Ch.201 Cutaneous Surgical Anatomy 皮膚外科解剖學

1. Overview（本章架構）

皮膚外科手術絕大多數（vast majority）在頭頸部進行，本章聚焦頭頸部解剖。熟悉解剖可讓同儕溝通更精確、手術安全有效、重建兼顧外觀與功能，並能預測淋巴引流與皮膚惡性腫瘤的轉移路徑。p.3697

五個核心概念：

1. Superficial musculoaponeurotic system（SMAS）
2. Topography and cosmetic units（表面解剖與美容單位）
3. Free margins（游離緣）
4. Relaxed skin tension lines（RSTL，放鬆皮膚張力線）
5. Facial motor nerves susceptible to damage（手術易傷的顏面運動神經）

另含 sensory nerves、muscles of facial expression、vascular anatomy、lymphatics。p.3697

• At-a-glance：在 SMAS 上方的皮下脂肪層切開與剝離，不會傷到運動神經；臉部有 external 與 internal carotid 雙重血供，所以頭頸部皮瓣與植皮的存活與癒合相當可靠。p.3697

2. Superficial Musculoaponeurotic System（SMAS，表淺肌肉腱膜系統）

• 定義：一層 superficial fascia，包覆並連結各表情肌彼此，以及表情肌與其上方皮膚。p.3698
• 範圍：橫跨臉頰，上接 temporalis 與 frontalis、下接 platysma；前方連 orbicularis oculi、後方連 trapezius；並包含前額筋膜與頭皮的 galea111-43。p.3698
• 多數頭皮與臉部表淺肌肉經由兩種方式附著皮膚：直接經皮下組織的 fibrous bands，或間接附著於 SMAS（SMAS 再連到皮膚）。
• SMAS 在臉外側較有組織、較明顯，往內側則較不明顯（less discrete）111-43。
• 因上連皮膚、下連肌肉，SMAS 能協調多種臉部表情111-43。
• 重要 landmark：大部分主要動脈與神經走在 SMAS 之內或深層（within or deep to it）；在 SMAS 上方剝離可避開神經血管構造111-43 112-39。p.3698

3. Topographic Anatomy & Cosmetic Units（表面解剖與美容單位）

• Cosmetic units：膚色、質地、毛囊皮脂腺特性、毛孔大小、日曬程度相近的區域；由 junction lines 分隔，可很明顯（eyebrows）或很細微（nasofacial sulcus）。p.3698
• 臉部主要 cosmetic units：forehead、temples、eyelids、nose、cheeks、upper and lower lips、chin、ears；可再細分為 subunits。
• 重建原則：因組織特性相近，缺損常以在同一 unit／subunit 內修補，或向鄰近 unit 借組織為佳（it is often best）。
• 疤痕可藏在 cosmetic units 之間的 junction lines；跨越 cosmetic units 的疤痕較明顯、外觀較差110-42。p.3698
• 臉部較複雜、具多個 subunits 的區域包括 nose、ears、lips（Figs. 201-1、201-2）。
• 描述病灶位置要具體到 subunit，例如「left nasal sidewall」比「left nose」、「right triangular fossa」比「right ear」好溝通。

Nose subunits（鼻部次單位）

p.3698；Figure 201-1。

External ear（外耳）

p.3698–3699；Figure 201-2。

Lips & chin（唇與下巴）

• Philtrum：上唇皮膚中央的凹陷，兩側為 philtral crests。p.3699
• Mental crease：分隔下唇皮膚與下巴的明顯皺摺。
• Vermilion border：紅色黏膜面與皮膚面的交界（課本拼作 vermillion）。
• Cupid's bow：philtrum 下端隆起的弧形輪廓，是重要的美觀 landmark110-26。p.3699

4. Free Margins（游離緣）

• 定義：受到張力時容易變形的解剖構造。p.3699
• 四個 free margins：eyelid margin、alar rim、lip vermilion、helical rim。
• 變形造成的不對稱可引起外觀與功能問題：
  • Ectropion 可導致 epiphora，以及 conjunctival 與 corneal exposure，進而 corneal scarring。
  • Eclabium 可能（may）導致說話改變、不對稱笑容或流口水（drooling）。
• Nasal ala 沒有軟骨，由 fibrofatty tissue 組成，受張力時特別容易變形。
• 縫合時要注意張力向量（tension vectors），避免 free margin 變形115-11。p.3699

5. Relaxed Skin Tension Lines（RSTL，放鬆皮膚張力線）

• RSTL 是隨時間形成的臉部皺摺，成因：elastic tissue tone 喪失、連接真皮與下方表情肌的 collagenous fibrous septae 變長、皮膚過多、重力、UV 暴露（Fig. 201-3）。p.3699
• RSTL 在臉部最明顯（most obvious），因為表情肌附著於上方皮膚，而身體其他肌肉是連接肌腱與骨骼。
• 年輕人可由表情肌動作誘發（can be induced），隨年齡必然更明顯。
• RSTL 通常與下方肌肉走向垂直（perpendicular to the underlying muscles）110-42 111-31。
• 多數情況下，切除的長軸應平行 RSTL，因為這往往是疤痕張力最小的方向110-42 114-28；皮瓣設計宜讓多數疤痕線落在 RSTL 內。p.3699

Forehead lipoma（前額 lipoma：他章相關敘述）

• McKee：lipoma 最常見於 trunk、abdomen、neck，其次 proximal extremities；臉部罕見（rarely），尤其是 forehead111-31。McKee p.1700
• Fitzpatrick（ch122）：superficial lipoma 通常 <5 cm；deep-seated intramuscular 與 intermuscular lipomas 可長到相當大111-31；intramuscular lipoma 切除後復發率較高。p.2172（ch122）

6. Facial Motor Nerves & Danger Zones（顏面運動神經與危險區）

頭頸部三個主要 danger zones，各牽涉一條運動神經與其支配肌肉：facial nerve（CN VII）的 temporal branch 與 marginal mandibular branch，以及 spinal accessory nerve（CN XI）。術前應先確認這些神經與肌肉的 baseline function，才能判斷術中是否受傷。p.3699

Facial nerve course（顏面神經走向）

• 經 stylomastoid foramen 出顱（靠近 earlobe），立即分出 posterior auricular branch（支配 occipital 與 posterior auricular muscles）。p.3699
• 於 tragus 與下頜角連線的中點進入 parotid gland；在腺體內分成 temporofacial 與 cervicofacial rami，再分出五支。
• 口訣「to Zanzibar by motor car」：temporal、zygomatic、buccal、mandibular、cervical。
• 離開 parotid 後，分支走在 SMAS 深層，從表情肌的深面進入肌肉；因此手術深度不超過脂肪層時，分支受到良好保護111-43 112-39。p.3699–3701
• 例外：temple 等部位以及年長者，脂肪層可能很薄。p.3701
• 最易受傷的兩支：temporal branch（跨過 zygomatic arch 處）與 marginal mandibular branch（沿下頜骨下緣）。
• Buccal 與 zygomatic branches 在中臉形成互相連結的網路，有多條 rami，受傷時影響比 temporal branch 輕。
• Cervical branch 受傷臨床意義很小：它支配 platysma，而 platysma 也接受 marginal mandibular nerve 的纖維。p.3701

Table 201-1 Danger Zones of the Face，p.3700。

Temporal (frontal) branch（顳支）

• 支配 frontalis、orbicularis oculi 上部纖維、corrugator supercilii、anterior 與 superior auricular muscles108-48。p.3701
• 出 parotid 後斜向越過 temple，走在 superficial temporal fascia（SMAS 的一部分）與 deep temporal fascia 之間114-28。
• 在跨過 zygomatic arch 中間 1/3 處分成 3–5 支 rami，此處最表淺、最易受傷112-39 114-28；此區應在真皮正下方、筋膜上方的淺層脂肪剝離114-28。
• 大致走向（approximate course）的皮膚投影（Fig. 201-4）：earlobe 到眉毛外側端的連線108-48，以及 tragus 到最高額紋上後方的連線。
• 受損：額部扁平、皺紋與張力線變不明顯；肌肉萎縮後出現 eyebrow 與 eyelid ptosis，可能遮擋視野112-39；可能需要 brow lift 與 blepharoplasty 矯正。p.3701
• At-a-glance：temporal branch 受損可能（may）造成同側 eyebrow ptosis 與上外側視野被遮蔽。p.3697

Marginal mandibular nerve（下頜緣支）

• 於下頜角離開 parotid，分成 ≥2 支 rami，沿下頜骨 ramus 向前，支配 depressor anguli oris、depressor labii inferioris、mentalis 與部分 orbicularis oris。p.3701
• 在 masseter 前下緣跨過下頜角處，只有皮膚、皮下脂肪與筋膜覆蓋112-39，此處可能很薄，年長者尤其如此。
• 受損：嘴巴被拉向對側並往上，患側（同側）嘴角固定呈 grimace 並有 lip droop108-48 109-44 112-39。p.3701
• At-a-glance：沿下頜骨體下緣易受傷，受損造成不對稱笑容（asymmetrical smile）。p.3697

Spinal accessory nerve（脊副神經，CN XI）

• Posterior triangle of the neck 的邊界：SCM 後緣、trapezius 前緣、clavicle。p.3701
• 約在 SCM 後緣中點從其下方進入 posterior triangle112-39，橫越三角底部後從 trapezius 下方離開；在三角內位於 deep cervical fascia 的 superficial 與 prevertebral layers 之間，位置相對表淺。
• 定位：下頜角到 mastoid process 連線的中點，向下畫 6 cm 垂直線，與 SCM 後緣交點即 Erb's point。p.3701–3702
• Erb's point 也是 transverse cervical、lesser occipital、great auricular 等感覺神經的位置，但最重要的是 spinal accessory nerve 從 SCM 後方穿出之處。p.3702
• 受損：trapezius 麻痺，winging of the scapula、shoulder drop、無法聳肩、手臂外展困難、chronic shoulder pain108-48 112-39。p.3702

7. Sensory Nerves（感覺神經：Trigeminal nerve）

• Trigeminal nerve（CN V）負責臉部大部分（the majority）感覺；經兩側位於 midpupillary line 的三個孔（supraorbital、infraorbital、mental foramina）出顱。p.3702
• Supraorbital（外側）與 supratrochlear（內側） nerves 支配前額與前頭皮，屬 frontal nerve（ophthalmic nerve 最大分支）的分支；分別經眶緣外側的 supraorbital foramen／notch 與內側的 supratrochlear notch 穿出111-31。p.3702–3703
• Hutchinson sign：external nasal（dorsal nasal）nerve 是 nasociliary branch 的 anterior ethmoidal nerve 分支，支配鼻背，是 Hutchinson sign 的解剖學解釋；此徵象可見於部分（some cases）V1 herpes zoster：nasociliary branch 同時供應鼻尖與角膜，所以鼻尖水疱表示眼睛可能受侵犯。p.3703
• V2 支配 lateral nose、lower eyelid、superior cheek、anterior temple；最大分支是 infraorbital nerve（經 maxilla 的 infraorbital foramen 出顱）。
• Zygomatic branch of V2 → zygomaticofacial nerve（經 zygomatic bone 外側出顱，支配外眼角小區域）與 zygomaticotemporal nerve（經 anterior temporal fossa 出顱，支配前顳部）。
• V3 支配下唇、下巴、下頜與耳前臉頰、前耳、顳部中央頭皮；三條主要皮膚分支：auriculotemporal、buccal、mental。
• Buccal nerve 位於 parotid 深層；mental nerve 經 mental foramen 穿出，是 inferior alveolar nerve 的延續。p.3703

Table 201-2 Branches of the Trigeminal Nerve，p.3703；Figs. 201-5、201-6，p.3702。

8. Muscles of Facial Expression（表情肌）

p.3703；Figure 201-7，p.3704。

9. Vascular Anatomy（血管解剖）

Arteries（動脈）

• 臉部血供幾乎全部來自 external carotid artery（ECA）的分支（Fig. 201-8）。p.3703
• Facial artery：在下頜角後內側由 ECA 分出，往前上走向口角，分出 inferior 與 superior labial arteries；在 nasofacial sulcus 的延續稱 angular artery，於 medial canthal tendon 正上方入眶，與 ophthalmic artery（ICA 分支）吻合。
• ECA 分出 facial artery 後進入 parotid，分出 posterior auricular artery（耳後頭皮）、maxillary artery、superficial temporal artery。p.3703–3705
• Maxillary artery 的終末支經 infraorbital foramen 與 infraorbital nerve 一起穿出，成為 infraorbital artery，供應下眼瞼與眶下臉頰。p.3705
• ICA 的終末支：ophthalmic artery 的分支 supraorbital artery（經 supraorbital foramen）與 supratrochlear artery（更內側）。

Internal 與 external carotid 系統兩處交會109-44：p.3705

1. Supratrochlear branch 與 dorsal nasal artery 和 angular artery 吻合。
2. Supraorbital 與 supratrochlear arteries 的前額分支，與 superficial temporal artery 的分支吻合109-44。

Veins（靜脈）

• 臉部靜脈與動脈平行，位於動脈後方。p.3705
• 與軀幹、四肢不同，臉部靜脈沒有瓣膜（no valves），血液可雙向流動110-26。
• 中臉部 ophthalmic vein 與 angular vein 有吻合，感染可經 ophthalmic vein 到達 cavernous sinus110-26；angular vein 也與 deep facial vein 及 pterygoid plexus 相通。

10. Lymphatics（淋巴引流）

• 大方向：由淺到深、由內側往外側並往下（caudad）；個體可有變異。p.3705

p.3705。

• Submental nodes 可用戴手套的手經口底做 bimanual examination 觸診。p.3705
• 頭頸部淋巴最後匯入 deep cervical nodes，再到 lateral internal jugular chain。