Ch.206 Cryosurgery and Electrosurgery 冷凍手術與電燒手術

1. Cryosurgery & Cryobiology（冷凍手術與冷凍生物學）

• Cryosurgery：以極低溫破壞異常或病變組織的細胞。最早使用冷媒的是紐約皮膚科醫師 White（1899，棉棒沾 liquefied air 治療 warts、nevi、癌前與癌病灶）；1907 年 Whitehouse 報告 spray method 治療皮膚癌。p.3791
• 組織破壞來自三個機轉：direct cell injury、vascular stasis、local inflammatory response。p.3791
• Rapid freezing → intracellular ice crystal formation，破壞 electrolytes 並改變 pH；slow freezing → extracellular ice formation，細胞傷害較小。因此組織快速冷凍時最容易達到細胞死亡103-12。p.3791
• Thawing 期：recrystallization（冰晶融合成大冰晶）破壞細胞膜；冰再融化時細胞外變成 hypotonic，水進入細胞造成 cell lysis。Thawing time 越長，solute effect 與 recrystallization 越多，細胞傷害越大103-12。p.3791
• 冷凍後血管內 stasis，失去循環造成的 anoxia 是 cryosurgery 傷害的主要機轉之一（a major mechanism）；組織回溫到 0°C 以上時出現短暫 hyperemic response，伴隨 edema 與 inflammation。p.3791

2. Targets & Cryogens（冷凍標的與冷媒）

Table 206-1，p.3792。

• Melanocytes 對冷凍最敏感，因此可能出現 depigmentation，尤其是深膚色者103-12；keratinocytes 需要較長時間冷凍到 −20 至 −30°C，較能抵抗；fibroblasts 最能抵抗冷凍。p.3791
• 破壞 malignant lesions 需要 −50°C to −60°C；benign lesions 需要的冷凍程度較低。p.3791

Table 206-2，p.3792。

• Liquid nitrogen 是皮膚科的 cryogen of choice112-10：易於保存在絕緣容器、好用、環保、nonflammable、便宜，且 −195.8°C 是常用冷媒中溫度最低者，可使組織快速冷凍。p.3791
• 其他可用冷媒：fluorinated hydrocarbons、solid carbon dioxide、nitrous oxide112-10。p.3791
• Fluorinated hydrocarbons 用作 topical spray，在切除皮膚病灶或打疫苗前提供暫時性麻醉；cryogen spray cooling 也用來減輕雷射手術疼痛、避免表皮過熱。p.3791

3. Patient Selection & Contraindications（病人選擇與禁忌）

• 選擇 cryosurgery 時應考慮 lesion type、size、depth、border、location 與 patient skin type。p.3792
• Anatomical site precautions：病灶位於神經上方（頸部 postauricular nerve、手指與腳趾內外側的 digital nerves）時要小心，可能造成 regional paresthesia 或 motor dysfunction。p.3792
• Eyelids、mucosa、nasal ala、auditory canal 冷凍後可能留下 scarring with retraction。p.3792
• Melanocytes 容易被冷凍破壞，深膚色者要小心，治療處可能 hypopigmentation。p.3792

Table 206-3，p.3792（表中標 a 者為 absolute contraindication）。內文寫「abnormal cold intolerance」，表格寫「Abnormal cold tolerance」。

4. Risks & Complications of Cryosurgery（冷凍治療風險與併發症）

• Pain：冷凍時疼痛，術後數小時仍有些不適，通常 acetaminophen 可控制；periungual warts、digital lesions、mucous membrane lesions 因腫脹與抽痛可能需要較強止痛藥。p.3792
• Bleeding：用 anticoagulant 的病人要先告知可能因組織壞死而瘀青；疼痛的 hemorrhagic bullae 可用 18-gauge 針從水疱側面刺入引流，但不要移除水疱頂部（是天然敷料）。p.3792
• Pigmentation changes：hypopigmentation 或 hyperpigmentation 是最令人困擾的併發症；pigmented cells 在 −4°C 至 −7°C 就高度易受冷凍傷害。色素變化通常是暫時的，但冷凍超過 30 seconds 可能造成 permanent pigment loss112-10。Topical steroids、glycolic acids、retinoids、hydroquinone 可能有助於減少 hypopigmentation。p.3792
• Nerve damage：神經上方病灶可能造成 regional paresthesia 或 motor dysfunction；曾有冷凍 digital warts 後發生 digital neuropathy 的報告。p.3792
• Scarring：fibroblasts 到 −30°C 至 −35°C 才死亡，所以多數 benign 與 premalignant 病灶冷凍後癒合只留少許疤痕；malignancy 冷凍後以 second intention 癒合，可能出現 soft, contracted linear scars。p.3792
• Alopecia：冷凍超過 20 seconds 可能造成禿髮，治療 malignant lesions 時尤其如此。p.3792
• Insufflation of soft tissue：冷凍時氮氣可能進入病灶周圍皮膚造成 crepitus，按壓即可排出；在切片處周圍使用 cone 可避免。p.3792–3793

5. Anesthesia & Perioperative Care（麻醉與術後照護）

• 多數病人冷凍前不需要麻醉，但 cryosurgery 會痛，兒童尤其。短時間冷凍可在治療前局部注射 1% lidocaine with 1:100,000 epinephrine。p.3793
• 治療皮膚腫瘤等較長冷凍時間（up to 30 seconds）時，local anesthesia 是 mandatory。p.3793
• Topical anesthesia 可約在術前 1 hour 塗抹以減少疼痛；但一項 RCT 中，冷凍 warts 前 1 小時塗 5% lidocaine／5% prilocaine cream，術中疼痛沒有統計上顯著差異。p.3793
• 術後 24 hours 內可預期 edema、vesicles、bullae、weeping；治療處可每天以肥皂水沖洗、拍乾，滲液時可包紮。p.3793
• 癒合時間：benign 與 premalignant 通常 1–2 weeks；malignant 3–4 weeks。p.3793
• 臨床可疑、冷凍無反應的 actinic keratoses 應切片排除 invasive skin cancer。p.3793

6. Cryosurgery Techniques（冷凍技術）

Open spray method

• 最常用的方法：手持冷凍機（fingertip trigger）。罐體要直立，側傾會突然噴出 vapor；噴嘴距病灶 1–2 cm。p.3793
• 通常用 intermittent spray（solid、circular 或 paintbrush pattern）。較厚、角化或惡性病灶需較長時間；較薄、萎縮或良性病灶需較短時間。Intermittent spray 讓 freeze halo 較小、減少周邊正常組織傷害，在 orbital、nasal、auricular、genital、periungual 區域特別重要。p.3793
• 冷凍會側向擴散超出病灶邊緣；表面冷凍半徑等於中央冷凍深度。冰球內有溫度梯度：中央較冷、周邊較暖。p.3793
• 一般而言 superficial lesions 應有 2–3 mm 的 clinical freeze margin；malignant 或 deeper lesions 應有 5 mm，才能確保治療成功103-12 112-10。p.3793

Closed technique、cone 與其他方法

• Closed technique：copper cryoprobe 壓在病灶上，液態氮在封閉管路中循環；適合小而界限清楚的病灶或位置侷限處。p.3793
• Cone method：金屬 cone（或 otoscope cover tip）貼住病灶，液態氮噴入 cone 內快速冷凍；cone 開口處較快達到最終溫度，所以治療時間應比 open spray 縮短。p.3793
• Dipstick technique（沒有 spray unit 時）：棉棒浸入裝液態氮的保麗龍杯，用力壓在病灶上直到形成 2–3 mm halo；適合周圍組織需保留處（periorbital、mucosal、nail、genital）。p.3794
• Tissue forceps 浸冷後夾 filiform lesions（verrucae、skin tags）；forceps 很快變冷，應戴 insulated gloves。p.3794

7. Benign Lesions（良性病灶）

p.3794。

• Combination therapy for warts：Berth-Jones 與 Hutchinson 以 cryotherapy + keratolytic wart paint + paring，3 months cure rate 52%；冷凍前先 paring 可提高 plantar warts 的治癒率，但 hand warts 沒有103-12。p.3794

8. Premalignant & Malignant Lesions（癌前與惡性病灶）

• Cryosurgery 似乎適用於界限清楚、因技術或美觀原因較不適合手術、或病人偏好的情況；目標是單次治療就破壞病灶而治癒。p.3795

p.3795。

• Diffuse actinic damage 可能可用 extensive cryosurgery（cryopeeling）；Chiarello 報告 cryopeeling 在減少 AK 與 SCC 形成上是 5-fluorouracil 的兩倍有效（1 與 3 年）。p.3795
• Lentigo maligna 可用 cryosurgery 是因為 melanocytes 對冷敏感，前提是適當選擇病人。p.3795

9. Modalities of Electrosurgery（電外科的種類）

Electrosurgery 利用電的傳導來切割組織、破壞組織與燒灼血管；皮膚科分為 6 種：electrofulguration、electrodessication、electrocoagulation、electrosection、electrocautery、electrolysis。p.3795–3796

Table 206-4，p.3796（已對照原頁）。

• Electrofulguration：傷害最小，癒合快。Electrodessication：組織傷害範圍與電極接觸時間直接相關。p.3796
• Electrocoagulation 另一特點是病人在電路內，因此可用較低電壓、較高電流產生更多凝固。p.3796
• 「Bovie」knife 混合 undamped 與 damped sine wave，可同時切割與凝固。p.3796
• Electrocautery：加熱的 filament tip 接 low-voltage、high-amperage direct current（通常是電池），熱傳到組織造成 protein denaturation 與 coagulation；沒有電流傳到目標組織，病人不在電路中113-15 114-28。p.3797
• Electrocautery 最常用於有 pacemakers 或 implantable cardiac defibrillators（ICDs）、接受 electrosurgery 屬高風險的病人113-15 114-28；也適用於不導電的部位如 cartilage、bone、nails。p.3797
• Electrolysis：negative electrode 釋出電子，產生 sodium hydroxide 與 hydrogen gas 造成 liquefaction；主要用途是 hair removal。p.3797
• 除 electrocautery 與 electrolysis 外，皮膚科電外科機器使用 high-frequency alternating current。Monopolar／bipolar 指電極末端的組織接觸尖端數（1 或 2）；monoterminal 指沒有 indifferent／dispersing electrode，biterminal 指兩者都用。p.3798

10. Implanted Electronic Devices（植入式電子裝置）

• 病人常帶著 cardiac pacemaker 或 ICD 來做皮膚手術，術前要詢問；雖有 titanium shielding 等防護，electrosurgical devices 可能使這些裝置故障。p.3797
• Electromagnetic interference 可能模仿心律不整而使 ICD 放電，或使 ICD 抑制 cardioversion 或 pacing。p.3797
• 皮膚手術使用 electrosurgery 在 pacemaker／ICD 病人發生併發症並不常見（uncommon）：Matzke 3 年回顧（173 pacemakers、13 ICDs）沒有記錄到併發症；El-Gamal 調查為 0.8 cases per 100 years of surgical practice（skipped beats、pacemaker reprogramming、ICD firing、asystole、bradycardia、電池耗竭）。p.3797
• Weyer ex vivo 模擬：normal（10W）power 只在 1 cm、maximum（30W）只在 3 cm 距離出現干擾。p.3797

Recommendations for pacemakers / ICDs（建議）

• 安排手術時詢問；有裝置者術前由心臟科評估，決定是否需要 perioperative actions。p.3797
• 全程 continuous electrocardiography monitoring；備妥 ACLS 人員與 crash cart。p.3797
• 考慮其他止血方式，例如 patient-applied manual pressure 或 electrocautery113-15 114-28。p.3797
• Dispersing electrode（grounding pad）放在讓電流路徑遠離心臟裝置的位置（通常是 right lower leg）。p.3797–3798
• 使用 bipolar forceps，讓電路維持在兩個 forceps 尖端之間。p.3797
• Minimal power、short bursts ≤5 seconds；不要在 pacemaker 電源正上方的皮膚放電。p.3797
• C+D 時，pacemaker 或 ICD 病人可用 electrocautery 取代 electrodessication。p.3799
• Noncardiac IEDs（deep brain stimulators、cochlear implants）的風險與建議和 cardiac IEDs 相似；有些情況裝置可關閉，但需考慮關閉後對病人的臨床影響。p.3797
• Ch202 補充：heat electrocautery 止血能力不如 electrosurgery，但沒有電流通過病人，是高 EMI 風險 IED 病人最安全的止血方法；pacemaker／ICD 病人以 heat electrocautery 或 bipolar electrosurgery 被認為是 optimal（considered optimal）止血方法；ungrounded monopolar electrosurgery 雖一般安全，但有造成 EMI 的可能113-15 114-28。p.3707–3708（ch202）

11. Other Risks of Electrosurgery（其他風險）

• Burns：病人與 dispersing electrode plate 接觸不良、dispersing electrode 不慎接觸病人或術者、病人或術者碰到手術台金屬而接地時可能燙傷；術區附近金屬首飾應移除。p.3797–3798
• Fire：電外科電流會點燃 alcohol 等易燃物；消毒應用 nonflammable disinfectants（iodine 或 chlorhexidine）。若用 alcohol-based disinfectant，術區須晾乾至少 90 seconds 才能 electrosurgery113-14。不要在 nasal cannula、mask、endotracheal 給氧附近使用，也小心點燃紙製手術單。p.3798
• Channeling：高頻電流可沿 neurovascular bundles 傳導，造成遠處疼痛與組織傷害；low-current settings 或 bipolar forceps 可能減少。p.3798
• Infection & mutagenicity：smoke plume 含碳化組織與血液、空氣微粒及化學物質；electrocautery plume 含至少 38 種化學成分（hydrocarbons、phenols、nitriles、fatty acids、carbon monoxide、acrylonitrile、hydrogen cyanide）；治療 warts 的煙霧可能含細菌與病毒（如 HPV），可能傳染。p.3798
• 目前沒有已知的長期 neoplasia 或感染風險；OSHA 建議在盡量靠近術區處以 smoke evacuation system 吸除並過濾，並配戴 face shields 與 respiratory masks。p.3798
• Anesthesia：electrosurgery 時需要 local anesthesia（如 lidocaine with epinephrine）。p.3798
• Perioperative care：pressure bandage（petroleum + nonstick bandage + gauze 加膠帶），24–48 hours 後拆除，之後每天沖洗並換 petroleum jelly 與敷料 3–4 weeks 或直到癒合。p.3798

12. Electrosurgery Applications & C+D（臨床應用與刮除電燒）

• Electrosurgery 最常見的用途是 hemostasis：以 electrofulguration、electrodessication 或 electrocoagulation 直接作用於出血血管；或以 forceps／hemostat 夾住血管再把電極碰觸金屬器械，此法最適用於術野因出血而看不清時（best used）。p.3798–3799
• Benign tumors：electrodessication 對 seborrheic keratoses、verrucae、dermatosis papulosa nigra、molluscum、flat warts 等表皮丘疹或斑塊有效；低功率碰觸到整個病灶形成灰色焦痂，擦掉或刮除後重複，直到與周圍皮膚同高；只移除表皮成分，出血與疤痕極少。p.3799

Curettage and electrodessication（C+D）

p.3799。

• C+D 是 BCC 與 SCC 常用的治療；也適合手術風險高的共病病人，以及無法定期回診者。p.3799
• 步驟：畫出腫瘤範圍、注射 lidocaine with epinephrine；以 firm counterpressure 用 checkerboard pattern 刮除，接著以 high power electrodessicate 底部與周邊；最多再重複 2 次，直到形成無殘存腫瘤的萎縮缺損。有些人主張納入 2–4 mm 正常皮膚邊緣。p.3799
• 若 BCC 刮除深達 subcutis，表示已廣泛侵犯，應改為 excision。p.3799
• 優點：省時、技術簡單、術後 morbidity 低。缺點：無法以組織學確認清除、效果依術者而定、second intention 癒合可能長達 3–4 weeks；外觀可能有 hypopigmentation、atrophy、persistent erythema、hypertrophic scarring。p.3799–3800
• 5-year cure rate：BCC 74%–100%，SCC 96%–100%。有些作者報告 C+D 後立即有 20%–40% 腫瘤殘留，但 5 年治癒率顯示可能有其他因素參與；有人推測是術後的 inflammatory response 或 antitumor humoral response。p.3800
• 合併 topical 治療可能有 synergistic effect：Spencer 的 pilot study，C+D 後 1 個月 imiquimod 使殘留 BCC 明顯減少、外觀較好；Wu 等以 curettage（無 electrodessication）後 imiquimod 6–10 weeks 治療軀幹與四肢 nodular BCC，34 個中 32 個（94%）無組織學殘留。p.3800