Ch.148 Cutaneous Changes in Arterial, Venous, and Lymphatic Dysfunction 動脈、靜脈與淋巴功能障礙的皮膚變化

1. Obstructive Peripheral Arterial Disease（阻塞性周邊動脈疾病，PAD）

Definition & Epidemiology（定義與流行病學）

• PAD：atherosclerosis 造成 distal aorta 與下腹、骨盆、下肢大動脈狹窄或阻塞；最常見原因是供應下肢血管的 atherosclerosis。p.2669
• Prevalence：40–59 歲只有 3%，>65 歲升到最多 20%（up to 20%）；美國約 8.5 million 例。At-a-glance 另寫影響美國 >65 歲成人的 15%。p.2669
• 臨床上常未被發現，超過一半病人無症狀；男性較多，女性停經後發生率快速上升。p.2669
• 解剖上以 superficial femoral artery 病變為主，症狀典型在 seventh decade 出現；aortoiliac disease 的症狀通常早一個 decade。p.2669

Clinical features（臨床表現）

• Intermittent claudication（最典型症狀）：走路時病變血管遠端某一肌群疼痛、疲勞或無力，休息後緩解；通常休息數分鐘內緩解。p.2669
• 最常見病變在 distal superficial femoral artery → 小腿（calf）claudication 最常見；aortoiliac 病變則以大腿與臀部 claudication 為主。p.2669
• Ischemic rest pain 典型侵犯足部，可能影響睡眠或需要把腿垂下睡，之後可能出現 peripheral edema；rest pain 病人足部下垂時通常呈 bright red 且冰冷。p.2669–2670
• 神經學症狀表示 severe ischemia，需緊急評估。p.2669

Table 148-1，p.2670；前 5 項為「5 Ps」，可再加 poikilothermia，p.2669。

Cutaneous findings（皮膚表現）

• 皮膚變化隨動脈阻塞與缺血嚴重度而不同：intermittent claudication 的肢體可能外觀正常，可能伴隨 hair loss、coldness、cyanosis、thickened and malformed toenails；severe ischemia 時皮膚易呈 atrophic、dry、shiny。p.2669
• Ulcer 最常從趾尖或足跟開始，極度疼痛（合併 diabetic neuropathy 時例外）；偶爾從小腿下段或足跟外側開始；常有 irregular borders 與 pale base。p.2670
• Gangrene：通常一或多個腳趾變黑、乾、mummified；合併感染（purulent discharge 或 decay = wet gangrene）是主要顧慮。p.2670
• 抬高肢體時足部蒼白（pallor with elevation）提示 severe ischemia；腿下垂時足部發紅（dependent rubor）也提示 severe ischemia111-22。p.2670（Fig. 148-1）

Table 148-2，p.2670。

Noncutaneous findings & bedside tests（床邊檢查）

• 狹窄段遠端脈搏減弱或消失是 hallmark；可能有 bruit。脈搏正常但症狀疑似 claudication 時，讓病人走路或踮腳到症狀出現再摸脈搏，運動可能「unmask」狹窄。p.2670
• Collateral circulation：仰躺抬腿 45° 持續 2 分鐘不應出現蒼白；再坐起垂腿，足部靜脈應在 20 秒內充盈；超過 30 秒表示 collateral circulation 不足。有 varicose veins 時 venous filling time 價值有限。p.2670

Etiology & Pathogenesis（病因與機轉）

• 危險因子與 coronary artery disease 相似：diabetes mellitus、hypertension、hyperlipidemia、smoking、family history、obesity；其中 diabetes mellitus 與 smoking 最重要，relative risk 加倍。p.2671
• 糖尿病人較早發病、較嚴重且進行性；aortoiliac 侵犯較少、膝下 runoff vessels 病變較廣泛，但 superficial femoral artery 病變相似。約 50% 病人有 hyperlipidemia。p.2671
• 休息時肢體肌肉血流平均 300–400 mL/min，運動時最多增加 10 倍；PAD 病人休息血流可能與常人相近，但運動時無法充分增加 → claudication。皮膚變化表示灌流嚴重受損，常是多層級串聯的高度狹窄或阻塞。p.2671

Diagnosis（診斷）

p.2671。ABI 為建議的診斷檢查；ABI borderline 或正常但症狀像 claudication 時，建議 exercise ABI。Chronic venous disease 段落（p.2691）另寫 ABI ≥1 為正常、<1 即表示 PAD。

• ABI 也有預後用途（傷口癒合、是否需 revascularization）。p.2671
• MRA 與 CTA 可顯示精確位置與範圍，但血流動力學資訊有限；MRA 常較受偏好（無游離輻射、不需碘顯影劑），幽閉恐懼者可能無法耐受。傳統 catheter arteriography 通常保留給即將手術或經皮治療者。p.2671

Differential diagnosis（鑑別診斷）

• Diabetic neuropathic ulcer：可在脈搏正常下出現於 heel、toes、shin；無痛，常在壓力點且周圍有 callus。Arterial ulcer：exquisitely tender、不偏好壓力點、沒有 callus。p.2672
• Thromboangiitis obliterans：young smokers（症狀在 45 歲前出現），常合併 superficial thrombophlebitis 與 vasospasm；侵犯 medium-sized and smaller arteries（此處原文寫 most commonly in the upper extremities，與 p.2680「下肢最常受侵犯」寫法不同）。p.2672
• 年輕、少傳統危險因子、侷限部位的阻塞要想其他原因：popliteal artery entrapment（medial gastrocnemius 異常附著，走路比跑步更痛）、cystic adventitial disease（popliteal artery 佔 85%）。p.2673
• Neurogenic claudication（pseudoclaudication）：站立不運動也可能痛、受姿勢影響、脈搏正常，前傾靠物或坐下常可緩解；以 spine MRI 或 CT 確認。p.2673

Table 148-3（PAD 鑑別：trauma、arterial dissection、cystic adventitial disease、thrombosed popliteal artery aneurysm、entrapment、extrinsic compression；thrombophilia、embolic、thromboangiitis obliterans、vasculitis 尤其 giant cell 或 Takayasu arteritis），p.2673；Table 148-4（foot ulcer 鑑別），p.2673。

Clinical course & Prognosis（病程與預後）

• Claudication 的肢體預後相對良性：60–90% 在 5–9 年間保持穩定；一項 1440 人研究中 10 年內只有 176 人（12.2%）需截肢。p.2674
• 糖尿病人截肢率為非糖尿病人的 fourfold；持續抽菸者截肢與 graft occlusion 率較高。p.2674
• 心血管風險高：claudication 病人 5-year mortality 30%（主要死於心血管原因），另 20% 會發生非致命性 MI 或 stroke；ABI 越低心血管死亡風險越高。p.2674

Management & Prevention（治療與預防）

• Exercise program 常是 claudication 的 treatment of choice：運動到可忍受疼痛閾值、短暫休息再走，每天 30–60 分鐘、每週 3 次以上，須一次完成，以走路為佳；約 80% 病人可望明顯改善。p.2674
• Conventional vasodilators 似乎沒有價值。p.2675
• Cilostazol（phosphodiesterase inhibitor，抗血小板＋血管擴張）：12–24 週後最大步行距離改善 40–60%；副作用 GI 症狀與頭痛；congestive heart failure 禁用。p.2675
• Pentoxifylline：影響紅血球變形能力與血液黏稠度，可作為 cilostazol 的 second-line alternative。p.2675
• Angioplasty／stenting 對 aortoiliac disease 非常有效；superficial femoral artery 受限於高 restenosis；infrapopliteal 的 restenosis 極高，通常只是暫時措施。Sympathectomy 對 claudication 沒有價值。p.2675
• Dry gangrene 讓其自然分界，不需浸泡或藥膏；infected（wet）gangrene 需積極清創與抗生素。p.2675
• 預防：絕對禁菸（持續抽菸是疾病進展最一致的不良因子；住院截肢率 smokers 23% vs nonsmokers 10%）；LDL 目標 <100 mg/dL（多重或未控制危險因子 <70 mg/dL）；所有 PAD 病人都應使用 statin；antiplatelet therapy 也有適應症。p.2675

Table 148-6，p.2674（已對照原頁）。

2. Comparison of Leg Ulcer Types（腿部潰瘍比較）

Table 148-5，p.2674（已對照原頁）。Leg ulcer 完整鑑別見 Table 148-15（vascular、metabolic、infections、vasculitis、lymphedema、drugs 如 hydroxyurea、hematologic 如 hypercoagulable states 與 sickle cell anemia、tumors、pyoderma gangrenosum 等），p.2689。

3. Atheromatous Embolism（粥狀栓塞）

• 近端動脈的 atheromatous debris 小碎片栓塞到遠端較小動脈。同義詞：cholesterol embolism、atheroembolism、blue toe syndrome、pseudovasculitis syndrome。p.2675
• Epidemiology：例行 autopsy 系列提示發生率 0.15% 到約 4%；心臟手術或血管攝影後死亡者 >20% 可找到；臨床偵測到的比率似乎相當低（<1%）。似乎男多於女（reported ratio 約 3.4:1），據報平均年齡 66–72 歲。p.2676
• Pathogenesis：直徑 50–900 µm 的小動脈與 arterioles 被 cholesterol crystals 阻塞，接著 foreign-body inflammatory cascade → thrombus、endothelial proliferation、intimal fibrosis。p.2676
• 主要危險因子是 thoracic 或 abdominal aorta 的 atherosclerosis（atheroma 厚度 >4 mm 或 protruding mobile plaque 風險較高）；年齡 >60 歲顯著。p.2676
• 常發生在侵入性處置之後（angiography、endovascular、心臟與血管手術）；anticoagulation（主要是 warfarin）與 thrombolytic therapy 是 potential risk factors；也可自發，咳嗽或用力可能誘發。p.2676
• 表現可能立即出現，或延遲數天到數週；因 abdominal aorta 與 iliac arteries 較常有嚴重病變，症狀較常出現在下半身。p.2676

Cutaneous & physical findings（皮膚與理學表現）

• 皮膚表現常是主訴；最常見與組織或指趾缺血相關：cyanosis、necrosis、gangrene、ulcerations、fissures。p.2676
• 脈搏正常下出現壓痛、冰冷、藍或紫色腳趾（blue toe syndrome）很常見；約 50% 有 livedo racemosa（通常在足與腿，可延伸到軀幹或臀部）；紅斑常在足外側與 calcaneal region。p.2676
• 即使有潰瘍或壞疽，周圍區域仍是灌流正常的組織（normally perfused tissue）；可有 petechiae、ecchymosis、purpura、splinter hemorrhages、疼痛發炎性結節。p.2677
• Hollenhorst plaques（視網膜動脈分叉處 cholesterol embolus）specific 但 insensitive，因多數栓子來自主動脈弓遠端。p.2677

Table 148-7（blue or purple toes、livedo racemosa、gangrenous digits、ulcers、fissures、nodules、petechiae、purpura、splinter hemorrhages），p.2676。

Complications & Laboratory（併發症與檢驗）

• Kidney：典型在誘發事件後數週才出現腎功能異常；可有新發高血壓或腎衰竭；gross hematuria 或明顯腎梗塞罕見；腎衰竭是較凶險的併發症之一。p.2677
• CNS：TIA、stroke，也可能是 encephalopathy 或漸進性神經功能退化。GI tract 可能是第三常見器官，colon 是 GI 最常受影響部位。p.2677
• 檢驗通常非特異：可見 ESR 上升、thrombocytopenia、hypocomplementemia、leukocytosis、anemia；腎侵犯可有 eosinophilia、eosinophiluria，據報 transient eosinophilia 在腎侵犯者最多 80%。p.2677–2678
• Contrast angiography 因可能誘發更多栓塞，通常避免；CTA／MRA、TEE 可評估主動脈 plaque。p.2678

Diagnosis（確診）

• 確診需找到 cholesterol crystals（偏光下 birefringent）；組織處理時溶解，切片上呈 elongated, needle-shaped empty clefts，可伴發炎細胞、intimal thickening、perivascular fibrosis、giant cells。p.2678
• Muscle biopsy 似乎最敏感（據報 >95%），但困難、疼痛且有風險；skin biopsy 敏感度 40–90%，直接取疑似栓塞處（如 livedo racemosa）產量最高，明顯缺血處應謹慎或避免。p.2678
• 與 contrast nephropathy 區分：atheroembolic 腎衰竭通常在攝影後 1–4 週出現、部分恢復；contrast 造成的腎衰竭通常檢查後很快出現、3–5 天內開始恢復。p.2678

Table 148-8 鑑別（antiphospholipid antibodies、atrial myxoma、calciphylaxis、chilblains、cryoglobulinemia、HIT、malignancies、multiple myeloma、NBTE、PAN、SBE、thrombocytopenia／polycythemia、thrombotic embolism、vasculitis、warfarin-induced skin necrosis），p.2678。

Prognosis & Management（預後與治療）

• 預後通常不佳；1-year mortality 估計 20–30%；據報 suprarenal 來源的栓子預後最差；腎衰竭或中風時預後極差，ESRD 是死亡的強預測因子。p.2678–2679
• Mainstays：預防進一步缺血、支持性治療、移除栓子來源（bypass 或 endarterectomy；covered stents 可能加重栓塞）。p.2679
• 藥物研究不足：antiplatelet（aspirin、dipyridamole、clopidogrel）最常嘗試；heparin／LMWH 可能對部分病人有益；warfarin 通常避免（但此顧慮依據有限）；statins 可能幫助穩定 plaque；iloprost（腎功能異常）與 cilostazol（皮膚病灶）證據有限；systemic corticosteroids 不建議。p.2679
• 預防：避免不必要的侵入性處置；使用 soft-tipped guidewires、較軟導管、filters 等；abdominal aorta 與 iliac 病變者常考慮 brachial artery approach。p.2679

4. Thromboangiitis Obliterans（Buerger Disease，血栓閉塞性血管炎）

• Rare、progressive、inflammatory and thrombotic disease，主要侵犯四肢的 small- and medium-sized arteries；與 tobacco 使用強烈相關111-22，多見於 20–40 歲男性。At-a-glance：侵犯 medium and small arteries and veins。p.2679
• Epidemiology：Mediterranean countries、Middle East、Asia 盛行率最高，northern European 較少；男女比 3:1，近年女性增加（可能反映抽菸型態）。美國盛行率 1947 年估 104／100,000，近年 12–20／100,000。p.2679

Clinical features（臨床表現）

• 最常見初始主訴：足或小腿下段 claudication、指趾 cyanosis 或 gangrene、rest pain；典型為多肢侵犯。p.2680
• 下肢最常受侵犯，但超過 1/3（more than one-third）有上肢侵犯；潰瘍或壞疽特徵性地極度疼痛；ulceration／gangrene 足比手嚴重。p.2680
• Superficial thrombophlebitis（常為 migratory）最多 40%：沿淺層靜脈的小型硬、紅、壓痛結節，常在大腿或小腿；可見 cold sensitivity 或典型 Raynaud phenomenon。p.2680
• 手腳通常冰冷、輕度水腫；典型為遠端脈搏（dorsalis pedis、posterior tibial、ulnar）消失而近端脈搏保留；nailfold capillaroscopy 可能見多個擴張的 capillary loops；晚期可有 ischemic neuropathy 的感覺異常。p.2680

Etiology & Pathogenesis（病因與機轉）

• 病因不明；幾乎只發生在 smokers，戒菸常使病情緩解。p.2680
• 曾報告對 type I 與 III collagen 的細胞敏感性增加；HLA-A9、HLA-A54、HLA-B5 盛行率增加，提示遺傳成分。p.2680
• Serologically silent：即使活動期，ESR 與 CRP 通常正常；一份報告中 anti-endothelial cell antibody titer 偏高；未阻塞肢體也有 acetylcholine 內皮依賴性血管擴張受損。靜脈也可能受侵犯，偶爾侵犯心臟、腸、腦血管。p.2680

Diagnosis（診斷）

• 沒有統一的診斷標準；主要靠臨床表現與 arteriography。Corkscrew-shaped collaterals 典型但非 pathognomonic；異常常為雙側；必須排除 arteriosclerosis 與其他阻塞性血管病變的危險因子。p.2680
• Histopathology：動脈與靜脈內 inflammatory thrombus，浸潤 polymorphonuclear leukocytes 與 multinucleated giant cells；診斷不需切片，非典型表現時可用。p.2680
• 評估流程含 ABI、PVR、排除 autoimmune disease 的 serology、排除 hypercoagulable state 的凝血檢查。p.2681（Fig. 148-7）

Table 148-9 鑑別：warfarin necrosis、livedoid vasculopathy、DIC、purpura fulminans、cryoglobulinemia type 1、cryofibrinogenemia、cholesterol emboli、antiphospholipid syndrome、TTP、levamisole-adulterated cocaine thrombotic vasculopathy，p.2681。

Management & Prevention（治療與預防）

• 戒菸帶來顯著改善；也必須避免 smokeless（chewing）tobacco 與含 nicotine 貼片。p.2681
• Cochrane review：與 aspirin 相比，IV prostacyclin analog iloprost 改善潰瘍癒合並消除 rest pain。p.2681
• Cilostazol、clopidogrel、pentoxifylline 或 oral prostanoid 常被使用，但缺乏大型 RCT；bypass 與 angioplasty 因血管小且位於遠端而效果不理想；sympathectomy 可能幫助有明顯 vasospastic component 者；VEGF gene therapy 可能有價值但研究不足；難治者常無法避免截肢。p.2681–2682
• 完全停用菸草是唯一被證實可防止 TAO 進展的策略；每天只抽 1–2 支、嚼菸、甚至 nicotine replacement 都可能使疾病持續活動。p.2682

Table 148-10，p.2681（已對照原頁）。

5. Livedo Reticularis & Livedo Racemosa（網狀青斑與葡萄狀青斑）

• Livedo 是 ischemic dermopathy，皮膚呈紫紅色網狀（net-like）斑駁。p.2682
• 區分良性的 livedo reticularis 與病理性的 livedo racemosa 是必要的（imperative）109-05；但這個區分是演進中的概念，多數舊文獻並未採用。p.2682

Table 148-11，p.2682（已對照原頁）。At-a-glance：livedo reticularis 為 primary、benign；livedo racemosa 為 secondary、pathologic、permanent，p.2682。

Epidemiology（流行病學）

• Livedo reticularis 通常是 primary disorder，好發於其他方面健康的年輕到中年女性（20–50 歲）109-05；amantadine-induced livedo reticularis 也較常見於女性109-05。p.2682
• Livedo racemosa 的流行病學取決於原發疾病；它是 antiphospholipid syndrome 最常見的皮膚表現：primary APS 的 25%，SLE-associated APS 最多 70%（up to 70%）。p.2682

Clinical features（臨床表現）

• Livedo reticularis：除了主觀冷感外，多數病人無症狀；少數有輕微疼痛與麻木；冬天較差。p.2682
• Livedo reticularis 遇冷加重，回暖後可能完全消失（may completely dissipate with warming）109-05；最明顯在下肢，腹部與上肢也可受影響。p.2682
• Livedo racemosa 不對稱、不規則、「broken」；回暖可能改善，但不會完全消退109-05；可伴 purpura、nodules、macules、ulcerations 和／或 atrophie blanche-type scarring。合併 livedoid vasculitis 時，腳踝與前足可能出現疼痛潰瘍。p.2682–2683
• 兩者皮膚摸起來都偏冷，且常合併 vasospastic digits 或 acrocyanosis。p.2683
• Livedo racemosa 病人可能有與原發病相關的異常理學發現，例如 Sneddon syndrome 的 aphasia 與 lateralizing neurologic signs115-46；Fig. 148-9 為一位有 cerebrovascular thrombosis 的女性，臀部與大腿永久、「broken」的 livedo racemosa（Sneddon syndrome）115-46。p.2683

Etiology & Pathogenesis（機轉）

• 真皮由垂直上行的 arterioles 灌流，分支成 capillary bed，再匯入周邊的 conical subpapillary venous plexus；livedo 來自 venous plexus 的 deoxygenation 或 venodilation。p.2683
• Deoxygenation 主要因 arteriolar perfusion 減少（vasospasm、hyperviscosity、thrombosis）：生理性 arteriolar vasospasm → 可逆的 livedo reticularis（遇冷的生理反應稱 cutis marmorata，也可與環境溫度無關）；持續性 vasospasm、thrombosis 和／或 hyperviscosity → livedo racemosa。p.2683
• APS 合併 livedo racemosa 的病人，endothelial cells 可能扮演角色：antiphospholipid antibodies 與內皮作用，可能增加 tissue factor、PAI-1、endothelin。p.2683
• Amantadine-induced livedo reticularis 傳統上歸因於 catecholamine 誘發的 arteriolar vasospasm；amantadine 與皮膚 NMDA receptors 的交互作用可能也有關109-05。p.2683
• Livedoid vasculopathy 是 livedo racemosa 罕見的潰瘍型 subtype，由 fibrinolytic abnormalities 與 microcirculatory thrombosis 造成。p.2683

Diagnosis（診斷）

• Livedo reticularis 的檢驗通常為陰性，因此不需要（unwarranted）109-05；皮膚切片也不需要（發現非特異）。p.2683–2684
• 所有 livedo racemosa 病人都應檢驗 antiphospholipid antibody panel109-05；罕見的 livedoid vasculopathy 需完整 thrombophilia panel（ch138）；其他檢驗依臨床評估。p.2683–2684
• Livedo racemosa 切片：large punch 或 wedge biopsy 取到 deep reticular dermis 與 subcutaneous fat，有時有助找出病因；取材位置要選病灶中央看似未受侵犯的皮膚。p.2684

p.2684。

Differential diagnosis（鑑別與相關疾病）

• 確立 livedo racemosa 後要找 secondary cause。除 livedo racemosa 外沒有其他病理徵象者稱 idiopathic livedo racemosa，可能代表 Sneddon syndrome 非常早期的階段115-46。p.2684

Table 148-12，p.2684。

Clinical course & Management（病程與治療）

• Livedo reticularis 預後極佳，主要是外觀問題；livedo racemosa 預後較差，與相關疾病平行。p.2684
• Livedo racemosa 被認為是 APS multisystem thrombosis 的預測指標；最多 40% 病人以 livedo racemosa 作為 APS 的首發徵象。p.2684
• 廣泛 livedo racemosa 但 antiphospholipid antibodies 陰性者，pregnancy loss 增加，提示 livedo racemosa 可能是獨立危險因子。p.2684
• Livedoid vasculopathy 傾向反覆發作：反覆疼痛潰瘍與之後的 atrophie blanche-type scars。p.2684
• Primary livedo reticularis：除了避免寒冷，通常不需治療；外觀困擾者最後可試 vasodilator；症狀可能隨年齡自行改善。p.2684
• Livedo racemosa 針對原發病；合併 APS 且有 thrombosis 者需 anticoagulation。p.2684
• Livedoid vasculopathy 治療常不理想；可能有益：anticoagulants、antiplatelet agents、immunosuppressants、pentoxifylline、danazol、tissue plasminogen activator；hyperbaric oxygen 與 PUVA 也曾成功使用。p.2684

6. Erythromelalgia（Erythermalgia，紅斑性肢痛症）

• 紅、熱、痛的肢端，伴特徵性強烈灼痛；最常侵犯下肢，也可侵犯上肢、臉、耳；通常對稱（secondary 可單側）；症狀典型為間歇性，但可能變成持續。p.2685
• 誘發：通常由提高體溫的活動誘發（運動、環境溫度、夜間厚被）；也可由肢體下垂、穿襪或緊鞋誘發，有時酒精或辛辣食物；也有報告由藥物誘發，如 pergolide、bromocriptine、calcium channel blockers（nifedipine、felodipine、nicardipine）。冷暴露或冰水浸泡常可緩解。p.2685
• 可與 Raynaud phenomenon 並存（Raynaud 的 hyperemic phase 常有類似症狀），推測兩者都與血管運動張力調節失常有關。p.2685
• Epidemiology：挪威 incidence 0.25／100,000、prevalence 2／100,000；美國（Mayo Clinic 推估）incidence 1.3／100,000。Primary 可發生於任何年齡，性別傾向不確定，但近期研究似乎顯示女性較多；secondary 男女相等，多在 third decade 之後。p.2685
• 發作時檢查：溫、紅、極度敏感，脈搏正常（周邊脈搏通常正常或 bounding）；發作間可正常；長期使用冰水造成浸潤、續發感染、潰瘍與壞死。p.2685

Etiology（病因）

• 病因不明。Primary 的推測機轉包括 arteriovenous shunting（precapillary sphincter 收縮、AV shunt 開放 → 總灌流增加但營養性血流不足）與 small fiber neuropathy。p.2685
• 遺傳學似乎支持神經性基礎（appears to be supporting）：inherited erythromelalgia 曾報告 SCN9A（感覺神經 voltage-gated sodium channel）突變。p.2685
• Secondary：發生於 polycythemia、thrombocythemia 與 autoimmune disorders；依 aspirin 反應推測由 platelet breakdown products 造成。p.2685

Diagnosis & Course（診斷與病程）

• 依症狀與徵象診斷；常延誤診斷，病人發作時的照片有幫助；可用運動或熱水浸泡至少 10 分鐘誘發；需問家族史。p.2686
• 先驗 CBC 排除 polycythemia vera 或 essential thrombocythemia 造成的 secondary erythromelalgia。p.2686
• 據報長期追蹤：32% 惡化、27% 不變、31% 改善、10% 緩解；許多病人失能，存活率低於年齡性別配對對照。p.2686

Table 148-13 鑑別：complex regional pain syndrome、peripheral neuropathy、Raynaud phenomenon（hyperemic phase）、SLE，p.2686。

Management（治療）

• 保持肢體涼爽，但避免冰水或長時間浸泡；冷氣或風扇可緩解，但不建議長時間暴露。p.2686
• Topical：lidocaine patch 可能很有幫助；含 amitriptyline、ketamine、gabapentin 的複方也可能緩解。p.2686
• 多數 vasoactive drugs（含 calcium-channel blockers、β blockers）效果極有限；治療神經病變的藥物（SSRIs、TCAs、gabapentin）可能提供部分緩解，常需合併、從低劑量開始。p.2686
• Misoprostol（PGE1 analog）在 double-blind crossover trial 優於 placebo。Sympathectomy 結果不一。p.2686
• Secondary erythromelalgia：aspirin 常有很大幫助。p.2686

7. Chronic Venous Disease（慢性靜脈疾病）

Epidemiology & Risk factors（流行病學與危險因子）

• 美國醫療支出 1–3% 用於周邊靜脈疾病與其併發症；成人 prevalence 最多 30%；美國約 25 million 成人有 varicose veins、6 million 有 advanced disease；venous ulcers 估計佔成人 1%，每年照護費用約 $3 billion。p.2686–2687
• Risk factors：heredity、age、female sex、obesity、pregnancy、prolonged standing、phlebitis、previous leg injury、greater height。p.2687
• Chronic venous insufficiency 是下肢靜脈系統持續 ambulatory venous hypertension 的結果。p.2687

Table 148-14，p.2687（已對照原頁）；at-a-glance 的 late signs 列 atrophie blanche、lipodermatosclerosis、venous ulcers，p.2686。

Cutaneous lesions（皮膚表現）

• 最早的發現是 perimalleolar edema，向上延伸，接著是軟組織壓痛（即使皮膚外觀正常）。p.2687
• Varicose veins 站立時明顯，通常無症狀，但可能有痠痛、抽筋、癢、疲勞、腫脹（久站加重）；可沿 varicose vein 發生 superficial thrombophlebitis。p.2687
• Stasis dermatitis：erythema、scaling、pruritus、erosions、crusting，偶有水疱與滲液，可發生在任何階段；典型在 medial supramalleolar region（microangiopathy 最嚴重處）；久了可 lichenify。p.2687
• 要評估是否合併 allergic contact dermatitis：venous leg ulcer 病人最多 80% 對外用藥產生 contact sensitization。p.2687–2688
• 脆弱組織損傷從 subcutis 開始；常先見 gaiter area 如撒上 cayenne pepper 的 petechiae，血紅素分解後留下 hemosiderin，可能造成明顯色素沉著。p.2688

Lipodermatosclerosis（脂肪皮膚硬化症）

• 同義詞：sclerosing panniculitis、hypodermatitis sclerodermiformis。可彎曲的皮下脂肪逐漸被 fibrosis 取代，皮膚變硬；為 fibrosing panniculitis，bound-down plaque 從 medial ankle 開始，環狀延伸到整個小腿遠端。p.2688
• 纖維化增加可能勒緊小腿、阻礙靜脈與淋巴回流，造成纖維化上下方 brawny edema；晚期外觀像 inverted champagne bottle。p.2688
• 偶爾以急性表現出現：鮮紅紅斑與壓痛，mimics cellulitis，但缺乏全身徵象；口服抗生素無效與反覆發作最終導向診斷113-12；此時為皮下脂肪急性發炎，病理可見 septal panniculitis（ch73）。p.2688
• 機轉：瓣膜（尤其 perforators）失能 → 深部高壓血逆流到皮膚靜脈 → fibrinogen 滲漏形成「fibrin cuffs」可能干擾組織營養；white blood cell trapping → 軟組織損傷、發炎、最後皮下脂肪被疤痕取代 → lipodermatosclerosis。p.2690

Atrophie blanche & Acroangiodermatitis

• Atrophie blanche：纖維化區上方的皮膚，常呈 porcelain white、萎縮；完全形成時為不規則、平滑、萎縮的 stellate plaques，周圍有 hyperpigmentation 與 telangiectasias。p.2688
• Atrophie blanche 多與 venous stasis 有關，但也可能與 hypercoagulation 疾病（如 antiphospholipid syndrome、inherited coagulopathies）、livedoid vasculitis 或 autoimmune disease（如 scleroderma、lupus erythematosus）相關105-31。p.2688
• ch138：livedoid vasculopathy 可能發生在 connective tissue disorders、malignant conditions、hypercoagulable states、thrombophilia 病人，或為 idiopathic；曾報告 protein C 與 protein S deficiency、factor V Leiden gene mutation、activated protein C resistance、prothrombin gene mutation 等105-31。p.2532（ch138）
• Acroangiodermatitis（pseudo-Kaposi sarcoma、congenital dysplastic angiopathy、arteriovenous malformation with angiodermatitis）：長期 venous insufficiency 病人足背與腳趾的紫色 macules、nodules 或 verrucous plaques，臨床與組織上都類似 Kaposi sarcoma；AV malformation、hemodialysis AV shunt、癱瘓肢體、截肢殘端也有相同病灶。p.2688

Venous ulcers（靜脈性潰瘍）

• 典型在 gaiter area，但 venous ulcer 可發生在膝下任何地方；at-a-glance：venous ulcers 只位於膝下（exclusively below the knee），發生於 venous pump failure 之後，最常繼發於先前的 thrombosis。p.2687–2688
• 通常位於 medial ankle，或沿 long／short saphenous veins111-22；典型為 tender、shallow、irregular、red base。p.2688
• Complications：復發常見；cellulitis 不常見但隨時可能發生；contact dermatitis 常見，尤其 topical antibiotics；可擴散成 id reaction，罕見造成 exfoliative erythroderma；反覆靜脈栓塞不少見。p.2688–2689
• 所有 advanced venous disease 都有某程度的 lymphatic impairment；下肢淋巴引流喪失可造成 verrucous changes 與 cutaneous hypertrophy，稱 elephantiasis nostras。p.2689

Etiology & Pathogenesis（機轉）

• Venous ulcer 發生於 calf muscle pump 失能之後；所有靜脈疾病病人都有 one-way valves 失能，可造成 varicose veins；嚴重度受失能瓣膜的數目與分布影響，並因腿部肌肉功能或踝關節活動度受損而加重。p.2689–2690
• 瓣膜失能最常見原因是 thrombosis（血栓的 nidus 通常是瓣膜 cusp）；DVT 後的 calf muscle pump failure 常稱 postphlebitic syndrome。p.2690

Diagnosis（診斷）

• 首要排除 arterial disease：ABI（Doppler）≥1 為正常，<1 表示 PAD，比值越低阻塞越嚴重；血管鈣化時不可靠。p.2691
• 排除動脈疾病後，多數病例臨床診斷即可開始經驗治療；診斷有疑問時可切片（同時送 histology 與 tissue culture）；plethysmography 偶爾有用；duplex Doppler ultrasonography 可記錄瓣膜失能並評估 sclerotherapy 或手術。p.2691
• Venous hypertension 的組織學：hemosiderin deposition、lobular superficial 和／或 deep dermal neovascularization，晚期真皮與皮下纖維化；見於所有 chronic venous disease 臨床表現。p.2691

Prognosis（預後）

• 沒有干擾癒合的共病時，潰瘍與發炎癒合預後極佳；治療前已形成的 hemosiderosis 與 fibrosis 為永久；瓣膜功能喪失不可逆；若不終生使用 inelastic wraps 或 elastic stockings，皮膚與軟組織損傷會持續。p.2691

Management（治療）

• 以 ambulatory outpatient 治療為主；除非有禁忌（arterial occlusive disease 或 ABI 異常），compression therapy 應是所有 chronic venous disease 治療的一部分。p.2691
• Unna boot（Paul Gerson Unna，zinc-impregnated gauze wrap）；再加 self-adherent 第二層（如 Coban）成為「Duke boot」，提供可重現的 graduated inelastic compression，是 venous ulcer 治療的 cornerstone。p.2691–2692
• George Winter（1962）豬模型：occlusive layer 提供濕潤環境，其數據提示傷口癒合速度約改善 100%（roughly 100%）。p.2692
• Mechanical therapy 是所有 CVI 表現的 mainstay；每日 elastic compression stockings 可減輕部分 post-thrombotic syndrome 病人的腫脹，並可能防止惡化、減少已癒合潰瘍復發。p.2692
• Diuretics 可短期用於嚴重水腫；aspirin（300–325 mg/day）與 pentoxifylline 可能改善 chronic venous ulcers 的癒合113-12，但資料不足以建議所有病例；topical steroids 與 emollients 幫助 stasis dermatitis 消退。p.2692
• 沒有證據支持常規使用抗生素；懷疑 cellulitis 時經驗性涵蓋 Staphylococcus aureus 與 streptococci；mupirocin 對 S. aureus 與 streptococci 的 folliculitis 有用；建議做培養與藥敏（CA-MRSA 增加）。p.2692
• Horse chestnut seed extract（Aesculus hippocastanum L.，常標準化為 escin 50 mg 每天兩次）似乎是安全有效的短期腿痛腫脹治療。p.2692
• Venous disease 為進行性且不可逆；癒合後所有病人都應終生穿戴踝部至少 30–40 mm Hg 的 graduated stockings；水腫的肢體（尤其壓痛者）不要直接穿彈性襪，應先用 compression bandaging 直到水腫、發炎、壓痛消退。p.2692
• 精選病例可用 sclerotherapy 或手術（尤其 endovenous ablation）關閉失能的 perforators。p.2692

Table 148-16，p.2692。

Prevention（預防）

• 預防 venous thrombosis 即可預防 venous insufficiency；發生 venous thrombosis 後，elastic compression stockings 是唯一證實可降低 post-thrombotic syndrome 風險的方法。p.2692–2693
• 懷孕期間可能發生瓣膜失能，整個孕期穿支撐襪雖未證實，但可建議；長時間不動（長途飛行似乎特別危險）建議穿彈性襪。p.2693

8. Lymphedema（淋巴水腫）

• Lymphedema 專指因淋巴管畸形或功能不良、淋巴運輸能力受損造成的身體部位腫脹。p.2693
• Primary：先天決定的淋巴引流缺陷，最常因淋巴發育或功能關鍵基因突變；可在任何年齡出現。童年或成年早期的遺傳性 lymphedema 常因 VEGFR3 與 FOXC2 缺陷。p.2693
• Secondary：原本正常的淋巴管受疾病、感染（如反覆 erysipelas）、外傷或手術損傷；全世界最常見原因是 parasitic infection；工業化國家多為外傷、感染、手術、惡性腫瘤或放射治療後。p.2693
• 起初可能短暫且壓之凹陷，日久變固定，伴 adipose tissue hypertrophy、fibrosis、epidermal hyperplasia，凹陷變不明顯；易反覆 erysipelas，並可能增加 lymphangiosarcoma 風險。p.2693

Primary lymphedema（原發性）

• 被認為約每 10,000 活產 1–3 例；可為 Aagenaes（cholestasis + lymphedema）、Noonan、Klinefelter、Turner、Prader-Willi syndrome 的表現之一。p.2693–2694

p.2694–2695。Kaposi-Stemmer sign：無法在足背第二、三趾間捏起一層皮膚，p.2694。

Secondary lymphedema（續發性）

• 倫敦社區 chronic edema 盛行率 1.33／1000，>65 歲 5.4／1000；25% 與惡性腫瘤相關；29% 前一年至少一次 cellulitis；70–80% 為女性。p.2695
• Filariasis 造成的 lymphedema 估計影響 100 million 人，被視為全球永久失能第二大原因。p.2695
• Podoconiosis（nonfilarial elephantiasis）：非感染性，赤腳行走者足底長期接觸 silica 微粒；通常雙側。p.2695
• 臨床：典型為持續水腫但無疼痛或發炎；常先侵犯足部，初期 pitting、後期 nonpitting；可有 upturned nails、Kaposi-Stemmer sign、papillomatosis、verrucous overgrowth。單側提示局部阻塞，但雙側不能排除阻塞（可能在骨盆或腹部）。p.2695
• 紅、痛、腫的發炎不是 lymphedema，可能是化膿性感染（最常見 S. aureus 或 Streptococcus pyogenes）；應在出現紅色 lymphangitic streaking 前開始全身抗生素。p.2695
• 潰瘍罕見；Stewart-Treves syndrome：postmastectomy lymphedema 相關的 lymphangiosarcoma。p.2695

Table 148-17（symptoms：edematous extremity、heaviness、socks indentations 且隔夜改善、painless；early signs：erysipelas、pitting edema；late：nonpitting edema、papillomatosis、secondary infections、「ski-jump」upturned toenails、thickened woody skin、verrucous overgrowth），p.2695。

Diagnosis & Differential diagnosis（診斷與鑑別）

• 建議 isotopic lymphoscintigraphy，也可用 radiocontrast lymphangiography；MRI 優於 CT（能偵測水分），chronic lymphedema 的皮下組織呈特徵性「honeycomb」pattern，其他水腫沒有。Venous duplex 排除 DVT 與 CVI。p.2695–2696
• Chronic venous insufficiency 與早期 lymphedema 很像（都 pitting），但 CVI 典型為雙側，lymphedema 為單側。p.2696
• Lipedema：雙側脂肪堆積（通常在臀部與下肢），在踝部突然停止、不侵犯足部 → 「armchair legs」；多見於過重、腿常下垂的女性。p.2696

Table 148-18（secondary lymphedema 鑑別：CVI、filariasis、medical disease 如 CHF、drug-induced edema、hypoalbuminemia、lipedema、obesity、pregnancy、protein-losing nephropathy、renal failure；podoconiosis、postphlebitic syndrome、recurrent infection），p.2696。

Management（治療）

• 無法治癒；主軸為 elevation、exercise（在 compression 下）、compression garments／devices、預防感染的皮膚照護、manual lymphatic drainage（Table 148-19）。p.2696
• Diuretics 不能緩解症狀，甚至可能惡化，不應作為主要治療；coumarin 有部分療效證據（似乎可減少 capillary filtration 與纖維組織沉積）。p.2696
• 反覆 cellulitis、erysipelas、lymphangitis 可長期使用抗生素（如 benzathine penicillin G 2.4 million units IM 每 2 週，或 cephalexin）；趾間浸潤與 tinea pedis 是細菌入口，需及時抗黴菌。p.2696
• 非手術治療失敗可考慮 lymphatic microsurgery（多處 lymphatic–venous anastomoses）；low-level laser therapy 用於術後（主要乳癌術後）lymphedema 結果令人鼓舞；excisional 或 suction-assisted lipectomy 可用於選擇性病人。p.2696–2697
• Localized lymphedema（臉、外陰、陰莖常見）→ lymphangiectasia（充滿淋巴液的水疱樣病灶）；最常發生在外傷、惡性腫瘤治療或感染後，常痛、癢且滲液；Carbon dioxide laser ablation 是目前偏好的表淺病灶治療，但因淋巴管阻塞未矯正，復發常見；其他選項有手術切除、superficial radiotherapy、sclerotherapy。p.2697

9. Histopathology（病理，McKee 補充）

Livedoid vasculopathy / Atrophie blanche

• 同義詞：livedo vasculitis、livedoid vasculitis、segmental hyalinizing vasculitis；常見，通常在年輕到中年女性；有人主張 livedoid vasculopathy 指疾病本體，atrophie blanche 指臨床表現型態（常但不一定與 livedoid vasculopathy 相關，也可能見於 chronic venous insufficiency）。McKee p.757
• 兩型潰瘍：小（1–5 mm）極痛的紫斑性區域；或最大 5 cm 的慢性大潰瘍；夏季典型惡化，好發小腿、踝、足背。McKee p.758
• 約一半病人有凝血異常：factor V Leiden mutation、protein C 或 protein S 活性下降、prothrombin G20210A mutation、anticardiolipin antibodies、homocysteinemia、lupus anticoagulant、cryoglobulinemia、MTHFR mutation105-31。McKee p.758
• 一項研究 17% lupus 病人受影響；有 atrophie blanche 的 LE 病人發生 lupus CNS involvement 的風險可能增加105-31。McKee p.758
• Histology：真皮血管增加、管壁 fibrin 與 intraluminal fibrinoid plugs（典型為 PAS 陽性、diastase resistant，PTAH 可顯示）；沒有血管的發炎性破壞 → 不是真正的 vasculitis（thrombotic vasculopathy）105-31；紅血球外滲、hemosiderin、perivascular lymphohistiocytic infiltrate、mast cells 常增加；萎縮斑塊見表皮萎縮與 scleroderma-like scarring。McKee p.758
• 單純 stasis 沒有 fibrinoid change；coagulopathies 有 intraluminal plugs 但沒有廣泛管壁 fibrinoid change。McKee p.758–759

Cholesterol crystal embolism

• 老年、男性為主（4:1，McKee）；可自發或於大動脈創傷後發生，也可見於 warfarin 治療後。（Fitzpatrick 寫男女比約 3.4:1p.2676）McKee p.759
• 皮膚表現：livedo reticularis（McKee 用語，常雙側，足與腿，有時到軀幹）、腳趾 gangrene、cyanosis、紫色腳趾、潰瘍、結節、紫斑；皮膚病灶模仿多種血管疾病，切片對診斷不可或缺。（Fitzpatrick 稱此網狀變化為 livedo racemosap.2676）McKee p.760
• Emboli 位於 deep dermis 或 subcutaneous fat 的小到大動脈與 arterioles；診斷依 biconvex cleft- 或 needle-shaped empty spaces；需 deep biopsy 與 multiple levels（栓子分布零散）。McKee p.760

Thromboangiitis obliterans

• McKee：多見於年輕成人、男性遠多於女性，但女性增加（一大型研究 23% 為女性）；最高盛行率在 Eastern Europe、Middle East、Asia（Fitzpatrick 寫 Mediterranean countries、Middle East、Asia，p.2679）；Nepal 發生率為北美的 50 倍。McKee p.747
• 一研究中戒菸者只有 2% 截肢，持續抽菸者 42% 需截肢；部分病人有內臟侵犯，可能致命。McKee p.747
• Histology：small 或 medium-sized arteries（較少為 veins）thrombosis，混合浸潤（neutrophils、lymphocytes、eosinophils、histiocytes、giant cells）；特徵是 intraluminal thrombus 合併 microabscess；internal elastic lamina 保留是典型特徵，據稱有助與其他 vasculitides 區分；CD4+ T cells 多於 CD8+。晚期 thrombus 機化、再通，無法以切片確診；組織學可能不具特異性，需臨床相關。McKee p.747

Antiphospholipid syndrome & Sneddon syndrome

• McKee：皮膚血栓病灶、hypertension 與 cerebrovascular disease 的組合有時稱 Sneddon syndrome；神經症狀是臨床診斷關鍵；livedo racemosa 在超過一半病人早於腦血管事件（有時早很多年）；並非所有病人都有 antiphospholipid antibodies（各報告 0–85%）；可為 idiopathic、與 antiphospholipid antibodies 或 SLE 相關115-46。McKee p.764
• APS 切片：thrombotic vasculopathy，arterioles 與 arteries 被 fibrinoid plug 阻塞，血管壁與周圍組織通常極少或沒有發炎；可能 false-negative，陰性切片不能排除。McKee p.765

Lipodermatosclerosis（sclerosing panniculitis）

• 相對常見，最常見於有周邊靜脈疾病（varicose veins、thrombophlebitis、DVT）的中老年、過重（overweight）女性113-12；較少繼發於 arterial ischemia。McKee p.377
• 早期為疼痛的紅腫斑塊；多數病人表現為小腿 stocking distribution 的硬化 woodlike plaques（inverted bottle），常雙側對稱；表面皮膚可有 atrophy、ulceration、hyperpigmentation、telangiectasia 等 venous stasis 變化113-12。McKee p.377
• Histology：早期為 centrilobular ischemia、脂肪細胞梗塞、血管充血／出血，septa 有淋巴球浸潤，無 vasculitis；晚期較常見 microcystic change，常有 membranous fat necrosis，並有 septal scarring；真皮典型有 stasis 變化。McKee p.377–378

Stasis dermatitis & Acroangiodermatitis

• Stasis dermatitis：spongiotic dermatitis 變化，加上明顯 dermal hemosiderin、fibrosis 與特徵性 lobular 淺層和／或深層真皮新生血管；stasis ulcer 邊緣偶爾可發生 SCC 或 BCC。McKee p.213
• Acroangiodermatitis 與 Kaposi sarcoma 區分：沒有 spindle cell population、沒有切割膠原的不規則淋巴管樣管道、沒有 promontory sign；hallmark 是 lobular capillary proliferation；CD34 與 HHV8：Kaposi sarcoma 的 spindle cells 兩者皆陽性，acroangiodermatitis 則否。McKee p.214