Ch.73 Panniculitis 脂肪層炎

1. Classification & Overview（脂肪層炎的分類與總覽）

• Panniculitis（皮下脂肪發炎）的臨床與病理表現常有重疊，常造成診斷困難；有用的病理分類是 septal 與 lobular，再依 vasculitis 的有無與浸潤細胞組成細分（Table 73-1、73-2）。p.1251
• 脂肪組織（AT）的 adipocyte 具有 innate immune 功能：可經 pattern recognition receptors（PRRs）與 Toll-like receptors（TLRs）辨識病原。p.1251
• 診斷取樣：Fitzpatrick 寫 examination of AT requires large excisional biopsies，因浸潤可能被漏掉，可能需要多於 1 次 biopsy。p.1256 McKee 寫懷疑 panniculitis 時 deep surgical incisional biopsy 是必要的，punch biopsy 在診斷上沒有角色。McKee p.351
• McKee 另指出 lobule 與 septa 的組織學分法在某種程度上是人為的，因為多數疾病兩者都侵犯；lipophagic fat necrosis 是最常遇到的 fat necrosis 亞型，常是許多 panniculitis 的次要特徵。McKee p.351

Septal vs Lobular（Table 73-2）

Table 73-2，p.1255。

各型 panniculitis 摘要（Table 73-1）

Table 73-1，p.1252–1254（以原頁圖片核對各欄）。

2. Erythema Nodosum, EN（結節性紅斑）

Epidemiology（流行病學）

• EN 是 prototypic septal panniculitis，是常見的 panniculitis。p.1255
• 各年齡都可發生，多數為 young women in the second to fourth decades；較大型研究 >80% 為女性（female-to-male ratio 5:1）；兒童病例沒有性別差異。p.1255
• McKee：女性比例在某些系列可高達 9 : 1；兒童只是罕見受侵犯。McKee p.351

Clinical features（臨床表現）

• tender、erythematous、warm 的 nodules 與 plaques，最常在 anterior lower legs 與 ankles111-08；前臂、上腿、軀幹甚至臉也可受侵犯，非典型部位在兒童較常見。p.1255
• 結節可融合、呈紫色似瘀青，有出血時稱 erythema contusiformis；Ulceration and scarring are not seen111-08。p.1255
• EN 可能伴隨全身症狀：fever、malaise、fatigue、arthralgia、arthritis、headache；較少見有 abdominal pain、vomiting、diarrhea、cough。Upper respiratory tract infection 在 20% to 30% 的病例先於 EN 發生。p.1255
• 檢驗常提示病因：streptococcal infection 時 throat culture 陽性與 leukocytosis；endemic area 與高風險族群中 PPD 陽性提示結核；chest radiograph 異常可見於 sarcoidosis 或肺部感染。p.1255
• At-a-glance：病程 3 to 6 weeks，新病灶可持續出現至 6 weeks。p.1255
• McKee：病灶 1–15 cm，常為多發、雙側、對稱；紅色逐漸變為 bluish 或 livid，再變 yellow，類似瘀青；病程 3–6 weeks。McKee p.351
• McKee 的變異型：erythema nodosum migrans（病灶中央消退、周邊長新結節，通常 asymmetrical、unilateral、只在腿部，傾向（tends to）發生於比古典型年長的族群，mean age 50 years）；chronic erythema nodosum（結節持續數月到數年）。McKee p.351–352

Etiology & Pathogenesis（病因與機轉）

• EN 與許多病因相關；large reviews 中 idiopathic 佔 37% to 60%（McKee 寫 20–30% 無明顯原因）。p.1256McKee p.354
• Infection：兒童 EN 最常見的病因是 streptococcal respiratory tract infections；EN secondary to tuberculosis 在 endemic areas 較常見，但在美國與歐洲罕見111-08。p.1256
• Infections（commonly streptococcal）、medications、malignancies（leukemias, lymphomas）都是 EN 的 associated factors115-18。p.1252p.1256
• Drugs：常見有 antibiotics、oral contraceptives and other hormonal therapies112-44、NSAIDs；近期病例提示（suggested）與 omeprazole、leukotriene inhibitors、vemurafenib 相關。自從 low-dose estrogen 問世，oral contraceptive 引起的 EN 比例下降112-44。p.1256
• Malignancy：most often leukemias 或 lymphomas。Sarcoidosis 與 inflammatory bowel disease 也是已知病因；sarcoidosis-induced EN 的比例因地區與族群而異，可佔 EN 病例的 up to one-third109-47；temporal arteritis 也曾被報告。p.1256
• Table 73-3 另列有 Behçet disease、ulcerative colitis、Crohn disease、reactive arthritis、Sweet syndrome、pregnancy、Hodgkin disease、non-Hodgkin lymphoma、leukemia、renal carcinoma 等。p.1257
• McKee：early twentieth century 時成人 EN 的 tuberculosis 可高達 90%，現在 <1%；現今較常見的關聯包括 streptococcal infections、sarcoidosis、ulcerative colitis 與 Crohn disease、Sweet syndrome、Behçet disease、pregnancy、estrogens 與 oral contraceptive、cat scratch disease、藥物。McKee p.352
• Pathogenesis：被視為對上述病因的 hypersensitivity reaction；其他理論包括 immune complex deposition 與 neutrophil 參與；整體機轉 not understood。p.1256 McKee：immune complex-mediated vasculitis 不被認為可能，較可能是 non-specific hypersensitivity reaction（delayed hypersensitivity 加上 type 3 成分）。McKee p.352
• EN 與較輕且較短病程的 sarcoidosis 相關，特別是帶有 HLA-DRB1*03 的病人。p.1256

Histopathology（病理）

• EN 通常是 septal pattern，發炎主要限於 septa。p.1256
• Early EN：septae 水腫，有 neutrophils 與 extravasated red blood cells。隨病程 septae 變寬並纖維化，出現含 lymphocytes、histiocytes、neutrophils 與少數 eosinophils 的混合浸潤；late lesions 的 septae 寬且纖維化，常有 granulomas，fat lobules 可能被侵蝕並部分消失（may be encroached upon and partially effaced）。上方 dermis 常有淺層與深層的 perivascular infiltrate。p.1256
• Miescher granuloma：histiocytes 圍繞中央 stellate cleft；characteristic but not sensitive or specific，被視為 early EN 的特徵但並非普遍存在，也見於其他 panniculitis。p.1256–1257
• Late EN 可有 lipomembranous change；vasculitis 依定義是 characteristically absent，但有人強調 early EN 可有 thrombophlebitis，medium-vessel arteritis 也可能（rarely）出現。p.1257
• McKee：早期 septal 發炎可能為 acute（may be acute），以 neutrophils 浸潤為特徵，之後很快被 lymphocytes 與 histiocytes 取代；septal 浸潤常外溢到 lobule 周邊形成 lacy appearance；hemorrhage 幾乎必有；Coagulation and caseation-like necrosis are never seen；Miescher radial granuloma 也曾見於 Sweet syndrome、nodular vasculitis 與 necrobiosis lipoidica；frank vasculitis 只在極少數見到。McKee p.354

Differential diagnosis（Table 73-4）

Table 73-4，p.1258。

Course & Management（病程與治療）

• EN 是 benign、self-limiting 的疾病，幾週內緩解；藥物誘發者停藥後可改善，再用藥時會復發。New lesions 在 6 週後少見；多數病例癒合良好不復發，但 6% to 34% 的報告病例會 relapse；找不到病因者較容易復發。Sarcoidosis 所致的 EN 預後較佳；EN 復發罕見（rare），但在 sarcoidosis、hormonal therapy 與 pregnancy、streptococcal infection 時較常見；Crohn disease 合併 EN 的病人較可能有 colonic involvement。p.1258
• 治療重點：找出並處理病因（排除或治療 infection、停用可疑藥物）。p.1258
• Supportive care 是 mainstay：bed rest（嚴重時）、下肢抬高、NSAIDs111-08；SSKI 劑量 2-10 drops、每日 3 次（1 drop = 0.03 mL = 30 mg），使用前須做 thyroid disorder 與 pregnancy 篩檢，風險有 hypothyroidism、goiter、heart and lung toxicity。p.1258–1259
• Colchicine 對 Behçet-related EN 有效；etanercept 與 infliximab 是 inflammatory bowel disease-associated EN 的選項；其他可能的治療選項（potential treatment options）有 oxyphenbutazone 與 hydroxychloroquine，但 randomized controlled trials 有限。p.1259
• Corticosteroids are not first-line therapy111-08，因為 idiopathic EN 有感染性病因的風險。p.1259

3. Erythema Induratum & Nodular Vasculitis, EI/NV（硬結性紅斑與結節性血管炎）

Definition & Epidemiology（定義與流行病學）

• EI 最初與 Mycobacterium tuberculosis（MTB）相關，最常表現為小腿潰瘍性結節（most commonly presents）；沒有 MTB 關聯的類似疾病稱 NV。兩者臨床上太相似而無法分開，所以兩個名詞 most often used interchangeably。p.1259
• EI/NV 是 panniculitis with vasculitis 中最常見的診斷。p.1259
• 多見於 young to middle-aged women，female dominance 可達 9:1；年齡 8 個月至 66 歲，mean age 36.6 years。p.1259
• EI 病灶冬季較常發生，與 obesity 和 venous insufficiency 相關111-08。p.1259
• McKee：多見於年輕或中年女性，常有 erythrocyanotic circulation，overweight with fat calves 者最常受侵犯；冬季發生率增加；潰瘍常見，癒合後常有疤痕與色素沉著。McKee p.372

Clinical features（臨床表現）

• 小腿復發性 erythematous 到 violaceous 的 nodules 與 deep plaques，可能 tender，但 often not painful。Ulceration often leads to scarring111-08；表面可有潰瘍結痂與 collarette of scale。p.1259
• Posterior calf 是最常見位置111-08；也可見於腳的 anterolateral 區、大腿，罕見於手臂與臉。p.1259
• MTB-associated EI 的一致性全身發現是 tuberculoid skin test 陽性（包括 Mantoux test 或 tuberculin-purified protein derivative）。p.1259

Etiology & Pathogenesis（病因與機轉）

• PCR 使許多培養陰性的病例被證實含有 MTB DNA。p.1259
• 感染性病因：MTB、hepatitis B 與 hepatitis C111-08 115-18（Table 73-1）；NV 也曾與 ulcerative colitis、leukemia、rheumatoid arthritis、hypothyroidism、Nocardia infection、Chlamydophila pneumoniae 相關，Crohn disease 是罕見病因；藥物有 propylthiouracil 與 etanercept；BCG 疫苗接種後 2 至 3 個月也有 EI 的報告。p.1252p.1260
• In vitro：MTB 可進入 adipocytes，以其 lipases 利用宿主脂質，在 nonreplicating state 存活，此狀態對 isoniazid 不敏感；rifampin 與 ethambutol 可使 adipocytes 內 MTB 負荷降低 80% to 90%。p.1260
• EI 被視為 hypersensitivity disorder（immune complex 或 cell-mediated hypersensitivity），表現為 tuberculin skin test 與 interferon-γ release assay 呈高度陽性；許多 EI 病人可找到 extracutaneous MTB（lung、lymph nodes、kidney、bowel、adrenal glands 等）。p.1260

Histopathology（病理）

• 共同點是 mostly lobular 或 mixed septal and lobular panniculitis；p.1260 在 101 例 EI 的回顧中，90% 有 vasculitis（lobular venules、septal veins、septal arteries）；嚴重 immunocompromised 的病人可缺乏 vasculitis。p.1261
• 早期：fat lobules 內有以 neutrophils 為主的 inflammatory cell aggregates，無 leukocytoclasia；adipocyte necrosis 產生 foamy histiocytes。p.1260–1261
• 已成形的病灶：epithelioid histiocytes、multinucleated giant cells 與 lymphocytes 呈肉芽腫樣外觀；明顯血管破壞時伴廣泛 caseous necrosis，可涉及上方 dermis 造成潰瘍；eosinophils 可存在，不違背診斷。p.1261
• McKee：vasculitis 傳統上被視為診斷必要條件，但 101 個切片的研究中 9.9% 找不到 vasculitis；最常受侵犯的是 small lobular veins；fat necrosis 一定存在，從 lipophagic 到 coagulative，較少為 caseation-like；Asteroid inclusions 與 Schaumann bodies 不是 erythema induratum 的特徵。McKee p.373–374

Differential diagnosis（Table 73-5）

Table 73-5，p.1261。

Course & Management（病程與治療）

• EI/NV 可有 protracted course，數月至數年反覆發作；EI 的病程常比 EN 更慢性，潰瘍與疤痕使 EI 的外觀後果比 EN 更差，並可能造成失能（potentially debilitating）。p.1261
• MTB culture 陽性、tuberculoid skin test 陽性或 interferon-γ release assay 陽性（例如 QuantiFERON-TB Gold in-tube assay）時，須給 multiple agent anti-TB therapy111-08；IGRA 陰性但在 high-risk TB area 仍高度懷疑時，建議 lesional PCR。p.1261
• Hepatitis B 或 hepatitis C 病人須給適當 antiviral intervention115-18；其他感染要找出並治療，可能致病的藥物須停用。p.1261
• 非 MTB 相關 NV 使用過的消炎治療：SSKI、NSAIDs、corticosteroids、gold，加上 bed rest 與下肢抬高、compression 與 pentoxifylline，甚至 mycophenolate mofetil；若使用 immunosuppressive agents，建議監測是否有感染性病因。p.1262

4. Lipodermatosclerosis, LDS（脂肪皮膚硬化症）

Epidemiology（流行病學）

• 同義詞：sclerosing panniculitis、hypodermitis sclerodermiformis、chronic panniculitis with lipomembranous changes、sclerotic atrophic cellulitis、venous stasis panniculitis。p.1262
• LDS 是最常見的 panniculitis，臨床上看到的頻率遠高於 EN。p.1262
• LDS 發生於 venous insufficiency，多為 overweight women older than 40 years113-12 115-18；年齡範圍 31 到 74 歲以上；female-to-male ratio 4:1（某些研究高達 12:1）。p.1252p.1262
• Obesity 很常見：85% 的病人 body mass index > 30113-12；合併症包括 hypertension、thyroid disease、diabetes mellitus、過去下肢 cellulitis 與 deep vein thrombosis；obstructive sleep apnea 與 arthritis 也相關。p.1262

Clinical features（臨床表現）

• 分 acute inflammatory stage 與 chronic fibrotic stage。p.1262
• Acute：very painful、poorly demarcated、cellulitis-like 的 erythematous plaques113-12，之後演變為 violaceous、edematous 或 indurated 的 plaques 或 nodules，最常在 lower anteromedial calf。p.1262
• 單側侵犯占 55%、局部 plaque 51%、ulceration 13%113-12。p.1263
• 病灶可能非常疼痛（can be very painful），導致被誤診為 EN、cellulitis 或 thrombophlebitis113-12；血管檢查在多數病人顯示 venous insufficiency；靜脈檢查正常者多數 BMI 偏高。p.1263
• Chronic：indurated 到 sclerotic、depressed、hyperpigmented 的皮膚113-12，位於小腿下段，主要在內側或呈 stocking distribution，稱 "inverted champagne bottle" 或 "bowling pin" appearance；chronic form 不一定有明顯的 acute phase。p.1263
• At-a-glance：indurated、firm、wood-like consistency 的 plaques；相關因素有 chronic venous insufficiency、elevated body mass index、female gender、arterial hypertension、arterial ischemia、thrombophlebitis。p.1262
• McKee：多見於 middle-aged 或 elderly、overweight 女性，常有 peripheral venous disease 病史；late 病灶常為雙側對稱，呈 stocking distribution 與 inverted bottle appearance；systemic sclerosis 合併 sclerosing panniculitis 的病人常有 pulmonary hypertension。McKee p.377

Etiology & Pathogenesis（病因與機轉）

• 有報告（reported）少數藥物可誘發：gemcitabine、pemetrexed。p.1263
• 可能機轉：hydrostatic pressure 升高造成血管通透性增加（tight junctions 下調）、fibrin 外滲、microthrombi、protein S 與 protein C 異常、hypoxia、endothelial 損傷；纖維化伴隨 transforming growth factor-β1 與 procollagen type 1 表現增加。p.1263
• 研究將 AT 擴張（如 obesity）與 hypoxia 連結（studies have linked），造成 hypoxia-inducible factor 1α 表現增加，刺激 collagen I 與 collagen III 而致纖維化。p.1263
• McKee：pathogenesis 是 centrilobular capillaries 的 venous stasis，導致 ischemia 與脂肪 infarction。McKee p.377

Diagnosis & Histopathology（診斷與病理）

• 診斷常靠臨床；LDS 皮膚切片的癒合過程可能困難，切片建議取自侵犯區的 proximal edge，癒合率最高；case reports 中若因擔心癒合不良而延後切片，就會漏掉 2 例惡性病例（cutaneous T-cell lymphoma 與 angiosarcoma）；MRI 等較不侵入的方式曾被用來（have been used）看病變範圍。p.1263
• Dermal stasis changes 在任一階段都有：capillaries 與 venules 增生、thick-walled small vessels、extravasated erythrocytes、hemosiderin-laden macrophages、lymphohistiocytic inflammation、fibrosis。p.1263
• 皮下組織：早期 septa 內有稀疏 lymphocytes，伴 central lobular ischemic fat necrosis；fat lobules 內 capillary congestion。p.1263
• Lipomembranous（membranocystic）changes 可能出現（may be present）：壞死脂肪中的 small pseudocystic spaces，內襯 hyaline eosinophilic membranous material，可用 periodic acid-Schiff 染色顯示；not exclusive to LDS。p.1263
• 進展期：fat necrosis、septal fibrosis 與增厚增加，浸潤含 lymphocytes、histiocytes、foamy macrophages；晚期有 septal sclerosis 與 fat lobules 顯著萎縮（lipophagic fat necrosis），發炎明顯減少。p.1263
• At-a-glance：stasis changes 為背景，mostly lobular panniculitis without vasculitis113-12。p.1262
• McKee：early lesions 有 centrilobular ischemia、vascular congestion/hemorrhage，可見 vascular thrombosis 但 no evidence of vasculitis；established lesions 仍可能有 ischemic changes，但較常見（more often）microcystic change 伴 hyalinization，membranous fat necrosis 常見（often present）；advanced lesions 的 septal scarring 可很明顯並造成皮下脂肪萎縮。McKee p.377–378

Differential diagnosis（Table 73-6）

Table 73-6，p.1264。

Course & Management（病程與治療）

• 病程依合併症與是否遵從治療（尤其 compression）而異；acute form 可持續數月甚至一年，chronic form 可持續數年且可能難治；潰瘍與疤痕是永久的；未治療的 LDS 可造成 venolymphedema。p.1263
• 評估周邊血管：ankle brachial index（動脈）、venous Doppler（血栓）、duplex sonography（reflux）。p.1264
• Compression therapy 是 first-line；arterial compromise 的病人不應做 compression therapy113-12。較高 gradient（30 to 40 mm Hg）可能更有效，較低壓力（15 to 20 或 20 to 30 mm Hg）有助依從性（especially in the elderly）並有效減少水腫；stockings 須整天穿戴，數日不穿可能使水腫與發炎復發。p.1264
• Stanozolol 對 LDS 有效，可減輕 pain、erythema、induration110-19；hepatotoxicity 表現為無症狀的 transaminases 上升，停藥後恢復；這個藥在美國無法取得；oxandrolone 與 danazol 等其他 anabolic steroids 也曾使用。p.1264
• Pentoxifylline 已成功用於有或無 ulceration 的 LDS113-12，是 compression 治療 venous ulcers 的有用輔助，也可能單用有效；一項研究中 hydroxychloroquine 加 pentoxifylline 在沒有 compression 下使疼痛較基線下降 50%。p.1264
• Ultrasound therapy 可減輕甚至消除 induration、tenderness、erythema；weight loss 很重要；capsaicin 可能減輕疼痛；難治病例曾對 intralesional autologous platelet-rich plasma（網格狀注射，每 2 週重複）有反應（has responded）。p.1264
• Table 73-1 的治療欄：compression（30-40 mm Hg）、stanozolol、pentoxifylline、horse chestnut seed extract、oxerutins、flavonoid fraction、weight loss。p.1252

5. Infection-Induced Panniculitis, IIP（感染性脂肪層炎）

• IIP 是由感染原直接引起的 panniculitis，病原可為 bacteria、mycobacteria、fungi、protozoa 或 viruses。p.1265
• Primary infection（經傷口、手術、catheter、injection、acupuncture 直接接種）通常形成單一病灶；secondary infection（sepsis 與 hematogenous spread）可為單一或多發病灶。p.1265
• 免疫抑制病人的病原體可很多，在 routine histopathology 或特殊染色可辨識；免疫正常者病原體可能很少，需 cultures、lesional PCR 或 serologic studies。p.1265
• 最常見於 immunocompromised hosts（包括 diabetes mellitus）；臨床表現從 fluctuant 或 abscess-like 病灶（有 purulence 與 ulcerations）到非特異性的 erythematous firm subcutaneous plaques、purpuric plaques 與 EN-like lesions；最常在 legs 與 feet。免疫抑制與較廣泛、abscess-type 病灶相關；免疫正常者 granulomas 常見。p.1265
• 病例舉例：immunosuppressed 病人的 fusariosis、aspergillosis、cryptococcal panniculitis（transplantation）；一例 aspergillosis 可見 pancreatic panniculitis 的 "ghost cell" 變化與 urate crystals；syphilis（plasma cells 多，Treponema pallidum 免疫染色陽性）；Borrelia burgdorferi 在免疫正常宿主可模仿 subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma，對 doxycycline 反應快。p.1265
• 診斷：組織染色找病原體加上 tissue culture；PCR 提高 mycobacterium 的偵測。Histopathology 為 mostly lobular panniculitis，常呈 mixed septal and lobular pattern；直接接種所致感染的 superficial dermis 發炎較多，hematogenous spread 則侵犯 deep reticular dermis 與 subcutaneous fat。p.1266
• 其他特徵：hemorrhage、vascular proliferation、basophilic necrosis、sweat gland necrosis；非潰瘍標本可見 parakeratosis、acanthosis、spongiosis。Suppurative granulomas（epithelioid histiocytes 圍繞聚集的 neutrophils）在 atypical mycobacteria 常見；cytomegalovirus-associated panniculitis 的 endothelial cells 內可見 viral inclusions。p.1266
• 治療依疑似或已知病原體與藥敏而定；MTB 與 T. cruzi 這類可在 AT 中維持休眠的病原體，常需要較長療程。p.1266
• McKee：病原體須做特殊染色（bacteria 與 fungi）於所有病因不明的 panniculitis；M. chelonae 感染可見 abscess formation，病原體可出現在 neutrophils 圍繞的 microcysts 內。McKee p.376

Differential diagnosis（Table 73-7）

Table 73-7，p.1266。

6. α1-Antitrypsin Deficiency Panniculitis（α1-抗胰蛋白酶缺乏相關脂肪層炎）

Definition & Epidemiology（定義與流行病學）

• α1-Antitrypsin（α1AT）是肝臟製造的 glycoprotein，為 serine protease inhibitor，也是 acute phase reactant；缺乏以 codominant 方式遺傳，已知超過 100 種 alleles；以 gel electrophoresis 遷移分為 F（fast）、M（medium）、S（slow）、Z（very slow）與 null variants。p.1267
• Panniculitis uncommonly occurs in α1AT deficiency：已報告 fewer than 50 例（ZZ、MZ、MS、SS 表型）；>60% 為 ZZ，65% 為女性；homozygous MM 占人口 90% to 97%。p.1267
• 各年齡都可發病，most often between ages 30 and 60 years；白人 α1AT deficiency 估計 prevalence 為 1 per 3000 to 5000（美國）；也有病例在懷孕後首次出現（cases have been noted）；up to 35% 有 preceding trauma。p.1267

Clinical features（臨床表現）

• 病人表現為 painful erythematous nodules and plaques113-46，早期病灶可呈 cellulitic 或 fluctuant abscess-type 外觀。p.1267
• 病灶可 ulcerate，流出 oily 或 serosanguinous discharge113-46，癒合後留 atrophic scars。p.1267
• 最常出現在 lower trunk（buttocks）與 proximal extremities，但 lower legs 與其他部位也可能受侵犯113-46（Table 73-1：most common site lower trunk, also buttocks, proximal extremities）。p.1253p.1267
• α1AT panniculitis 可與 autoimmune disease、cancer 或 infection 並存，因此有 α1AT deficiency 的 panniculitis 仍須找 infection 或其他潛在疾病。p.1267
• At-a-glance：皮下結節多位於 lower abdomen、buttocks、proximal extremities；frequent ulceration、draining lesions、手術後癒合不良與 isomorphic phenomenon。p.1267
• 系統性關聯：α1AT deficiency 與肺部及肝臟疾病相關，導致 COPD、hepatic cirrhosis 或 hepatocellular carcinoma；ZZ phenotype 風險最高；null variant 與肝病無關。p.1268
• McKee：fever 是常見的伴隨症狀（Fever is a common accompaniment）113-46，病人常有 panacinar emphysema、chronic obstructive pulmonary disease 等肺部問題；Fitzpatrick 的臨床特徵段落（p.1267）沒有提到 fever。McKee p.358
• McKee：結節常因 trauma 誘發，多在 trunk 與 proximal extremities，常有 ulceration 與 clear、serosanguinous 或 oily fluid 自發流出，deep sinuses 是重要併發症。McKee p.358

Pathogenesis（機轉）

• Homozygous MM 的 α1AT 為正常（90 to 220 mg/dL）；ZZ 約為正常的 10% to 15%；ZZ 是最常引起 panniculitis 的 phenotype；MS heterozygous 可為 low-normal 的血清濃度；F variant 只在 FZ phenotype 與 panniculitis 相關。p.1268
• 可能機轉：缺乏對 proteases 的抑制 → 淋巴球、巨噬細胞、complement 活化，IL-1 與 IL-1β 的 autoinflammatory cascade，結締組織在發炎處被溶解破壞；adipocytes 受創可能（may）釋出 adipokines 與 cytokines 吸引發炎細胞，其 proteases 因缺乏 α1AT 而不受抑制。p.1268

Histopathology（病理）

• At-a-glance：mostly lobular panniculitis without vasculitis；dense infiltrate of neutrophils；normal fat adjacent to necrotic adipocytes。p.1267
• 早期：adipocytes 水腫與退化，細胞膜破裂塌陷，perivascular mononuclear infiltrate；此階段也有報告（also reported）septa 與 lobules 有輕度 neutrophils 與 macrophages 浸潤，並有局灶 early necrosis of SQ fat。p.1268
• 可能伴隨（may be accompanied by）splaying of neutrophils between collagen bundles（見於整個上方 reticular dermis），被視為 early and distinctive diagnostic clue。p.1268
• 較進展的病灶：大量 neutrophils 與 histiocytes 伴 necrosis，取代 fat lobules；可為局灶性，壞死 septa 與 lobules 旁緊鄰大片正常脂肪。p.1268–1269
• Liquefactive necrosis 與 dermal collagen 溶解可伴潰瘍；elastic tissue 退化可致 septal 破壞，形成 "floating" necrotic fat lobules；late-stage 以 lymphocytes、foamy histiocytes 與不同程度纖維化取代。p.1269
• McKee：據稱（said to be）特徵為 normal fat adjacent to necrotic and inflamed fat；special stains 常見 elastic tissue 斷裂與消失；可見出血與血管 thrombosis，但 no evidence of active vasculitis；heavy neutrophil infiltrate 可與感染混淆，必要時做 microorganisms 特殊染色。McKee p.358–359
• 有時 histopathology 缺乏特徵；有潰瘍病灶但病理不典型時，要考慮做 serum protein levels 與 phenotype testing；因這些蛋白的複雜性，建議同時取得 serum protein levels 與 phenotyping。p.1269

Differential diagnosis（Table 73-8）

• Infection-induced panniculitis；factitial panniculitis（geometric morphology、常有 psychiatric disturbance、找到 foreign material 有幫助）；erythema induratum/nodular vasculitis；pancreatic panniculitis；subcutaneous Sweet syndrome；pyoderma gangrenosum（violaceous, undermined borders with isomorphic response）。p.1269
• Neutrophilic panniculitis 也可見於 IIP、factitial 或 traumatic panniculitis、pancreatic panniculitis、藥物相關（vemurafenib、ponatinib）、subcutaneous Sweet syndrome、myelodysplasia 相關、cutaneous Crohn disease、familial Mediterranean fever、rheumatoid arthritis 與 idiopathic neutrophilic panniculitis。p.1269

Course & Management（病程與治療）

• 皮膚與皮下壞死可快速發展；曾有致死病例，主要是 ZZ variant；及時診斷並以 α1AT augmentation 治療重症，可能顯著改善 panniculitis 並誘發臨床緩解；但 α1AT deficiency 的肺與肝疾病優先順序高得多，與 pulmonologists 及 hepatologists 共同照護是理想作法。p.1269
• 用過的治療：colchicine、antimalarials、dapsone、doxycycline、plasma infusion 與 plasma exchange、intravenous augmentation therapy、liver transplantation；Steroids, immunosuppressives, and cytotoxic agents are less effective。p.1269
• Doxycycline 尤其 dapsone 可能有用（may be useful）於 mild to moderate disease，特別是 heterozygous（如 MZ）；severe panniculitis 對標準治療無效時需 protein-replacement therapy（augmentation）：建議 α1AT infusions 60 mg/kg，常先給數次每週輸注，復發時重複。p.1269
• Panniculitis 也曾在肝移植後緩解（has also resolved）；此病傷口癒合不良，延遲 augmentation 可能造成嚴重併發症；因 trauma 可在 one-third 病人誘發病灶，debridement is discouraged。p.1269
• Table 73-1：mild-moderate 用 dapsone、doxycycline；severe 用 protein replacement therapy。p.1253

兩本書不一致處

7. Pancreatic Panniculitis（胰臟性脂肪層炎）

• 發生率：0.3% to 3% 的胰臟疾病病人（acute 或 chronic pancreatitis、pancreatic carcinoma、pancreatic pseudocysts）；Table 73-1 寫 2%-3%；McKee 寫 1–3%。胰臟任何疾病都可能相關；ERCP 之後也可發生。p.1270p.1253McKee p.365
• Panniculitis 可在確診胰臟疾病前數週到數月出現，在 up to 45% 的病人；病人可能沒有腹部症狀，所以任何 panniculitis 都要考慮 pancreatic panniculitis。p.1270p.1272 McKee：panniculitis 可為 presenting sign，高達 35%。McKee p.365

Clinical features（臨床表現）

• 病灶呈 crops，出現在 lower legs（尤其 periarticular areas），也可在手臂、手腕、大腿與軀幹；ill-defined erythematous 到 red-brown 的 edematous tender nodules，可消退成 atrophic hyperpigmented scars；可 fluctuant、似膿瘍，並流出 oily material，與 α1AT panniculitis 的病灶相似。p.1270
• Extracutaneous：periarticular fat necrosis 合併 arthritis、骨髓 fat necrosis 疼痛；monoarticular 或 oligoarticular arthritis 可能（may be present）出現在超過一半的病人；pancreatic disease + panniculitis + polyarthritis 稱 PPP syndrome，very rare，與 pancreatitis 和 pancreatic carcinoma 都有關。p.1270
• Pleural effusions 與 serositis 也可見，pleural effusions 與高死亡率相關；eosinophilia 可見於 pancreatitis 或 pancreatic malignancy；Schmid triad：pancreatic tumor（或 pancreatitis）+ panniculitis + polyarthritis + eosinophilia，預後差；secondary infection 是重要併發症。p.1270
• At-a-glance：病灶常 spontaneously ulcerate；最常在 lower extremities（ankles 與 knees 周圍）；胰臟炎相關病灶隨胰臟改善而消退，胰臟癌相關者傾向持續，可能致命。p.1270

Pathogenesis & Histopathology（機轉與病理）

• 一般歸因於 pancreatic enzymes（lipase、amylase、trypsin）釋入循環，增加血管通透性與損傷，使 adipocytes 釋出 fatty acids 造成 fat necrosis；但也有血清胰臟酵素正常的病例報告。p.1270–1271
• Lobular fat necrosis：adipocytes 失去細胞核但保留周邊輪廓，形成 "ghost cells"；saponification 造成 calcification，產生細顆粒的 basophilic deposits；ghost cells 常聚集在 fat lobules 中央，周邊有 neutrophils 浸潤。p.1271
• 舊病灶中，壞死與 ghost cells 被 foamy histiocytes、multinucleated giant cells、lymphocytes 取代，最終纖維化。p.1271
• At-a-glance：mostly lobular panniculitis without vasculitis；adipocytes 中央 intense necrosis；ghost cell adipocytes 含 finely granular basophilic intracytoplasmic material。p.1270
• McKee：ghost cells 為 anucleate、由 amorphous granular debris 組成，常有 eosinophilia 的邊緣；常見 calcification 造成的 stippled basophilia；hemorrhage 幾乎必有；可見 Splendore-Hoeppli reaction；birefringent crystals 見於 mesenteric fat 與受累關節，但不見於 subcutaneous fat。McKee p.366–367
• 鑑別：mucormycosis 與 aspergillosis 可造成 "ghost cell" adipocytes，尤其在 immunocompromised 病人，須做 fungal 檢查排除；某些（some）deep fungal infections（包括 aspergillosis）與 interferon beta 注射也可模仿 pancreatic fat necrosis。p.1266McKee p.367

Course & Management（病程與治療）

• 胰臟病變緩解後皮膚症狀隨之改善；mortality 為 24% 至 42%，pancreatic carcinoma 病人 mortality 接近 100%。p.1272
• 治療重點在 underlying pancreatic disease，常為支持性；octreotide（somatostatin analog）與 plasmapheresis 與 pancreatic panniculitis 的緩解有關；胰臟癌以 surgical resection 與 combination chemotherapy 治療可能改善（may ameliorate）皮膚表現。p.1272
• Table 73-4 與 73-5 對 pancreatic panniculitis 的描述：occurs anywhere on the legs，ulceration and drainage；serum lipase and amylase often elevated。p.1258p.1261

Differential diagnosis（Table 73-9）

Table 73-9，p.1272。

8. Lupus Erythematosus Panniculitis, LEP（紅斑性狼瘡脂肪層炎）

Definition & Epidemiology（定義與流行病學）

• 別名：lupus profundus、subcutaneous lupus erythematosus、Irrgang-Kaposi syndrome；Kaposi 於 1883 年首次描述，Irrgang 於 1940 年命名為 lupus erythematous profundus；即使在 lupus erythematosus 族群也 very rare。p.1272
• LEP 可為 lupus 的唯一表現，也可發生在 discoid lupus erythematosus（DLE）或 SLE 發病之前或之後。LEP 病人中 SLE 的比率為 10% to 41%，DLE 為 21% to 60%；SLE 病人中只有 2% to 5% 會有 LEP。p.1272
• 女性較多，female-to-male ratio 約 4:1；most common between ages 30 and 60，罕見於兒童甚至 neonatal lupus；與 SLE 並存時 LEP 傾向發生在較輕的 SLE；Raynaud phenomenon 見於 10%；可併 Sjögren syndrome 與 rheumatoid arthritis。p.1272–1273
• McKee：SLE 病人中 lupus panniculitis 發生率 2% to 10%；DLE 見於 33% to 70%；Mayo Clinic 系列中 50% 沒有任何自體免疫疾病證據。McKee p.383

Clinical features（臨床表現）

• 病灶可 tender 且疼痛，通常出現在 lateral upper arms、shoulders、face、scalp、hips、buttocks、breasts，rarely 在 lower extremities；為 deep subcutaneous nodules，表面可有或沒有變化（erythema 與 DLE 特徵，如 atrophy、hyperkeratosis、色素變化、telangiectasia、follicular plugging、focal necrosis）。p.1273
• Ulceration 可見於 up to 28%；進行性病灶可造成皮下萎縮與疤痕，臉部萎縮造成嚴重外觀改變；trauma（包括 injections 與 surgical procedures）可誘發病灶；Resolves with depressed lipoatrophic areas。p.1273p.1253
• Serology 可正常或異常：合併 SLE 者 ANA titers 傾向較高（tend to），可有 C4 deficiency；其他可見 rheumatoid factor、false-positive VDRL、leukopenia、anemia、thrombocytopenia；antiphospholipid antibodies 可能陽性。p.1273
• Lupus mastitis 是侵犯乳房的罕見型，臨床上可模仿 Paget disease；mammography 見沿 fat necrosis 走向的 calcification。p.1273

Histopathology（病理）

• 約 20% to 30% 的 LEP 有 DLE 的組織學特徵：basal cell layer 的 vacuolization、thickened basement membrane、dermal collagen bundles 間的 mucin deposition、淺層與深層 perivascular lymphocytic infiltrate。p.1274
• 脂肪組織：lobular 或 mixed lobular and septal panniculitis，有 lymphocytes、lymphoid follicles（20% 有 germinal centers）、variable hyaline fat necrosis、hyalinized 與 sclerotic septal collagen bundles，並有 lymphocytes 與 plasma cells 的間質浸潤。可見 karyorrhexis、lymphocytic vasculitis 與 membranocystic changes。p.1274
• Calcification 或 fibrin thrombi 見於 10%；eosinophils 見於 22% to 41%。p.1274
• DIF（血管與 basement membrane）：幾乎所有合併 SLE 的 LEP 呈陽性，沒有 SLE 的 LEP 也有高比例陽性。p.1274
• IHC：以 lymphocytes 為主，αβ T-helper（CD4+）與 cytotoxic（CD8+）lymphocytes 混合 CD20+ B cells 與 plasma cells。p.1274
• McKee：深部 dermis 與增寬的 septa 有以 nodules of lymphocytes 為主、plasma cells 較少的浸潤，常見 lymphocytic nuclear dust；deep dermis 與 septa 的 collagen 有 fibrinoid degenerative changes，進展期有 glassy eosinophilic necrosis 使皮下脂肪呈 hyalinized 外觀；可有 mucin deposition 與 calcification；predominant cells 為 α/β T-helper lymphocytes 並混有 B lymphocytes，PCR 通常為 polyclonal；immunofluorescence 常見 immunoglobulin 與 complement 沉積於 dermoepidermal junction。McKee p.385–386

LEP vs SPTCL（皮下脂肪層炎樣 T 細胞淋巴瘤）

p.1274（內文）；Table 73-10，p.1274。McKee p.387 另寫：atypical lymphocytes with cytotoxic T-cell features（CD3+、CD8+）、高 proliferation rate 與 monoclonal TCR-γ rearrangement 提示 lymphoma；clusters of CD123 positive plasmacytoid dendritic cells 較提示 lupus panniculitis。

Course & Management（病程與治療）

• 慢性發炎疾病，有 periodic flares 或長期緩解；平均病程 6 years（範圍 <1 到 38 年）。p.1274
• 防曬；antimalarials 是 first-line（hydroxychloroquine，可能是唯一需要的藥物），單用無效時可合併 quinacrine；antimalarials 在 smokers 效果減弱。p.1275
• Topical steroids（特別是 occlusion 下）可有效；systemic corticosteroids 在疾病活動且嚴重時有效，用短療程或在啟動 antimalarial 期間使用，長期使用因 LEP 的慢性本質而避免。p.1275
• Intralesional steroids 不建議，因為創傷可能誘發進一步活化，也會造成萎縮。p.1275
• 其他：dapsone、thalidomide、cyclosporine、methotrexate、azathioprine、IVIG、tacrolimus；嚴重難治者可能需要 rituximab 或 infliximab（infliximab 須謹慎，因與某些情況下 lupus erythematosus 活化有關）；LEP 常有 calcification，diltiazem 等 calcium-channel blockers 是有效輔助。p.1275

9. Cytophagic Histiocytic Panniculitis, CHP（噬血球性組織球性脂肪層炎）

• 罕見，病程從 3 個月到 27 年不等，可能致命；與 hemophagocytic lymphohistiocytosis（HLH）或 macrophage activation syndrome 相關時可為 aggressive disease 而需要化療；HLH 可為 primary（genetic）或 secondary（infections、autoimmune disease），但 CHP 的病因 only secondary。CHP 本身可能代表 "smoldering" lymphoma。p.1275
• 成人、青少年與兒童都可發生；最年長病例為 80 歲。p.1275

Clinical & Laboratory（臨床與檢驗）

• 皮下 plaques 與 nodules（可融合），位於 extremities 與 trunk，較少在 head and neck；mucosal involvement rare；單一病灶可達 20 cm。p.1275
• Fulminant form 可能伴隨（may be associated with）：fever、hepatosplenomegaly、lymphadenopathy、serosal effusions、pancytopenia、intravascular coagulation、liver failure、hemorrhagic diatheses 與死亡。p.1275–1276
• At-a-glance：fever、hepatosplenomegaly、2 or more cytopenias；hemocytophagocytosis in bone marrow、lymph nodes、liver 或 CNS；hypertriglyceridemia、ferritin > 500 mg/L；soluble CD25、CD163 增加；NK cell activity 與 fibrinogen 低或缺乏。p.1275
• 檢驗：CBC with differential、liver function、ferritin、ESR、lipid profile；ESR is often normal or low；soluble CD163 與 hemophagocytic disease activity 及 ferritin 相關，CHP 的濃度遠高於 sepsis 與正常對照；ANA 可能陽性，單靠它不能證明 LEP。p.1276
• Hypertriglyceridemia 來自 lipoprotein lipase 受抑制（macrophages 分泌 IL-6、IL-1、TNF）；過高的血脂可造成 pancreatitis。p.1276

Pathogenesis & Histopathology（機轉與病理）

• CHP 可能屬於會發展 reactive HLH/macrophage activation syndrome 的 benign lymphocytic infiltrate panniculitides 之一；secondary HLH 與 infections、connective tissue diseases、malignancies 或藥物相關；HLH 被視為 autoinflammatory disease，cytolytic T-cell 與 NK cell 功能受損。p.1276
• LEP 與 CHP 在某些病例可能（may）落在 subcutaneous lymphoid dyscrasia 的 spectrum（benign reactive changes 到 SPTCL）；SPTCL 的 αβ 或 γδ 型都可合併 HLH 並以 CHP 表現，γδ 型 HLH 發生率遠高於 αβ 型。p.1276
• Principally lobular panniculitis：fat lobules 含 histiocytes 與 mature lymphocytes（可有 plasma cells、neutrophils、eosinophils）；"beanbag cell" = phagocytic histiocytes 內含 intact 或 fragmented cells 與 nuclear debris。可能需要（may be needed）多次 biopsy，因 cytophagocytosis 可為局灶性。p.1276
• 不同於 emperipolesis（intact cell 穿過 histiocyte 的細胞質而無 nuclear debris）。p.1276
• IHC：cytophagic histiocytes 表現 CD68，多數 lymphocytes 為 T-cell immunophenotype；atypical lymphocytes、lymphocytic rimming of adipocytes 與 clonality 令人擔心 lymphoma。p.1276
• McKee：histiocytes 有豐富 eosinophilic cytoplasm；erythrophagocytosis invariably 存在；giant cells 與 granulomata 通常不是特徵（除非合併 fat necrosis）；須與 subcutaneous panniculitic T-cell lymphoma（淋巴球有 cytologic atypia、karyorrhexis 與 mitotic activity）、angiocentric lymphoma、cutaneous Rosai-Dorfman disease（histiocytes S100 陽性）區分。McKee p.364

Course & Management（病程與治療）

• 可有 rapidly fatal 的病程、持續多年的間歇緩解與惡化，或 nonfatal acute/intermittent 病程。在適當病人（in the appropriate patient）及時使用 corticosteroids 與 cyclosporine 可能使 70% mortality 降到接近 0%；皮膚病灶緩解不一定代表疾病嚴重度改善，須持續追蹤全身侵犯。p.1277
• 需 multidisciplinary care，可能須住院。HLH 合併感染時，治療病原可能康復但不可預測。p.1277–1278
• 治療：cyclosporine 與 corticosteroids 常用且常成功；tacrolimus（cyclosporine 抗藥或不耐受時）、azathioprine、anakinra、cyclophosphamide 加 IVIG；etoposide、high-dose IVIG、antithymocyte globulin 也被提到；CHP 合併 HLH/macrophage activation syndrome 需 combined chemotherapy 與 aggressive supportive care；與 SPTCL 相關時須更積極治療。p.1275p.1278

Differential diagnosis（Table 73-11）

Table 73-11，p.1277。

10. Subcutaneous Fat Necrosis of the Newborn, SCFN（新生兒皮下脂肪壞死）

Epidemiology & Clinical features（流行病學與臨床）

• SCFN 是罕見 panniculitis，發生在出生後 first few days to weeks；幾乎所有病例會自行緩解；最常見的併發症是 hypercalcemia，另有 hypertriglyceridemia、hypoglycemia、thrombocytopenia、anemia。p.1278
• 多見於 full-term 或 postterm 新生兒（preterm 也有報告），之前有 perinatal complications：meconium aspiration、asphyxia、hypothermia（如心臟手術或 hypoxic ischemic encephalopathy 的治療性低溫）、hypoxemia、seizures、sepsis、gestational diabetes、preeclampsia、需 cesarean section 的因素、forceps delivery、severe neonatal anemia、maternal cocaine use、failure to thrive115-18。p.1278
• 病灶：sharply demarcated、erythematous 到 violaceous、firm、indurated 的 nodules 或 plaques，位於 back、shoulders、arms、buttocks、thighs 或 face，但 rarely 在 anterior trunk 或 anterolateral shins；大小數 mm 至 up to 11 cm；可為單發或多發；少見 fluctuant nodules 流出 oily 或 chalky white material；lesions are not warm to touch，通常無痛。p.1278
• Metabolic complications：hypercalcemia 影響 36% to 56% 的病人（McKee 寫 29% 到 69%）；thrombocytopenia、hypertriglyceridemia、hypoglycemia、anemia；hypercalcemia 可無症狀，或表現為 failure to thrive、irritability、fever、vomiting、hypotonia、seizures、polyuria 與 polydipsia，甚至死亡。p.1279McKee p.367
• At-a-glance：hypercalcemia 在某些病例甚至出現在急性期之後。p.1278

Pathogenesis（機轉）

• 病因不明，hypothermia 與 hypoxia 被推測與此有關；可能為 neonatal fat 組成或代謝的 biochemical defect，在 cold stress 後結晶並發炎。p.1279
• Hypercalcemia 可能與肉芽腫浸潤內 25-hydroxyvitamin D3–1α hydroxylase 增加有關。p.1279
• 新生兒 brown adipose tissue（BAT）在 cold stress 下快速將脂肪轉成熱；SCFN 受累的 BAT 已用 uncoupling protein isoform 1 免疫染色證實。p.1279
• McKee：neonatal fat 的 saturated fatty acids 含量高、melting point 高，易在 neonatal hypothermia 下沉澱。McKee p.368

Histopathology（病理）

• Mostly lobular panniculitis：fat lobule 局灶壞死，浸潤含 lymphocytes、histiocytes、foreign-body giant cells，可有少量 eosinophils；no vasculitis。p.1279
• 許多 adipocytes 保留輪廓，但含細 eosinophilic strands 與 granules，及呈 radial array 的 needle-shaped clefts；frozen section 中 clefts 內為 doubly refractile crystals，代表 triglycerides；multinucleated giant cells 的細胞質內也可見；late-stage 可能（may）有 fibrosis 與 calcified areas。p.1279–1280
• 主要為 neutrophilic infiltrate 時（尤其在病灶 1 天大時 biopsy）可能模仿感染；fine-needle aspiration 與 ultrasonography 可輔助診斷。p.1279–1280
• McKee：individual adipocytes 腫脹，含 abundant radially arranged eosinophilic crystalline spaces；crystals 主要為 triglycerides；neutrophils 通常缺乏或只佔少數；poststeroid panniculitis 有相同組織學。McKee p.368–369

Differential diagnosis（Table 73-12）

Table 73-12，p.1280（以原頁圖片核對）。

Course & Management（病程與治療）

• SCFN 為 benign process，prognosis 極佳；病灶在數週至 6 個月內消退，部分留下萎縮；hypercalcemia 是最嚴重的潛在不良結果，可造成 nephrocalcinosis，甚至嚴重 hypercalcemia 也可無症狀。p.1280
• Hypercalcemia 的發生可延遲到皮膚病灶出現後 6 個月，所以須 serial monitoring serum calcium。p.1280
• 多數病例（in most cases）治療應保守；某些病灶可能受益於抽吸（may benefit from aspiration），以避免破裂、感染、壞死與疤痕。Hypercalcemia 時：hydration、calcium-wasting diuretic furosemide、low calcium formula；systemic glucocorticoids 可抑制發炎 AT 內 macrophages 的 vitamin D 生成；bisphosphonates（alendronate、etidronate、pamidronate）可治療 hypercalcemia。Renal ultrasound 可偵測 nephrocalcinosis；nephrocalcinosis 可在皮膚反應良好時仍發生。p.1280
• 預防：冷卻（cooling）時每 3 小時翻動新生兒與使用較溫和的 cooling device 的 nursing protocol 可降低風險。p.1280
• McKee：sclerema neonatorum 的組織學 no necrosis or significant inflammatory cell infiltrate，mortality 75–90%。McKee p.369

11. Cold Panniculitis（冷脂肪層炎）

• 又稱 Haxthausen disease，1902 年首次描述；發生在 equestrians 時稱 horse rider's pernio 或 equestrian panniculitis；也可發生於黏膜（popsicle panniculitis）。p.1281
• 多見於兒童與年輕女性騎馬者及有適當暴露的成人；scrotal cold panniculitis 見於 9- to 14-year-old overweight 男孩，在 cold exposure（包括冷海水游泳）之後；Finland 的調查提示（suggested）25% 騎馬者在冬季有症狀；風險因子包括 moderate smoking、全天穿緊身騎馬服、長時間騎乘、<35 歲。p.1281
• 臨床：在冷暴露部位出現 indurated、erythematous plaques 或 nodules；起病在暴露後 6 to 72 hours；equestrians 在 lateral thighs；scrotal 型為睪丸下方的 tender masses，數日到數週自發緩解；equestrian 病灶 pruritic，可局部潰瘍、結痂、流液。p.1281
• Pathogenesis：嬰兒 saturated fat 對 unsaturated fat 的比例較高，隨年齡變得較不飽和；BAT 也可能參與；equestrian panniculitis 可能代表 perniosis/chilblains 而非真正的 panniculitis；cryoglobulins 與 cold agglutinins 被認為不扮演角色。p.1281
• Histopathology：mostly lobular panniculitis，lymphohistiocytic 或 mixed infiltrate；淺層與深層 perivascular 與 periadnexal lymphocytic infiltrate，dermal–subcutaneous junction 的靜脈發炎明顯，與 perniosis 很像；no vasculitis。p.1280p.1281
• McKee：浸潤在 dermis 與皮下脂肪交界最明顯，含 lymphocytes、histiocytes 與 neutrophils；frank vasculitis 不是特徵；cold panniculitis 與 ice-pack dermatosis 可酷似 lupus profundus 的 pattern。McKee p.362McKee p.387
• 病程：self-limiting，rewarming 後緩解，完全改善可能（may）需數日到 3 months；可能殘留 postinflammatory hyperpigmentation。治療只需避免再暴露於冷；equestrians 可能受益於（may benefit from）保暖衣物與局部 corticosteroid；預防包括保暖寬鬆衣物與戒菸；Nifedipine is not an effective treatment。p.1281–1282

Table 73-13，p.1282。

12. Factitial & Traumatic Panniculitis（人為與創傷性脂肪層炎）

• Factitial panniculitis（Munchausen syndrome 的變異型）：自我造成的機械、物理或化學創傷引起皮下發炎；traumatic panniculitis：傷害不是病人自己造成，例如 postsurgical panniculitis 或運動傷後。p.1282
• 臨床：erythematous、geometric 的 papules 與 nodules，伴 erosions 或 ulcerations（部位或外觀不一致）；常見於有 personality aberrations 的病人，皮下植入物可為 medications、cosmetic fillers、oils、food 或 human waste；traumatic panniculitis 可由 cupping、acupuncture、electropuncture 或 immunizations/therapeutic injections 造成；secondary hypertrichosis 罕見。p.1282
• Histopathology：mostly nonspecific lobular panniculitis without vasculitis，隨原因而異；suppurative granuloma involving the fat lobule，須做 cultures；偏光顯微鏡可找到 macrophages 內 refractile foreign material；晚期可能（may）有 foamy histiocytes、纖維化與 dystrophic calcific deposits。p.1282
• 治療：self-inflicted 者用 psychiatric treatment；介入阻止注射可疑物質並支持性照護；植入物常須手術切除；traumatic panniculitis 沒有持續創傷時為 self-limiting。p.1282
• McKee：subcutaneous injection of chemical substances 是 factitial panniculitis 最常見的病因；paraffinoma 呈 "Swiss cheese" pattern（皮膚與皮下脂肪內圓形或卵圓形空洞，仔細檢查可見（may reveal）邊緣有 foamy histiocytes 或 giant cells）；povidone panniculitis 為 histiocytes 內 gray-blue、Congo red-positive foamy material；blunt trauma 的病灶像 organizing hematoma。McKee p.359–360

13. Connective Tissue Disease-Associated, Gouty & Poststeroid Panniculitis（結締組織病相關、痛風性與類固醇後脂肪層炎）

Connective tissue disease-associated panniculitis

• 最常與 dermatomyositis 相關，可在疾病之前、同時或晚期出現，嚴重度與疾病 flares 相關；erythematous、tender 到 painful 的 nodules 與 plaques，位於 arms、buttocks、thighs、abdomen；併發症有 ulceration 與 lipoatrophy。p.1283
• 罕見情況下（Rarely）panniculitis 是 dermatomyositis 的首發表現；兒童的 panniculitis 應促成 connective tissue disease 的檢查；可同時有感染，免疫抑制前須先治療；與 morphea 和 systemic sclerosis 的關聯罕見；須把 SPTCL 列入鑑別。p.1283
• Histopathology：mostly lobular panniculitis，lymphocytic 與 plasma cell 浸潤，伴 dermal mucin 與 vacuolar interface change（類似 lupus panniculitis）；可有 calcification；late-stage 可能出現（may be present）membranocystic change，提示較差預後。p.1283
• 治療同 dermatomyositis：corticosteroids、immunosuppressants（azathioprine、mycophenolate mofetil、methotrexate）與 IVIG；病灶內 calcification 可能受益於 IVIG；antimalarials 對 dermatomyositis-associated panniculitis 無效。p.1283
• McKee：dermatomyositis panniculitis 的組織學為以 lobular 為主的 lymphocytes 與 plasma cells 浸潤，可有帶 germinal centers 的 lymphoid follicles，septa 逐漸增厚、hyalinized；calcification 為晚期變化；大多數病例 immunofluorescence 為陰性。McKee p.387

Gouty panniculitis

• Subcutaneous urate crystals 是 gout 的罕見表現；最常見為 firm、indurated 的 nodules 或 plaques，lower extremities，壓痛程度不一；潰瘍處可覆蓋 chalky substance；與 hyperuricemia 及 arthralgias（gouty arthritis）相關；病灶可先於 gout 診斷，但常是 chronic gout 的晚期後果。p.1283
• Histopathology：AT 內細小、放射狀排列的 needle-shaped urate crystals，周圍 granulomatous inflammation；monosodium urate crystals 具 refractile 且 negatively birefringent；alcohol fixation 有助於結晶可視化；no evidence of vasculitis。p.1283
• 治療：allopurinol（high doses）、probenecid、colchicine 等消炎藥；急性 panniculitis 可能受益於（may benefit from）corticosteroids；不癒合的潰瘍病灶可能需手術。p.1283
• McKee：direct detection of crystals with polarized light 需要 ethanol fixation 或 touch imprint slides。McKee p.372

Poststeroid panniculitis

• 罕見，多見於兒童在 high doses of systemic corticosteroid 之後，abrupt withdrawal 後數日到數週；成人病例 very rare；erythematous、tender 的 nodules 與 plaques，位於 cheeks、trunk、arms 與 legs。p.1283
• 數週到數月內緩解且不留疤，可殘留 hyperpigmentation；最常見併發症是 ulceration；全身症狀罕見。p.1284
• Histopathology：lobular panniculitis with lymphocytic 與 granulomatous infiltrate，no vasculitis；有 radial 排列的 needle-shaped clefts，類似 SCFN 與 sclerema neonatorum（sclerema neonatorum 缺乏或僅少量發炎）；multinucleated giant cells 可含 needle-shaped clefts 與 foamy histiocytes。p.1284
• 即使不治療也會在數週到數月內緩解；有人推測逐漸減量 steroids 可消除風險。p.1284
• McKee：poststeroid panniculitis 的組織學與 SCFN 相同；曾發生在以非常大劑量 steroid 治療風濕熱或腎絲球腎炎的兒童，突然停藥後在 cheeks、arms、trunk 出現 subcutaneous swellings；因停藥時 steroid taper 已是標準做法，現在只具歷史意義（of historic interest only）。McKee p.369

14. McKee 補充：其他 panniculitis 的病理重點