皮膚外科題 · Dermatologic Surgery (Kantor)

①②③正確，答案 C。

• ①正確輕度 pincer nail 可用 nail brace（不鏽鋼線矯正器）持續施力矯正甲板內捲，約 6 個月逐步調整；但骨骼病因未處理，復發常見，根治方法是 lateral matrix horn 的 phenol 燒灼。Fitzpatrick 9e ch.205 p.3789
• ②正確與成人後天的側甲褶肥厚不同，congenital lateral hypertrophic lips 會在 12 個月內逐漸自然消退。Fitzpatrick 9e ch.205 p.3789
• ③正確Distal digital block 比 proximal digital block 痛，但麻醉幾乎立即發生；proximal block 較不痛，但要 5–10 分鐘才生效。Fitzpatrick 9e ch.205 p.3776
• ④錯誤88% phenol 燒灼後 matrix 上皮脫落，滲液期 2–6 週是事實；但血液會使 phenol 失去活性（blood inactivates phenol），所以必須用止血帶製造無血手術野並擦乾甲皺襞下的血，不能在滲血環境下使用。Fitzpatrick 9e ch.205 p.3788-3789

沿 vermilion border 切除新月形皮膚是為了增加皮瓣長度、避免唇部變形，答案 D。

• A非主要目的課本說明這個 crescent 的作用是補足長度差與減少張力，並沒有說是為了增加皮瓣血流；advancement flap 屬 random pattern，靠組織鬆弛度與真皮下血管叢存活。Fitzpatrick 9e ch.203 p.3735；Fitzpatrick 9e ch.203 p.3738
• B非主要目的切除 crescent 反而會延長切口（elongates the incision），目的不是縮短疤痕。Fitzpatrick 9e ch.203 p.3738-3739
• C非主要目的課本沒有提到此設計與保留皮下脂肪或改善唇部飽滿度有關。Fitzpatrick 9e ch.203 p.3738
• D本題答案Advancement flap 關閉紅唇緣正上方缺損時，在 vermilion border 加做 crescent 可增加皮瓣長度，縮小皮瓣與整體閉合長度（皮瓣＋缺損）之間的落差，減少皮瓣的水平張力，降低唇部與 modiolus 變形。Fitzpatrick 9e ch.203 p.3738-3739

②④正確，答案 B。

• ①錯誤現行標準是圍手術期持續使用醫療必要的抗凝血劑（含 warfarin），因為停藥引起血栓或栓塞的危害大於出血風險；背部 1 cm 表皮囊腫切除不需常規停 warfarin。Fitzpatrick 9e ch.202 p.3708
• ②正確吸菸降低組織含氧並影響傷口癒合，應鼓勵至少術前、術後各戒 1 週；單獨尼古丁也會收縮血管而影響癒合，電子煙也可考慮在圍手術期停用。Fitzpatrick 9e ch.202 p.3709
• ③錯誤服用 β-blocker（如 propranolol）時使用 epinephrine 會造成無對抗的 α 腎上腺素刺激，有嚴重高血壓風險，應謹慎使用，並非較安全。Fitzpatrick 9e ch.202 p.3711
• ④正確人工瓣膜屬感染性心內膜炎最高風險的心臟狀況（Table 202-2）；符合預防條件者，非口腔部位術前 1 小時口服 cephalexin 2 g（口腔部位用 amoxicillin 2 g），對 penicillin 過敏可用 clindamycin 600 mg 或 azithromycin 500 mg。Fitzpatrick 9e ch.202 p.3706-3707

附註④ 依 Fitzpatrick ch202 的處方；但 ch204（Mohs）p.3770 引 AHA/ACC 指出即使是高風險病人，預防性抗生素只建議用在破壞口腔黏膜的手術，完整皮膚的手術並非明確適應症，兩章說法有出入。

D 錯誤，答案 D。裝有節律器或 ICD 的病人，heat electrocautery 反而是最安全的止血方式。

• A正確顳部 temporal branch 走在 superficial temporal fascia（SMAS 一部分）與 deep temporal fascia 之間；在此區應於真皮下、筋膜上方的淺層脂肪剝離，以避免運動神經受損。Fitzpatrick 9e ch.201 p.3701
• B正確Temporal branch 在跨越 zygomatic arch 中段 1/3 時分成 3–5 支，此處最表淺、最容易受損。Fitzpatrick 9e ch.201 p.3700-3701
• C正確切除的長軸與縫合線應平行 RSTL，因為這是張力最小的方向，皮瓣設計也應讓多數疤痕落在 RSTL 內。Fitzpatrick 9e ch.201 p.3699
• D錯誤（本題答案）Heat electrocautery 以加熱金屬尖端止血，電流不經過病人，是裝 IED（pacemaker／ICD）病人最安全的止血方法。真正要小心的是 ungrounded monopolar electrosurgery；bipolar 也屬低風險。Fitzpatrick 9e ch.202 p.3707-3708；Fitzpatrick 9e ch.206 p.3797

四個敘述都正確，答案 E。

• ①正確Median distal block 是在近端甲皺襞中點以 30° 進針，相對簡單快速、疼痛短暫、幾乎立即麻醉，適用於甲單位近端一半的多數手術，但不適合 matricectomy 或 complete nail avulsion。Fitzpatrick 9e ch.205 p.3776
• ②正確需要較長時間無血手術野時以 Penrose drain 繞指根作止血帶，最好不要超過 15–20 分鐘，長手術中可暫時鬆開；忘記拆除曾導致指端壞死。Fitzpatrick 9e ch.205 p.3777
• ③正確經甲板做 distal matrix punch biopsy，3 mm 是不會造成嚴重甲變形的最大尺寸；超過 3 mm，或位在 matrix 最近端，就容易留下甲營養不良。Fitzpatrick 9e ch.205 p.3774；Fitzpatrick 9e ch.205 p.3781
• ④正確甲下血腫佔可見甲面積 >25% 表示有明顯甲床損傷，必須照 X 光，因為末節指骨可能骨折；<25% 的部分血腫則以尖刀或燒紅的迴紋針鑽孔引流即可。Fitzpatrick 9e ch.205 p.3785

C 錯誤，答案 C。

• A正確Amide 類（lidocaine、prilocaine、bupivacaine 等）經肝臟 cytochrome P450 代謝，代謝物由腎臟排出；肝衰竭病人要考慮替代藥物或減量。Fitzpatrick 9e ch.202 p.3711；Fitzpatrick 9e ch.202 p.3714
• B正確Epinephrine 收縮血管，減少出血並讓麻藥集中，作用時間與效果可增加達 150%、降低全身吸收；但服用 β-blocker 者會出現無對抗的 α 刺激，有嚴重高血壓風險。Fitzpatrick 9e ch.202 p.3711
• C錯誤（本題答案）麻藥的 pKa 都高於 7.4；注入發炎組織的酸性環境時，能穿透神經的脂溶性非離子型更少，所以發炎或感染組織比正常皮膚更難麻醉，麻醉效果較差而不是較好。Fitzpatrick 9e ch.202 p.3711
• D正確含 prilocaine 的 EMLA 用於嬰兒或皮膚屏障受損處可能誘發 methemoglobinemia。Fitzpatrick 9e ch.202 p.3712

①②③正確，答案 C。

• ①正確以 3–4:1 比例切除會使疤痕過長時，可分次切除（serial／staged excision）：第一次理想上是能涵蓋病灶全長的 ellipse 並線性縫合，數月後周圍組織延展再切除剩餘病灶與舊疤。Fitzpatrick 9e ch.203 p.3732
• ②正確二期癒合靠收縮與再上皮化：傷口先收縮到最大程度，收縮約占最終閉合的 50–70%，其餘由疤痕組織填滿。Fitzpatrick 9e ch.203 p.3733
• ③正確Classic Z-plasty 角度為 60°，可使疤痕延長 75%，並改變疤痕方向、使新的中央切線落在 RSTL 上，改善功能與外觀。Fitzpatrick 9e ch.203 p.3748
• ④錯誤皮下脂肪血流差、會妨礙植皮存活，因此植皮前去脂（defatting）至露出白色真皮是關鍵步驟；只有在受區不平時才會刻意留薄層脂肪以配合輪廓。Fitzpatrick 9e ch.203 p.3754

①②③錯誤，答案 C。

• ①錯誤（依官方答案）前半正確：distal digital block（wing block）比 proximal digital block 痛，但麻醉幾乎立即生效，是作者偏好的方式。不適合 complete nail avulsion 的是 median distal block；而且課本強調 total nail avulsion 本身應避免（會造成甲床萎縮、遠端嵌入）。Fitzpatrick 並未寫 distal digital block 不適合全甲拔除，見疑義說明。Fitzpatrick 9e ch.205 p.3776；Fitzpatrick 9e ch.205 p.3774；Fitzpatrick 9e ch.205 p.3780
• ②錯誤稀釋 lidocaine 腫脹麻醉是在能量發射「之前」（immediately prior to treatment）注射於大隱靜脈周圍的 saphenous compartment，作為 heat sink、隔開周邊組織並使靜脈壁貼合導管；它能減輕術後疼痛、讓病人立即下床走動而降低 DVT 風險。不是雷射做完之後才打。Fitzpatrick 9e ch.212 p.3887
• ③錯誤Proximal digital block 每側只需 1–2 mL；注射超過 5 mL 可能「不慎」造成 tourniquet effect，應該避免，而不是刻意打 6 mL 來止血。指甲手術的止血是用 Penrose drain 或手套做止血帶，且不宜超過 15–20 分鐘。Fitzpatrick 9e ch.205 p.3776；Fitzpatrick 9e ch.205 p.3777
• ④正確Heat electrocautery 是把電能轉成金屬尖端的熱，沒有電流通過病人，是裝 pacemaker／ICD 等植入式電子裝置病人最安全的止血方式（bipolar electrosurgery 也可）。Fitzpatrick 9e ch.202 p.3707-3708；Fitzpatrick 9e ch.206 p.3797

只有④正確，答案 D。

• ①錯誤黑色植皮確實已壞死，但最好的處置是溫和傷口照護、不要清創：壞死植皮可當作生物性敷料，促進真皮癒合並通常避免攣縮，同時給抗生素降低感染風險。Fitzpatrick 9e ch.203 p.3755
• ②錯誤Meshing 可擴大面積、讓滲液引流以預防 seroma 與 hematoma，並提高植皮存活率；但會增加傷口攣縮、降低美觀，不是減少攣縮。Fitzpatrick 9e ch.203 p.3755
• ③錯誤FTSG 的外觀確實優於 STSG，但營養需求高，直接植在骨頭、軟骨或肌腱上無法存活。Fitzpatrick 9e ch.203 p.3753
• ④正確（本題答案）STSG 的主要優點是能在血流差處存活，且能早期偵測腫瘤復發（較利於傷口床監測）。Fitzpatrick 9e ch.203 p.3755

只有④錯誤，答案 D。

• ①正確Povidone-iodine 通常要 1–3 分鐘才起作用、需等乾燥；接觸血液或血清會減弱並喪失殺菌作用。Fitzpatrick 9e ch.202 p.3714
• ②正確Iodophor 的作用機轉是游離碘（free iodine）氧化破壞微生物細胞膜。Fitzpatrick 9e ch.202 p.3714
• ③正確Chlorhexidine 的優點：幾乎立即起作用、作用持續數小時、重複塗抹有加成效果、術後感染率較低。Fitzpatrick 9e ch.202 p.3714
• ④錯誤（本題答案）Chlorhexidine 涵蓋革蘭氏陽性與陰性菌及部分病毒，但對黴菌與分枝桿菌沒有適當效果；廣效涵蓋黴菌、分枝桿菌的是 iodophor。Fitzpatrick 9e ch.202 p.3714

A 錯誤，答案 A。

• A錯誤（本題答案）部分 hematoma（<25% 可見指甲）應以尖刀片或燒熱的迴紋針在暗斑中央開孔引流，以緩解疼痛；>25% 則要照 X 光並移除甲板、清除血腫。不是禁止引流。Fitzpatrick 9e ch.205 p.3785-3786
• B正確3 mm 是 matrix punch biopsy 不造成嚴重 dystrophy 的上限，超過 3 mm 變形風險高。Fitzpatrick 9e ch.205 p.3781
• C正確Tangential matrix biopsy 是寬型縱向黑甲的好選擇（at-a-glance 稱為 best option），可取得完整的淺層色素病灶，據稱能有最好的美觀結果。Fitzpatrick 9e ch.205 p.3774；Fitzpatrick 9e ch.205 p.3781-3782
• D正確指頭手術使用含 epinephrine 的局部麻醉已不再是禁忌，可收縮血管，讓手術視野較少出血，並減少止血帶的需要。Fitzpatrick 9e ch.205 p.3776；Fitzpatrick 9e ch.205 p.3777

①②③適合 Mohs，答案 C。

• ①適合 Mohs前臂屬 low-risk area，但腫瘤深度 4.5 mm 已超過 AUC 的高風險特徵（Breslow depth >2 mm）；primary SCC with high-risk features 不論部位、大小都是 appropriate。Fitzpatrick 9e ch.204 p.3771
• ②適合 MohsDFSP 常有廣泛的顯微延伸，梭形細胞在冷凍切片上容易辨認，Mohs 可能特別有效，復發率從約 6% 降到 1%。Fitzpatrick 9e ch.204 p.3768
• ③適合 MohsTemple 屬 H zone（high-risk area）；primary nodular BCC 在高風險區即使 <0.5 cm 也是 appropriate。Fitzpatrick 9e ch.204 p.3771
• ④不適合 MohsMohs（MART-1 冷凍切片）治療 melanoma 僅限於 melanoma in situ 與 Breslow <1 mm 的淺層侵犯 melanoma；Breslow 2.3 mm 且有 microsatellites，不在適應範圍內。Fitzpatrick 9e ch.204 p.3767-3768

①③正確，答案 A。

• ①正確Table 202-5：polydioxanone（PDS）組織反應 very low、tensile strength half-life 約 1 個月；polyglycolic acid 組織反應 low、half-life 約 2 週。PDS 組織反應較低、強度維持較久。Fitzpatrick 9e ch.202 p.3716
• ②錯誤會造成 keratitis 或 corneal ulceration 的正是 chlorhexidine（直接接觸角膜時），穿孔鼓膜時還有耳蝸前庭毒性；因此眼、耳附近要避免 chlorhexidine，而不是改用它。Fitzpatrick 9e ch.202 p.3715
• ③正確S. aureus 是皮膚手術後感染最常見的病原；Pseudomonas 則是軟骨部位（如耳朵）手術傷口感染的常見病原，耳部傷口可用稀醋酸清洗。Fitzpatrick 9e ch.202 p.3714；Fitzpatrick 9e ch.202 p.3720
• ④錯誤術後 2 週時疤痕只有原本皮膚強度的 5–10%（ch203 寫傷口 2 週只達最終強度的 7%），所以才需要可吸收的埋線支撐；成熟疤痕最終也只恢復到未受傷皮膚的約 80%。Fitzpatrick 9e ch.202 p.3716；Fitzpatrick 9e ch.203 p.3729；Fitzpatrick 9e ch.149 p.2705

①③正確，答案 A。

• ①正確EMLA 為 lidocaine 2.5% + prilocaine 2.5%；含 prilocaine 的外用麻藥用於嬰兒或皮膚屏障受損處可能引起 methemoglobinemia，需小心。Fitzpatrick 9e ch.202 p.3712
• ②錯誤Vasovagal reaction 的徵兆是 pallor、weakness、bradycardia、hypotension、nausea、diaphoresis，心跳是變慢而不是加速。處置用 Trendelenburg 姿勢是對的，但題目描述的表徵錯誤。Fitzpatrick 9e ch.202 p.3713
• ③正確Amide 類由肝臟 cytochrome P450 代謝；肝衰竭或服用會抑制 P450 的 propranolol 時半衰期延長，可考慮改用其他麻藥；肝病病人 amide 中毒風險也較高。Fitzpatrick 9e ch.202 p.3711；Fitzpatrick 9e ch.202 p.3714
• ④錯誤加 sodium bicarbonate 調整酸鹼值確實能減少注射疼痛，但會加速 epinephrine 分解（約每週 25%），不是減緩；epinephrine 在酸性下才穩定。Fitzpatrick 9e ch.202 p.3713

C 錯誤，答案 C。

• A正確臉部 random pattern flap 的最大長寬比一般為 3:1（軀幹與四肢不超過 2:1），但只是粗略原則，仍受吸菸、放射治療等因素影響。Fitzpatrick 9e ch.203 p.3734
• B正確V-to-Y flap 舊稱 island pedicle flap，是 advancement flap 的一種變化型，靠皮下組織蒂供血。Fitzpatrick 9e ch.203 p.3738
• C錯誤（本題答案）FTSG 營養需求高，不能放在血流差的地方，直接植在骨頭、軟骨或肌腱上無法存活；STSG 較薄、對血流需求低，主要優點正是能在骨頭或軟骨等血流差處存活。Fitzpatrick 9e ch.203 p.3753；Fitzpatrick 9e ch.203 p.3755
• D正確STSG 的優點包括能早期偵測腫瘤復發；缺點是外觀差（無附屬器、色差）且植皮下常見攣縮。Fitzpatrick 9e ch.203 p.3755

B 錯誤，答案 B。Spinal accessory nerve 支配的是 trapezius，不是 levator scapulae。

• A正確大部分主要動脈與神經走在 SMAS 之內或深層，在 SMAS 上方的皮下脂肪層剝離可避免傷及運動神經。Fitzpatrick 9e ch.201 p.3697-3698；Fitzpatrick 9e ch.201 p.3701
• B錯誤（本題答案）Spinal accessory nerve 約在 sternocleidomastoid 後緣中點（Erb's point）進入 posterior triangle，位置表淺。但它支配的是 trapezius，受損會造成 trapezius 麻痺、winging of the scapula、肩膀下垂、無法聳肩；題目寫成 levator scapulae 是錯的。Fitzpatrick 9e ch.201 p.3700-3702
• C正確Marginal mandibular branch 在咬肌前下緣跨過下頜骨處只覆蓋皮膚、皮下脂肪與筋膜。受損時 depressor anguli oris、depressor labii inferioris、mentalis 無力，笑時患側下唇無法下拉，嘴型被拉向對側，形成不對稱笑容。Fitzpatrick 9e ch.201 p.3700-3701
• D正確Temporal branch 在跨過 zygomatic arch 中段 1/3 時最表淺。受損會造成額部扁平、皺紋減少，並隨肌肉萎縮出現同側 eyebrow 與 eyelid ptosis。Fitzpatrick 9e ch.201 p.3700-3701

A 錯誤，答案 A。

• A錯誤（本題答案）局部麻醉藥的過敏反應多為 Type I IgE 媒介，表現為 angioedema、urticaria、bronchospasm、tachycardia、hypotension，心跳是加快；epinephrine 的全身作用也是 tachycardia、palpitations、hypertension。心跳變慢（bradycardia）是 vasovagal reaction 的特徵，所以不能用「過敏心跳變慢」來區分。Fitzpatrick 9e ch.202 p.3711；Fitzpatrick 9e ch.202 p.3713
• B正確Ester 類過敏遠比 amide 類常見，通常是對代謝中間產物 PABA 過敏；amide 類不會代謝成 PABA 衍生物，過敏少很多。Fitzpatrick 9e ch.202 p.3713
• C正確麻藥中毒的初期症狀為口周與肢端麻木刺痛、tinnitus、頭暈、噁心，劑量增加後出現 CNS 表現（幻覺、癲癇、呼吸抑制），再來才是心血管毒性；出現這類神經精神症狀時應警覺中毒。Fitzpatrick 9e ch.202 p.3714
• D正確Propranolol 等藥物會抑制 cytochrome P450，延長 amide 類麻藥的半衰期，因此服用者可考慮改用其他麻藥。Fitzpatrick 9e ch.202 p.3711

附註C 選項的「多話、金屬味、焦慮」Fitzpatrick 9e 未逐字列出；課本列的初期中毒症狀是口周／肢端麻木刺痛、tinnitus、頭暈、噁心，不影響本題答案。

①③正確，答案 A。

• ①正確額頭是臉部 lipoma 的好發處；較深的 lipoma 可長在肌肉內（intramuscular）或肌肉間，邊界較不清楚。Frontalis-associated lipoma 即位於 frontalis 肌層中，或位於肌肉與其下筋膜（galea）之間。McKee 5e p.1700；Fitzpatrick 9e ch.122 p.2172
• ②錯誤前額的神經血管束是 supraorbital（外側）與 supratrochlear（內側），自眶緣 notch 穿出後向上走在 frontalis 附近，是切除時最可能傷到的構造。Superficial temporal artery 位於顳部，不在前額中央術區。Fitzpatrick 9e ch.201 p.3702-3703；Fitzpatrick 9e ch.201 p.3704
• ③正確較大、較深（肌內或肌間）的 lipoma 可能長得很大且邊界不清，術前以超音波、MRI 或 CT 評估大小與深度是合理做法。Fitzpatrick 9e ch.122 p.2172；McKee 5e p.1700
• ④錯誤皮膚切口平行 RSTL 是對的。但 RSTL 與其下肌肉走向垂直，前額 RSTL 為水平、frontalis 纖維為垂直，所以分開肌肉時應順著肌纖維垂直剝開，不是平行 RSTL。Fitzpatrick 9e ch.201 p.3699

附註此題主要依據 Kantor 皮膚外科教材；Fitzpatrick 與 McKee 僅部分涵蓋（RSTL 與肌肉走向、前額神經血管、深部 lipoma），①③的術式細節課本未直接描述。

②④正確，答案 B。

• ①錯誤SMAS 在上方連接 temporalis 與 frontalis、下方連接 platysma，並包含前額筋膜與 galea。Masseter 是咀嚼肌，位於 SMAS 深層，不屬於同一層。Fitzpatrick 9e ch.201 p.3698；Fitzpatrick 9e ch.201 p.3703
• ②正確SMAS 在臉外側較有組織、較明顯，往內側則變得不明顯（less discrete），與表情肌交織。Fitzpatrick 9e ch.201 p.3698
• ③錯誤大部分主要動脈與神經走在 SMAS 之內或深層（within or deep to it），顏面神經分支出 parotid 後也在 SMAS 深層，因此在 SMAS 上方剝離才安全。Fitzpatrick 9e ch.201 p.3698；Fitzpatrick 9e ch.201 p.3699-3701
• ④正確SMAS 上接皮膚、下連肌肉，負責協調多種臉部表情（coordinates a wide range of facial expressions）。Fitzpatrick 9e ch.201 p.3698

①②③錯誤，答案 C。

• ①錯誤Mohs 用斜切加上平行於切緣的 en face 切片檢查完整切緣；垂直於切緣的 bread-loaf 切片是傳統切除的處理方式，只能檢查不到 1–3% 的切緣。Fitzpatrick 9e ch.204 p.3761-3762
• ②錯誤臉部靜脈與軀幹、四肢不同，沒有靜脈瓣，血液可雙向流動；因此中臉部感染可經 angular vein 與 ophthalmic vein 的吻合往顱內擴散。Fitzpatrick 9e ch.201 p.3705
• ③錯誤使用 aspirin、warfarin 或 rivaroxaban、apixaban 等 factor Xa 抑制劑時，輕微出血併發症只是稍微增加（1.7% vs 0.7%），不是 Mohs 的禁忌症，通常建議繼續用藥。Fitzpatrick 9e ch.204 p.3770
• ④正確人中下緣隆起的弧形輪廓稱 Cupid's bow，是重要的美觀 landmark。Fitzpatrick 9e ch.201 p.3699

A 錯誤，答案 A。

• A錯誤（本題答案）Rhombic flap 與 bilobed flap 屬 transposition flap，但 V-to-Y flap 是 advancement flap 的變化型，不是 transposition flap。Fitzpatrick 9e ch.203 p.3738；Fitzpatrick 9e ch.203 p.3743
• B正確切口放在 cosmetic unit 交界或輪廓線上，疤痕會藏在眼睛預期有變化的自然轉換區，較不明顯。Fitzpatrick 9e ch.203 p.3728
• C正確Ellipse 的理想長寬比為 3.5:1，以減少 dog-ear；組織延展性差或凸面處可增加到 4:1 以上，凹面或組織鬆弛處可降到 3:1 以下。Fitzpatrick 9e ch.203 p.3728
• D正確Fusiform excision 的長軸應沿 relaxed skin tension lines；RSTL 大致與下方肌肉拉動方向垂直。Fitzpatrick 9e ch.203 p.3727

B 錯誤，答案 B。

• A正確指頭手術使用含 epinephrine 的局部麻醉已不再是禁忌，可收縮血管、減少出血；有局部循環不良危險因子者需小心。Fitzpatrick 9e ch.205 p.3776
• B錯誤（本題答案）兩者剛好相反：proximal digital block 較不痛，但需 5–10 分鐘才生效；distal digital block 較痛，但麻醉幾乎立即產生。Fitzpatrick 9e ch.205 p.3776
• C正確Distal matrix 小於 3 mm 的 punch biopsy 不會造成嚴重 dystrophy。Fitzpatrick 9e ch.205 p.3774；Fitzpatrick 9e ch.205 p.3781
• D正確Lateral longitudinal biopsy 可取得整個甲單位的資訊，是 lichen planus、psoriasis 等發炎性疾病，以及外側縱向黑甲的最佳切片方式。Fitzpatrick 9e ch.205 p.3774；Fitzpatrick 9e ch.205 p.3781

C 錯誤，答案 C。

• A正確Hydrocolloids 可長時間使用（long wear time）、自體清創，但不具吸收性（nonabsorptive），移除時可能造成創傷、有異味或黏膠過敏。Fitzpatrick 9e ch.149 p.2710
• B正確Films 為半透性的透明 polyurethane 黏性薄片，不透水與細菌，可直接觀察傷口；缺點是不吸收、移除時易造成創傷。Fitzpatrick 9e ch.149 p.2709-2710
• C錯誤（本題答案）Hydrogels 是高含水量的聚合物，提供水分、不痛，但禁用於感染性傷口（contraindicated in infected wounds），且需要次級敷料與頻繁更換。Fitzpatrick 9e ch.149 p.2710
• D正確Calcium alginates（取自海藻）具吸收性與止血性，可自體清創，需加次級敷料。Fitzpatrick 9e ch.149 p.2710

只有④正確，答案 D。

• ①錯誤過去確實會常規停用抗凝血劑，但皮膚外科研究顯示繼續使用（含 NOAC）很少造成嚴重後果，且出血併發症不及停藥引起中風、肺栓塞的風險；現行標準是整個圍手術期持續使用醫療必要的抗凝血劑，除非有特定術式風險並與開藥醫師確認。Fitzpatrick 9e ch.202 p.3708
• ②錯誤Random pattern flap 在臉部最大長寬比約 3:1；軀幹與四肢血流灌注較差，pedicle 長寬比不應超過 2:1，不是放寬到 4:1。Fitzpatrick 9e ch.203 p.3734
• ③錯誤Iodophor（povidone-iodine）確實廣效（革蘭氏陽性與陰性菌、黴菌、分枝桿菌、病毒）、作用可達數小時，但會造成 keratitis／corneal ulceration 而限制眼周使用的是 chlorhexidine，不是 iodophor。Fitzpatrick 9e ch.202 p.3714-3715
• ④正確（本題答案）Lidocaine 最大劑量：plain 4.5 mg/kg；含 1:100,000 epinephrine 為 7 mg/kg；tumescent 則為 55 mg/kg。Fitzpatrick 9e ch.202 p.3714

B 錯誤，答案 B。

• A正確Matrix 切片越靠近端，術後指甲變形風險越高；即使 3 mm punch 做在最近端的 matrix 也可能造成 dystrophy，涉及近端 matrix 的手術常留下殘餘變形。Fitzpatrick 9e ch.205 p.3781；Fitzpatrick 9e ch.205 p.3778
• B錯誤（本題答案）位於 matrix 下方的腫瘤，切口應與 lunula 前緣平行，不是垂直；transverse biopsy 的新月形切除也是凸側平行於 lunula 前緣。Fitzpatrick 9e ch.205 p.3784；Fitzpatrick 9e ch.205 p.3781
• C正確甲床需要較大檢體時，採長軸為縱向（major longitudinal axis）的 fusiform biopsy，也就是與側甲溝平行。Fitzpatrick 9e ch.205 p.3785
• D正確大於 4 mm 的甲床缺損可用 split-thickness graft 修補，取自同一指或大腳趾的甲床。Fitzpatrick 9e ch.205 p.3786

②④錯誤，答案 B。

• ①正確Supraorbital 與 supratrochlear 的 forehead branches 會與 superficial temporal artery 的分支吻合，是內、外頸動脈系統的交會處；高壓注射造成逆流進入連接 internal carotid 系統的小動脈，就可能導致失明。Fitzpatrick 9e ch.201 p.3705；Fitzpatrick 9e ch.215 p.3920
• ②錯誤玻尿酸核准用於 nasolabial folds、mid cheeks 與 lips；PLLA 則核准用於 HIV 相關臉部萎縮及淺到深的輪廓缺陷，且不建議用於嘴唇。Fitzpatrick 9e ch.215 p.3912；Fitzpatrick 9e ch.215 p.3915
• ③正確治療魚尾紋時若打得太低到 malar eminence，toxin 可擴散到 zygomaticus major，造成嘴角下垂、微笑不對稱，看起來像中風後的樣子。Fitzpatrick 9e ch.216 p.3926；Fitzpatrick 9e ch.216 p.3927
• ④錯誤Marginal mandibular nerve 受損時，嘴巴被拉向對側上方，受損的同側嘴角呈 grimace 並有 lip droop，不是同側口角上揚。Fitzpatrick 9e ch.201 p.3701

附註題目另列 Kantor 為參考；本題各敘述在 Fitzpatrick 9e ch201、ch215、ch216 均可找到依據。

①③正確，答案 A。

• ①正確V-to-Y（island pedicle）flap 常用於鼻部與口周等游離緣容易被拉扯變形的缺損；張力向量被移到缺損遠端（鼻尖上方、紅唇上方或外側），避免周圍變形。Fitzpatrick 9e ch.203 p.3738
• ②錯誤Fitzpatrick 描述此皮瓣用於鼻部、口周的缺損，設計三角形以接近缺損大小，並未把它定位為大於 1.5 cm 缺損的術式；本敘述依官方答案視為錯誤。Fitzpatrick 9e ch.203 p.3738-3739
• ③正確此皮瓣與表皮、真皮的連結全部切斷，靠下方的皮下組織蒂（subcutaneous tissue pedicle）維持血流；鼻部的 musculocutaneous 變化型靠 nasalis 肌肉附著提供更豐富血流。Fitzpatrick 9e ch.203 p.3738-3739
• ④錯誤V-to-Y flap（舊稱 island pedicle flap）是 advancement flap 的變化型，不是 transposition flap。Fitzpatrick 9e ch.203 p.3738

附註① 的「臉頰鼻唇交界處」Fitzpatrick 9e 只寫鼻部與口周缺損，未逐字提到鼻唇交界。

只有 B 正確，答案 B。

• A錯誤Temporal branch 支配的是 frontalis、orbicularis oculi 上部、corrugator supercilii 與耳前上方肌肉，不支配 temporalis；temporalis 是咀嚼肌，由三叉神經支配。其走向可用 earlobe 到眉尾外側的連線投影。Fitzpatrick 9e ch.201 p.3700-3701
• B正確（本題答案）Marginal mandibular nerve 在咬肌前下緣跨過下頜骨處位置表淺。受損時 depressor anguli oris 等無力，嘴巴被拉向對側且往上（contralateral and upward pull），形成不對稱笑容。Fitzpatrick 9e ch.201 p.3700-3701
• C錯誤Spinal accessory nerve 受損造成同側 trapezius 麻痺，出現同側肩膀下垂、winging of the scapula、無法聳肩，不是對側。Fitzpatrick 9e ch.201 p.3700；Fitzpatrick 9e ch.201 p.3702
• D錯誤A、C 皆錯，故 D 不成立。Fitzpatrick 9e ch.201 p.3700

①②③適合優先考慮 Mohs，答案 C。

• ①適合 Mohs臉頰屬 medium-risk area；morpheaform 屬 aggressive BCC，依 AUC 在 medium-risk area 各種大小都是 appropriate。Fitzpatrick 9e ch.204 p.3771
• ②適合 Mohs頸部屬 medium-risk area；infiltrative 屬 aggressive BCC，1 cm（0.6–1 cm 欄）為 appropriate。Fitzpatrick 9e ch.204 p.3771
• ③適合 Mohs鼻子屬 H zone（high-risk area）；primary nodular BCC 在高風險區所有大小都是 appropriate。Fitzpatrick 9e ch.204 p.3771
• ④不適合 Mohs背部（軀幹）屬 low-risk area；primary superficial BCC 在低風險區不論大小都是 inappropriate。Fitzpatrick 9e ch.204 p.3771

皺眉垂直紋主要由 corrugator 造成，答案 B。

• A魚尾紋的標的肌肉Orbicularis oculi 收縮造成的是外眼角放射狀的 crow's feet，治療時在外眼角外側約 1 cm 皮內注射。Fitzpatrick 9e ch.216 p.3926
• B本題答案Corrugator supercilii 收縮使眉毛向內下拉，形成 glabella 的垂直皺眉紋；glabellar lines 的標準治療是在 corrugators 與 procerus 共 5 點注射，procerus 則形成鼻根的橫紋。Fitzpatrick 9e ch.201 p.3703；Fitzpatrick 9e ch.216 p.3925
• C應避免影響的肌肉Levator palpebrae superioris 是提上眼瞼的肌肉；toxin 擴散到此處會造成 eyelid ptosis，是要避免的併發症，不是治療標的。Fitzpatrick 9e ch.216 p.3925
• D非主要標的Fitzpatrick 9e 的 glabellar lines 治療只提 corrugators 與 procerus，沒有把 depressor supercilii 列為皺眉垂直紋的治療標的。Fitzpatrick 9e ch.216 p.3925

附註Fitzpatrick 9e 未提及 depressor supercilii；題目另列 Kantor 為參考。

①③正確，答案 A。

• ①正確Paramedian forehead flap 以一側 supratrochlear artery 為蒂的 interpolation（axial）flap；axial pattern flap 蒂部灌注壓最高，可支持一般大於 4:1 長寬比的窄長皮瓣。Fitzpatrick 9e ch.203 p.3734；Fitzpatrick 9e ch.203 p.3748
• ②錯誤Bilobed flap 是兩個依序、同方向轉位的 transposition flap，不是 rotation flap；主要用於下段鼻部的小到中型缺損，把張力轉為接近垂直，避免鼻翼緣變形。Fitzpatrick 9e ch.203 p.3747-3748
• ③正確S-plasty 把張力分散到較長距離與不同角度，不會只沿長軸收縮，因此在凸面上較不易形成凹陷的疤痕，適用於凸面部位。Fitzpatrick 9e ch.203 p.3731-3733
• ④錯誤術後止痛以 acetaminophen 為主；病人應在術後 48 小時內避免非處方 NSAID，以減少血小板功能異常造成的瘀青與出血，不是常規使用 NSAID。Fitzpatrick 9e ch.203 p.3758；Fitzpatrick 9e ch.202 p.3721

附註③ 的「適合用於 ear helix」Fitzpatrick 9e 未提及；課本舉的凸面例子是四肢。

只有④錯誤，答案 D。

• ①正確3 mm 是 matrix punch biopsy 不造成嚴重 dystrophy 的上限；即使 3 mm，做在 matrix 最近端仍可能造成變形，越近端風險越高。Fitzpatrick 9e ch.205 p.3781
• ②正確Subungual hematoma 超過可見指甲面積 25% 表示有明顯甲床損傷，必須照 X 光，因為可能合併指骨骨折。Fitzpatrick 9e ch.205 p.3785
• ③正確以 Penrose drain 當止血帶時，最好不要超過 15–20 分鐘，較長的手術可暫時鬆開幾分鐘；絕不可忘記拆除。Fitzpatrick 9e ch.205 p.3777
• ④錯誤（本題答案）Median distal block 適用於甲單位近端一半的大多數處置，但不適用於 matricectomy 或 complete nail avulsion。Fitzpatrick 9e ch.205 p.3776

②④正確，答案 B。

• ①錯誤Mohs 以 45° 斜切加上平行於切緣的 en face 切片，可在同一平面檢查完整的 deep 與 peripheral margin，這正是它的根本優勢。Fitzpatrick 9e ch.204 p.3761-3762
• ②正確Mohs 處理 melanoma 時，最常用的是冷凍切片上的 MART-1 免疫染色，但只有少數 Mohs 醫師使用，且限於 melanoma in situ 與 Breslow <1 mm 的淺層侵犯 melanoma。Fitzpatrick 9e ch.204 p.3767-3768
• ③錯誤DFSP 的特徵性梭形細胞在冷凍切片上很容易辨認，Mohs 可能特別有效；統合分析顯示局部復發率從傳統切除的約 6% 降到 Mohs 的 1%。Fitzpatrick 9e ch.204 p.3768
• ④正確直徑大於 2 cm 是 BCC 顯微延伸的危險因子之一；在 AUC 中，>2 cm 的 primary nodular BCC 在高、中、低風險區都屬 appropriate。Fitzpatrick 9e ch.204 p.3765；Fitzpatrick 9e ch.204 p.3771

B 錯誤，答案 B。Lidocaine 中毒的早期表現是口周麻木等神經症狀，不是盜汗。

• A正確Table 202-3 抑制血小板功能的藥物與補充品包括 garlic、Ginkgo biloba、sulfasalazine、vitamin E，術前 7–14 天可考慮停用。Fitzpatrick 9e ch.202 p.3708
• B錯誤（本題答案）Local anesthetic toxicity 的早期症狀是口周與肢端麻木刺痛、tinnitus、頭暈與噁心。劑量再增加會出現 CNS depression、幻覺、癲癇、呼吸抑制，接著才是低血壓、心律不整、心跳停止，並非以盜汗開始。Fitzpatrick 9e ch.202 p.3714
• C正確Polypropylene 被拉伸後具可塑性（plasticity），能減少縫線切入腫脹組織，因此較不易留下 suture track marks。Fitzpatrick 9e ch.202 p.3722-3723
• D正確傷口裂開若在縫合 24 小時內，可直接重縫；若超過 48 小時，應先切除約 1 mm 的傷口邊緣正常皮膚再縫合。若合併感染或壞死，則改採二度癒合。Fitzpatrick 9e ch.202 p.3721

②④正確，答案 B。

• ①錯誤Chlorhexidine 起效快、作用可持續數小時、術後感染率較低，但對 fungi 與 mycobacteria 效果不足。更重要的是它可造成 keratitis、角膜潰瘍，鼓膜穿孔時還有耳蝸與前庭毒性，因此不宜用於眼睛周圍或耳部。Fitzpatrick 9e ch.202 p.3714-3715；Fitzpatrick 9e ch.196 p.3611
• ②正確Iodophor（povidone-iodine）抗菌範圍廣，涵蓋 Gram-positive、Gram-negative、fungi、mycobacteria 與 viruses，作用可持續數小時；但接觸血液或血清後殺菌力會減弱或喪失。Fitzpatrick 9e ch.202 p.3714
• ③錯誤Alcohol 雖然廣效、起效快，但抗菌力不如 iodophor 與 chlorhexidine，而且作用不持久（not persistent）；另外易燃，使用電燒時要小心。Fitzpatrick 9e ch.202 p.3715
• ④正確S. aureus 是皮膚手術後感染最常見的病原菌；耳部等含軟骨的術區感染常為 Pseudomonas。Fitzpatrick 9e ch.202 p.3706；Fitzpatrick 9e ch.202 p.3714

附註Fitzpatrick ch196 寫 chlorhexidine 有 sustained fungicidal activity，ch202 則寫其對 fungi 與 mycobacteria 效果不足，兩章說法不一；但①另有眼耳毒性的明確錯誤，不影響答案。

D 錯誤，答案 D。

• A正確術後感染最常見為 Streptococcus pyogenes 與 S. aureus；鏈球菌感染典型在術後 24–48 小時出現傷口周圍擴大的壓痛性紅斑，葡萄球菌則多在 2–5 天出現紅斑與化膿。Fitzpatrick 9e ch.202 p.3720
• B正確急性傷口保持濕潤癒合較快、上皮化較快；hydrogel 提供水分（nonpainful），適合需要增加濕度的乾燥傷口。Fitzpatrick 9e ch.149 p.2700；Fitzpatrick 9e ch.149 p.2705；Fitzpatrick 9e ch.149 p.2709-2710
• C正確傷口癒合分為 coagulation、inflammatory、proliferative（migratory）、remodeling 四期；主要參與細胞為 platelets、neutrophils、macrophages、fibroblasts、endothelial cells 與 epithelial cells。Fitzpatrick 9e ch.149 p.2700-2701
• D錯誤（本題答案）上皮化在濕潤環境中較快，缺乏水分會妨礙 keratinocyte 遷移；封閉的傷口比乾燥傷口更快上皮化，且 petrolatum 封閉並不增加感染。Fitzpatrick 9e ch.149 p.2705；Fitzpatrick 9e ch.149 p.2709；Fitzpatrick 9e ch.202 p.3720

附註B 中「保濕敷料可減輕疼痛、促進 granulation tissue 增生」Fitzpatrick 僅部分涵蓋（hydrogel 標示 nonpainful），主要依據 Kantor。

A 錯誤，答案 A。

• A錯誤（本題答案）觀念相反：快速冷凍才會形成細胞內冰晶、破壞電解質與 pH；慢速冷凍形成細胞外冰晶，細胞傷害較小。所以組織要快速冷凍（而緩慢解凍）才最能殺死細胞。Fitzpatrick 9e ch.206 p.3791
• B正確Melanocyte 對冷凍最敏感，−4 至 −7°C 即死亡；keratinocyte 需 −20 至 −30°C。因此冷凍治療可造成色素脫失，深膚色者尤其明顯。Fitzpatrick 9e ch.206 p.3791；Fitzpatrick 9e ch.206 p.3792
• C正確一般表淺病灶的臨床冷凍邊緣應超出病灶 2–3 mm；惡性或較深的病灶則需 5 mm。Fitzpatrick 9e ch.206 p.3793
• D正確Berth-Jones 與 Hutchinson（Br J Dermatol 1992；課本內文印為 Huchinson，參考文獻為 Hutchinson PE）的研究指出，冷凍前先削除（paring）可提高足底疣的治癒率，但對手部疣則無此效果。Fitzpatrick 9e ch.206 p.3794

①③正確，答案 A。

• ①正確接受植髮手術的病人大多是 male pattern baldness（MPB）或 female pattern hair loss；女性常因供髮區不足而較少成為植髮對象。Fitzpatrick 9e ch.217 p.3931
• ②錯誤Strip 法取得的 graft 修成「tear drop」形，是為了保留附屬構造並留下足夠脂肪保護毛囊，也就是靠皮下端的組織較多；FUE graft 帶太多表皮反而需要修剪。Fitzpatrick 9e ch.217 p.3941
• ③正確為避免供髮區寬疤，取條時寧可略窄以免高張力縫合，傷口以最小張力（absolute minimum of tension）關閉。Fitzpatrick 9e ch.217 p.3939；Fitzpatrick 9e ch.217 p.3948
• ④錯誤Minoxidil 或 finasteride 可使 MPB 停止或部分逆轉，所以通常建議在手術前先試用藥物，或與手術同時使用，而不是先植髮再服藥。Fitzpatrick 9e ch.217 p.3931

附註題目另列 Kantor 為參考；本題各敘述在 Fitzpatrick 9e ch217 均可找到依據。

①②③正確，答案 C。

• ①正確皮膚手術後疼痛通常輕微，以冰敷、減少活動及 acetaminophen 控制即可。NSAIDs 會抑制血小板功能，可能增加出血與瘀青。較痛時可短期用 analgesics，課本也提到 acetaminophen 與 ibuprofen 交替使用。Fitzpatrick 9e ch.202 p.3721；Fitzpatrick 9e ch.202 p.3708
• ②正確最常見的術後感染菌是 Staphylococcus aureus，但耳朵等含軟骨部位的感染常見 Pseudomonas（Gram-negative），術後可用稀醋酸清洗。Mucosal、anogenital 部位也是感染高風險區，鼠蹊部須考慮 Gram-negative 菌。Fitzpatrick 9e ch.202 p.3714；Fitzpatrick 9e ch.202 p.3720；Fitzpatrick 9e ch.202 p.3707
• ③正確Flap 部分或全部壞死的原因包括 pedicle 太小、flap 太薄、扭折，以及 leading edge 張力過大而影響血流；excessive wound tension 是 tissue necrosis 的內在因素。Fitzpatrick 9e ch.202 p.3721
• ④錯誤24 小時內發現的 hematoma，應拆開必要的縫線、找出出血點，以 hyfrecation 或結紮止血後再縫合；不是只靠加壓。超過 24 小時才可考慮以大口徑針抽吸。Fitzpatrick 9e ch.202 p.3721

附註②項「鼠蹊部感染需考慮 Gram-negative 菌」主要依據 Kantor；Fitzpatrick 僅寫耳部軟骨 Pseudomonas 及 anogenital 為感染高風險部位。