Ch.211 Noninvasive Body Contouring 非侵入性身體雕塑

1. Definition & Classification（定義與分類）

• 皮膚科的 body contouring 是相對於較表淺的 skin remodeling 而定義：細緻的皮膚紋理（fine skin texture）變化不被視為 body contouring 可治療的範圍；body contouring 可（can）矯正皮膚高度、形狀與垂墜（drape）的變化：包括與 full-thickness dermal aging／injury 相關者，以及繼發於 subcutaneous layer 形態或大小改變者。p.3857
• Noninvasive 與 invasive 的區分取決於手法或器械造成的 macroscopic injury 程度（可能不易判定）。Noninvasive 可以（may）用排除法定義：通常不需要 scalpel incision／excision、手動分離皮膚組織層，或置入足以留疤大小與口徑的器材（e.g. suction cannulas、drains、sutures）。p.3857
• 一般而言 noninvasive procedures 術後不適較少、恢復較快，只需極少的停工與社交停擺時間。p.3857

p.3857：目前公認的 3 種治療亞型；三者可能有重疊，針對某一問題的治療可能也改善同部位其他輪廓問題，但程度較小。此領域快速演進，分類仍在變動。

• At-a-glance：noninvasive body contouring 的術中風險、術後不適與恢復時間都很少，但整體效果可能不如較 invasive 的手術；重複治療或合併治療可能使改善最大化。p.3857

2. Physician & Patient Preference（醫病偏好）

• Patients：可能覺得 noninvasive 比較不「可怕」、較安全，也比手術不那麼激烈或虛榮；想避免任何可見疤痕或縮短術後 downtime 的人也可能偏好。p.3857
• Physicians：併發症可能較少；較不耗費醫師時間（有些情況下大部分工作由放在治療區上方或注射的器械完成）；更多病人適合，常規（routinely）用於矯正 invasive procedure 可能過度或無適應症的輕微問題。p.3857

3. Skin Tightening：Indications & Patient Selection（緊膚：適應症與病人選擇）

• 最適合 mild to moderate skin laxity、沒有 severe sagging 的病人；在 Fitzpatrick skin types I–III，通常對應 25–55 years。p.3857–3858
• 對 noninvasive tightening 有反應的臉部區域：forehead and brows、midface、neck and jowls；頭頸以外可治療 upper arms、décolletage、abdomen、knees 等。p.3858
• 合適的病人預期可能有 modest improvement，並清楚知道完全改善（so-called home-run）不太可能，只有部分特定（selected）mild skin laxity 個案例外。p.3858
• 不會因緊膚而改善的情況：p.3858
  • Crepe-like skin（細緻表淺紋理變化）通常沒有反應。
  • Pigmentary abnormalities 要用 vascular 或 pigment devices 處理，不是 skin-tightening devices。
  • Extremely saggy skin（底層 substructure 與 fat-pad integrity 喪失）在 noninvasive tightening 後無法恢復年輕輪廓。
  • Severe photodamage 或 severe sagging 而想要 gold standard 治療者，通常（typically）會被勸阻接受 skin tightening；nonablative 或 ablative resurfacing，加或不加 rhytidectomy、brow lift、blepharoplasty 等 excisional lifting，可能較成功。

4. Skin Tightening：Devices & Modes of Action（緊膚：儀器與作用機轉）

Types of devices（儀器種類）

• Light-based devices：特別是 infrared lasers 與 light sources。p.3858
• Radiofrequency（RF）：monopolar、bipolar 及其他特殊構型，廣泛使用；近來 insertional needle 與 injectable RF 裝置增加，介於 noninvasive 與 minimally invasive 之間。p.3858
• High-frequency ultrasound 也常用於緊膚。p.3858
• 主要適應症是其他用途、但會「附帶」緊膚的：ablative resurfacing（尤其 CO₂ laser）、laser lipolysis 用的 insertional infrared laser-tipped devices。p.3858

Mechanism（機轉）

• Fully noninvasive skin tightening 保留 epidermis 與 superficial dermis，把能量（infrared light、RF 或 ultrasound）導入 deep dermis 與 subcutis 加熱，形成許多小的 volumetric zones of thermal necrosis。p.3858
• Immediate mechanisms of shrinkage 包括（include）：collagen denaturation 造成 collagen contraction，以及 fat lobules 的 fibrous septae 收縮（壓縮 subcutis）113-14（Fig. 211-1）。p.3858
• 有人提出加熱造成的收縮也可能使 superficial muscular aponeurotic system（SMAS） 收縮（類似 facelift 的手術 plication），但這是 highly speculative and unproven113-14。p.3858
• 較長期：在 30–90 days 內，neocollagenesis 可能帶來額外的緊膚效果113-14。p.3858

Treatment paradigms（治療原則）

• Index device 是 2002 年推出的 monopolar RF；由此發展出跨儀器的治療原則：p.3858
  • 為避免 skin burns 或 localized fat atrophy（表現為 configurated skin depressions），通常做數次到多次 lower-energy passes，而不是 1–2 次 high-energy passes。
  • 為提高效果，thermal necrosis zones 排得很密；每一層 dermis 盡量多做 focal necrosis zones，2–3 層並不少見。目標是讓 cumulative volumetric injury 最大，因為一般認為這與緊膚程度相關。
  • Thermal injury zones 之間仍須保留部分皮膚，才能快速、可靠、無疤癒合。

Individual modalities（各種方式）

• Ultrasound：可設定穿透到任意深度而不傷害上方結構，因此容易在 dermis 不同深度製造 thermal necrosis zones（Fig. 211-2）。p.3858
• Insertional RF needles：microneedle array 把熱送到可調深度（<1 mm 到數 mm），能達到許多與 microfocused ultrasound 相同的好處。Insulated needles 可（may）用來只從針尖傳熱；noninsulated needles 沿全長漏熱，可能更緊實，但代價是較明顯的 epidermal 與 superficial dermal injury。p.3858
• CO₂ laser（10,600 nm）：ablate epidermis 與 partial thickness dermis；collagen denaturation 造成立即緊縮。p.3858
• Laser lipolysis：包在金屬保護套內的細 laser fiber 經皮膚小孔進入 subcutis，hot laser tip（傳統為 Nd:YAG）在 dermis 下來回移動造成熱收縮；可由助手手持 temperature gun 確認雷射尖端旁峰值溫度不超過 40–42°C（100–107.6°F），超過可能造成 full-thickness injury 或 burn。Laser lipolysis 可輔助 liposuction（liposuction 減脂但不緊膚）。類似的 RF wands 也可用於全身多處緊膚。p.3858

5. Skin Tightening：Complications & Outcomes（緊膚：併發症與預期結果）

Avoiding and managing complications（併發症）

• Noninvasive skin tightening 一般非常安全；預期的術後反應是 erythema 與 edema，持續數小時到 1–2 days。p.3858–3859
• 術中不適可用 topical anesthesia，或部分情況（in some cases）用 oral benzodiazepines 與 analgesics。p.3859
• 因治療原則已不再用 very-high-energy passes，burns 與 fat atrophy 已變得罕見。p.3859
• 對同一處重複治療（原文印為 repeated treatment of the same size，疑為 same site 之誤植）可能 very rarely 造成 heat stacking，形成白色 wheal-like skin plaques，會隨時間及 topical steroids 消退。Scars 與 pigmentary change 極為罕見（exceedingly rare）。p.3859
• RF needling：可能有點狀痕跡，1–2 days 消退；部分儀器可能有 pinpoint bleeding；曾有罕見 indented scarring 報告。p.3859
• CO₂ laser：常規（routinely）伴隨較長的 downtime，fractional resurfacing 1 week、traditional full-face resurfacing 2–3 weeks；persistent erythema、edema、crust、serous drainage 常見（尤其 full-face）；overtreatment 與 heat stacking 可造成嚴重不良反應，特別是不會消退的 hypopigmentation，以及 scarring。p.3859–3860
• Laser lipolysis：通常無併發症，只需入口處癒合；雷射尖端在同一處停留過久可造成 burns（包括伴隨皮膚 full-thickness tears 者）；overtreatment 也可造成 seromas，須儘速引流。內建溫度監測的 RF wands 可幫助預防 burns。p.3860

Adapting treatments（依部位、膚色與反應調整）

• 要得到 best result，需要一定的 thermal necrosis zones 最低密度；臉或身體較大的病人可能需要更多治療點或線。p.3860
• 疼痛反應主觀且因人而異；noninvasive skin tightening 都在病人清醒下進行，部分病人可能需要 anxiolytics 或 analgesics。p.3860
• 深色皮膚病人因治療造成色素異常的風險 very low，因此治療參數通常不會（not usually）依 skin type 調整。p.3860–3861
• 頭頸以外治療要更小心：軀幹與四肢術後癒合較慢；因 dermis 較厚，handpiece 調整為較大、能量送得更深。p.3861
• Repeat treatments：依治療反應，可能（may）需要重複治療。若病人屬於沒有或幾乎沒有反應的少數人，追加治療可能（may）延後（可能同樣無效）；若病人願意再試並負擔額外費用，儘管失敗風險較高，繼續治療也合理。更常見的是第一次就有可見改善，可再追加。每個療程平均次數依儀器與技術而異，從 1 或 2 次到 4–6 次或更多；有時（in some cases）可能宜（may be prudent）等 2 或 3 months 再治療，讓新 collagen 形成（新生纖維可能較易被能量收縮）。p.3861
• CO₂ laser、laser lipolysis、RF wand tightening 常為單次治療：downtime 較長，但效果較好。p.3861
• 深色皮膚：CO₂ laser 要謹慎使用以減少 hyperpigmentation，insertional RF needles 也要謹慎但程度較輕（to a lesser extent）；CO₂ laser 在深色膚種發生此色素沉著的風險 almost 100%。Laser lipolysis 與 subdermal RF wand 在皮下給能量、不直接傷害 epidermis 與 papillary dermis，在深色膚種較不令人擔心。p.3861

Expected outcomes（預期結果）

• Forehead 與 upper face 治療後，常在 60–90 days 看到 1–2 mm brow elevation（Fig. 211-3：noninvasive skin tightening 最早是以 brow elevation 量化證明）。p.3861
• Lower face 可能使 jawline 或 neck contour 稍微更明顯，多餘皮膚略減；midface 的緊膚可能更細微。p.3861
• 臉部以外結果更不一致；abdomen、upper and lower knees、décolletage、upper arms 曾有成功報告，這些適應症的治療參數會調整（modified）。p.3861
• 緊實或除皺程度一般為 modest；明顯皮膚過多者可能較適合手術緊實／減皮，或 minimally-invasive 的 CO₂ laser、laser lipolysis、subdermal wand RF；或要有心理準備接受更多次 energy-based 治療以得到漸進改善。p.3861–3862

6. Noninvasive & Minimally Invasive Fat Reduction（減脂）

Indications & patient selection（適應症）

• 最適合治療 diet and exercise 無法消除的小區塊多餘脂肪；energy-based modalities 可能永久減少這些脂肪。p.3862
• 早期 cryolipolysis 資料顯示 love handles（兩側 flanks 的腹部脂肪突出）反應特別好（Fig. 211-4）；近來經驗證實即使大範圍的 abdominal 與 truncal 皮下脂肪也會消退，但可能需要多次連續治療。p.3862
• Noninvasive fat reduction 不會減少多餘皮膚；若移除大量脂肪，正常皮膚彈性不足以回縮，可能使皮膚皺摺更明顯（e.g. 想改善 sagging upper arms 的人可能看到更多下垂皮膚）。醫師應說明風險，易受影響者理想上（ideally）應準備必要時再做 skin-reduction（e.g. elliptical excision）。Thermal 減脂方法可能稍微較能縮皮，但上述限制仍適用。p.3862
• Fat-reduction treatments 不會使 cellulite 變平滑。p.3862

Types of devices（方式）

p.3862–3863。整理自內文，非原書表格。

• 在美國，cryolipolysis 是第一個廣泛使用的 noninvasive 減脂治療，也是此適應症中使用最多、描述最完整的方法。p.3862
• Tumescent liposuction（經小孔進入，不需縫合，留下幾乎看不見的點狀疤）也可視為 minimally-invasive fat reduction，但常被錯誤地認為比實際更 invasive。p.3863
• Energy-based modalities 整體而言相似處多於差異。p.3863
• 所有減脂方式都會溶解脂肪細胞，fatty acids 再被吸收進全身循環；對已走過 FDA premarket approval 流程的方式，FDA 要求的治療後血脂資料顯示治療後沒有同時的血脂急遽上升，可能原因：每次溶解的脂肪細胞量少、身體清除 fatty acids 的能力高，或分解產物在數小時到數天內緩慢釋出。p.3863

Complications（併發症）

• 與非手術緊膚一樣，noninvasive／minimally-invasive 減脂是安全的；術中壓痛可用 oral anxiolytics 與 analgesics。p.3863
• Cryolipolysis 較少需要止痛藥：冷感本身在幾分鐘後即可止痛。p.3863
• Heat 與 shockwave 類方式避免治療 bony prominences、surgical scars、hernias，以免傷害這些結構。p.3863
• Cryolipolysis 每次治療後，局部 paresthesia 與 numbness 預期持續數週，之後逐漸完全消退。p.3863
• 極罕見報告 cryolipolysis 反而刺激脂肪增生，可用 liposuction 矯正；這是特異體質反應，無法預先計畫、預測或主動避免。p.3863
• 減脂治療（fat-reduction treatments）可（can）造成 asymmetry，或移除過多脂肪而呈 skeletonized 外觀；仔細標記治療前脂肪分布（捏起脂肪評估量與分布）可降低風險，之後可（can）調整強度、時間、頻率，以符合病人個別需求並矯正治療前既有的不對稱。p.3863
• 建議（preferred）病人在正常體重或以上時開始治療；若治療前節食到低於基準體重，之後很可能（likely）終究會復胖，且新增脂肪可能出現在意料外的部位（已治療處 adipocytes 減少，較無法容納日後增重）。p.3863
• Chemical injection adipocytolysis：常規會有 extreme posttreatment edema；submental 治療後可能有數天「bull frog」樣雙下巴與頸下腫脹，可伴隨壓痛與溫熱。注射宜避開（best avoided） marginal mandibular nerve 走向；少數病例發生暫時性 marginal mandibular nerve dysfunction 與 palsy，數週內完全恢復。p.3863
• Laser lipolysis 可造成 burns 與 seromas。p.3863

Adapting treatments & outcomes（部位、膚色與預期結果）

• 常見治療部位：neck 與 submental area、upper arms、upper and lower abdomen、flanks／love handles、thighs、knees；可行性可能（can）受 handpiece 大小與形狀限制，近年已有適合 submental、thighs 等處的 cryolipolysis handpieces。p.3863
• 可能需要 1 到數次治療；多次治療是常態。p.3863
• 適用於所有 Fitzpatrick skin types；深色皮膚的色素異常通常不會較多。p.3863
• 可部分或完全、永久消除 diet and exercise resistant 的小區塊皮下脂肪；visceral fat 不會減少。p.3863、p.3865
• 病人應知道減脂不會緊膚、不會消除 cellulite，在年長病人甚至可能使鬆弛皮膚更明顯。p.3865
• 對願意忍受多次連續治療及相關費用的病人，重複 noninvasive 治療可消除較大脂肪區，但因治療間隔，可能需數月甚至數年；liposuction 這類一次性手術可能是合理替代。無論方式為何，成功減脂都不能防止日後增重（包括未治療部位的脂肪堆積）。p.3865

7. Cellulite Removal（橘皮組織治療）

Definition & patient selection（定義與病人選擇）

• Cellulite 即 buttocks 與 upper thighs 的皮膚凹陷（skin dimpling）（Fig. 211-7：可為 incipient，手壓才出現；或 full-blown，靜止時也可見）。p.3865–3866
• 女性較常見，且可能隨年齡惡化；與整體體重沒有強烈相關，常見於非過重者。p.3865
• 女性為何較多並不清楚；一個來自解剖研究的假說是男性該處 fascial bands 為 crisscrossed 而非 parallel 纖維，推測（presumably）比多數女性（most women）的 parallel bands 較不易讓脂肪 herniation、形成凹陷（Fig. 211-8）。女性也傾向（tend to）較在意、較可能求治。p.3865–3866
• 最適合局部凹陷的病人；廣泛皮膚起伏、深皺摺、大腿與臀部嚴重多餘脂肪，目前治療無法矯正。年輕人傾向（tend to）反應較好（常沒有皮膚過多與下垂問題）。p.3865
• 治療不能預防新的 cellulite 凹陷，有些凹陷可能完全無反應，也不會減脂或提臀／提腿；可能需多次治療，可建議運動作為輔助。p.3865–3866
• Ideal patient：20- to 50-year-old woman，體重正常，少數局部 cellulite，主要在 buttock。p.3866

Devices & modes of action（治療方式與機轉）

• 許多療法以 subcision 為基礎；subcision 由已故 Norman Orentreich 首創用於 acne scars。Hypodermic needles、lasers、mechanical devices 都曾用於矯正 cellulite；noninvasive light 與 massage devices 可得到暫時改善；非器械介入包括運動，但 weight loss 較沒幫助。p.3866–3867
• Subcision：尖銳器械穿過皮膚，在真皮下扇形來回移動，切斷 fascial bands、釋放脂肪凹陷或 herniation 周圍的纖維附著（Fig. 211-9A），以機械性釋放抬高凹陷處；創傷也可繼發 collagen remodeling，以及 capillary leaks（最終形成 fibrotic plugs），進一步抬高凹陷處。p.3867
• Doris Hexsel 證實 hypodermic needle subcision 對 cellulite 有效；限制是常規出血、瘀青及 hematoma 風險。p.3867
• Device-based subcision：insertional Nd:YAG hot-tip laser 分離 fascial bands、融化脂肪並燒灼小血管減少出血；較新的裝置以機械方式抬起並固定 dermal–subcutaneous junction，再以標準化 cold needles 扇形分離 fascia（維持同一平面可降低周邊血管受傷風險）。Device-based subcision 使用 tumescent anesthesia，使皮膚層膨起並術前血管收縮以保護皮膚結構。p.3867
• Noninvasive laser 與 light devices：FDA guidance 指出這些儀器 may temporarily improve cellulite 外觀；主要機轉似乎是誘發 edema 遮蓋凹陷；也可能有某種程度的機械性破壞，但屬推測、尚未確證。p.3867
• Weight loss 不會改善 cellulite：cellulite 是 superficial subcutis 的問題，不是深層脂肪。p.3867
• Liposuction 減少表淺脂肪時可能使 cellulite 惡化，但多數 liposuction 會避免抽吸表淺層，因此對 cellulite 沒有淨效果。p.3867
• Physical exercise 可（can）藉增加肌肉量改善 cellulite：肌肉生長使脂肪下方的腔室變大，把 fascia 壓向 subcutis 與 dermis，使 cellulite 變平。p.3867

Complications（併發症）

• Bruising 是 subcision 類技術常見、惱人但不嚴重的併發症；若留下 persistent hyperpigmentation 就較麻煩，這在深色皮膚較常見，深色皮膚也可能在針或器械插入處留下暗色痕跡。p.3868
• 減少瘀青：使用可燒灼或穩定組織的裝置（Fig. 211-9B）；術前讓 tumescent anesthesia 作用約 30 minutes 或更久，確保足夠血管收縮。p.3868
• Hematomas 與 seromas 少有報告（reported infrequently），似乎在 hot-tipped laser 治療後相對較可能；發生時需以 syringe extraction 或手術引流減壓；一種預防策略（a preventive strategy）是限制同一連續區域一次治療的凹陷數。p.3868
• Tumescent anesthesia 也可處理術中不適，並機械性膨起皮膚，降低意外傷及深部結構與血管的風險。p.3868

Skin types & outcomes（膚色與預期結果）

• Subcision 類治療一般對所有膚色都安全；Fitzpatrick skin type IV 以上可能在瘀斑或入口處出現 hyperpigmentation。p.3868
• Buttock dimpling 似乎比 thigh cellulite 更容易治療；邊界清楚的圓形凹陷比大而不規則者改善更多。通常需數次治療，且不是所有凹陷都會消失。p.3868
• 術後瘀青與入口針孔可能可見且壓痛數天到 2 weeks；局部色素沉著可能但不常見，深色皮膚風險較高。p.3868
• 目前治療不會降低日後產生更多 cellulite 的風險；運動與穩定、正常的體重可能改善 cellulite，或至少減緩惡化。p.3868

8. Means of Optimization & Summary（優化與總結）

• Repeat therapies：三類治療常重複施行；可能需要的次數（likely number）取決於問題程度、病人偏好與實際限制（時間、耐痛度、總花費）。越來越多證據顯示多次緊膚或減脂治療可帶來明顯且持續的改善；治療常間隔 1–3 months，讓傷口癒合與 collagen remodeling。p.3868
• Combination therapies：有些情況同一適應症合併不同方式可能使改善最大化（e.g. 減脂合併多種技術），不同分子機轉可能累加改善；需要規劃、與病人討論並建立合理期待。p.3868
• Summary：noninvasive body contouring 屬 emerging technologies，不良反應極少、恢復期短；整體皮膚鬆弛與下垂有限的 younger to middle-aged adults 是 best candidates；針對類似適應症，有些單次 invasive 手術可能同等或更有效，但病人越來越排斥其風險、疤痕與侵入感。p.3868

9. Histopathology：Cold Panniculitis（病理：冷傷害脂膜炎，McKee 補充）

Fitzpatrick 指出 cryolipolysis 以 popsicle panniculitis 的機轉為基礎。p.3863 McKee 對 cold panniculitis 的描述如下。

• Clinical：罕見；最早描述於嬰幼兒，在低溫暴露後於暴露部位（即 cheeks 與 submental region）出現壓痛、溫熱的紅色斑塊，通常在暴露後 72 hours 內出現，2–3 weeks 自行消退且無後遺症。McKee p.361–362
• 嬰兒吸吮冰棒後也有相同變化（popsicle panniculitis）；飽和脂肪含量增加（熔點較高）可能（may）促成兒童發生 panniculitis。成人在冰敷（cold therapy）處也有 cold-induced panniculitis 報告。McKee p.362
• Histology：變化在 dermis 與 subcutaneous fat 交界處最明顯；浸潤含 lymphocytes、histiocytes、neutrophils，由血管周圍延伸到鄰近脂肪，伴隨 adipocyte necrosis 與小囊腔形成；有時可見過量 hyaluronic acid；granulomata 通常不明顯；血管壁增厚、endothelial swelling，但沒有真正的 vasculitis。McKee p.362

Fitzpatrick 的豬模型圖示：cryolipolysis 在深層 subcutis 形成冷傷害帶使脂肪層縮小，並有從第 3 天到第 90 天都清楚可見的發炎反應（Fig. 211-5）。p.3864