Ch.122 Lipogenic Neoplasms 脂肪性腫瘤

1. Overview & Classification（總論與分類）

• Lipogenic neoplasms 是 skin 與 soft tissue 中最大的一群 mesenchymal tumors；superficial 與 deep-seated 病灶在 incidence、morphology、prognosis 上差異很大，需分清楚以免誤診與誤治。p.2172
• Deep soft tissue 的 liposarcoma 是成人最常見的 sarcoma，但純 dermal location 極罕見（exceedingly rare）。p.2172
• Anatomic site、depth、size 決定 incidence、morphology 與 prognosis 的明顯差異；臨床表現通常 nonspecific。多數有特定 cytogenetic abnormalities，可能具診斷與治療價值。p.2172
• 治療首選 surgical excision；惡性且無法完整切除者可能使用 radiation therapy、chemotherapy 或 target-like therapy。p.2172

p.2172 At-a-glance；atypical spindle cell／pleomorphic lipomatous tumor 見 p.2179。

• Spindle-cell／pleomorphic lipoma：subcutis 者有包膜、好發 elderly males 的 neck 與 shoulder；purely dermal 者邊界不清、浸潤性、兩性相等、分布廣。p.2172
• ALT（"well-differentiated liposarcoma"）預後與 site、size 強烈相關：retroperitoneum、intraabdominal、mediastinum、spermatic cord 者預後差，常長很大、反覆復發，且可能因無法控制的局部效應造成高比例死亡；可手術的四肢 soft tissue 者完整切除後通常不復發；superficial liposarcoma 整體預後相對好。p.2172

2. Lipoma（脂肪瘤）

Epidemiology & clinical features（流行病學與臨床）

• Lipoma 是最常見的 benign mesenchymal neoplasm（At-a-glance 寫 one of the most common），好發成人、無性別偏好；兒童病例與多發病灶罕見。p.2172
• 通常為無痛、緩慢長大的 subcutaneous mass，位於 trunk、neck 或 extremities；手、足少見。p.2172
• Superficial lipoma 通常小於 5 cm；相對地，deep-seated intramuscular 與 intermuscular lipoma 可能長到相當大（may reach a considerable size）111-31。p.2172
• Parosteal lipoma 長在骨表面；lipoma arborescens 是 synovial membrane 的 villous lipomatous proliferation。p.2172
• Lipoma 可為 Gardner syndrome 的表現；multiple lipomas 合併 macrocephaly、lymphangiomas、hemangiomas 見於 Bannayan syndrome。p.2172

Table 122-1，p.2173。

McKee 補充（臨床）

• McKee：lipoma 是最常見的 connective tissue tumor；似乎較常見於肥胖者，通常在中晚年成人，可多發（尤其年輕成人）；據稱女性較多，但這可能只反映女性較常因外觀求診。McKee p.1700
• McKee：兒童很少見，出現時應考慮 Bannayan-Riley-Ruvalcaba syndrome；congenital lipoma 很罕見。McKee p.1700
• McKee：最常見於 trunk、abdomen、neck，其次 proximal extremities；face（particularly the forehead）、scalp、hands、feet 罕見111-31。McKee p.1700
• McKee：通常界線清楚，但較少見的 deep variants 可能長在 muscle 內或與 tendon sheath、nerve 相關，一般 ill defined 且 infiltrative111-31。Dermal 病灶臨床上常被誤認為 fibroepithelial polyp。McKee p.1700
• McKee：subcutaneous lipoma 局部切除幾乎都可治癒，復發不常見（less than 5%），幾乎不會進展為 liposarcoma。McKee p.1700

前額手術解剖（與 frontalis-associated lipoma 切除相關）：supraorbital（lateral）與 supratrochlear（medial）nerves 供應前額與前頭皮，分別由眶緣的 supraorbital foramen／notch 與 supratrochlear notch 穿出，見 p.3702–3703（ch201）。

Etiology & pathogenesis（病因與致病機轉）

• Cytogenetically heterogeneous；最常見為 12q13-15 aberrations、6p21-23 rearrangements、13q deletions。p.2172
• 位於 12q14.3 的 HMGA2 在部分 lipoma 的致病中扮演重要角色，已有 HMGA2 與多種基因重組的報告。p.2172–2173
• McKee：各部位 lipoma 最多 75% 有 clonal karyotypic abnormalities；最常見的 translocation 為 t(3;12)(q27~28;q13~15)，形成 HMGA2-LPP fusion gene。McKee p.1700

Histologic features（病理）

• Classical subcutaneous lipoma：well-circumscribed、encapsulated、lobulated，由 mature adipocytes 組成，fibrous septa 薄且少細胞、含 thin-walled capillaries；adipocyte 大小形狀僅輕微變化，無 nuclear atypia。p.2173
• IHC：tumor cells p16、MDM2、CDK4 negative。p.2173
• 部分 lipoma 可能有 posttraumatic changes（fat necrosis、inflammation）：大量 histiocytes 具放大的核，且 p16、MDM2、CDK4 呈 cytoplasmic staining，可能模仿較具侵襲性的 ALT。p.2173
• Variants：fibrolipoma（大量 fibrous tissue）、chondrolipoma（cartilage）、osteolipoma（bone）。p.2173
• Purely dermal lipoma：無包膜、邊界較不清；病灶內有 sweat ducts、sweat glands 時曾被稱為 adenolipoma。p.2173
• Intramuscular 與 intermuscular lipoma 是 ill-defined、infiltrating neoplasms，原有的 skeletal muscle fibers 常呈 atrophy111-31。p.2173
• McKee：脂肪細胞核與細胞質被推向周邊；任何良性脂肪病灶（甚至正常脂肪）偶可見到 vacuolated nuclei（lochkern），不可誤認為 lipoblast（多個細胞質脂肪空泡、周邊深染或怪異核被壓成 scalloping）。McKee p.1700
• McKee：多數具明顯 myxoid change 的 lipoma（myxolipoma）現在被視為 spindle cell lipoma 光譜的一部分；dermal lipoma 與 nevus lipomatosus superficialis 組織學上無法區分。McKee p.1700

Differential diagnosis（鑑別）

• Angiolipoma：血管數目不同程度增加且含 fibrin thrombi，常為 painful multiple lesions。p.2173
• ALT：lipogenic cells 大小形狀明顯變化、核放大深染；fibrous septa 常含 atypical cells，可能有 lipoblasts；IHC focal p16，部分病例 focal nuclear MDM2、CDK4；FISH 顯示 MDM2、CDK4 amplification。p.2174
• McKee：缺乏 lipoblasts 對排除 ALT 沒有幫助（ALT 不一定有 lipoblasts）；dermal lipoma 需與 pseudolipomatosis cutis（人工假象，空的圓形空隙、無核、大小不一）區分。McKee p.1700

Clinical course, prognosis & treatment（病程與治療）

• Classical lipoma 完全良性，僅罕見復發；intramuscular 與 intermuscular lipoma 局部復發率較高（up to 20%）111-31。p.2174
• 原有 lipoma 轉變為 ALT 是極罕見現象；surgical excision 可治癒。p.2174

3. Lipomatosis（脂肪瘤病）

• 定義：成熟脂肪組織瀰漫性過度生長，浸潤穿過原有構造；臨床表現有多種。p.2174

p.2174

• Pathogenesis：基本機轉不清楚；曾報告與 mitochondrial dysfunction 相關，發現 mitochondrial DNA multiple deletions 與 mitochondrial genes point mutations。p.2174
• Histology：各亞型外觀與組織學相同：邊界不清、浸潤性、軟、黃色、與正常脂肪相同的組織。p.2174–2175
• Treatment：palliative surgical excision 為首選，但所有類型都傾向復發，大量脂肪堆積可能造成相當的臨床問題。p.2175
• McKee：localized multiple symmetric lipomatosis（Madelung disease）通常見於 high alcohol intake 的中年地中海男性，與 alcohol abuse、liver disease 強烈相關；部分 diffuse 病例與 MERRF 相關；病灶分布提示可能源自 brown fat。各型組織學皆為無包膜的成熟脂肪過度生長。McKee p.1703

4. Lipomatosis of Nerve（神經脂肪瘤病）

• 又稱 fibrolipomatous hamartoma of nerve；最常在出生時或幼兒期出現，可能合併受影響神經所支配手指的 macrodactyly。p.2175
• 臨床：緩慢長大的腫塊，常伴 pain、paresthesia、感覺或運動缺損；最常侵犯 median nerve 及其分支，其次 ulnar nerve；cranial nerves 與 brachial plexus 僅罕見。好發手部。p.2175
• Histology：受影響神經 fusiform enlargement；epineurial 與 perineurial compartments 被成熟脂肪與 collagenous fibrous tissue 浸潤；有 concentric perineurial fibrosis；罕見 metaplastic bone formation。p.2175
• 完全良性；surgical excision 可能嚴重傷害受影響的神經。p.2175
• McKee：macrodactyly 最多約 one-third 病例；侵犯 median nerve 時可發生 carpal tunnel syndrome；手術切除常造成永久神經缺損。McKee p.1704

5. Nevus Lipomatosus Superficialis（表淺脂肪瘤樣痣）

• 罕見的 connective tissue nevus（Hoffmann-Zurhelle）；通常侵犯生命最初數十年的兒童與年輕成人，兩性相等。p.2176
• 臨床：plaques、papules 或 solitary lesions，好發 buttocks、upper posterior thighs、lumbar back；generalized form 極罕見；病灶為 unilateral，有時呈 linear 或 zosteriform 排列。p.2176
• Histology：邊界不清，成熟脂肪組織取代 dermis；另可能見 collagen bundles 增厚、深層真皮 elastic fibers 增加、fibroblasts 增加；表皮可能有輕微 acanthosis 與 hyperpigmentation。p.2176
• DDx：罕見的 dermal spindle-cell lipoma，有成熟脂肪與 bland spindled cells（CD34+、Rb-1 loss），常為 myxoid stroma 含 hyalinized collagen 與 mast cells。p.2176
• McKee：classical form 多為多發 papular、polypoid 或 plaque-like 病灶（最大 2 cm），幾乎都單側位於臀部、上大腿或下背後側；廣泛者可呈 Michelin tire appearance；脂肪小葉特別位於小血管周圍。組織學上與 dermal lipoma 及 focal dermal hypoplasia 的皮膚結節無法區分。McKee p.1700, 1702–1703

6. Lipoblastoma / Lipoblastomatosis（脂肪母細胞瘤）

• 罕見、良性的 embryonal white fat neoplasm，主要見於 infants 與 young children，男性為主；偶為先天或發生於年輕成人。p.2177
• 部位：傾向發生於 trunk、extremities、head and neck；visceral、retroperitoneum、pelvis、mediastinum、abdominal cavity 罕見。多為無痛、緩慢長大。p.2177
• Lipoblastoma 界線相當清楚；lipoblastomatosis 為浸潤性生長，常延伸至深層構造。p.2177
• 相當多病人有 CNS disorders：seizures、autism、developmental delay、congenital anomalies、Sturge-Weber syndrome（McKee：約 17%）。p.2177McKee p.1705
• Cytogenetics：多數有 chromosome 8 異常，recurrent translocation 涉及 8q11-13，PLAG1 gene rearrangement。p.2177

Histology（病理）

• Well-circumscribed、lobulated，成熟與不成熟 lipogenic cells 混合，由 fibrovascular septa 分隔；lipoblastomatosis 的分葉較不明顯。p.2177
• 不同發育階段的 lipoblasts；可能有 myxoid stroma、primitive spindled cells 與 plexiform vascular pattern（類似 myxoid liposarcoma）。p.2177
• 部分腫瘤以成熟脂肪為主（成熟表現），此時特徵性分葉與 fibrous septa 是診斷線索；偶見 fibroblastic proliferation、chondroid metaplasia、extramedullary hematopoiesis。p.2177
• IHC：lipogenic cells S-100、PLAG1、CD34 陽性；spindled cells 常 desmin 陽性；lipoblastoma 可能 p16 陽性，是與 ALT 區分時的診斷陷阱。p.2177–2178

Differential diagnosis & prognosis（鑑別與預後）

• Myxoid liposarcoma 是最重要的鑑別之一，但 <10 歲（younger than 10 years）極罕見；在較大兒童、青少年、年輕成人可能很難區分。明顯分葉與缺乏 hyperchromatic nuclei 支持 lipoblastoma；分子變化也有幫助。p.2178
• 其他鑑別：lipoma、lipofibromatosis、hibernoma、ALT。p.2178
• Lipoblastoma-like tumor of the vulva：成人；缺乏 PLAG1 表現、Rb-1 loss。p.2178
• 預後極佳，雖可局部侵犯且部分很大；局部復發率最高 46%（up to 46%），原因為切除不完全或限於 diffuse-type（lipoblastomatosis）；無腫瘤進展、轉移或惡性轉變風險。p.2178
• McKee：多在出生後頭 9 年出現；infiltrative type 切除不完全後局部復發最多 19%；一次或多次復發可達 up to 46%。Myxoid liposarcoma 無 8q11~q13 rearrangement，而有 t(12;16)(q13;p11)（DDIT3-FUS）。McKee p.1704–1705

7. Angiolipoma（血管脂肪瘤）

• 常見的 subcutaneous mesenchymal tumor，主要見於 young males；曾描述 familial incidence。p.2178
• 傾向 multifocal，常為 painful、tender 的皮下病灶；最常見於 forearm，其次 trunk、upper arm、legs。p.2178
• 與 lipoma 不同，所有被研究的 angiolipoma 都是 normal karyotype；因 cellular angiolipoma 幾乎可全由血管構成，有人推測其為 hemangioma 而非 lipoma。p.2178
• Histology：well-circumscribed、encapsulated nodules，含 mature adipocytes、數量不等的 thin-walled capillaries（可能含 fibrin thrombi）與 stromal spindled cells；cellular angiolipoma 以血管為主，可能沒有 lipogenic cells。p.2178
• DDx：fibrin thrombi 與臨床特徵有助於與血管較多的 lipoma 區分；cellular angiolipoma 需與 Kaposi sarcoma、kaposiform hemangioendothelioma、spindle-cell hemangioma、angiosarcoma 區分。p.2178
• 完全良性，simple resection 可治癒。p.2179
• McKee：通常小於 2 cm，多發比單發常見；luminal microthrombi invariably present；80% 有 protein kinase D2 低程度突變；多發病灶極少數（exceptionally）見於 diabetes mellitus 及 AIDS 的 antiretroviral therapy（特別是 indinavir、saquinavir）。Kaposiform hemangioendothelioma 可有 microthrombi，但無 mature adipocytes。McKee p.1706

8. Spindle-Cell Lipoma & Pleomorphic Lipoma（梭狀細胞／多形性脂肪瘤）

Epidemiology & clinical features（流行病學與臨床）

• 兩者是同一 clinicopathologic entity 的形態光譜，臨床、形態、cytogenetics 高度重疊；與 mammary myofibroblastoma、cellular angiofibroma 相關。p.2179
• 多見於 elderly males；familial multiple 病例非常罕見。Purely dermal lipoma 則無性別偏好。p.2179
• 通常為無症狀、常存在已久、可移動的皮下腫瘤；多數位於 posterior neck、shoulder、upper back；face、oral cavity、extremities 不常見。Purely dermal 者分布廣。p.2179
• McKee：典型在 sixth or seventh decade；女性病例常在非典型部位（較常在 extremities 與 face，不少為 dermal（not infrequently）、傾向發生於較年輕者）；dermal 病灶罕見（最多 13%），通常小於 5 cm。McKee p.1707

Pathogenesis（致病機轉）

• Karyotype 複雜、常為 hypodiploid，常見 partial losses；許多病例有 chromosomes 13 與 16 的 monosomy 與 partial losses。p.2180
• Spindle-cell lipoma、cellular angiofibroma、mammary-type myofibroblastoma 可能代表同一 entity 光譜上的不同點。p.2180

Histology & IHC（病理與免疫染色）

• Subcutaneous spindle-cell lipoma：有包膜；mature adipocytes 加上數量不等、細胞學 bland 的 spindled cells，位於 collagenous 與 myxoid stroma，含血管、hyalinized rope-like collagen fibers，常有 mast cells；mitotic activity 幾乎沒有。p.2180
• Spindled cells 可能占優勢，甚至有無 lipogenic cells 的病例，可能造成診斷困難；偶見明顯 myxoid change，pseudoangiomatous variant 有大量裂隙狀空間。p.2180
• 典型病例中可能有零星 lipoblasts。p.2181
• Pleomorphic lipoma 的特徵：另有核呈放射狀排列的 multinucleated giant cells（floret-like giant cells）；也有 low-fat 與 fat-free 病例。p.2181
• Purely dermal 病例無包膜、浸潤性，模仿較具侵襲性的腫瘤（mimicking a more aggressive neoplasm）。p.2181
• IHC：spindled cells 與 pleomorphic giant cells CD34+，且 loss of Rb-1；非常罕見報告 spindled cells 表現 desmin 與 S-100 protein。p.2182
• McKee：臉部病灶通常浸潤 skeletal muscle；spindled cells CD34+ 但通常 S100 negative；部分病例 estrogen receptor 可能 focal 陽性；RB1 negative。McKee p.1708–1709

Atypical spindle cell / pleomorphic lipomatous tumor（非典型變體）

• 少數發生於不尋常部位、呈浸潤性，lipogenic cells、spindled cells 與 pleomorphic giant cells 都有明顯 atypia；屬 intermediate、locally aggressive、nonmetastasizing，臨床行為可比擬 ALT，局部復發率增加。p.2179p.2181–2182
• McKee：局部復發約 12%，無轉移潛力；只有最多 50% 有 RB1 heterozygous deletion；spindle cells CD34 最多 two-thirds（up to two-thirds）、S100 約 40%、desmin 約 one-fifth；MDM2 與 CDK4 罕見 focal 弱陽性，不共同表現、也無基因擴增。McKee p.1711

Differential diagnosis & prognosis（鑑別與預後）

p.2182

• Spindle-cell 與 pleomorphic lipoma 完全良性，雖然罕見局部復發。p.2182

9. Chondroid Lipoma（軟骨樣脂肪瘤）

• 1993 首次描述；非常罕見，主要見於成人，女性較多。p.2182
• 多數為無痛、深部腫塊，可能有近期長大病史；最常見於 proximal extremities 與 limb girdles，也可能在 trunk、head and neck（含 oral cavity）；通常在深層皮下、fascia、skeletal muscle。p.2182
• Ultrastructure 證實為 lipogenic differentiation（prelipoblasts → lipoblasts → preadipocytes → mature adipocytes）。p.2183
• Cytogenetics：balanced translocation t(11;16)(q13;p12-13)，C11orf95-MKL2 fusion；有 cyclin D1（CCND1）表現但 CCND1 locus 無異常（At-a-glance 寫 t(11;16)(q13;p13)）。p.2182–2183
• Histology：通常深部、界線清楚、有包膜、結節分葉；混合 mature adipocytes、具放大深染核的 multivacuolated lipoblasts、含嗜酸性空泡細胞質（含小脂滴與 PAS-positive glycogen）的小圓細胞；位於 myxoid–chondroid stroma，低 pH Alcian blue 陽性表示有 sulfated chondroitin；血管多，可能有出血、纖維化、鈣化。p.2183
• IHC：mature lipogenic cells S-100 陽性；偶見 lipogenic cells focal pancytokeratin。p.2183
• DDx（因深度、大小、核異型與 lipoblasts）：ALT、myxoid liposarcoma、extraskeletal myxoid chondrosarcoma、soft tissue myoepithelioma。p.2183
• 完全良性，simple surgical excision 可治癒；局部復發罕見，至撰寫時無惡性轉變或轉移報告。p.2183
• McKee：chondroid lipoma Cyclin D1 強陽性；電顯無真正軟骨分化；myxoid liposarcoma 通常缺乏 chondroid-like matrix 並有特徵性血管型態；myxoid chondrosarcoma 無 mature adipocytes。McKee p.1707

10. Myolipoma（肌脂肪瘤）

• 非常罕見的 soft tissue neoplasm，成人、女性為主。p.2184
• 傾向發生於 retroperitoneum、abdominal cavity、inguinal region 的深部軟組織；四肢與軀幹皮下僅罕見；可能長得很大，但常為偶然發現。p.2184
• HMGA2 alterations；最近發現 HMGA2–C9orf92 fusion，t(9;12)(p22;q14)。p.2184
• Histology：界線清楚或有包膜，細胞學 bland 的 smooth muscle fascicles 加上數量不等的成熟脂肪；無 cytologic atypia、mitoses 或 thick-walled vessels。p.2184
• IHC：smooth muscle cells α-SMA、desmin、h-caldesmon 陽性；曾報告 ER、PR 表現；smooth muscle cells HMB-45 陰性，lipogenic cells MDM2、CDK4 陰性。p.2184
• DDx：ALT、dedifferentiated liposarcoma、well-differentiated leiomyosarcoma、angiomyolipoma。p.2185
• 雖然很大，仍完全良性，完整切除可治癒。p.2185
• McKee：又稱 extrauterine lipoleiomyoma；median size 10 cm；HMGA2 nuclear 陽性見於 2/3 病例；angiomyolipoma 以 thick-walled vessels 與 HMB45、Melan-A 表現區分。McKee p.1706–1707

11. Hibernoma（冬眠瘤）

• Brown fat 的良性腫瘤；罕見，主要見於 young adults，兒童與老年人罕見；男性略多於女性。p.2185
• 無痛、緩慢長大、可移動，位於 subcutis 或深部軟組織；最常見部位 thigh，其次 trunk、chest wall、shoulder、upper extremity、head and neck；罕見於 intraabdominal、retroperitoneum、mediastinum 或 intraosseous。p.2185
• Karyotype 似乎比其他良性脂肪腫瘤複雜；有 11q13-21 structural rearrangements。p.2185
• Histology：界線清楚、分葉、含 capillary network；大型多角形 brown fat cells 具 multivacuolation、granular cytoplasm、小而居中的核，混有 mature white fat cells。Variants：eosinophilic、pale cell、mixed；另有 myxoid、spindle-cell、lipoma-like variants。無明顯 atypia 或增生活性。p.2185
• IHC：S-100 與 uncoupling protein（brown adipocyte mitochondria 特有）陽性；spindled cells 可能 CD34+。p.2186
• DDx：myxoid liposarcoma 與 ALT 可含 brown fat cells 或 hibernoma-like areas；另有 granular cell tumor、spindle-cell lipoma。p.2185–2186
• 完全良性，完整切除可治癒。p.2186
• McKee：typical 82%、lipoma-like 7%、myxoid 9%、spindled cell 2%；約 10% 為 intramuscular；最常見於 interscapular region 與 thigh。McKee p.1709

12. Atypical Lipomatous Tumor / Well-Differentiated Liposarcoma（非典型脂肪瘤性腫瘤）

• ALT 與 well-differentiated liposarcoma 是同義詞（形態與 cytogenetics 相同）；為 locally aggressive、nonmetastasizing neoplasm。p.2186
• Epidemiology：臨床上具侵襲性的脂肪腫瘤中最大的一群；liposarcoma 整體是成人最常見 sarcoma；多為中年人，高峰在 sixth decade；兒童極罕見。p.2186
• 部位：通常在深部軟組織；皮下偶爾侵犯，純 dermal（可表現為 skin tag）極罕見。最常見於四肢肌肉，尤其 thigh，其次 retroperitoneum、abdominal cavity、groin、paratesticular、mediastinum；罕見 oral cavity、orbit、larynx、vulva。p.2186–2187
• 典型表現為逐漸變大的無痛腫塊，症狀出現前可能長得非常大，尤其 retroperitoneal 與 intraabdominal。p.2187
• Cytogenetics：源自 12q13-15 的 supernumerary ring 與 giant marker chromosomes，造成 MDM2 與 CDK4 恆定擴增。p.2187

Histologic subtypes（組織亞型）

p.2187。大型 retroperitoneal 腫瘤可能同時有一種以上 variant；known morphologic variants 沒有預後價值（p.2186 At-a-glance）。

• 非常罕見的 heterologous differentiation（osseous 或 myogenic）；lipoleiomyosarcoma 指同時有 ALT 與 well-differentiated leiomyosarcoma 特徵者。p.2187
• IHC：focal p16 與 nuclear MDM2 和／或 CDK4 有助於鑑別；但非常分化良好的 ALT 可能 IHC 不表現 MDM2／CDK4，此時 FISH 可能很有幫助。p.2187–2188
• McKee：MDM2 在 12q15 幾乎普遍擴增；一項研究發現 MDM2、CDK4 IHC sensitivity 低於 50%，FISH 與 real-time PCR 偵測 MDM2 amplification 較可靠；p16 曾被提倡（has been advocated）用於區分 lipoma（不表現），但 specificity 低，小切片尤其可能偽陽性。McKee p.1710–1711

Differential diagnosis（鑑別）

p.2188

Clinical course & prognosis（病程與預後）

• 行為與預後強烈取決於 anatomic site、depth、size。p.2188
• Superficial 及可手術部位（如 extremities）：手術可治癒；進展為 dedifferentiated liposarcoma 估計 less than 2%，mortality 幾乎為零。p.2188
• Retroperitoneum、mediastinum、intraabdominal cavity、paratesticular：難以完整切除，傾向局部復發，可能因無法控制的局部效應致死，dedifferentiation 風險 more than 20%；retroperitoneum ALT 整體 mortality more than 80%。p.2188
• 治療以 surgical excision 為主；advanced cases 可能使用 adjuvant chemotherapy 與 radiotherapy。p.2188
• McKee：病人較常為男性，通常在 sixth and seventh decades；subcutaneous 腫瘤因切除不完全可局部復發，但不具侵襲行為、除非 dedifferentiation 否則不轉移；subcutaneous 病灶 dedifferentiation 極少見。McKee p.1710

13. Dedifferentiated Liposarcoma（去分化脂肪肉瘤）

• ALT 的形態學進展形式；與 ALT 有相同 karyotypic changes；宜視為（best regarded as）intermediate-grade sarcoma（grade 2 of malignancy）。p.2188
• Retroperitoneum 最常見的 pleomorphic sarcoma；典型侵犯 sixth decade 成人。Dedifferentiation 是時間相關現象：約 90% 為 de novo，10% 發生於局部復發。p.2189
• 多數位於 retroperitoneum、intraabdominal、paratesticular；四肢深部較少；trunk、head and neck 罕見；皮下非常罕見。典型為大型無痛腫塊、偶然發現；四肢長期深部腫塊近期變大可能代表 ALT 發生 dedifferentiation。p.2189
• Cytogenetics 類似 ALT；另有 1p32 與 6q23 co-amplification，活化 JUN 與 ASK2（原文寫法；McKee 寫 ASK1（6q23））。p.2189McKee p.1712
• Histology：由 ALT 區域突然或漸進轉變為 nonlipogenic sarcoma；多數 dedifferentiated component 呈 high-grade undifferentiated pleomorphic sarcoma；retroperitoneum／intraabdominal 尤其可見 intermediate- 或 high-grade myxofibrosarcoma 區域；偶見 low-grade dedifferentiation（模仿 low-grade fibrosarcoma 或 desmoid fibromatosis）。p.2189
• Heterologous differentiation 約 10%，最常為 myogenic 或 osteosarcomatous／chondrosarcomatous；較罕見 angiosarcomatous 與 meningothelial-like whorls；dedifferentiated component 可能有類似 pleomorphic liposarcoma 的 lipoblastic differentiation，但分子變化與典型 DDLPS 相同。p.2189–2190
• IHC：p16、MDM2、CDK4 強表現，尤其在 nonlipogenic component；heterologous markers：myogenic（actin、desmin、h-caldesmon、myogenin）、osteosarcomatous（SATB2）、chondrosarcomatous（S-100）、angiosarcomatous（CD31、ERG）。p.2190
• DDx：pleomorphic liposarcoma、myxofibrosarcoma、GI stromal tumor、leiomyosarcoma、rhabdomyosarcoma、malignant solitary fibrous tumor、罕見 fibrosarcoma、desmoid fibromatosis；小切片時另需考慮有 atypia 的大型 lipoma 及 atypical spindle cell／pleomorphic lipomatous tumor。p.2190

Prognosis & treatment（預後與治療）

• 病程拖長、局部復發風險高、局部侵襲性生長；retroperitoneum 與 intraabdominal 者追蹤夠久幾乎都會復發。p.2190
• 與許多 high-grade sarcomas 不同，遠處轉移整體風險估計約 15% to 20%；可推測缺乏複雜 karyotypic aberrations 與 p53 mutations 罕見可能解釋較好的結果。p.2190–2191
• Anatomic location 是最重要的預後因子；myogenic differentiation 與 nonlipogenic component 的 histologic grade 是重要預後參數；dedifferentiation 的範圍不具預測性。p.2191
• 完整手術切除為首選，但 retroperitoneum 與 intraabdominal 常不可能；針對 chromosome 12 基因產物或 Akt-mTOR、MAPK 抑制劑等新療法用於無法切除者仍在討論中。p.2191

14. Myxoid Liposarcoma（黏液樣脂肪肉瘤）

• 第二常見的 liposarcoma variant，約占成人所有 soft-tissue sarcomas 的 5%。p.2191
• 多見於 young to middle-aged adults；但相當數量見於兒童與青少年，是此年齡層最常見的 liposarcoma variant，且可能有不尋常形態；表現 cancer testis antigen PRAME。p.2191
• 臨床：四肢深部軟組織的大型無痛腫塊，多數在 thigh；皮下、retroperitoneum、intraabdominal 僅罕見。Multifocal 病例為 monoclonal origin，證實其不尋常的轉移模式。p.2191
• Cytogenetics：多數為 t(12;16)(q13;p11)，FUS-DDIT3 fusion；較罕見 t(12;22)(q13;q12)，EWSR1-DDIT3 fusion。p.2191
• Histology：均一、bland、小卵圓形 mesenchymal cells 與小型 univacuolated 或 bivacuolated lipoblasts，位於明顯 myxoid stroma，有 microcystic spaces 與特徵性分枝狀 thin-walled blood vessels；分化良好者缺乏明顯 atypia、mitoses、necrosis。p.2191
• Myxoid／round-cell 與 predominantly round-cell liposarcoma：進展為較多細胞區，含放大圓形細胞與重疊圓核。罕見明顯 adipocytic differentiation 模仿 ALT（也見於 neoadjuvant therapy 後）；也可有 spindle-cell 或 pleomorphic component（主要見於年輕病人）。S-100 在 high-grade round-cell component 不定陽性。p.2191
• DDx：良性如 lipoblastoma、chondroid lipoma；惡性如 myxofibrosarcoma、low-grade fibromyxoid sarcoma、extraskeletal myxoid chondrosarcoma、myxoid malignant melanoma。p.2191
• Prognosis：傾向復發，最多 40% 病人可能遠處轉移（up to 40%），常見轉移到軟組織或骨的不尋常部位；發現時即為 multifocal 者預後差。p.2191–2192
• Adverse histologic features：round-cell differentiation（>5%）、tumor necrosis、p53 overexpression、CDKN2A aberrations。p.2192
• Advanced cases 可成功以 trabectedin 治療。p.2192
• McKee：高峰在 fourth and fifth decades，無性別偏好；轉移約 approximately one-third（視 grade）；血管呈 chicken-wire 或 crow's feet；lipoblasts 在腫瘤周邊最容易找到；NY-ESO-1 IHC 被報告恆定陽性。WHO 已不偏好 "round cell liposarcoma" 一詞（改稱 cellular／high-grade）。McKee p.1712–1713

15. Pleomorphic Liposarcoma（多形性脂肪肉瘤）

• 最罕見的 liposarcoma 亞型（5%），主要見於老年人，男性略多。p.2193
• 通常為四肢深部快速長大的腫瘤（lower > upper extremities）；trunk、retroperitoneum、abdominal cavity、head and neck、pelvis 僅罕見；少數但不可忽略的病例在皮下，純 dermal 極罕見。p.2193
• 可為 de novo，或代表 ALT／dedifferentiated liposarcoma 的形態進展形式；許多病例 cytogenetics 類似其他 pleomorphic sarcomas（複雜結構重排），但少數但可觀的病例有 MDM2、CDK4 amplification。p.2193
• Histology：high-grade pleomorphic sarcoma（high-grade fibrosarcoma 或 "malignant fibrous histiocytoma"）加上數量不等的 pleomorphic lipoblasts（放大、怪異、深染核被細胞質脂滴壓成 scalloped）；常見細胞內外 eosinophilic droplets；許多病例類似 intermediate- 或 high-grade myxofibrosarcoma 夾雜 pleomorphic lipoblasts。p.2193
• Epithelioid variant：大型密集 epithelioid cells，豐富嗜酸性細胞質、vesicular nuclei，類似 renal clear cell carcinoma 或 adrenal cortical carcinoma。p.2193
• IHC：可能 actins、cytokeratins、CD34 陽性，罕見 desmin。p.2193
• DDx：dedifferentiated liposarcoma 有 ALT component、無 pleomorphic lipoblasts；至少零星 pleomorphic lipoblasts 是與其他 pleomorphic high-grade sarcomas（myxofibrosarcoma、leiomyosarcoma、rhabdomyosarcoma）及 poorly differentiated sarcomatoid melanoma、carcinoma 鑑別的重點。p.2194
• Prognosis：high-grade sarcoma，local recurrence 與 metastatic rate 30-50%，估計整體 5-year survival 50% to 60%；lung 是主要轉移部位。治療為 surgical excision，advanced cases 加上 radiation 與 chemotherapy。p.2194
• McKee：無性別偏好；在深部軟組織雖是最少見的 liposarcoma，但可能是最常見的皮膚原發 liposarcoma；常有複雜 cytogenetics 與 TP53 mutations。McKee p.1712

16. Genetics & IHC Summary（基因與免疫染色總表）

整理自 p.2172–2193 各節內文（非原書表格）。