Ch.151 Cellulitis and Erysipelas 蜂窩性組織炎與丹毒

1. Definition & Overview（定義與概論）

• Cellulitis：deep dermis 與 subcutaneous tissue 的常見感染，多半由細菌引起（most often caused by streptococcal and staphylococcal species）；呈現 Celsus 描述的發炎四徵：redness（rubor）、swelling（tumor）、heat（calor）、pain（dolor）。p.2746
• Erysipelas：cellulitis 的 variant，主要侵犯 superficial lymphatic vessels 與周圍組織；不同於 classic cellulitis 的 ill-defined plaques，erysipelas 是 sharply marginated edematous plaques，顏色 strikingly red。p.2746
• 多數現代研究把 classic cellulitis 與 erysipelas 合稱 cellulitis 來討論致病機轉、危險因子、診斷與治療，本章也採此慣例；pyodermas（ch150）、toxin-mediated infections（ch152）、necrotizing soft-tissue infections（ch153）另章討論。p.2746
• 診斷可能困難，主要靠臨床表現：laboratory、serologic、microbiologic、histopathologic 與 imaging 檢查常為 equivocal 或 negative；因此 misdiagnosis 常見，可能造成治療相關 morbidity 與大量醫療花費。p.2746

At-a-glance（重點速覽）

• 典型為 unilateral lower-extremity 侵犯，systemic symptoms 通常沒有（usually absent）。p.2746
• 重要的 local risk factors：skin barrier 受損，或底下 lymphovascular system 受損。
• 治療為 antibiotics，但可能出現多次復發。
• 常見 variants：erysipelas（superficial lymphatic infiltration 造成 sharply demarcated、bright red、edematous plaques）；purulent cellulitis（cellulitis 合併局部 pustules 或 abscesses）。

2. Historical Perspective & Epidemiology（歷史與流行病學）

• Preantibiotic era：cellulitis mortality 約 11%，治療者只有 two-thirds 痊癒；抗生素時代早期療法包括 ultraviolet light、penicillin、sulfonamide，顯著降低死亡率。p.2746
• 近年 community-acquired MRSA 出現，且是越來越常見的 cellulitis 病因，影響其流行病學與治療。p.2746
• 美國 cellulitis 或 abscess 門診量：1997 年 4.6 million → 2005 年 9.6 million；incidence rate 由 17.3 升至 32.5 per 1000 population，與 community-acquired MRSA 的上升平行。美國的發生率似乎已趨穩定（appear to have stabilized），其他經濟已開發國家仍持續上升。p.2746
• 美國感染症住院中 >10% 是 cellulitis；cellulitis 住院由 1999 年約 300,000 增加到 2013 年 >530,000，估計花費 $3.7 billion。p.2746
• Recurrent cellulitis 佔病人的 22% to 49%，但其流行病學仍不清楚；每次復發都會因 local 與 systemic risk factors 而增加之後再發的風險。多數 recurrent cellulitis 可在門診處理，只有少數需要住院。p.2746

3. Clinical Features（臨床表現）

Cutaneous findings（皮膚表現）

• Classic cellulitis：急性出現、擴散中的 ill-defined erythema and edema，常（often）溫熱、疼痛。p.2746
• 成人最常見部位為 lower extremity，但 upper extremities、trunk、head and neck 也可能侵犯；兒童比成人更可能有 facial involvement。p.2746
• 絕大多數（vast majority）為 unilateral；bilateral involvement 應考慮其他診斷，除了罕見情況113-12。p.2746
• 可能（may）出現 linear streaking、lymphangiitis、tender regional lymphadenopathy，以及中間夾雜小塊正常皮膚的「skip areas」。p.2747
• Lymphatics 明顯受侵犯或表淺水腫時，皮膚可能呈 peau d'orange。
• Bulla formation 與 superficial necrosis 可造成 epidermal sloughing 或 erosions；發炎與水腫破壞表淺血管時可能（may）出現 hemorrhage。
• Crepitus、anesthesia 或 pain disproportionate to clinical findings 應懷疑 necrotizing soft-tissue infection（ch153）。p.2747

Noncutaneous findings（全身表現）

• Fever 並不一致：住院病人中可能（may）有 12% to 71% 發燒，只需門診處理的病人可能更少。p.2747
• 可能（may）有 tachycardia；hemodynamic instability 應評估是否併發 sepsis、toxin-mediated systemic illness 或其他嚴重感染。

Complications（併發症）

• Lymphatic damage → lymphedema 是常見（frequent）併發症，且會增加復發風險。p.2747
• 急性期可能（may）見 superficial thrombophlebitis，但 deep venous thrombosis 風險低。
• 治療中病人出現更嚴重併發症並不常見（uncommon），但可能（may）包括 bacteremia（約 5%） 及其後遺症：sepsis、bacterial endocarditis、postinfectious glomerulonephritis、toxin-mediated systemic syndromes（ch152、ch155）。
• 沒有其他危險因子或慢性全身疾病時，感染擴散到深部組織罕見（rare）。

4. Clinical Variants（臨床亞型）

5. Etiology, Pathogenesis & Microbiology（病因、致病機轉與微生物）

• 病原經皮膚破口進入 deep dermis 與 subcutaneous tissue，並可（can）在此擴散到 lymphatics、blood vessels 與 interstitial spaces。p.2748
• 最多（up to）62% 病人可找到 portal of entry，toe web infections 是最常見來源。p.2748
• Disseminated infection 繼發種植到皮膚是罕見病因，可能發生於 immunocompromised 病人。p.2748
• 由於病原難以培養或辨識，cellulitis 可能相對 paucimicrobial，臨床症狀很大一部分來自宿主對 killed bacteria 與 bacterial exotoxins 的發炎反應。p.2749
• Group A β-hemolytic streptococci（Streptococcus pyogenes）與 staphylococci（尤其 S. aureus）是最常被辨識的病原，但病原只在 less than one-third 的病例被找到，確切比例難以描述。p.2749
• 過去認為 erysipelas 只由 streptococci 引起，但近期研究發現其微生物分布與 classic cellulitis 相似。p.2749
• 其他 streptococci（groups B、C、G）與 coagulase-negative staphylococci 較少見，但在住院病人可能越來越重要。
• 疫苗普及（late 1980s 開始）前，Haemophilus influenzae type B 曾見於最多（up to）6% 有任何全身感染的兒童。
• Surgical site infections、pressure 或 diabetic ulcers、cellular immunodeficiency 可能有較高 polymicrobial 或 atypical 感染風險：enterococci、Pseudomonas spp.、Gram-negative anaerobes、mycobacteria、disseminated fungal infections（如 cryptococcosis）。

Table 151-1，p.2749（已對照原頁）。

6. Risk Factors（危險因子）

• Cellulitis 男性多於女性；發生率在 summer 上升，並隨年齡增加而明顯上升。p.2750
• 其他 systemic 危險因子：obesity、renal 或 hepatic disease、connective tissue disease、malignancy；immunodeficiency（iatrogenic、HIV、diabetes）是否為一般 cellulitis 的易感因子仍有爭議（controversial）。p.2750
• Local：skin barrier 或 lymphovascular system 受損，可能（may）來自 lymphedema、toe web infection、inflammatory dermatoses、peripheral vascular disease、iatrogenic（IV line、surgical site intervention、postradiation changes）。
• 其中 lymphedema 風險最高，超過 70-fold；其次 skin barrier disruption，近 24-fold。p.2750
• Recurrent cellulitis 危險因子與初次感染相似；lymphedema、age、obesity、prior surgical site intervention 屬最重要者之一（among the most important）。Recurrent infection 也常被誤診。p.2750

Table 151-2，p.2750。*Immunosuppression 作為一般 cellulitis 危險因子有爭議；但應考慮不尋常表現或 atypical pathogens，且可能需要更積極治療。

7. Diagnosis & Supportive Studies（診斷與輔助檢查）

• 診斷多靠病史與理學檢查，因為沒有可靠準確的診斷檢查；erythema、swelling、warmth、pain 即使合併 fever、leukocytosis 或發炎指數上升，也可能見於 pseudocellulitis。p.2750
• 急診或住院的誤診率 >30%，造成數億美元可避免的醫療支出。Dermatologist consultation 可提高診斷正確率、縮短不必要的抗生素使用、改善短期臨床結果。p.2750

Laboratory testing（檢驗）

• Leukocytosis（≥10,000 cells/µL）見於 34% to 50%；ESR 與 CRP 上升 >75%；但都不具特異性，pseudocellulitis 也可能出現。p.2750
• Procalcitonin 在嚴重全身細菌感染可靠，但作為 localized cellulitis 的 biomarker 結果不一致，仍需前瞻性研究。
• Serologic tests 有爭議：可能無法可靠區分急性感染與過去暴露。Antistreptolysin O 在皮膚感染的反應比上呼吸道感染有限，通常 1 week 後出現、3 to 6 weeks 達高峰；anti-DNase B 在 6 to 8 weeks 達高峰，對急性期決策來說太晚。p.2750

Microbial culture（培養）

• Skin swabs 與表面傷口培養常沒有幫助（常為 polymicrobial，難區分 colonization 與真正致病）。p.2750
• MRSA carriage 的 PCR swab 陽性與整體 cellulitis 風險增加相關，但在急性感染的用處有爭議。
• Needle aspiration 後培養的診斷價值差異很大，less than 5% to 40%，在有 systemic risk factors 的病人可能較有用。
• Blood cultures 不常規抽：uncomplicated cellulitis 只約 5% 陽性；但高風險族群（elderly、immunocompromised、systemically ill、penetrating trauma）或懷疑 atypical／嚴重全身感染時應抽。p.2750
• 2014 IDSA guidelines 不建議常規培養 blood、cutaneous aspirates 或 swabs；相對地，purulent cellulitis 的 pustules、abscesses 等液體聚積應在檢查早期引流並培養。p.2750–2751

Imaging（影像）

• Uncomplicated cellulitis 影像檢查沒有診斷價值。p.2751
• Ultrasonography 或 MRI 可找出 purulent cellulitis 的局部積液，引導 incision and drainage；MRI 也可找深部侵犯（pyomyositis、osteomyelitis，屬嚴重或長期 cellulitis 的罕見併發症）。
• CT 或 MRI 可幫助區分 cellulitis 與 necrotizing soft-tissue infections。

8. Histopathology（病理）

Fitzpatrick

• 病理變化不具特異性，所以不常規切片。p.2751
• 可能（may）見 sparse to moderately dense superficial and deep perivascular lymphocytic infiltrate，伴隨數量不等的 neutrophils，有時有背景 dermal edema；Gram stains 常為陰性。
• 依病因不同，skin biopsy 可用於評估 pseudocellulitis。
• 皮膚切片送 tissue culture 不常規建議，陽性率只有 20% to 30%；但懷疑 atypical organism（mycobacteria、fungi、viruses），或 immunocompromised／其他高風險族群，應切片做病理與 tissue culture。p.2751
• 皮膚切片的 PCR 等分子檢測無法可靠區分有病灶與無病灶皮膚，且常陰性，尚未廣泛使用。p.2751

McKee 補充

• Erysipelas 與 cellulitis 最明顯的組織變化是 dermal edema 與 lymphatic dilatation；另有 diffuse, heavy neutrophil infiltration，僅少量侷限在血管周圍。McKee p.864
• Vascular／lymphatic dilatation 與 red cell extravasation 程度不一；後期可見一些 lymphocytes、histiocytes，subepidermal edema 深處可有 granulation tissue。
• 臨床有 vesicles 或 bullae 時，對應 severe papillary edema 並融合成 subepidermal vesiculation。
• Hemorrhagic cellulitis：epidermal keratinocytes necrosis、真皮血管 necrotizing vasculitis、大量細菌；Vibrio vulnificus 的 metalloprotease 消化血管基底膜，形成 hemorrhagic bullae。McKee p.864
• 不是所有 cellulitis 都是細菌：deep fungal infections（cryptococcosis、aspergillus）可能（may）在 immunocompromised hosts 以 cellulitis 表現；適當的 histochemical stains 與另送檢體做微生物檢查，應（should）有助於正確辨識病原。McKee p.864

9. McKee Clinical & Pathogenesis Notes（McKee 臨床與致病補充）

• Erysipelas 典型為 S. pyogenes（group A β-hemolytic streptococcal）的臉部皮膚感染：sharply outlined、edematous、erythematous、tender、painful plaque，outer margin elevated，與周圍正常皮膚對比明顯；邊緣可能（may）有 vesicles 與 hemorrhagic bullae；其他常見部位為 feet 與 hands。McKee p.863
• 雖然典型表現多在臉部，但有人認為其特徵正在改變：erysipelas 越來越常見，且以 lower limbs 為主。季節變化並非一致。McKee p.863
• Erysipelas 伴隨 fever 與 malaise；S. pyogenes 雖最常見但不一定培養得到，可能分離出 group C 或 G streptococci 或 S. aureus（尤其 MRSA）。McKee p.863
• 同段在比較 erysipelas 與 cellulitis 之後接著寫（原文未限定是哪一種）：lymphangitis、lymphadenitis 常見；病灶可能（may）進展為 pustulation、ulceration、necrosis，necrosis 可能侵犯 fascia 與 muscle 而成 NF；有 osteoarticular complications（bursitis、arthritis、tendinitis、osteitis）報告；blood cultures 陽性可能（may）見於 4.6% 病人。McKee p.863
• McKee 對 cellulitis 的描述：同樣 clearly demarcated、hot、red、painful，但沒有 erysipelas 的 elevated margin；傾向（tends to）侵犯較深組織，最常見於腿部，常（often）併發於 tinea pedis 或 chronic lymphedema；其他可能危險因子為 diabetes mellitus、leukemia、postsaphenous venectomy、peripheral vascular disease；dry skin 也可能（may）較易感。McKee p.863–864
• Lymphatics 受侵犯造成水腫，有時合併 vesiculation；lymphatics 的感染性傷害可能是 cellulitis 會復發的原因：約 25% 病人在 3 years 內有超過一次發作。全身症狀可能（may）見於最多（up to）40%；一篇 1578 例 systematic review 中 blood cultures 陽性 7.9%。McKee p.864
• Hemorrhagic cellulitis：不常見的臨床症候群，由非皮膚來源的 Gram-positive 或 Gram-negative 菌引起；lower extremities 突發疼痛紅斑，接著 dermal hemorrhage 與表皮剝落；通常對 antibiotics 加 corticosteroid 反應良好。Vibrio vulnificus 可能造成這種 bullous and hemorrhagic cellulitis，估計 mortality 15%。McKee p.864
• Pathogenesis：minor trauma 很重要；peripheral vascular disease、diabetes、lymphedema、alcohol abuse 為額外易感因子。McKee 寫 erysipelas 與 cellulitis 都以 S. pyogenes 最常見，但過去 one and a half decades 中 MRSA 感染比例上升。McKee p.864
• 細菌產生的 enzymes（streptolysins、deoxyribonuclease B、hyaluronidase）可能出現上升的 titers，因此可能（may）有診斷價值，也幫助細菌在皮膚擴散。McKee p.864
• S. aureus（尤其 MRSA）與 S. pyogenes 的協同作用被認為與 bullous erysipelas 有關；一個 Finnish 90 例 acute cellulitis 系列中 group G streptococci 多於 group A。McKee p.864

10. Emerging Diagnostic Modalities: ALT-70（新興診斷工具）

ALT-70 是預測住院病人 lower-extremity cellulitis 可能性的 risk prediction model。p.2751

Table 151-3，p.2751。Score 0 to 2 = ≥83.3% likelihood of pseudocellulitis（內文：negative predictive value >83.3%）；score ≥5 = ≥82.2% likelihood of true cellulitis（內文：positive predictive value >82.2%）。

• Thermal imaging：患側與健側皮膚表面溫差 >0.47°C（0.85°F），診斷 sensitivity 96.6%，看起來有前景，但需更多確認研究。p.2751
• Genetic testing 可能有用：一個 pilot study 發現 cellulitis 病例的 HLA-DQA1 expression 比對照高 34-fold。p.2751

11. Differential Diagnosis / Pseudocellulitis（鑑別診斷）

• 鑑別範圍廣，包括 pseudocellulitis 與其他感染；困難病例結合臨床時，skin biopsy 或其他檢驗可能（may）有助診斷。p.2751
• Pseudocellulitis 最常見原因是 stasis dermatitis：常為雙側，可能（may）有助於與 cellulitis 區分；但常（often）不對稱，也可能單側。慢性病程、合併 scaling 與 pruritus、沒有 fever 或 leukocytosis、對 compression、elevation、topical corticosteroids 有反應，都有助診斷。p.2751
• 其他 lymphovascular diseases 與其後遺症，包括 deep venous thrombosis、hematoma、lipodermatosclerosis、chronic edema 或 lymphedema，常見且可能（may）mimic cellulitis113-12。p.2752
• Eczematous dermatitides（allergic 或 irritant contact、asteatotic dermatitis）通常靠 scaling、pruritus、沒有 fever 或 leukocytosis 區分；可能（may）見雙側侵犯或幾何形邊界。p.2752
• Gout／pseudogout 可能（may）像局部早期 cellulitis，也可合併 fever 與 leukocytosis，但通常位於關節上方。
• Erythema nodosum 與 small-vessel vasculitides 傾向多發病灶，fever 與 leukocytosis 有無不定。
• Erythema migrans 在流行區是重要的感染性 mimic：可能（may）不是典型環狀，可合併 fever 或全身症狀，病人可能（may）不記得被蜱叮咬。其他 arthropod bites 通常多發、無全身症狀。
• 評估 cellulitis 時，排除 necrotizing soft-tissue infections 很重要（important），因其需緊急外科評估與清創。p.2752

Table 151-4，p.2751（已對照原頁）。粗體為原表標示的 commonly misdiagnosed pseudocellulitides：stasis dermatitis、irritant/allergic contact 與其他 eczematous dermatitides、edema/lymphedema、dermatophytoses、arthropod bite。

12. Clinical Course & Prognosis（病程與預後）

• 現代很少能觀察到 acute cellulitis 的自然病程；抗生素前約 two-thirds 痊癒、mortality 11%。p.2752
• 臨床試驗中 cure rates 平均約 80% to 85%，有趣的是 complicated cellulitis 高於 uncomplicated；偏低的治癒率可能（may）與試驗誤收 pseudocellulitis、或完全恢復時間超過一般評估期有關。p.2752
• 不治療時感染可能擴散入血而危及生命。治療後預後好，uncomplicated 病例接受抗生素治療的現代死亡率可忽略。
• 恢復期通常數週；到 30 days 時最多（as many as）20% 病人尚未恢復正常活動。p.2752
• Recurrence >10%；風險隨過去復發次數增加，暗示有易感的 systemic 或 local risk factors。p.2752
• 畫出紅斑範圍可能（may）有助監測治療反應，但邊界模糊、skip areas、偶爾（occasional）即使其他方面好轉紅斑仍暫時擴大，可能使部分病人難以判讀；serial high-quality photographs 可（can）提供可靠的替代方式，尤其住院中主治醫師可能更換時。p.2752

13. Management: Antibiotics（抗生素治療）

• 建議針對 streptococcal 與 staphylococcal species 的 empiric antibiotics，但哪種療法較優尚未確立。治療依 purulence、全身症狀、整體臨床評估、病人危險因子與社區抗藥菌比例而定。p.2752
• Hemodynamically stable、無全身感染證據 → 門診口服抗生素；病重、immunocompromised 或門診治療失敗 → 可能需住院。p.2752

Table 151-5，p.2753（已對照原頁）。

Nonpurulent cellulitis

• 無全身感染證據 → 口服 antistreptococcal antibiotics：cephalexin、dicloxacillin、penicillin V；真正的 penicillin／cephalosporin Type I hypersensitivity → 考慮 clindamycin 或 macrolides。p.2753
• β-lactams 與 non–β-lactams 的失敗率沒有差異，但部分（some）研究顯示 non–β-lactams 的治療相關不良事件（主要 GI symptoms）較多。p.2753
• 對 uncomplicated nonpurulent cellulitis，在 β-lactam 上加 clindamycin 或 trimethoprim-sulfamethoxazole（皆有 MRSA 活性）並未顯示明顯好處。p.2753
• 有全身感染證據（≥2 SIRS）或門診失敗 → parenteral cefazolin、ceftriaxone 或 penicillin G；真正 Type I hypersensitivity 用 clindamycin。p.2753–2754
• 合併 penetrating trauma（包括 injection drug use）或其他部位已知 MRSA colonization／infection → 可能（may）需 empiric vancomycin。105-07嚴重感染、immunocompromised 或懷疑 atypical／resistant organisms → broad-spectrum parenteral，再依培養縮減。p.2754

Purulent cellulitis

• 應培養並 incise and drain 積液；mild 時先給口服 anti-staphylococcal 經驗治療等培養結果。p.2754
• 選擇治療 MSSA 或 MRSA 依臨床懷疑（已知 MRSA colonization、病人危險因子、當地 MRSA 比例）。MSSA 首選 cephalexin、dicloxacillin；MRSA 用 clindamycin、tetracyclines、trimethoprim-sulfamethoxazole；這些情況可能（may）需同時涵蓋 streptococci。p.2754
• Penicillin 或 cephalosporin allergy → clindamycin；注意部分地區 S. aureus 的 inducible clindamycin resistance 比例高。
• 全身感染或門診失敗 → parenteral：MSSA 用 oxacillin、nafcillin、cefazolin（過敏者 clindamycin）；MRSA 偏好 vancomycin、clindamycin 或 linezolid；嚴重感染或特殊族群先給含 MRSA 的 broad-spectrum。p.2754

Table 151-6，p.2754。

Duration（療程）

• Optimal duration（理想療程）尚未在臨床試驗中確立。IDSA 建議 uncomplicated 病人 5 days，感染徵象持續則延長；一般建議 uncomplicated 5 to 10 days，immunocompromised 稍長（7 to 14 days）。p.2754
• 在 24 to 72 hours 再評估治療反應很重要。p.2754

14. Recurrent Cellulitis, Adjuncts & Prevention（復發、輔助治療與預防）

Recurrent cellulitis and prophylaxis（復發與預防性抗生素）

• 復發可能（may）需較長療程或住院，但多數可門診處理；應處理復發危險因子。p.2754
• 雖有爭議，若已處理危險因子仍每年 3 to 4 次復發，應考慮 prophylactic antibiotics（如 low-dose penicillin 或 erythromycin）。p.2754
• 預防性抗生素可能（may）降低初次 cellulitis 後第一次復發與之後復發的發生率，但停藥後效果遞減；optimal type、dosing、duration 仍需進一步研究。具 cost-effectiveness，但缺乏長期耐受性資料，對抗藥性的影響未知。p.2754

Adjunctive treatments（輔助治療）

• 抗生素合併 NSAIDs 與 systemic corticosteroids 等抗發炎藥，可能（may）對部分（some）病人有益。p.2754
• NSAIDs 可能（may）縮短發炎消退時間；但擔心影響 neutrophil chemotaxis，NSAID 使用與 varicella 兒童皮膚感染風險增加相關。
• 在 uncomplicated erysipelas，抗生素加 prednisolone 縮短癒合時間，並有減少 relapse 的趨勢；orbital cellulitis 中，口服 corticosteroids 合併 parenteral antibiotics 縮短消退時間並減少 ocular complications。p.2754
• IDSA guidelines 建議在 nondiabetic adult cellulitis 病人考慮 systemic corticosteroids。p.2754

Prevention（預防）

• 建議治療易感因子（lymphedema、toe web infections、局部 skin barrier defects）與潛在疾病，以預防初次與復發 cellulitis。p.2754
• MRSA carriage 的 decolonization 有爭議，降低 cellulitis 風險的效果仍需研究。p.2754