中重度乾癬病人 10 年心血管事件風險增加, equivalent to the level seen in diabetic patients (Mehta 2010, Am J Med）。乾癬性關節炎（PsA）若未即時診斷 — within 5 years can cause irreversible joint destruction and impair function. AAD recommends that all psoriasis patients should "每年問關節症狀" + "routine cardiovascular / metabolic / mood screening".懷孕: 50% of psoriasis patients improve spontaneously during pregnancy; postpartum flare is common — drug selection requires special care.
乾癬的 7 大合併症（必篩）
AAD-NPF 2019 合併症指引（Elmets 2019, JAAD comorbid）認定下列為「必須主動篩檢」的合併症：
① 乾癬性關節炎（PsA）— 最重要
- 盛行率 15-30%、皮膚通常先發病 5-10 年、偶見關節先發
- 5 大警訊：晨僵 > 30 分鐘、臘腸指（dactylitis）、肌腱附著點炎（enthesitis）— 阿基里斯腱／足底筋膜、發炎性背痛、DIP 關節炎
- 篩檢工具：PEST（Psoriasis Epidemiology Screening Tool）5 題問卷、≥ 3 分轉風濕科
- 5 年內未治療可造成不可逆關節破壞、強烈建議直接生物製劑（IL-17i、IL-23i、TNFi）
② 心血管疾病（AMI、stroke）
- 中重度乾癬獨立增加 AMI 風險 1.4-3 倍（Gelfand 2006、Mehta 2010）
- 機制：慢性發炎 → 動脈粥樣硬化加速
- 建議：每年血壓、體重 / BMI、腰圍、空腹血糖、血脂；ASCVD 風險評估同糖尿病人
- 戒菸（抽菸是雙重打擊）、戒酒、地中海飲食
③ 代謝症候群、肥胖、糖尿病
- 乾癬病人代謝症候群 OR 1.5-2.0、肥胖 OR 1.5、糖尿病 OR 1.4
- 體重減輕 5-10% 可顯著改善乾癬嚴重度（PASI 改善 ≥ 50%）— 已被多個 RCT 證實
- 合併糖尿病可考慮 GLP-1 RA（如 liraglutide、semaglutide）— 同時減重、降血糖、可能改善發炎
④ 非酒精性脂肪肝（NAFLD / MASLD）
- 乾癬病人 NAFLD 盛行率達 47%（一般 25%）
- 使用 MTX 前應先排除（FibroScan 或 elastography）；MTX 病人累積劑量 > 1.5 g 應考慮肝纖維化評估
- 使用生物製劑相對安全
⑤ 憂鬱、焦慮、自殺風險
- 乾癬病人憂鬱 OR ≈ 1.5、自殺意念 OR ≈ 1.3、自殺嘗試 OR ≈ 1.3
- 建議每年用 PHQ-2（2 題快篩）；陽性 → PHQ-9 + 轉介
- 注意：brodalumab（抗 IL-17R）有自殺意念警示、有此病史者選別款 IL-17i
⑥ 發炎性腸道疾病（IBD）
- 乾癬與克隆氏症 OR ≈ 2.5、潰瘍性結腸炎 OR ≈ 1.7
- 注意：IL-17 抑制劑可能誘發或惡化 IBD、若已有 IBD 應選 TNFi（infliximab、adalimumab）或 IL-23i（guselkumab、risankizumab — 對 IBD 也有效）
⑦ 葡萄膜炎、淋巴瘤微升、慢性腎臟病
- 葡萄膜炎特別與 PsA 合併、紅眼 / 視力模糊不可拖、立即轉眼科
- 淋巴瘤 SIR 微升（1.34）— 整體絕對風險仍低
懷孕與哺乳期乾癬
UpToDate 2024 + AAD 2017 共識：50% 乾癬婦女懷孕中改善（雌激素、胎盤免疫調節）、25% 不變、25% 惡化；產後 60% 在 6 週內惡化（postpartum flare）。
| 療法類別 | 懷孕安全性 | 哺乳 |
|---|---|---|
| 低 / 中效類固醇 局部 | ✓ 安全（小面積、避肚皮） | ✓ |
| 強效 / 超強類固醇 大面積 | ⚠ 早產 / 低體重風險 | ⚠ |
| Calcipotriol（小面積） | ⚠ 全身吸收少、可短期 | — |
| NB-UVB 光療 | ✓ 第一線中重度治療；補充葉酸 | ✓ |
| Cyclosporine | △ 短期可（移植病人經驗） | ✗ |
| Certolizumab pegol（無 Fc） | ✓ 不通過胎盤、目前生物製劑首選 | ✓ 可 |
| Methotrexate | ✗ 致畸胎；停藥 ≥ 3 個月後再懷孕 | ✗ |
| Acitretin | ✗ 致畸胎；停藥 ≥ 3 年 | ✗ |
| PUVA、tazarotene | ✗ | ✗ |
| Apremilast、deucravacitinib | 資料不足、避免 | — |
急性 GPP（妊娠期膿皰型乾癬／impetigo herpetiformis）是急症、首選 cyclosporine + 全身性類固醇 + 住院；近年也有 IL-36R 拮抗劑 spesolimab 用於 GPP 急性發作。
兒童乾癬
AAD-NPF 2020 兒童指引（Menter 2020, JAAD pediatric）：兒童盛行率 ≈ 1%、3 分之 1 在 18 歲前發病、最常 guttate（鏈球菌後）+ plaque。
- 第一線同成人：外用類固醇（部位調整）+ calcipotriol；臉皺褶用 calcitriol 或 TCI
- 急性 guttate 後可口服或注射青黴素治療鏈球菌感染、過渡 NB-UVB
- 中重度兒童乾癬已有核准生物製劑：
- Etanercept ≥ 4 歲
- Ustekinumab ≥ 6 歲
- Ixekizumab ≥ 6 歲
- Secukinumab ≥ 6 歲（BAD 2023 擴大至 ≥ 6 歲）
- Adalimumab ≥ 4 歲（部分國家）
- 口服可用 MTX、cyclosporine（短期）；acitretin 兒童慎用（骨骼發育）
- 避免：PUVA（兒童累積光毒性風險）、apremilast（資料不足）
- 合併症同樣篩：BMI、血壓、PsA 警訊、心理 / 學校適應
指甲乾癬
5 0% 皮膚乾癬病人合併指甲變化、80% PsA 病人有指甲徵象。臨床表現分兩大類：
| 部位 | 徵象 | 說明 |
|---|---|---|
| 甲基質（matrix） | 點狀凹陷（pitting） | 最常見、針頭大凹點 |
| 甲基質 | 白甲（leukonychia） | 白色斑點 |
| 甲基質 | 紅色月牙（red lunula） | 炎症 |
| 甲基質 | 甲板碎裂（crumbling） | 嚴重 |
| 甲床（bed） | 油滴徵象（oil drop / salmon patch） | 診斷指標、橘黃色透光 |
| 甲床 | 甲剝離（onycholysis） | 遠端甲板與甲床分離 |
| 甲床 | 甲下角化（subungual hyperkeratosis） | 厚痂屑 |
| 甲床 | 線狀出血（splinter hemorrhage） | 微血管滲出 |
治療階梯：
- 輕度（< 3 指、NAPSI < 3）：外用類固醇 / calcipotriol / tazarotene 0.1% gel 塗甲皺襞、配合磨甲；effect 慢、6-12 個月
- 中度：類固醇局部注射（triamcinolone 2.5-5 mg/mL 注入近端甲皺襞）每 4-8 週、Pulsed Dye Laser 照射
- 中重度（≥ 3 指 + DLQI 高 / 影響工作）：直接全身性 — 對指甲最有效的是 IL-17i（ixekizumab）、IL-23i（risankizumab）、TNFi（adalimumab、infliximab）、12 個月清除率 50-70%
紅皮症型乾癬（erythrodermic psoriasis）— 急症
定義：> 90% 體表面積廣泛紅斑 + 鱗屑 + 全身症狀。誘因：突然停類固醇、感染、藥物（lithium、抗瘧）、不當光療。死亡率 4-64%（依年齡 / 共病 / 院內感染）。
處置原則：
- 住院 — 監測體溫、體液、電解質、白蛋白；保溫、補水、預防續發感染
- 停掉所有可疑誘發藥物、不要再給口服類固醇（除非已長期使用、需漸減）
- 溫和外用 — 凡士林 + 弱效類固醇 + 淋濕包紮（wet wraps）
- 第一線全身性藥物：cyclosporine（2-5 mg/kg/day、起效最快、4-8 週內穩定）或 infliximab（5 mg/kg IV、最快、48 小時內有反應）
- 過渡到長期：IL-17i 或 IL-23i（或 ustekinumab）
- 避免 acitretin、MTX 在急性期（起效慢）
結語
乾癬是系統性疾病、皮膚只是冰山。AAD-NPF 2019 把「合併症篩檢」寫進指引等級不是裝飾、而是真實降低長期心血管 / 失能 / 自殺風險。每個乾癬病人每年至少要做：問關節 + 量血壓 + 測血糖血脂 + 心情快篩 + DLQI 評分。懷孕、兒童、紅皮症型、嚴重指甲乾癬都有實證最佳策略 — 別讓「我以為只是皮膚問題」延誤治療。
參考資料
- Elmets CA, Leonardi CL, Davis DMR, et al. Joint AAD-NPF guidelines of care for the management and treatment of psoriasis with awareness and attention to comorbidities. J Am Acad Dermatol. 2019;80(4):1073-1113. 「來源」
- Menter A, Cordoro KM, Davis DMR, et al. Joint AAD-NPF guidelines of care for the management and treatment of psoriasis in pediatric patients. J Am Acad Dermatol. 2020;82(1):161-201. 「來源」
- Mehta NN, Azfar RS, Shin DB, et al. Patients with severe psoriasis are at increased risk of cardiovascular mortality. Eur Heart J. 2010;31(8):1000-1006.
- Gelfand JM, Neimann AL, Shin DB, et al. Risk of myocardial infarction in patients with psoriasis. JAMA. 2006;296(14):1735-1741.
- Coates LC, Fransen J, Helliwell PS. Defining minimal disease activity in psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis. 2010;69(1):48-53.
- UpToDate: Nail psoriasis. Accessed 2026-05.
- UpToDate: Erythrodermic psoriasis in adults. Accessed 2026-05.
- UpToDate: Management of psoriasis in pregnancy. Accessed 2026-05.
- Bachelez H, Choon SE, Marrakchi S, et al. Trial of spesolimab for generalized pustular psoriasis. N Engl J Med. 2021;385(26):2431-2440.