Ch.102 Physical Abuse 身體虐待

1. Overview（概論）

• Abuse 是全球性的醫療問題，在無法提供可靠病史者（pediatric、geriatric、cognitively impaired）或害怕通報後果者特別難診斷。p.1717
• 傷害可來自 primary trauma（abrasions、hematomas、choke marks）或初始創傷的 secondary effects（如 thermal injuries）；表淺皮膚徵象也可能提示內部傷害的存在與範圍。
• Internal organ hemorrhage 可致命，head 與 abdominal injuries 尤其需注意（但不限於此）。辨識可疑的皮膚表現可能有助及早介入、改善結果。

At-a-glance（重點速覽）

• Child abuse、elder abuse、domestic violence 都常見，影響所有 socioeconomic classes 與 races。p.1717
• Soft padded areas 的瘀青，以及多處、不同癒合階段的 patterned bruising，可疑為虐待。
• Bilateral 且 uniform 的燙傷可疑為虐待107-01。
• 法律規定所有疑似 child abuse 都必須通報；elder abuse 則是部分州（in some states）規定107-01。

2. Epidemiology（流行病學）

多種虐待可同時發生。p.1717

Child abuse（兒童虐待）

• 即使後果可能嚴重甚至致命，仍 under-identified、under-reported。p.1717
• 美國 child abuse/neglect 年發生數 700,000 to 1.25 million children，其中約 18% 涉及 physical abuse。
• 美國與歐洲已開發國家，童年任何時期 physical abuse 的 prevalence 為 5% to 16%；估計只有 5% 的事件被通報到 child protective services。
• 美國估計每年 more than 300,000 名兒童遭受 sexual abuse；lifetime risk 女孩約 25% to 40%、男性約 10%。

Elder abuse（老人虐待）

• 是 one of the fastest-growing forms of abuse（成長最快的虐待形式之一）。p.1717
• National Center on Elder Abuse 估計美國每年 1 to 2 million 名 65 歲以上者受害；abuse may 影響 2% to 10% 的老年人口。
• Age >80 years 者受虐可能性高 2 to 3 times。
• 真正 prevalence 難以估計：有研究認為每通報 1 例，至少另有 5 例未被發現。社會各階層都受影響。

Table 102-1（Types of Elder Abuse），p.1718。

Domestic abuse（家庭暴力）

• 保守估計美國每年約 1 million 人遭受 domestic violence，實際數字 likely 接近 4 million。p.1717
• 受害者約 90% to 95% 為女性；加害者 95% 為男性。
• 虐待伴侶的男性中 40% to 60% 也虐待其子女。
• 美國約 1 in 3 女性一生中至少遭受 1 次 physical assault；每年 1500 名女性被丈夫或男友殺害。

3. Cutaneous Findings: Morphology & Location（皮膚表現：形態與部位）

• Implausible history 可能是第一個警訊，尤其臨床檢查與傷害範圍和所述機轉不符時；說明應 comprehensible and coherent。p.1717–1718
• Morphology 與傳統診斷準則（localization、patterned injuries、repeated injuries、clustered injuries）有助辨識可疑病灶；其中 morphology 與 localization 是 forensic classification 的關鍵。p.1718

Morphology（形態）

• 要檢視 size、shape、color、location，並觸診 texture 與疼痛程度；表現隨部位、施力大小、物體硬度與受傷者原本健康狀況而異。p.1718
• Penetrating wounds 來自銳器；bruises 來自 blunt injury。多處不同顏色的瘀青 may 表示重複受傷，而非單一事件。
• 以顏色判斷瘀青時間很困難（取決於強度、深度、部位）：證據提示（evidence suggests）帶 yellow hue 的瘀青 likely older than 18 hours；但瘀青從出現到消退的整個過程都可能是 red、blue 或 purple/black。
• 同一人身上同時、同原因造成的瘀青 may not 呈現相同顏色，也 may not 以相同速度變化。
• Faint bruising 用 Wood lamp 較容易看出。
• Child：活動力強的兒童（尤其 toddlers）容易有多處意外瘀青；沒有絕對特徵能區分意外與蓄意瘀青，location can be the most helpful。
• Elderly：較特有的形態是 bed sores 與 strangely patterned alopecia。

Location（部位）

• Head 是兒童 physical abuse 的 common target；domestic abuse 則較常見 centrally located injuries。p.1718
• 加害者 may 選擇隱蔽部位（breast、genitals）以避免被發現。
• Black eyes 常見於意外，但若 bilateral，或沒有伴隨 nose 或 superior orbital ridge 的外傷，則較可疑。
• Oral mucous membranes 的意外瘀青或其他傷害 unusual，應視為可疑。

Child abuse：部位線索

• 幼童向前方探索，意外瘀青較常在 distal arms and legs、knees、elbows、forehead。p.1718
• Soft、padded、posterior、protected areas 意外受傷的可能性低得多：trunk、buttocks、neck folds、palms/soles、thighs、genitalia、ear lobes、neck、cheeks 的瘀青 uncommon，應提高警覺。
• Oral cavity 外傷（mucosal surfaces、posterior pharynx、teeth、lingual/labial frenula）是需考慮虐待的 concerning findings。
• Face：typical newborns 有 0.5% to 13.0% 可見 subconjunctival hemorrhage，但出生 1 至 2 週後仍有 large subconjunctival hemorrhage 則可疑；periorbital petechiae 曾見於有 abuse-related retinal hemorrhages 的兒童。p.1718–1719

Genitalia & sexual abuse（生殖器與性虐待）

• AAP 定義 sexual abuse：使兒童從事其無法理解、發展上未準備好、無法給予 informed consent、且違反社會禁忌的性活動；因不限於生殖器的身體虐待，most victims of sexual abuse have no physical findings。p.1719
• Very definitive signs：無合理解釋的 acute genital 或 anal injuries，以及 marked hymeneal opening enlargement 合併 hymeneal disruption——但這些並不常見。
• AAP Committee on Child Abuse and Neglect 列為 consistent with, but not diagnostic of abuse 的發現：inner thighs 與 genitalia 的 chafing、abrasions 或 bruising；hymen 的 scarring、tears 或 distortion；hymeneal tissue 減少或缺如；fossa navicularis scarring；posterior fourchette 受傷或 scarring；labia minora scarring 或 tears；hymeneal opening enlargement（即使沒有 hymen disruption）。

Genital warts in children（兒童生殖器疣）

• 確實可經性接觸傳給兒童，應與父母討論 sexual abuse 的可能性；但也有很多證據顯示可經 perinatal（母親感染）、autoinoculation（身體其他部位的疣）或與照顧者的 nonsexual contact 取得。p.1719
• 發病年齡 <3 years：最不可能來自性接觸；發病 after 5 years：遭受性虐待的風險高得多；兩者之間為 gray zone。
• HPV typing is not helpful。

Domestic abuse：部位線索

• 不同於嬰兒或衰弱的成人，年輕成人受到攻擊時可能出現提示 defensive posture 的部位傷害：purpura、sprains、dislocations，以及 wrist 或 forearms、palms、soles 的 fractures。p.1719

4. Distribution & Patterned Injuries（分布與特殊形狀傷害）

• Repeated、clustered 與／或 patterned injuries 較可疑為蓄意虐待。Repeated 包含不同癒合階段的多處傷害，以及相似分布的反覆受傷史。p.1719
• Clustered：同一身體區域 3 or more 處傷害是提高警覺的經典準則（rule of 3）。

p.1719（依年齡定義 concerning clustered injuries 的研究）。

p.1719–1720。

5. Inflicted Burns（蓄意燙傷）

• Inflicted burns 可由熱物體（iron、cigarette、spatula）壓在皮膚上造成特定形狀的傷害。p.1720
• 兒童燙傷（意外與蓄意皆然）最常見的致傷物是 hot liquid107-01。

p.1720。

• 一項研究中，bathtub burns 屬蓄意者全部都合併其他虐待特徵（bruises、fractures 或 evidence of neglect）。p.1720
• Stocking and glove burns：腳或手被強壓在熱水中；燙傷的 uniformity 表示孩子無法像意外浸入時那樣反射性抽回107-01。
• 常見的 inflicted immersion burn 型態侵犯 buttocks、low back、thighs107-01：孩子腰部彎曲被浸入熱水，frequently 是 toilet training accident 的懲罰。
  • 可能在腹部出現 “zebra stripes”（向前彎時 flexural skin 受保護而未燙傷）。
  • 若孩子被強壓到較熱水涼的浴缸底部，臀部 might 出現 “donut hole” pattern 的未燙傷區。
• Inflicted splash burns 與意外 much more difficult to differentiate。
• 常被用來蓄意燙傷的物品：irons、curling irons、hot plates、cigarettes。
• 有些燙傷 may 確實是意外，但代表 inadequate supervision 與 neglect；這同樣有害，也需要通報相關機關107-01。

燒燙傷處置要點（Table 99-4 Essentials of Burn Management，含面積估算與 pediatric rule-of-nines）見 p.1687（ch99）。

6. Etiology & Risk Factors（病因與危險因子）

Child abuse

• 受害者與加害者遍及所有 racial、religious、socioeconomic 族群；危險因子分為 patient、provider、environment（society and community）三類。p.1720
• Typical 受虐兒童：有 emotional、behavioral（包括 ADHD）或 learning disabilities；chronic illnesses（包括 failure to thrive、congenital anomalies）與特殊醫療需求；may 為早產、low birth weight；兄弟姊妹多；unwanted pregnancy 或被視為 unwanted child；single-parent households；poverty level 或以下。
• 女孩比男孩更可能遭受 sexual abuse，風險在 preadolescence 上升。
• Perpetrators tend to：有 emotional 或 psychological problems、frequently 自己曾受虐、濫用藥物或酒精、有 spousal abuse 或 marital discord、parental skills 不足、absentee mothers、poor self-esteem。p.1720–1721
• 加害者 80% 是父母；估計只有 10% 由陌生人造成。p.1721
• 最常見的環境因素：poverty、social isolation、household 中有 unrelated adult male、single-parent families、significant family stressors。但任何孩子都可能受虐。

Elder abuse

• 危險因子與照顧者的關係遠大於受虐者；病人的 debility 或 health status 不能預測 abuse。p.1721
• Most often 由常密切接觸、often 同住的 caregivers 或 family members 造成。過去以受虐者的 adult children 最常見，但最新資料顯示 spouses 現在佔多數。
• 男性較女性更可能施虐；施虐者 often 在經濟上依賴受害者，usually 同住；但 financial abuse 較常見於 live alone 者。

Table 102-2，p.1721。

Domestic abuse

• 最常見受害者為 19-29 years 女性。p.1721
• 其他危險因子：low income、mental health issues、受害者或加害者 alcohol 或 substance abuse、pregnancy、伴侶年齡差距大、separated 或 divorced、家族或個人過去受虐與暴力史。
• 教育或職業程度高於伴侶的女性 may be at higher risk；施虐者 typically 為 underachievers（職業地位低於教育程度）。

7. Diagnosis: History & Examination（診斷：病史與檢查）

Child abuse

• 仔細詢問病史，找出所述受傷與身體檢查的不一致。p.1721
• Red flags：unexplained delay in presentation；照顧者病史 inconsistent 或 conflicting；有可疑傷害卻否認外傷；在家急救造成的外傷；嚴重傷害卻歸咎於寵物或幼童。
• Fall height 與 ground surface 是傷害嚴重度的預測因子；兒童有明顯傷害但病史只是 short fall，應提高懷疑。
• 所有病史資料要像 forensic evidence 一樣詳細記錄保存，父母說法的不一致要清楚寫入病歷；協同有經驗的 abuse team 取得病史並完成檢查。
• 必須做 total body、skin、mucous membrane examination；注意孩子行為與 parent-child interactions。
• 記錄所有瘀青的顏色（may 有助判斷時間、揭露照顧者說法不一致）；照片中放入 ruled measuring scale 以利日後 forensic identification。
• Most importantly，孩子的 spoken word 是確立 sexual abuse 的重要證據。

Elder abuse

• US National Academy of Sciences 定義：(a) 照顧者或處於信任關係者，對脆弱老人造成傷害或嚴重傷害風險的 intentional actions（無論是否有意傷害）；或 (b) 照顧者未能滿足老人基本需求或保護其免受傷害。因此同時包含 acts of commission 與 omission。p.1721
• 可疑線索：unexplained repetitive injuries、照顧者說法與傷害型態不符；照顧者 withdrawn、infantilize 病人或堅持代述病史。
• 問題應直接問病人而非照顧者，盡量安排單獨會談與檢查；repetitive followup visits 可建立 rapport 並連續觀察傷勢；保證 confidentiality 有助取得敏感資訊。p.1722

Domestic abuse

• 定義：由現任或前任親密關係者施加的 coercive behaviors 模式，may 包括 repeated battering、psychological abuse、sexual abuse、social isolation、deprivation、intimidation。p.1722
• 盡可能在伴侶不在場時單獨會談；檢查時有 nurse chaperone 在場，但不讓伴侶在場；repeat visits 可記錄新的或進展中的皮膚發現並建立信任。
• 受害者可能不願透露；implausible explanations 或延遲就醫 may 是線索；depression、excessive use of sedatives、chronic pain disorders、vague stress-related symptoms may 是 subtle signs。

8. Laboratory & Imaging（檢驗與影像）

Laboratory testing（檢驗）

• 檢驗依病人表現而定。有論點主張所有疑似 child abuse 都做 basic bleeding studies：CBC with differential、platelet count、PT、PTT。p.1722
• Coagulation studies 有助辨識外傷後的 coagulopathy，並與原本既有的 coagulopathy 區分；更進一步的凝血檢查應由 hematology 參與決定。
• Intraabdominal trauma：hepatic damage → ALT、AST 上升；pancreatic injury → serum amylase、lipase 上升。
• 即使沒有提示腹部外傷的皮膚表現，受虐兒童的 transaminases 仍可上升（>80 U/L），與 hepatic injury 相關。
• 觀察性研究：54 名無臨床發現的兒童中 17 名有腹內傷害，其中 14 名 transaminases 上升；後續研究 transaminase elevation 偵測 occult injury 的 specificity 83%、sensitivity 84%。不是所有腹部外傷都有皮膚表現，血清檢查也不完全敏感。
• Abusive head trauma、water intoxication 或 dehydration：serum electrolytes 與 osmolality。
• Fractures：serum phosphate、calcium、alkaline phosphatase 以排除 bone disease；bone fragility 檢查有爭議、無明確篩檢指引，若只有骨折而無提示虐待的皮膚表現，建議會診 bone metabolism expert。
• Urinalysis：懷疑 dehydration、abdominal trauma 或泌尿症狀（如 hematuria）時考慮；尿中有 heme 但沒有 RBC → 進一步檢查 rhabdomyolysis。
• Toxicology testing 依臨床懷疑（不當給予藥物或毒品）開立；不明確或重症個案應諮詢 regional poison control centers。

Imaging（影像）

• 影像依年齡、病史、檢查個別安排；可判斷傷害範圍，也可能找出其他病因（尤其骨折）。p.1722
• 可疑蓄意外傷的骨折：bilateral long bone acute fractures、metaphyseal corner fractures、non-ambulatory child 的 long bone fracture、epiphyseal separations、rib/sternal/spinous process/scapular fractures、不同癒合階段的骨折、<36 months 兒童的 digital fractures、沒有高能量外傷的 vertebral subluxations/fractures、<18 months 兒童的 severe skull fractures。
• Skeletal survey 被廣泛視為偵測受虐兒童骨折的 superior study，但對新診斷的 infant isolated skull fracture，很少能在病史與身體檢查之外提供額外資訊來協助決定是否通報。
• Head injury：neuroimaging 被提議用於所有疑似 nonaccidental head trauma，以及所有 <6 months 且有任何疑似傷害的兒童；初步評估建議 unenhanced CT of the head。p.1723
• 無神經症狀的受虐兒童中，age <1 year 是唯一預測需更完整評估的關鍵因子；病史與檢查相較影像敏感度差，且 abusive head trauma 沒有特異的身體發現 → neuroimaging 門檻要低。
• 懷疑 abusive head trauma 時建議轉介 ophthalmology（funduscopy 與 retinal hemorrhage 診斷較主觀）。
• Visceral trauma（esophageal、cardiac、pulmonary、intraabdominal）表現多變，影像門檻要低，以便及早診斷介入。

9. Differential Diagnosis（鑑別診斷）

對皮膚病的廣泛知識有助辨識可能模仿虐待的疾病。p.1723

Table 102-3，p.1723（原表為條列；Infections、Folk remedies、Inflammatory conditions、whip marks 四項下有縮排子項；Nodular lesions 與 Discolorations 兩項之後的疾病在原表與其同層排列，此處依語意歸組；「—」為原表未分組的項目）。

Table 102-4，p.1723。

Table 102-5，p.1724。

• Elderly：老年人瘀青非常常見，診斷虐待特別困難——老化本身使皮膚脆弱，且較可能使用易出血的藥物，尤其 blood thinners。p.1723

10. Clinical Course & Prognosis（病程與預後）

• 及早辨識與診斷可迅速介入；保護病人遠離加害者有助預防再發、改善預後。p.1723
• 第一次受虐未被及時診斷的兒童，第二次事件風險 up to 50%。
• 一項回溯研究：急診被認為是意外外傷的兒童中，13% 在首次事件後 5 years 內因第二次 physical abuse injury 就診。p.1723–1724
• 美國 child abuse/neglect 相關死亡估計每年 up to 2500 例，predominantly 為 <1 year 嬰兒。p.1724
• WHO 提出（proposed）：全球 1.2 million 名 <15 歲兒童死亡中，13% 歸因於 child abuse/neglect。

11. Management & Reporting（處置與通報）

• True abuse must be reported，並進行完整評估107-01。p.1724
• 理想的 abuse team：dermatologist、pediatrician、social worker、medical photographer，需要時加上 orthopedists、hematologists、psychologists、gynecologists 等 pediatric subspecialists。美國自 2010 年起設立 child abuse 的 pediatric subspecialty board certification。
• 若能在事件發生前就與 abuse team 建立關係，並在診所建立處理疑似虐待的 set protocol，most helpful。
• Hospitalization 的適應症：不只是醫療穩定與處理急性傷害，也用於部分病人以確保免於加害者的威脅。
• 包括美國在內的許多國家要求將任何疑似虐待通報給適當的政府機關107-01。
• Documentation：記錄病人及其他相關人士（包括醫療人員與家屬）的 spoken word（preferably quoted），以及以事實為根據的詳細身體檢查；photographs 是記錄傷害的理想方式。
• Child abuse：地方通報專線可由 Child Welfare Information Gateway 或 Childhelp National Headquarters 取得。
• Elder abuse：各州法律資訊可由 National Center on Elder Abuse 取得；最近醫療中心的 social service department 能提供指引，Table 102-6 所列機構也有幫助。
• Domestic abuse：local medical center 的 social service department 是好的資源；National Domestic Violence hotline 為 24 小時服務，協助女性尋找當地 shelter。

Table 102-6（Helpful Agencies for Information on Abuse and Domestic Violence），p.1724。