / III)
| 分級 | 臨床表現 | 觸診感覺 |
|---|---|---|
| 第 I 級（輕度） | 平坦、淡紅、易見、薄鱗屑 | 難看、易摸到 |
| 第 II 級（中度） | 粉紅 / 紅、明顯鱗屑、稍隆起 | 易見且易摸到 |
| 第 III 級（重度、肥厚型） | 厚鱗屑、明顯隆起、可能有壓痛或出血 | 必須與早期鱗狀細胞癌鑑別、有指徵切片 |
實務上臨床醫師更重視「field cancerization 區域癌化」概念 — 整片日曬皮膚都已有亞臨床的 DNA 傷害、肉眼看到的日光性角化症只是冰山一角。AAD 2021 強調：多發性日光性角化症應採用 field-directed therapy（全區域治療）、不能只處理一顆一顆 (Eisen 2021, JAAD)。
日光性角化症 → 鱗狀細胞癌 進展風險
- 單顆日光性角化症每年轉化為鱗狀細胞癌機率：0.025-16%（平均 ~1%/年）(de Berker 2017, BJD)
- 多發日光性角化症（≥ 5 顆）10 年累積轉化風險可達 14%、20 年達 ~ 30%
- 退化(spontaneous regression)也會發生、約 20-30% 在 1 年內自動消失；但會反覆復發。
- 鱗狀細胞癌病人中、約 60-80% 的腫瘤旁有日光性角化症病灶 — 兩者連續譜系。
高風險族群（轉化機率上升）：免疫抑制（器官移植、HIV、長期服用免疫抑制劑）、日光性角化症 ≥ 10 顆、頭頸部高曝光區日光性角化症、肥厚型（Olsen III）、唇紅日光性角化症、紫外線治療史、放射線史、染色體不穩定症候群（XP）。
波文氏症（原位鱗狀細胞癌）
波文氏症是原位鱗狀細胞癌(Sharma 2022, BJD) — 不典型細胞已佔滿表皮全層、但尚未穿過基底膜進入真皮。
臨床表現：
- 邊界清楚的紅褐色、有鱗屑或結痂斑塊、典型 1-3 cm
- 慢性、多年生長、不易自癒
- 好發小腿（尤其女性）、頭皮、軀幹、肛周、生殖器
- 進展為侵犯性鱗狀細胞癌的機率約 3-5% / 終生（BAD 2022）
侵犯性皮膚鱗狀細胞癌（cSCC）
皮膚鱗狀細胞癌是非黑色素皮膚癌中第二常見（僅次於 BCC）。臨床表現：
- 紅色、肥厚、有鱗屑或結痂的丘疹 / 結節；
- 常潰瘍、出血、邊緣捲曲；
- 可能有壓痛、麻木（神經侵犯時）。
高風險特徵 (Keohane 2020, BJD R9-R12):
| 特徵 | 高風險判定 |
|---|---|
| 腫瘤直徑 | > 20 mm（任何部位）、> 10 mm（頭頸 / 手 / 足） |
| 腫瘤厚度 / 侵犯深度 | > 4 mm 或穿過真皮網狀層、進入皮下脂肪 |
| 部位 | 耳、唇紅、頭皮、手 / 足、生殖器、肛周 |
| 分化程度 | 低分化(poorly differentiated) |
| 周邊神經侵犯 | 顯微下發現 |
| 淋巴血管侵犯 | 顯微下發現 |
| 免疫狀態 | 器官移植 / 長期免疫抑制 / 血液腫瘤(SOTR、CLL 等) |
| 復發 / 不完全切除 | 視為高風險 |
如何診斷？
- 臨床觀察 ─ 日光性角化症通常不切片、由臨床判斷；波文氏症 / 鱗狀細胞癌強烈建議切片。
- 皮膚鏡 (dermoscopy) ─ 日光性角化症典型「strawberry 草莓樣」紅斑紋路、毛囊白色暈；波文氏症球狀血管 + 鱗屑；鱗狀細胞癌中央白色角質栓 + 多形血管。
- 切片(skin biopsy) ─ 波文氏症 / 鱗狀細胞癌必做。BAD 2020 SCC R1 (↑↑)：皮膚鱗狀細胞癌診斷必須組織病理確認(Keohane 2020, BJD)。
- 影像 ─ 高風險 / 大腫瘤 / 神經侵犯 / 淋巴結懷疑時、做超音波、MRI 或 CT。
日光性角化症治療階梯
日光性角化症治療策略分兩大類：lesion-directed（處理可見單顆病灶）與 field-directed（處理整片日曬皮膚）。多發或頭頸日光性角化症應 field-directed (Eisen 2021, JAAD)。
Lesion-directed （單顆病灶）
| 療法 | 適用 | 特性 |
|---|---|---|
| 冷凍治療(液態氮 cryotherapy) | 單顆 / 少數日光性角化症（< 5 顆） | 健保給付、療程短；可能留色素變化、起水泡 |
| 刮除術 + 電燒(curettage + cautery) | 厚日光性角化症或可疑鱗狀細胞癌排除 | 留疤 |
| 切除 (excision) | 懷疑已是鱗狀細胞癌時 | 完全切除 + 病理判讀 |
Field-directed （全區域治療）
| 藥物 | 療程 | 優缺點 |
|---|---|---|
| 5-Fluorouracil 5% cream (5-FU) 台灣目前沒有 | 每天 1-2 次 × 2-4 週 | 清除率 50-70%（AAD A 級）、皮膚會紅腫脫屑、需忍耐；avg 最有效 field 療法 |
| Imiquimod 5% cream | 每週 3 次 × 4-16 週 | 免疫激發、皮膚明顯發炎、清除率 ~50-60% |
| Photodynamic therapy 光動力療法 (PDT) | MAL 或 ALA 塗抹後、紅光照射；1-2 次 | 美觀效果好、清除率 ~70%（臉部）、價位高 |
| Tirbanibulin 1% ointment | 每天 1 次 × 5 天 | 療程最短、副作用較輕（2021 FDA 核准）；臉部日光性角化症適用 |
| Diclofenac 3% gel | 每天 2 次 × 60-90 天 | 效果較溫和、療程長 |
台灣健保給付情況：冷凍治療通常有給付；5-FU、imiquimod、PDT、tirbanibulin 多為自費或部分自費。Ingenol mebutate (Picato) 因 2020 年 EMA 因可能促進腫瘤的安全疑慮而下市、目前不再使用 (de Berker 2017, BJD updated note)。
波文氏症（原位鱗狀細胞癌）治療
BAD 2022 Bowen 指引(Sharma 2022, BJD)依病灶位置、大小、病人風險決定。
| 療法 | BAD 2022 建議 | 說明 |
|---|---|---|
| 5-FU 5% cream 台灣目前沒有 | R7 ⇈ 強推 | 第一線、每天 1-2 次 × 4-6 週 |
| Imiquimod 5% | R12 ↑ | 替代 5-FU、每週 3 次 × 16 週 |
| 冷凍治療 | R14 ⇈ 強推 | 一線之一、單次 freeze-thaw cycle ≥ 30 秒 |
| 刮除 + 電燒 | R18 ⇈ 強推 | 一線 |
| PDT | R21 ⇈ 強推 | 美觀區、廣泛病灶尤佳 |
| 標準手術切除 | R23 ↑↑ / R24 ⇈ | 尤其腿、軀幹、診斷不確定時 |
| Mohs micrographic surgery | R26 ↑ | 高復發風險區、頭頸、邊界不清 |
| 放射治療 | R31 ⇈ / R32 | 不能手術或免疫抑制者 |
侵犯性皮膚鱗狀細胞癌治療
BAD 2020 鱗狀細胞癌指引(Keohane 2020, BJD)依風險分層決定治療強度。
低風險皮膚鱗狀細胞癌
- 標準手術切除 (R5 ↑↑)：首選；周圍 4-6 mm clinical margin、追求至少 1 mm 顯微完全清除 (R7 ↑↑)。
- 刮除 + 電燒 (R24 ↑)：僅限選擇性低風險、需病理判讀。
高風險皮膚鱗狀細胞癌
- Mohs 顯微手術 (R16 ↑)：頭頸 / 邊界不清 / 復發病灶 / 高風險特徵。
- 跨科 SSMDT 多專科會議 (R15, R27 ↑↑)：有症狀 / 大腫瘤 / 復發 / 神經侵犯。
- 放射治療：無法手術者(R18)、輔助治療(R19)、不完全切除(R20)。
- 淋巴結處置 (R32-R34 ↑↑)：臨床或影像 N+ 時、做治療性區域淋巴結廓清 + 輔助 RT。
局部晚期 / 轉移皮膚鱗狀細胞癌
免疫檢查點抑制劑 (ICI)：Cemiplimab（Libtayo）2018 FDA 核准；Pembrolizumab 也有適應症。BAD 2020 R37 (↑) 建議：無法手術或轉移性皮膚鱗狀細胞癌、考慮 ICI。
預防 — 防曬就是抗皮膚癌
實證：長期規律使用 SPF ≥ 30 broad-spectrum 防曬乳、每日塗抹、可降低新日光性角化症與皮膚鱗狀細胞癌發生率約 40%（Thompson 1993、Green 1999 等 RCT）。
- 每日 SPF ≥ 30、broad-spectrum、UVA PA+++ 以上
- 戶外活動每 2 小時補擦、流汗 / 游泳後立即補
- 10 AM-4 PM 紫外線最強、儘量避免直接日曬
- 物理防護：寬邊帽、UPF 50+ 防曬衣、太陽眼鏡(UV400)
- 避免日光浴床(tanning beds)— IARC 一級致癌物
- 戶外工作者（農、漁、建築、運動員）需特別嚴格防護
術後追蹤
BAD 2020 鱗狀細胞癌指引追蹤建議(Keohane 2020, BJD):
| 風險分層 | 追蹤頻率 |
|---|---|
| 低風險皮膚鱗狀細胞癌 | 術後 4-6 個月做 1 次回診；之後依個案 |
| 高風險皮膚鱗狀細胞癌 | 5 年追蹤：前 2 年每 3-6 個月；3-5 年每 6-12 個月 |
| 極高風險 / 已轉移 | 個別化、終身追蹤、跨科 SSMDT |
自我檢查教育(R42 GPP)：每月對著鏡子看皮膚有沒有新斑、變化、潰瘍、出血。家人可協助看頭皮、背部、耳後等難看到部位。
常見問題(PTT / Dcard 上常被問的)
日光性角化症一定會變成皮膚癌嗎？
日光性角化症與皮膚癌怎麼分辨？
治療日光性角化症一定要冷凍嗎？有沒有不痛的選擇？
皮膚切除後一定要再來追蹤嗎？
防曬到底要做到什麼程度才能預防日光性角化症與鱗狀細胞癌？
結語
日光性角化症、波文氏症、皮膚鱗狀細胞癌是同一光致癌譜系的不同階段：從日光性角化症的「癌前」、到波文氏症的「原位癌」、到皮膚鱗狀細胞癌的「侵犯性癌」。早期診斷、早期治療、終身防曬與追蹤是核心策略。多發性日光性角化症不要再一顆一顆冷凍 — 採用 5-FU、imiquimod、PDT、tirbanibulin 等 field-directed 治療效果更好。如果發現臉、頭皮、耳、手背的紅斑塊久治不癒、或突然變大、變硬、潰瘍出血、請盡快至皮膚科評估、必要時切片確認。
官方資源
英國 BAD 與美國 AAD 五大指引整合自：
- BAD 2017 actinic keratosis (de Berker et al.)
- AAD/JAAD 2021 actinic keratosis (Eisen et al.)
- BAD 2022 SCC in situ / Bowen disease (Sharma et al.)
- BAD 2020 cutaneous SCC (Keohane et al.)
- AAD JAAD cutaneous SCC management
延伸閱讀： AK / BCC / Bowen disease 的光動力治療（PDT）詳細機轉與證據看 光動力治療完整指南 ；皮膚腫瘤相關文章 — 皮膚 T 細胞淋巴瘤(CTCL)、粉瘤(表皮囊腫)完整衛教、皮膚切片與切除手術。
參考資料
- de Berker D, McGregor JM, Mohd Mustapa MF, Exton LS, Hughes BR. British Association of Dermatologists' guidelines for the care of patients with actinic keratosis 2017. Br J Dermatol. 2017;176(1):20-43. 「來源」
- Eisen DB, Asgari MM, Bennett DD, et al. Guidelines of care for the management of actinic keratosis. J Am Acad Dermatol. 2021;85(4):e209-e233. 「來源」
- Sharma A, Birnie AJ, Bordea C, et al. British Association of Dermatologists guidelines for the management of people with cutaneous squamous cell carcinoma in situ (Bowen disease) 2022. Br J Dermatol. 2023;188(2):186-194. 「來源」
- Keohane SG, Botting J, Budny PG, et al. British Association of Dermatologists guidelines for the management of people with cutaneous squamous cell carcinoma 2020. Br J Dermatol. 2021;184(3):401-414. 「來源」
- Stratigos AJ, Garbe C, Dessinioti C, et al. European interdisciplinary guideline on invasive squamous cell carcinoma of the skin: Part 2. Treatment. Eur J Cancer. 2020;128:83-102.
- Thompson SC, Jolley D, Marks R. Reduction of solar keratoses by regular sunscreen use. N Engl J Med. 1993;329(16):1147-1151.
- Green A, Williams G, Neale R, et al. Daily sunscreen application and betacarotene supplementation in prevention of basal-cell and squamous-cell carcinomas of the skin. Lancet. 1999;354(9180):723-729.
- Migden MR, Rischin D, Schmults CD, et al. PD-1 blockade with cemiplimab in advanced cutaneous squamous-cell carcinoma. N Engl J Med. 2018;379(4):341-351.
- UpToDate: Epidemiology, natural history, and diagnosis of actinic keratosis / cutaneous squamous cell carcinoma. Accessed 2026.