本篇大綱
重點摘要（TDA + HST 2024）
- 皮膚 T 細胞淋巴瘤（cutaneous T-cell lymphoma, CTCL）是非何杰金氏 T 細胞淋巴瘤之一、佔皮膚淋巴瘤約 75-80%
- 蕈狀肉芽腫（mycosis fungoides, MF）佔 CTCL 約 60%，Sézary 症候群（Sézary syndrome, SS）約 3%，CD30 陽性淋巴增生病變（CD30+ lymphoproliferative disorders, CD30+ LPD）約 25%
- 發病高峰 50-60 歲、男：女 ~ 1.6-2:1
- 早期 MF（IA-IIA）10 年存活率 > 80-90%，平均壽命接近一般人
- SS / 紅皮症型 MF / 結節期 / 內臟轉移屬進展期、預後較差但仍可長期控制
- 近年新藥：Mogamulizumab（抗 CCR4，美國 FDA 2018 年核准）對 SS、Brentuximab vedotin（抗 CD30，美國 FDA 2017 年核准）對 CD30+ MF / 原發性皮膚未分化大細胞淋巴瘤（primary cutaneous anaplastic large cell lymphoma, pcALCL）
CTCL 是什麼？
皮膚 T 細胞淋巴瘤是一群來源於皮膚的成熟 T 細胞惡性腫瘤。WHO-EORTC 2018 / 2022 分類涵蓋：
- 蕈狀肉芽腫（MF） — 最常見、占 CTCL ~60%
- Sézary 症候群（SS） — MF 的紅皮症 + 血液 T 細胞侵犯型，~3%
- CD30+ 原發性皮膚淋巴增生疾病 — 占 ~25%
- 淋巴樣丘疹病（lymphomatoid papulosis, LyP） — 良性反覆、但組織學似惡性
- 原發性皮膚未分化大細胞淋巴瘤（pcALCL）
- 其他罕見型：皮下脂膜炎樣 T 細胞淋巴瘤、γδ T 細胞淋巴瘤、原發性皮膚 CD8+ 侵襲性親表皮性 T 細胞淋巴瘤等
MF 臨床分期（經典三期）
| 期別 | 特徵 | 誤診常為 |
|---|---|---|
| 斑塊期（patch） | 扁平、鱗屑、淡紅或棕紅、不規則邊界、好發遮陽部位（臀部、大腿內側、軀幹）、可癢可不癢 | 慢性濕疹、類乾癬（parapsoriasis）、體癬、藥疹、白斑（色素脫失型） |
| 厚斑期（plaque） | 明顯隆起、紅褐色、可有萎縮 / 皺紋紙感、邊界較清楚 | 乾癬、扁平苔癬、慢性濕疹、皮膚澱粉沉著 |
| 結節期（tumor） | 結節、潰瘍、臉部「獅面」（leonine facies）變化 | 蜂窩性組織炎、皮膚癌、淋巴瘤其他類型 |
| 紅皮症型 MF（erythrodermic MF, eMF） | ≥ 80% 體表發紅（常合併 SS） | 異膚紅皮症、藥疹、Sézary、副腫瘤 |
MF 變異型 + Sézary
- 濾泡親性 MF（folliculotropic MF）：好發頭頸部、落髮、毛囊性丘疹、嚴重搔癢；預後較典型 MF 差
- Paget 氏樣網狀細胞增生症（pagetoid reticulosis）：單一斑塊持續多年、預後極佳
- 肉芽腫性鬆弛狀皮膚（granulomatous slack skin）：皺褶部位皮膚下垂、彈性消失；極罕
- Sézary 症候群：紅皮症 ≥ 80% 體表 + 血液 Sézary 細胞 > 1000/μL 或 CD4:CD8 ≥ 10 + TCR 重排陽性；5 年存活率 ~40%
診斷流程（ISCL 演算法）
MF 早期診斷困難 — 病灶與濕疹、類乾癬、乾癬重疊。ISCL 2005 演算法結合臨床、組織學、分子、免疫表型評分：
- 臨床標準：持續性／進展性斑塊、非曝光部位、不對稱、皮膚萎縮 / 皺紋紙感（各 2-1 分）
- 組織學標準：親表皮性（epidermotropism）、Pautrier 氏微膿瘍（Pautrier microabscess）、線性基底層 T 細胞排列（2-1 分）
- 免疫表型：CD2/3/5 部分喪失、CD4/CD8 比例 > 6 或 CD7 表現 < 50%（各 1 分）
- 分子：T 細胞受體基因重排（TCR rearrangement）單株性（1 分）
≥ 4 分高度懷疑 MF。多次切片 + 不同部位常需要、單次切片陰性無法排除。
TNMB 分期（ISCL/EORTC 2007；2022 年 ISCL/USCLC/EORTC 更新）
| 類別 | 定義 |
|---|---|
| T（皮膚） | T1 = 斑塊／厚斑 < 10% 體表面積（BSA）；T2 = ≥ 10%；T3 = 結節 ≥ 1 cm；T4 = 紅皮症 ≥ 80% |
| N（淋巴結） | N0 = 無臨床異常淋巴結；N1-3 依淋巴結病理分級（Dutch／NCI 分級），並依淋巴結與皮膚是否為相同克隆再分 A／B；異常淋巴結依 Lugano 標準定義為長徑 > 1.5 cm；Nx = 臨床異常但未經病理確認 |
| M（內臟轉移） | M0 = 無內臟侵犯；M1a = 僅骨髓侵犯；M1b = 骨髓以外的內臟侵犯（2022 年新增骨髓侵犯的分類） |
| B（血液 T 細胞侵犯） | 以流式細胞儀計數：B0 = CD4+CD26− 或 CD4+CD7− 細胞 < 250/μL；B1 = 介於 B0 與 B2 之間；B2 = ≥ 1000/μL（CD4+CD26−、CD4+CD7− 或其他異常淋巴球族群）；臨床試驗中 SS 須同時有紅皮症、B2，且血液克隆與皮膚相同 |
主要分期：
- IA:T1, N0, M0, B0/1 — 早期局限
- IB-IIA:T2, N0/1, M0, B0/1 — 早期廣泛
- IIB:T3（結節）— 進展期早期
- III:T4（紅皮症）— 進展期
- IVA-IVB:N3 / B2 / M1 — SS 或內臟轉移
早期 MF 治療（Stage IA-IIA）— 皮膚導向
原則：「皮膚導向治療（skin-directed therapy）」 優先、系統性僅在皮膚治療失敗或合併淋巴結 / 血液受侵時加用。
| 方式 | 適應症 | 備註 |
|---|---|---|
| 外用中強效 / 超強效類固醇（Class II-I） | 所有斑塊／厚斑 | 每日 2 次，4-6 週評估；局部反應良好 |
| 外用 mechlorethamine（Valchlor 凝膠） | 難治斑塊／厚斑、廣泛型 | 每日 1 次薄塗；接觸性皮膚炎常見 |
| 外用 Bexarotene 1% 凝膠 | 局限斑塊／厚斑 | RXR 選擇性類視色素；刺激性高 |
| NB-UVB（窄波 UVB,311-312 nm） | BAD 2022 R24(↑↑)強烈建議用於早期 MF；廣泛斑塊／薄的厚斑Goulden 2022, BJD | 每週 2-3 次；反應率 70-90%；維持治療常需要；起始劑量以 MED（Minimal Erythema Dose，最小紅斑量、皮膚剛開始發紅的紫外線劑量）測試或膚色分型（R3，↑↑）；長期需做皮膚癌監測（R6，GPP） |
| PUVA（口服 8-MOP + UVA） | 厚斑、濾泡親性 MF | 滲透深；長期累積劑量需注意皮膚癌風險 |
| 局部放射治療（電子束） | 單一頑固病灶 | 單次 8-12 Gy 即可達成緩解 |
| 全皮膚電子束照射（TSEBT） | 廣泛厚斑／紅皮症 | 低劑量（12 Gy）亦有效；副作用包含暫時性脫毛、汗腺受損 |
進展期 MF / SS 治療（Stage IIB-IVB）— 系統性
進展期 MF / SS 通常皮膚 + 系統性治療合併。常見系統性藥物：
| 藥物 | 機轉 | 關鍵試驗 / 健保 |
|---|---|---|
| 口服 Bexarotene（Targretin 倍善） | RXR 選擇性類視色素 | 反應率 ~45%；副作用甲狀腺功能低下、高血脂（需合併左旋甲狀腺素 levothyroxine + statin 類降血脂藥） |
| 低劑量 Methotrexate | 抗代謝免疫調節 | 5-25 mg/週；反應率 ~30%；藥品給付規定沒有 MTX 專屬條文，依通則七須符合許可證適應症，用於 CTCL 是否給付請依醫師處方當下說明 |
| 干擾素 α（interferon-α）（重組非聚乙二醇化干擾素已撤市，EORTC 2023 改建議聚乙二醇化干擾素 α；臺灣目前只有 ropeginterferon alfa-2b（百斯瑞明）有許可證，核准適應症為真性紅血球增多症等，用於 CTCL 屬仿單外使用） | 免疫調節 | 反應率 ~30-50%；類流感副作用、憂鬱 |
| Brentuximab vedotin（Adcetris 安瑞凡） | 抗 CD30 抗體藥物複合體（antibody-drug conjugate, ADC） | ALCANZA 試驗：CD30+ MF / pcALCL ORR4 56% vs 13%；周邊神經病變副作用；健保有條件給付：CD30 陽性（超過 10% 腫瘤細胞）之 MF 第 IIB 期以上、SS 或 pcALCL 成人，先前已接受照光及至少一種注射型全身性化學治療，需事前審查，總計以 6 個療程為上限 |
| Mogamulizumab（Poteligeo） | 抗 CCR4 單株抗體 | MAVORIC 試驗：SS / MF 中位無惡化存活期（PFS）7.7 個月 vs vorinostat 3.1 個月；特別對 SS 有效；健保自 115/10/1 起有條件給付：MF 第 IIB 期以上或 SS 成人，先前已接受照光及至少一種注射型全身性化學治療，需事前審查；與 brentuximab vedotin 僅得擇一使用（耐受不良時方可轉換） |
| 組蛋白去乙醯酶（HDAC）抑制劑（vorinostat、romidepsin） | 表觀遺傳調節 | 反應率 ~30%；血液毒性 |
| Pralatrexate／微脂體 doxorubicin（liposomal doxorubicin）／gemcitabine | 傳統化療 | 反應率 30-40%；緩解期較短 |
| 同種異體骨髓移植（allo-HSCT） | 免疫重建 + 移植抗腫瘤效果 | 進展期 MF / SS 唯一有治癒可能的選項，5 年整體存活率（OS）約 30-40% |
CD30+ 原發性皮膚淋巴增生疾病
- 淋巴樣丘疹病（LyP）：反覆出現的紅色丘疹結節、自行消退留疤；組織學似惡性但臨床良性；5 年存活率 100%，但 5-20% 發展為其他淋巴瘤。觀察為主，反覆發作可低劑量 MTX、外用類固醇、UV 治療
- 原發性皮膚未分化大細胞淋巴瘤（pcALCL）：單一或多發大紅腫塊，CD30 強陽性；局部切除 + 放療 → 5 年存活率 90%。多發或結節外擴散考慮 brentuximab vedotin
Dupilumab / TNF-α 抑制劑與 MF 鑑別
⚠ TDA 2024 共識重點：啟動生物製劑前的鑑別
近年文獻陸續報告：
- Dupilumab 治療「異膚」後出現 MF / SS — 目前認為是「未診斷的 MF 在使用 dupilumab 後表型加重 / 顯現」，而非單純誘發。約 2023 系統綜述納入 14 個案（Jfri 等）
- TNF-α 抑制劑（乾癬或發炎性腸道疾病 IBD 治療）亦有類似報告
- Methotrexate（乾癬、類風濕）使用中亦有 MF 報告
TDA 2024 建議：長期難治性異膚 / 乾癬患者啟動生物製劑前、若有以下「MF 線索」應先做皮膚切片：
- 不對稱分布 / 不曬部位主導 / 皮膚萎縮 / 皺紋紙感
- 標準治療（類固醇 / 外用鈣調磷酸酶抑制劑 TCI）反應極差
- 年長（> 50 歲）首次出現所謂「異膚 / 乾癬」
- 合併淋巴結腫大 / 血液不正常 / 體重下降
結語 — 5 件事
- MF 不等於絕症：早期（IA-IIA）多數可長期穩定、平均壽命接近一般人
- 「治不好的濕疹」要警覺：長期不對稱、年長首發、皮膚萎縮 → 切片排除
- 皮膚優先治療：外用、光療、局部放射在早期就有 70-90% 反應率、不必躁進系統性化療
- 新藥改變進展期：Brentuximab（CD30+）與 Mogamulizumab（SS）是 2017-2018 年以來的兩大突破
- 生物製劑前要鑑別：dupilumab / TNF-α / MTX 啟動前、難治性異膚 / 乾癬應排除潛在 MF
延伸閱讀：合併異膚相關慢性癢疹看 結節性癢疹完整衛教；頑固異膚啟動生物製劑前的考量看 異位性皮膚炎 6 大迷思 與 生物製劑與小分子標靶藥物總覽。
參考資料
- 臺灣皮膚科醫學會 + 中華民國血液腫瘤學會。 皮膚 T 細胞淋巴瘤(CTCL)診斷與治療共識. 2024 年 3 月。
- Willemze R, et al. The 2018 update of the WHO-EORTC classification for primary cutaneous lymphomas.Blood. 2019;133(16):1703-1714. 「來源」
- Olsen E, et al. Revisions to the staging and classification of mycosis fungoides and Sézary syndrome (ISCL/EORTC). Blood. 2007;110(6):1713-1722. 「來源」
- Pimpinelli N, et al. Defining early mycosis fungoides — ISCL algorithm. J Am Acad Dermatol. 2005;53(6):1053-1063. 「來源」
- Prince HM, et al. Brentuximab vedotin or physician's choice in CD30+ CTCL (ALCANZA).Lancet. 2017;390(10094):555-566. 「來源」
- Kim YH, et al. Mogamulizumab vs vorinostat in previously treated CTCL (MAVORIC).Lancet Oncol. 2018;19(9):1192-1204. 「來源」
- Jfri A, et al. Diagnosis of mycosis fungoides or Sézary syndrome after dupilumab use: a systematic review. J Am Acad Dermatol. 2023;88(5):1164-1166. 「來源」
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- Goulden V, Ling TC, Babakinejad P, et al. British Association of Dermatologists and British Photodermatology Group guidelines for narrowband ultraviolet B phototherapy 2022. Br J Dermatol. 2022;187(3):295-308. 「來源」
- UpToDate: Treatment of mycosis fungoides. Accessed 2026.