外用治療足以控制 70-80% 的輕中度乾癬病人 — the most-prescribed and most cost-effective therapy under Taiwan NHI. However, if topicals fail to control after 6 months, or lesions are located on special sites (face / folds / scalp / genitals / nails) impair quality of life, or BSA > 10%, then escalation to phototherapy or systemic treatment is indicated. "Psoriasis rebound" typically occurs after abrupt discontinuation of potent topical steroids, tapering should be gradual or switch to vitamin D analog for maintenance.
什麼時候用外用藥？
外用藥適合 輕度（BSA ≤ 3%）至中度（BSA 3-10%） 乾癬、是大多數病人最初也是長期使用的治療（Elmets 2021, JAAD；UpToDate 2024）。即使是接受光療或生物製劑的中重度病人、外用藥仍是「輔助武器」、用來處理頑固殘餘斑塊或特殊部位。
升階到光療 / 全身性治療的指標：
- BSA > 10% 或 PASI > 10 或 DLQI > 10
- 外用合理嘗試 6 個月仍無法控制
- 特殊部位（臉／皺褶／頭皮／生殖器／指甲）DLQI 高、嚴重影響生活
- 合併乾癬性關節炎（PsA）或膿皰型／紅皮症型
外用類固醇：1-7 級強度與用法
外用類固醇仍是乾癬外用治療的基石（AAD-NPF 2021 R1 強推）。美國分為 7 級、台灣常用「弱／中／強／超強」4 階分類。
| 美國 1-7 級 | 代表藥（劑型） | 台灣常見品牌 | 部位 / 適用 |
|---|---|---|---|
| 1（超強） | Clobetasol propionate 0.05%（cream／oint／foam） | Dermovate®、Clobederm® | 厚斑塊、手掌腳掌、頭皮（短期 2-4 週） |
| 2-3（強） | Betamethasone dipropionate 0.05%、Mometasone furoate 0.1% | Diprosone®、Elocon® | 身體大面積斑塊、手肘膝蓋 |
| 4-5（中） | Triamcinolone 0.1%、Fluocinolone 0.025% | 各家學名藥 | 軀幹四肢一般病灶 |
| 6-7（弱） | Hydrocortisone 1-2.5%、Desonide 0.05% | Hydrocortisone、Desowen® | 臉、皺褶區、外陰、兒童 |
正確用量：FTU（指尖單位）
1 FTU（fingertip unit）= 從食指最末關節擠到指尖的藥膏量 ≈ 0.5 g、可塗 2 個成人手掌大小（約 2% BSA）。常見部位用量（成人、單側單次）：
- 臉 / 頸：2.5 FTU
- 單側手 / 前臂：3-4 FTU
- 單側腳 / 小腿：6 FTU
- 軀幹前 / 後：7 FTU
用藥節奏：誘導 → 維持
- 誘導期（前 2-4 週）：強效或超強類固醇 一日 1-2 次
- 維持期：減為一週 2 次（週末療法、weekend pulsing）+ 平日改維生素 D 衍生物 — 可顯著降低類固醇副作用
- 不要連續使用超強類固醇 > 4 週、強效不超過 8 週 — 之後評估是否切換或加維 D
維生素 D 衍生物：calcipotriol、calcitriol
第二大類外用藥（AAD-NPF 2021 R3 強推）。機轉：與維生素 D 受體結合 → 抑制角質細胞增生 + 促進分化 + 免疫調節。
| 藥物 | 台灣商品 | 特性 |
|---|---|---|
| Calcipotriol（calcipotriene）50 mcg/g | Daivonex® cream / oint / scalp solution | 第一線、單獨或合併類固醇；輕度刺激（10-20%） |
| Calcitriol 3 mcg/g | Silkis® oint | 對皺褶區 / 臉部刺激較少 |
| Calcipotriol / betamethasone 複方 | Daivobet®／Dovobet® oint, gel, foam | 強烈推薦、一日 1 次、起效快、清除率 60-70% |
使用注意：
- 每週用量上限：calcipotriol 100 g（避免高血鈣）
- 不要與 salicylic acid 同時擦（會破壞 calcipotriol）
- 不要直接擦在臉部（容易刺激）— 改 calcitriol
- 單獨用維 D 起效較慢（6-8 週）；合併類固醇 1-2 週見效
Tazarotene（外用視黃酸）
第三代維他命 A 酸（tazarotene 0.05%、0.1% gel／cream）— AAD-NPF 2021 R6 條件性建議、刺激性較高、搭配類固醇可降低刺激並提升療效。
- 適合斑塊型（trunk、四肢）、可加強指甲乾癬（matrix 區）
- 懷孕、哺乳禁用（視黃酸類致畸胎風險）
- 從一日 1 次薄擦開始、夜間使用
鈣調磷酸酶抑制劑（tacrolimus / pimecrolimus）
非類固醇免疫調節劑、主要作為「特殊部位（臉、外陰、皺褶、肛周）的長期維持藥」（AAD-NPF 2021 R7 條件性建議）。
| 藥物 | 商品 | 部位 / 用法 |
|---|---|---|
| Tacrolimus 0.03% / 0.1% oint | Protopic® | 一日 2 次、可長期使用、無皮膚變薄 |
| Pimecrolimus 1% cream | Elidel® | 較溫和、適合敏感區 |
副作用：初次使用 1-2 週可能有燒灼感、刺癢、通常會自行消退；少見毛囊炎、酒糟惡化。FDA「黑框警告」雖標示理論性淋巴瘤風險、但長期前瞻性研究未證實、可放心使用。
其他外用：salicylic acid、coal tar、anthralin
- 水楊酸（salicylic acid）2-10% — 角質溶解、用於厚痂頭皮、手腳乾癬；不可與 calcipotriol 同擦；大面積使用可能水楊酸中毒
- 煤焦油（coal tar） — 古老但有效、抑制 DNA 合成；缺點：味道、染色、可能光致敏；現代多為頭皮洗劑（如 Tarmed®、T/Gel®）
- 蒽林（anthralin / dithranol） — short-contact therapy（10-30 分鐘後沖掉）；台灣已較少用
特殊部位的外用策略
臉 / 外陰 / 皺褶區
- 第一線：tacrolimus 0.1% 或 pimecrolimus 一日 2 次
- 急性期：低效類固醇（1% hydrocortisone、desonide）短期 1-2 週
- 避免：強效 / 超強類固醇（皮膚變薄、肥胖紋）、tazarotene（過度刺激）
- calcitriol 軟膏比 calcipotriol 對臉刺激小
頭皮乾癬
- 厚痂先去角質：salicylic acid 2-5% 油 / 凡士林 過夜、再洗掉
- 第一線：強效類固醇洗劑 / 泡沫 / 溶液（clobetasol shampoo／foam、betamethasone valerate solution）
- 合併或維持：calcipotriol scalp solution、Daivobet® gel（牛奶狀方便）
- 避免：過度搔抓引發 Köbner、染髮可能加重
掌蹠乾癬
- 角質厚 → 需超強類固醇 + 封閉敷料（occlusion）、夜間穿薄棉手套或保鮮膜
- 合併 salicylic acid 5-10% 去角質
- 頑固型 → tazarotene、acitretin（口服）、PUVA bath、生物製劑
指甲乾癬
- 外用滲透有限、效果普通：強效類固醇液 / 漆、calcipotriol、tazarotene 0.1% gel 每晚塗於甲皺襞
- 有效但需門診操作：類固醇局部注射（triamcinolone 2.5-5 mg/mL）注入近端甲皺襞、每 4-8 週
- 中重度 / 多趾受影響 / 影響生活：直接考慮全身性治療（生物製劑對指甲乾癬最有效，詳見乾癬合併症與特殊族群）
聰明的合併與順序療法
單一藥物常見「療效平台期」、AAD-NPF 2021 強推幾種實證合併：
- 類固醇（早）+ 維生素 D（晚）：協同作用、刺激最低、清除率提升
- 複方 calcipotriol／betamethasone：一支搞定、依從性最佳
- 誘導期類固醇 → 維持期 TCI 或維 D：避免類固醇副作用
- 外用 + 光療：頑固斑塊雙管齊下
結語
乾癬外用藥是 70-80% 病人的長期主力。掌握 4 個原則就能事半功倍：（1）強類固醇短期用、特殊部位避免；（2）維生素 D 衍生物作為維持與長期治療；（3）合併使用比單方更有效（複方 calcipotriol／betamethasone 是首選）；（4）頑固或特殊部位儘早升階（光療、全身性、生物製劑）。如果你已認真規律topicals fail to control after 6 months、別自責沒擦對藥、是時候和醫師討論升階。
參考資料
- Elmets CA, Korman NJ, Prater EF, et al. Joint AAD-NPF Guidelines of care for the management and treatment of psoriasis with topical therapy and alternative medicine modalities for psoriasis severity measures. J Am Acad Dermatol. 2021;84(2):432-470. 「來源」
- UpToDate: Chronic plaque psoriasis in adults: Treatment of disease amenable to topical therapy. Accessed 2026-05.
- UpToDate: Treatment of psoriasis in adults. Accessed 2026-05.
- Mason AR, Mason J, Cork M, Dooley G, Hancock H. Topical treatments for chronic plaque psoriasis. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(3):CD005028.
- Stein Gold L, Lebwohl M, Sugarman J, et al. Calcipotriene/betamethasone dipropionate foam: efficacy and safety. J Drugs Dermatol. 2018;17(8):855-861.