Ch.99 Burns 燒燙傷

1. Epidemiology（流行病學）

Worldwide（全球）

• 每年 11 million 人需因燒燙傷就醫，300,000 人死亡；90% 的燒燙傷死亡發生在 low- to middle-income countries。p.1679
• Burns 是 injury-related death 的第四大原因（fourth leading cause）。
• At-a-glance：多數燒燙傷面積小，可在門診以換藥處理；serious burns 需住院，理想上在 verified burn center；large burns 的處置分為 initial evaluation and resuscitation、wound debridement and biologic closure、rehabilitation and reconstruction（原文標題寫 "4 general phases"，但只列出這三項）；大面積燒傷存活者的長期結果傾向很好（tends to be very good）。p.1679
• 存活的兒童中 15% 有 long-term temporary disability、8% 有 permanent disability，僅次於 near-drowning。

United States（美國）

• 2016 年 486,000 人因燒燙傷就醫；自 early 1990s 以來發生率已下降 60%。p.1679
• 大多數燒燙傷發生在家中；男性佔多數，且需住進 burn center 的機率是女性的兩倍。
• 就醫者只有 5–10% 住院；需門診追蹤者中有 30% 最後仍因止痛或手術住院。
• Scald burns 是門診最常見機轉，flame burns 佔住院燒燙傷的多數。p.1679
• 住院病人只有 60% 在 burn center 治療；accredited burn centers 可說是半世紀來改善死亡率最有效的措施，survival rate 現已 >96%。

2. Classification by Depth（依深度分類）

臨床表現取決於組織破壞的 depth 與 breadth；有 "degrees" 與 "thickness" 兩套系統，可互換（病人較熟悉 degrees，醫療人員多用 thickness）。p.1679

Table 99-1，p.1680。

• Superficial burn 像 sunburn：warm、erythematous、painful、blanching、dry；上皮完整但 7–14 days 內開始脫落。p.1679
• Superficial partial thickness 可用 dressing changes 或 xenograft 保守治療；deep partial thickness 經 excision and grafting 可能改善結果，通常需 debridement and grafting。p.1680
• Full thickness：dry、leathery、waxy、nonblanching、insensate，eschar 常呈 brown、white、gray 或 black；與周圍 partial-thickness 的交界因缺乏 tissue edema 而清楚。p.1680–1681
• "Fourth-degree burn"：穿透或暴露深部構造（bone、muscle、tendon），單靠 skin grafting 不足，可能失去肢體。p.1681
• Zones of injury（Jackson's thermal wound theory）：zone of coagulation（cell death）、zone of stasis（cell injury，可恢復或轉為 coagulation）、zone of hyperemia（會恢復）。p.1681
• 沒有客觀的 burn depth 測量方法，只能靠主觀評估。Third-degree burns 應在頭 3–5 days 內清創，以避免 cellulitis 與傷口感染。p.1681

3. Complications（併發症）

• Structural fires 燒傷常合併 smoke inhalation injury；perioral burns、口腔／口咽周圍或內部有 ashes and soot，高度懷疑吸入性傷害，需緊急保護呼吸道。Carbon monoxide 與 cyanide toxicity 也與之相關；單有 inhalation injury 就使死亡率加倍。p.1681
• Circumferential burns of the extremities 有 compartment syndrome 風險：組織腫脹並被 eschar 束縛，未處理時壓力可造成 nerve impingement 與 vascular compromise107-01。p.1681
• Electrical injuries：肌肉腫脹受 fascia 限制時需手術切開 fascia。
• Full-thickness burns of the trunk 會限制呼吸功能，兒童尤其明顯，需 escharotomy of the chest 改善通氣107-01。p.1681
• Abdominal compartment syndrome：過度輸液可造成（can cause），定義為 bladder pressure >30 mm Hg；常以 oliguria、abdominal distension 表現。處置先做腹部 full-thickness 燒傷的 escharotomy、paralysis、讓病人平躺，立即減少輸液並考慮 diuresis 或 CRRT，以避免 decompressive laparotomy；無效時才可能需要 laparotomy。
• Curling ulcer（acute stress gastritis）：因血管內容積不足，胃或十二指腸黏膜可能出血。p.1681
• Acute renal failure：可能因 resuscitation 不足，或肌肉熱傷害造成 massive myoglobinuria（尤其 electrical burns）。
• Heterotopic ossification：可發生於大面積燒傷，造成劇痛、攣縮與活動受限；最常見於 elbow，燒傷含上肢時更常見。
• Hypermetabolic state 與燒傷面積成正比 → muscle catabolism、hyperglycemia、脂肪釋放增加與 steatosis。
• Infection and sepsis 是燒燙傷病人最常見的死因。p.1681

4. Burn Pathophysiology（病理生理）

兩個面向：skin organ function 喪失，以及 inflammatory response。p.1682

Loss of skin function（皮膚功能喪失）

• 屏障喪失 → microbe translocation → cellulitis、bacteremia、sepsis。p.1682
• 缺乏 melanin 的 burn scars 不受紫外線保護，容易發生 squamous cell carcinoma（eg, Marjolin ulcer）。
• Stratum granulosum 的 lamellar bodies 與 stratum lucidum、stratum corneum 喪失 → 不受調控的 insensible vapor losses → 血管內容積不足。
• Dermal papillary plexus 與 eccrine sweat glands 破壞 → 體溫調節受損，對溫度波動更敏感（尤其大面積燒傷）。
• Mechanoreceptor damage → 長期感覺喪失，即使是 mild partial-thickness burns。
• Elastin 破壞、fibroblast 增生與 myofibroblast 分化、不規則 collagen bundles → 攣縮與 inelastic scar，tensile strength 只有正常組織的 80%。

Inflammatory response（發炎反應，biphasic）

• 先是壞死組織釋放發炎介質，接著細菌侵入 eschar 形成 nidus。p.1682
• 燒傷 >20% TBSA：引發 systemic inflammatory response（fever、hyperdynamic circulation、basal metabolic rate 上升、muscle catabolism）；依嚴重度，部分病人此狀態會持續 1 or 2 years。
• 傷口初期無菌，但第一週內 eschar 被 colonize；燒傷 >40% TBSA 時細菌量大到若不介入，sepsis 與死亡即將發生。

5. Burn Mechanisms（燒燙傷機轉）

Flame burn（火焰）

• Thermal injuries（fire 或 flames）是過去十年最常見的燒燙傷病因，死亡與併發症風險也最高。p.1682
• 最常發生在家中（64%），工作與休閒用火各佔 12% 與 6%。
• 多數 inhalation injuries 發生在室內或密閉空間；flame burns 病人 17% 有 inhalation injury；有 smoke inhalation 死亡率 24%，沒有者 4%。

Scald burn（燙傷）

• Scalds 是燒燙傷第二大原因，也是 pediatric population 最常見的機轉；>50% 與準備或食用食物有關，少部分與洗澡有關。p.1682
• Contact burns 佔所有報告燒傷的 9%，但是兒童第三大原因。
• Scald burns 傾向引起比 flame burns 更大的發炎反應。

Electrical burn（電傷）

• 只佔 burn center 住院的 4%，卻是診斷、治療、預後上最大的挑戰；TBSA 不能可靠反映嚴重度（無法反映內部組織損傷）。p.1682–1683
• Low voltage <1000 V、high voltage >1000 V；但最終決定組織傷害與致死性的是 current（amperage）與其路徑。Skin breakdown 在 >500 V 時常見。
• 只要 20 mA 即可麻痺呼吸肌、100 mA 即可誘發 ventricular fibrillation；北美交流電插座平均 15–20 A。p.1683
• 接觸時間與組織破壞成正比；交流電使 flexors 強於 extensors 收縮 → "no let-go" phenomenon。
• 截面積最小處（digits、wrist、toes）傷害最大；通過胸部的電擊較易造成 VF。
• Bone 電阻最大、產熱最多 → 深部肌肉與肌腱附著處嚴重熱傷害，可造成腫脹與 compartment syndrome；compartment pressures >30 mm Hg 應做 fasciotomies。
• 其他：可能出現 massive myoglobinuria（需保護腎臟的輸液）；大血管 endothelium 受損致 thrombosis；也可能發生 cataracts（high-voltage 的長期併發症，需眼科門診追蹤）；electrical arcs 溫度可達 4000°C；爆炸震波造成 blunt trauma 與 tympanic membrane rupture。
• Lightning strike 極罕見但可能致命（catastrophic）；存活者通常有 arrhythmias 與入出口之間 compartment syndrome 的高風險。

Chemical burn（化學灼傷）

• 略多於 burn center 住院的 3%，工作與家中各半。p.1683
• Acids：氫離子與蛋白質結合 → coagulation。Alkali：通常比 acid 更深更嚴重，hydroxide ion 使脂肪 saponification → liquefactive necrosis，化學物得以更深穿透。
• 化學灼傷在致病物移除前會持續進展；現場立即處理與較輕的傷害嚴重度、較短住院相關（is associated with）。
• 固體或粉末宜以刷除或撣除方式移除，因為沖濕在某些情況可能造成傷害（eg, calcium oxide、alkali metals）104-17；其餘情況立即以大量 water 或 saline 沖洗。p.1683
• 不要用互補化學物中和 pH：放熱反應會加重灼傷。
• Hydrofluoric acid 的毒性來自結合 calcium 的 fluoride ion，可用 topical calcium gel（1 ampule calcium gluconate 加入 100 g lubricating jelly）中和；症狀持續可考慮 intraarterial calcium infusion（10 mL calcium gluconate 稀釋於 80 mL saline，4 小時輸注）及／或 subeschar injection 稀釋（10%）calcium gluconate104-17 105-47。p.1683
• Phenol：造成 protein disruption 與 coagulation necrosis；以大量清水沖洗並用 30% polyethylene glycol 或 ethyl alcohol 清潔。
• Hydrofluoric acid、white phosphorous、phenol 需特殊治療，應會診 toxicology。

其他化學灼傷的特殊處置（burning sodium／potassium／lithium 用 Class D 滅火器或沙子、禁用水；HF 用 2.5% calcium gluconate gel；bromine／iodine 用 5% sodium thiosulfate；white phosphorus 機械移除顆粒後可用 copper sulfate，但可能造成 hemolysis 需小心，亦有文獻改建議大量清水沖洗）見 Table 27-4，p.443（ch27）。

6. SJS/TEN in the Burn Unit（燒燙傷中心的 SJS/TEN）

• SJS 與 TEN 常轉到 burn unit；本章寫法是兩者只以受影響 TBSA 區分：SJS <20%（often with mucosal involvement）、TEN >40%。p.1683
• 機轉不明（推測為免疫性），開始新藥（particularly antiepileptic drugs 或 NSAIDs）後 epidermal–dermal junction 開始分離；美國合計發生率約每年 3800 例，即 12 cases per million persons per year。p.1683–1684
• 診斷應以切片並由皮膚科或皮膚病理醫師判讀。Steroids 與 IVIG 仍有爭議，很多燒燙傷文獻（much of the burn literature）不支持；治療為 supportive。
• 需完整評估呼吸道並標記為 "difficult airway"，嚴重口內腫脹可能需插管；眼部侵犯會診眼科、陰道黏膜侵犯會診婦產科。
• 傷口照護偏好 nonadherent antimicrobial gauze（如 Acticoat），並以 mineral oil 防止皮膚剪力剝離。

7. Initial Assessment & Airway（初步評估與呼吸道）

• 初始照護如同 trauma patient（ATLS、Advanced Burn Life Support）；病史重點：原因與時間、合併傷、到院前治療。p.1684
• 先評估 airway、breathing、circulation。Inhalation injuries 約見於 10% 燒燙傷病人，但在最終死亡者中佔 70%。
• 警訊：鼻道或後咽阻塞、facial burns、聲音改變、呼吸急促、carbonaceous sputum。疑呼吸道受損可用 nasopharyngeal scope 或 bronchoscope 直接觀察；有些臨床醫師認為 facial burns 病人一律必須做。
• Airway edema 可快速進展，初到院容易的插管可能變得非常困難；插管可能需數天，期間頻繁 bronchoscopic suctioning 直到無 soot。
• 多數中心建議 inhaled heparin-albuterol-Mucomyst（資料尚無定論）；若吸入傷害以外沒有其他燒傷，可考慮 systemic steroids。進展為 ARDS 時採 lung-protective ventilation（pressures <30 mm Hg）與 permissive hypercapnia。

Carbon monoxide & cyanide（一氧化碳與氰化物）

• CO 與 hemoglobin 親和力高，取代 O2 造成缺氧；正式診斷依血中 CO 濃度。p.1684
• CO poisoning 症狀通常（typically）在血中濃度約 10% 時以頭痛開始；約 50–70% 達毒性。
• CO half-life：room air 4 hours；100% O2 縮短為 30–90 minutes；hyperbaric O2（2.5 atmospheres，100% O2）縮短為 15–23 minutes。
• 建議經驗性治療 CO poisoning，尤其是有 agitation、黏膜偏紅、意識改變者；血中 CO 達毒性濃度者需 hyperbaric O2 等更積極措施。
• Prompt and aggressive 評估與維持呼吸道是燒燙傷病人最重要的初始步驟。Cyanide poisoning 可由救護人員在現場給 Cyanokit 預防。

8. TBSA & Fluid Resuscitation（燒傷面積與輸液）

TBSA estimation（面積估算）

• TBSA 用來設計輸液、判斷預後，也是轉送 burn center 的依據。p.1685
• 只有 partial-thickness 與 full-thickness 燒傷計入 TBSA104-06（superficial 不計）。
• 分散小面積：以病人一個 palm size 代表 1% TBSA104-06；Table 99-4 寫 entire palmar surface of the patient's hand 約 1%，適用所有年齡。p.1685、p.1687
• Table 99-4：burn percentage is best estimated using the Lund & Browder diagram（會依年齡調整身體比例）；替代方法是 rule of nines（身體分成數個區域，各區佔 9% TBSA；成人 legs、anterior trunk、posterior trunk 各 18%）104-06。p.1685、p.1687

Table 99-4，p.1687；內文 p.1685；Fig. 99-5 成人 rule of nines 另列 genitals 1%，p.1685。

Parkland formula（輸液公式）

• 燒傷 >20% TBSA 通常需要 IV fluid resuscitation。p.1685
• Parkland formula：4 mL × % TBSA × weight（kg），最常用來計算頭 24 小時輸液。
• 一半在受傷後頭 8 hours 給，另一半在之後 16 hours 給；計時以受傷時間為準，不是到院時間（例：10 am 受傷、12 pm 到院，頭 8 小時的量要在剩下 6 小時給完）。
• 建議用 Lactated Ringer solution（避免 normal saline 的 metabolic acidosis 與 colloid 的異常 fluid shifts）；之後常用 D5LR 作 maintenance。
• 適當輸液以 urine output 為準：成人 0.5 mL/kg/h、兒童 1 mL/kg/h。

Table 99-2，p.1685。

• 積極補水也考量 rhabdomyolysis 造成的 acute kidney injury；pulmonary status 也反映 fluid status，但較延遲。p.1686
• Urine output 雖是 "gold standard"，休克時早期尿量可能偏少，只依尿量調整可能 overresuscitation；可能有助評估器官灌流的檢驗為 lactate、base deficit、central venous O2 及／或 pH，單一數值不夠敏感，要看趨勢。
• 大面積臉部燒傷應會診眼科，保持眼球濕潤；globe pressure、corneal injury 與 glaucoma 常見於 electrical injury。p.1686
• Minor burns：沒有感染徵象不應給 antibiotics。p.1685

9. Wound Care & Dressings（傷口照護與敷料）

• 評估燒傷最重要的因素：depth、location、size、duration。p.1686
• 初次評估就要排除並預防 circumferential burns，它可因限制遠端灌流而導致組織缺血與壞死107-01。p.1686
• Acute burn reconstruction 的核心觀念是 early debridement and grafting；所有水疱與失活組織在到院時都要清除。
• Systemic antibiotics 的適應症在文獻中尚未明確，但建議使用 antimicrobial dressings。

Table 99-3，p.1686。

• Silvadene（silver-containing cream）：需每天更換；急性期使用要追蹤 CBC，因可能 leukopenia，發生時應停用，但很少有嚴重併發症；Gram-negative infections 也會造成 leukopenia，需排除。p.1686–1687
• Sulfamylon（mafenide acetate）用於 nose、ear 等軟骨部位，因為它在這些部位的穿透性比其他敷料好；穿透性優於 Silvadene，但可能更痛104-06 107-01。Cream 可不加敷料用於 open burn wound therapy；cream 與 5% solution 一樣有效。需監測 hyperchloremic metabolic acidosis；因它不涵蓋任何黴菌，長期使用可能導致 fungal infection，可混 amphotericin 避免。p.1687
• Silver nitrate：0.5–1% 濃度浸泡敷料；涵蓋黴菌，術後若擔心感染可能較適合；leaching of cations → hyponatremia；會染色皮膚、地板與器材。
• Acticoat：nanocrystalline silver，比舊的 silver products（含 silver nitrate）更能減少感染、促進癒合；只需每 5 天更換，減少疼痛與成本；要用 water 活化，不可用 normal saline（sodium 會把 silver 析出）。
• Bacitracin 與 Xeroform 都可用於全身任何部位；無論用何種敷料，傷口都應每天檢查。

10. Management（處置）

Table 99-4：burn location、size、extent、depth 與 circumferential components 決定門診、住院或轉院。p.1687

Triage（檢傷）

• Primary 與 secondary trauma survey，特別注意呼吸道：intraoral swelling、hoarse voice、soot、singed nasal hairs；急診可用 nasopharyngeal scope 確認。p.1687
• Early intubation：嚴重呼吸道侵犯，或大面積燒傷（>20% deep partial 或 full thickness）需大量 Parkland 輸液者。
• 在未燒傷處建立 large-bore IV，並建立 arterial line、central line、Foley catheter 指引輸液。

Outpatient care（門診照護）

• 先確認燒傷過程已停止：移除衣物、戒指、皮帶等可能高溫或束縛的物品；去污並充分稀釋化學物。p.1687–1688
• 門診處理的是小而淺、感染風險低的燒傷，可用 clean 而非 sterile technique；乾燥滲出物與外用藥至少每天清潔一次；若使用外用藥而非 membrane dressings，可用溫自來水與溫和抗菌皂清洗。p.1688
• 換藥前浸濕黏住的敷料可減少疼痛；部分病人可受益於換藥前 30–60 minutes 給止痛藥。
• 出現 erythema、swelling、壓痛增加、lymphangitis、odor 或 drainage 要立即回診。
• Face、ears、hands、genitals、feet 的傷口有功能與外觀重要性，可能需早期專科評估。

Vaccination（疫苗）

• 所有 partial- 或 full-thickness 燒傷病人都應給 tetanus toxoid。p.1688
• Very young children 與 high-risk tetanus wounds（燒傷到院時已 >6 hours、immunodeficiency、傷口有土壤污染）應另給 tetanus immunoglobulin（tetanus toxoid 不給 <4 years 兒童）。

Pain（疼痛）

• Burn pain 多因素且常嚴重，尤其 partial-thickness；傷口癒合初期會越來越痛。p.1688
• Scheduled narcotics 是門診燒傷疼痛的 first-line，acetaminophen 與 NSAIDs 居次；scheduled dosing 優於 as needed，並可隨癒合減量。
• 疼痛常與換藥相關：換藥前預先給 narcotics 可改善疼痛；silver-coated dressings 換藥頻率低，可能有助止痛；scheduled low-dose anxiolytics 可能在不增加 narcotic 劑量下控制疼痛。
• Pulsing 或 throbbing pain 伴局部溫熱可能代表發炎進展，此時 NSAIDs 可能適合；否則治療可能升級為 long-acting scheduled narcotics；在家無法控制則住院止痛。

Infection（感染）

• 門診燒傷感染率 5%，diabetic patients 升高到 11–15%；通常發生在頭 7–10 days，元凶通常是 normal flora（如 Staphylococcus），表現為 cellulitis，可臨床診斷，對 first-generation cephalosporins 反應好，不需 wound culture104-06。p.1688
• 頭 10 天之後的感染較可能是 Gram-negative rods，病人可受益於 wound culture 並經驗性使用 ciprofloxacin104-06。
• 出現 fever、chills、weakness、nausea 及／或 vomiting 應考慮住院。Antibiotic prophylaxis 不適當，證據不支持。
• 每天量體溫一到兩次，>38°C（100.4°F） 需緊急評估；避免在河流、湖泊、海洋甚至 hot-tubs 游泳，以免暴露於 Pseudomonas 等毒性較強的細菌。
• Tissue edema 是感染溫床，可用抬高肢體或 compression wrap 處理；癒合中的傷口出現 black or gray spots 應立即就醫。
• 治療感染時需頻繁回診（每週多次）；若無法配合，可能需住院。p.1688–1689

兒童燒燙傷與虐待：法律規定所有疑似 child abuse 都必須通報107-01；兒童燒燙傷（意外或蓄意）最常見的致病物是熱液。p.1717、p.1720（ch102）

11. Pruritus（搔癢）

• 多數深淺燒傷病人在恢復期都會有臨床上顯著的搔癢：不論嚴重度，90% 在受傷後第一個月有搔癢；40% 持續至少 2 years，其中約一半有睡眠障礙。p.1689
• Chronic pruritus 危險因子：female gender、young age、skin grafting、raised or thick scars、dry skin。
• Transient pruritus：急性期 mast cells 釋放 histamine，隨癒合 degranulation 減少，多數緩解。
• Full-thickness 或 grafted burns 雖然 afferent pathways 被破壞而 hypoesthesia，卻是 chronic pruritus 風險最高者；專家認為可能是 deafferentation 下的 neuropathic state，但確切機轉仍不明。
• 治療證據限於三類：topicals、antihistamines、neuropathic agents。乾燥的影響不可低估：healed wound 塗溫和、無香料保濕劑，使用頻率比產品種類更重要，每天多次。
• 保濕合併 antihistamines（diphenhydramine、cetirizine、hydroxyzine）可有效處理早期搔癢；cetirizine（selective H1-blocker）比 diphenhydramine 更有效。
• Chronic pruritus：gabapentin 與 pregabalin；antihistamines 與 neuropathic agents 都是 scheduled dosing 效果較好。p.1689

12. Scar（疤痕）

Hypertrophic scar after burns（燒傷後肥厚性疤痕）

• Hypertrophic scarring 是主要併發症，盛行率 32–72%；危險因子：燒傷部位、深度、癒合時間、膚色。p.1689
• Transforming growth factor-β 及其受體持續強表現與燒傷後 HTS 相關。
• 早期不成熟的 HTS hypercellular；正常癒合 myofibroblasts 在受傷後 12 days apoptosis，HTS 則在 19–30 months 才達最大 apoptosis → myofibroblasts 比例顯著較高。

Optimizing burn scar（改善疤痕的步驟）

1. 預期 3 weeks 內不會自行癒合的傷口要關閉（wound closure）。p.1689
2. 頭 6 months 避免疤痕日曬。
3. 能耐受者使用 compression garments 最長 1 year。
4. 保持疤痕濕潤。

Scar rejuvenation & treatment（疤痕治療）

• Tension 是 HTS 的關鍵病理因素之一；"scar rejuvenation" 最重要的步驟是釋放張力（不切除疤痕），釋放後常產生較大缺損，可用 full-thickness 或 thick split-thickness skin graft 等新組織處理。p.1689
• Z-plasty 以寬度換長度；通常用 60-degree 角；flaps 要厚以免缺血。V-Y advancement 適用於周圍組織健康時；Z-plasty 合併 V-Y advancement flaps（如 5-flap jumping man）適用於 web spaces。p.1689–1690
• 治療選項：surgical manipulation（傳統治療）、intralesional corticosteroids、cryotherapy、laser。p.1690
• Fat grafting：較新研究顯示有潛力（shown promise）；病人自述術後 6 個月結果滿意；組織學見新 collagen 沉積、neovascularization、dermal hyperplasia。
• Intralesional corticosteroids 抑制發炎、減少 collagen 合成並增加分解；cryotherapy 造成血管傷害 → anoxia → 壞死，但只限小疤痕。
• 585-nm pulsed-dye laser 結果最令人鼓舞，是較年輕 HTS 的極佳選項；通常需 2–6 次治療。
• Fractional CO2 laser（10,600 nm）：fractional photothermolysis，使疤痕較平滑、meshed grafts 較不明顯，病人覺得緊繃與搔癢減少。

Histopathology（McKee 補充）

McKee p.1714–1716。兩者臨床上不一定能精確區分，代表連續光譜；TGF-β1 與兩者形成相關。

• Marjolin ulcer（postburn SCC）：通常在很長潛伏期（有時數十年）後發生，雖然組織學上分化良好，仍常復發與轉移，死亡率很高；一系列病例中 60% 發生轉移、全部在初次治療後 2 years 內死亡。McKee p.1203