異位性皮膚炎完整指引 — 治療、共病評估、6 大迷思

一、流行病學與自然病程

異位性皮膚炎是兒童最常見的慢性發炎性皮膚病。全球兒童盛行率 15-30%、成人 2-10%；台灣兒童約 8-10%(Saunes 2024 系統回顧；台灣衛福部健保資料)。發病高峰 60% 在 1 歲前、85% 在 5 歲前；第二高峰見於青少年與成年期，占成人異位性皮膚炎約 25%。

異位性進展(Atopic March)是異位性皮膚炎患者後續易發展食物過敏 → 氣喘 → 過敏性鼻炎的時序現象，在重度嬰兒異位性皮膚炎尤其顯著；Hill 2014 JAMA Pediatr 與 Paller 2019 JACI 提出此概念為早期介入(屏障修復 + 早期食物耐受)的合理基礎。

自然病程：嬰兒型(0-2 歲)約 60% 在 5 歲前緩解；兒童型(2-12 歲)40-60% 在青春期前明顯改善；30-50% 持續到成年。成人新發異位性皮膚炎(占成人異位性皮膚炎約 25%)病程通常更慢性、難治。

二、病態生理 — 三角缺陷

異位性皮膚炎的核心病態生理是皮膚屏障、Th2 免疫失調、微生物失衡三角彼此放大的循環。新藥的標靶幾乎都鎖定第二角的特定 cytokine 軸。

① 皮膚屏障缺陷

• Filaggrin (FLG) 突變：歐美異位性皮膚炎患者 20-50% 有 FLG loss-of-function 突變；亞洲(含台灣)族群常見變異不同(以 R501X、3321delA 之外的突變為主)
• 脂質失衡：神經醯胺(尤其 ceramide-3、ceramide-NS)減少；膽固醇 / 脂肪酸 / 神經醯胺比例失調(理想 1:1:3)
• TEWL(經皮水分蒸散量,transepidermal water loss)上升:皮膚水分流失加快 → 屏障防禦變差,過敏原與細菌容易進入 → 開啟致敏化(sensitization,身體開始對外來物質產生免疫反應)的入口

② Th2 主導的免疫失調 — 與新藥標靶對應

急性期以 Th2 + Th22 為主，IL-4 / IL-13 抑制屏障修復、促進 IgE class switching;IL-31 是「癢」的關鍵 cytokine;TSLP(胸腺基質淋巴生成素,thymic stromal lymphopoietin)為角質細胞受到刺激後釋出的「警報訊號」,負責啟動下游 Th2 免疫反應。慢性期(亞洲族群、苔癬化病灶)Th1 / Th17 加入。下表把每個生物製劑的標靶對應到 cytokine 軸：

③ 皮膚微生物失衡

• 金黃色葡萄球菌主導:90%+ 病灶帶菌；Staphylococcal enterotoxin 為 superantigen，直接活化大量 T 細胞 → 急性發作
• 多樣性下降 + biofilm 形成：正常皮膚的 Staph epidermidis / Cutibacterium 比例下降；病灶區 biofilm 包覆讓抗生素清除困難

跟接觸性皮膚炎怎麼分？

異位性皮膚炎與接觸性皮膚炎（過敏 vs 刺激）的鑑別、Patch Test 適應症、避開過敏原與治療階梯，請看 接觸性皮膚炎完整衛教。

三、診斷 — 兩套標準與五個鑑別

異位性皮膚炎是純臨床診斷；血液 IgE / TARC(thymus and activation-regulated chemokine,反映 Th2 免疫活化的血中指標)/ 過敏原檢測都不是診斷依據(Werfel 2024 S3 反對例行使用)。

Hanifin & Rajka 1980 — 4 主 + 23 次條

主要條件 ≥ 3 + 次要條件 ≥ 3 即可診斷。

• 主要 4 條(全文)：①搔癢；②典型形態與分布(嬰兒臉與外側肢、兒童青少年屈側、成人手部與屈側苔癬化)；③慢性反覆(> 6 個月)；④個人或家族 atopy 史(氣喘 / 過敏性鼻炎 / 異位性皮膚炎)
• 次要常用 8 條(共 23 條)：①乾皮(xerosis)；②毛囊角化(keratosis pilaris)；③IgE 上升；④早發(2 歲前)；⑤Dennie-Morgan 摺；⑥眶周色素沉著；⑦白色皮膚劃痕；⑧手 / 足濕疹

UK Working Party 1994 (Williams) — 門診實用版

必要：過去 12 個月有皮膚搔癢病史。加下列 5 項中任 ≥ 3 項：①屈側病史(肘窩、膕窩、頸前、踝前；4 歲以下含臉頰)；②個人 atopy 史(若 < 4 歲改用一等親史)；③近 1 年皮膚廣泛乾燥史；④可見屈側濕疹(4 歲以下含臉頰 / 額)；⑤2 歲前發病(4 歲以上才能用此項)。Williams 1994 BJD,PMID 7918015。

鑑別診斷 — 5 個 quick rule-out

四、嚴重度評估

本網站線上計算器：EASI · SCORAD · DLQI · POEM

五、共病系統評估 — 回診每次篩檢

異位性皮膚炎已不再被視為「只在皮膚」的疾病。Drucker 2017 JID 與 Schonmann 2020 BJD 等族群研究確認其為系統性發炎疾病，與心理、心血管、骨骼、感染風險相連；治療決策(尤其生物製劑 vs JAK 的取捨)必須把這些一起算進去。

① 異位性進展(Atopic March)

• 食物過敏 OR ~2.7(嬰兒重度異位性皮膚炎風險最高)；早期接觸花生(LEAP 研究)可降低風險 80%
• 氣喘 OR ~3.0；重度兒童異位性皮膚炎中 30-50%(輕度 10-15%)
• 過敏性鼻炎 OR ~2.4；重度異位性皮膚炎中 50-75% 合併
• 嗜酸性食道炎(EoE)：風險約一般人 2-3 倍；吞嚥困難 / 食物卡食道應評估

(數據：Hill DA et al. JAMA Pediatr 2014;Paller AS et al. JACI 2019)

② 心理共病

• 憂鬱 OR ~1.7(成人重度異位性皮膚炎約 14-20%、一般人 8%)
• 焦慮 OR ~1.8(17-25% vs 12%)
• 自殺念頭 OR ~1.4(重度異位性皮膚炎;Schonmann 2020 BJD)
• PHQ-2 兩題篩檢：① 過去 2 週是否常感到沒興趣或樂趣？② 過去 2 週是否常感到情緒低落、沮喪或無望？任一題正分 → 進一步 PHQ-9 / 轉介

③ 心血管(成人重度)

重度異位性皮膚炎的心肌梗塞 HR ~1.4、中風 HR ~1.2(Silverberg 2015 JID;Andersen 2018 BJD 全國資料)。機轉為 systemic IL-13 / IL-4 介導的內皮發炎，與 IL-1β / IL-6 介導的動脈粥樣硬化軸有交集。臨床意涵：① 成人重度異位性皮膚炎應例行 BP / 血脂 / 血糖；② JAK 用前評估 ASCVD 風險(見治療段)。

④ 骨骼健康

長期外用強效類固醇(全身 daily ≥ 12 個月)或口服累積 prednisolone ≥ 5 mg/day × 3 個月會降低骨密度(BMD ↓ ~3-5%)。骨密度檢查指徵：符合上述其一即建議 DEXA 基線、之後每 1-2 年追蹤；同時補充 vitamin D + 鈣、戒菸戒酒、負重運動。

⑤ 皮膚感染

• 急症 — 疱疹性濕疹(eczema herpeticum)：急速擴張的群聚水皰 / 膿皰 + 發燒 + 淋巴結腫；立即 IV acyclovir，眼周受累者眼科會診
• 常見 — MRSA / 金黃色葡萄球菌膿痂疹：黃色厚痂、滲液；短期 cephalexin / dicloxacillin,MRSA 流行區考慮 doxycycline 或 TMP-SMX
• 兒童 — 軟疣(molluscum)：多自行消退；搔抓加重異位性皮膚炎；若大量、頑固考慮 cantharidin / 冷凍

⑥ 5 分鐘回診篩檢清單

• □ 食物過敏(兒童 < 5 歲必問)
• □ 氣喘 / 過敏性鼻炎症狀(咳嗽、夜喘、鼻塞)
• □ 睡眠(POEM 第 6 題或主訴夜癢)
• □ PHQ-2 兩題；陽性 → PHQ-9 / 轉介
• □ 自殺念頭(重度 / 青少年必問)
• □ 感染徵象(突然惡化、水皰、蜜色痂、發燒)
• □ 累積類固醇(口服 / 強效外用)→ 骨密度評估指徵

外用治療階梯（保濕、類固醇、TCI、PDE4、JAK 軟膏）

保濕用量（每天 ≥ 250 g）、洗澡注意、TCS 1-7 級、tacrolimus / pimecrolimus、crisaborole、外用 ruxolitinib、wet wrap，請看 異位性皮膚炎外用治療完整衛教。

六、治療階梯

STEP 0 — 基礎(所有人，每天)

• 保濕劑：含神經醯胺 / 甘油 / 凡士林為主；洗澡後 3 分鐘內擦完(soak-and-seal)；成人 200-400 g/週(Sidbury 2023 強建議)
• 觸發因子處置：汗(運動後沖淋)、衣物(純棉、避羊毛)、避過熱；過敏原急性期可避、慢性期不必盲目戒除
• 稀釋漂白水浴(bleach bath):Sidbury 2023 條件性建議 — 2.5% NaOCl 1/4 杯加入半浴缸溫水(濃度 ~0.005%)，浸泡 5-10 分鐘，1-2 次 / 週；適合有 S. aureus 反覆感染者，常規無證據族群非必需

STEP 1 — 急性期外用

外用類固醇(TCS)— 美國 7 級分類:Class 1 為 ultra-potent(clobetasol 0.05%),Class 7 為 lowest(hydrocortisone 1%)。部位選擇：臉 / 嬰兒 / 皮膚摺處用 Class 6-7；軀幹四肢 Class 3-5；掌蹠肥厚短期 Class 1-2。

用量(FTU):1 FTU(食指尖到第一指節)≈ 0.5 g，約塗 2 個成人手掌面積。主動式維持(proactive)：緩解後在易復發部位每週 2 次塗 TCS 或 TCI，可降復發 30-60%(Wollenberg 2008、Sidbury 2023 強建議，證據等級 A)。

類固醇省略劑(steroid-sparing,非類固醇外用藥)三選一：皆為非類固醇,主要差別在適用年齡、部位、與作用機轉。

STEP 2 — 中度：光療

NB-UVB(窄波 UVB,311 nm):每週 2-3 次 × 8-12 週,平均 24 次治療後達 EASI-75(EASI 嚴重度評分改善 75%,代表病灶面積與紅腫脫屑減少 3/4,屬「明顯改善」的治療目標)。兒童、孕婦、哺乳安全；主要限制是時間與交通負擔。當外用治療失效但尚未達生物製劑門檻時的橋接首選。

STEP 3 — 中重度：生物製劑 + JAK + 傳統免疫

生物製劑(4 個)

口服 JAK 抑制劑(3 個)

ORAL Surveillance 警示(Ytterberg NEJM 2022):JAK 用於 ≥ 50 歲且至少 1 個 CV 風險因子的類風濕性關節炎族群，MACE / 癌症 / VTE 發生率較 TNF 抑制劑高；FDA 將之納為 class label。用前評估:CBC + 淋巴球分類、肝腎功能、血脂、B/C 肝、HIV、TB(IGRA + 胸部 X 光)、帶狀皰疹疫苗(≥ 50 歲)。

傳統免疫調節劑(健保橋接 / 自費):Cyclosporine 3-5 mg/kg/d 短期(≤ 1 年)橋接首選；Methotrexate 7.5-15 mg/週、Azathioprine 100-150 mg/d(台灣 TPMT 不常規檢測)。多數已被 dupilumab 取代，仍是無生物製劑給付時的 bridge 選項。

STEP 4 — 台灣健保(NHI)摘要(2026 現況)

• NHI（114/6/1 修正版本）同時給付 dupilumab、upadacitinib、abrocitinib 用於 12 歲以上中重度異膚；條件：EASI ≥ 16、紅腫 BSA ≥ 30%、IGA 3–4、病灶 ≥ 6 個月 + 完整療程（照光每週 ≥ 2 次達 12 週 + MTX/AZA/CsA 三種至少二種足量使用 ≥ 12 週失敗）
• 6–12 歲兒童的 dupilumab 健保給付（單一系統性免疫抑制劑失敗即可，條件較寬）
• 16 週評估未達 EASI 50 不可續用；暫緩續用：生物製劑 1 年後 EASI ≤ 16 須暫停、JAK 2 年後 EASI ≤ 16 才暫停（114/6/1 起）
• Upa 與 Abro 擇一使用，僅於無法耐受時可互換；Upa 30 mg 限 ≥ 18 歲且 EASI ≥ 20
• Tralokinumab、Lebrikizumab、Nemolizumab、Baricitinib（AD 適應症）：NHI 均未給付，須完全自費（月費約 NT$ 30,000–50,000）

條件常變，以官方公告為準。

嬰幼兒異位性皮膚炎

嬰幼兒 AD 保濕、洗澡、副食品、外用 TCI、避免類固醇恐慌（steroid phobia）等家長最常問的問題，請看 兒童異位性皮膚炎完整衛教。

特殊族群 AD（嬰幼兒、孕婦、老年、難治型）的處理

嬰幼兒劑量調整、孕婦哺乳安全用藥、老年 JAK 抑制劑禁忌、難治性 AD 換藥策略，請看 特殊族群 AD 處理。

七、特殊族群快查

• 嬰幼兒 / 兒童：詳見 嬰幼兒 / 兒童異膚。重點：臉部僅 Class 6-7、TCI 從 ≥ 3 個月可用、Dupilumab 從 ≥ 6 個月核可
• 孕婦 / 哺乳:Dupilumab 安全(B 級，多個 case series 與 registry 數據);JAK 禁用(致畸);NB-UVB 安全；強效 TCS 短期可用(全身吸收低)；口服 GC 短期 bridge 可
• 老年(≥ 65 歲):JAK 慎用(ORAL Surveillance);Dupilumab 安全性最佳；光療注意 NMSC 累積風險與視力

八、6 大常見迷思

參見「STEP 1」的 7 級分類與部位對應。臉、皺褶、嬰兒只用 Class 6-7；軀幹四肢急性期用 Class 3-5，連續 ≤ 4 週後改 proactive。「皮膚萎縮、紫斑、毛細血管擴張」幾乎只出現在錯誤強度 + 錯誤部位 + 連續 daily 使用 ≥ 12 個月的情境。

Hajar 2015 JAAD 系統回顧明確界定 TSW：長期(≥ 1 年)、daily、中高強度、面部 / 生殖器、自行停藥後 1-2 週出現超出原病灶範圍的紅、灼熱、滲液。標準病程下短期使用 + proactive 維持不會產生 TSW；真懷疑 TSW 應由皮膚科評估，非自行戒斷。

參見「一、流行病學」自然病程。「等他長大」這幾年的代價是：反覆抓癢 → 屏障破損 → 過敏原致敏化 → 食物過敏 / 氣喘 / 鼻炎風險上升(Hill 2014)。早期積極保濕 + 控制發炎是預防過敏進行曲最強證據的策略。

癢 → 抓 → 屏障破損 → 過敏原 + S. aureus 進入 → 釋放 IL-31 / IL-4 / IL-13 → 更癢 → 苔癬化(lichenification)。打破循環：夜間抗組織胺、剪短指甲、冷敷、足量保濕、急性期 TCS 用足、必要時升級到 Dupilumab / Nemolizumab。Nemolizumab 在 ARCADIA 試驗中第 1 週即顯著鎮癢，證明了專打癢這條路是有用的。

過敏原檢測測的是致敏化(sensitization)，不是臨床過敏。異位性皮膚炎根本病因是屏障 + Th2 + 微生物三角(見「二、病態生理」)。兒童食物過敏 < 30%，且多在 5 歲後耐受。檢測有用的時機：① 明確時間相關的立即反應(吞食 30 分-2 小時)、② 反覆同部位濕疹(考慮 patch test 排除接觸性)、③ 重度嬰兒異位性皮膚炎合併多重食物反應史。

消費者誤以為「沒類固醇」而長期大量塗抹，結果用到比醫師處方更強的 Class 1 類固醇，反而更容易萎縮、戒斷。重金屬可經皮吸收造成腎、神經損傷。要試另類療法請與主治醫師討論；真正非類固醇的選項都是處方藥(TCI、Crisaborole、Roflumilast、Tapinarof、Ruxolitinib)，需要醫師評估。

九、病人常見 FAQ

Q1：異膚乳液怎麼挑？

含神經醯胺(ceramide)、甘油(glycerin)、凡士林(petrolatum)三選一即可，不必貴。理膚寶水 Lipikar AP+M、艾芙美 Avene Xeracalm、Cetaphil RestoraDerm、艾惟諾 Aveeno、Bioderma Atoderm 都是常被討論的選項。用量比品牌重要：每天 ≥ 1 次、洗澡後 3 分鐘內、成人每週 200-400 g。

Q2：異膚多久會好？

參見「迷思 3" AND "一、自然病程」。嬰兒型約 60% 在 5 歲前症狀可緩解；中間型 / 成人型多會慢性持續,但生物製劑與口服 JAK 抑制劑已能顯著改善多數中重度成人異位性皮膚炎的症狀控制,部分病人可達到長期穩定。

Q3：飲食真的要忌口嗎？

90% 成人異位性皮膚炎不必忌口。兒童只在確診 IgE 介導食物過敏(明確時間相關 + 抗體陽性)時才避；盲目戒奶蛋海鮮會造成營養不均、生長遲滯。「過敏原檢測 100 項」陽性 ≠ 真過敏(見迷思 5)。

Q4：類固醇藥膏可以擦多久？

急性期不限(臉 / 嬰兒 Class 6-7、軀幹 Class 3-5、掌蹠短期 Class 1-2)；長期 daily 強類固醇 > 3 個月應改 TCI / Crisaborole / Roflumilast / Tapinarof / Ruxolitinib 或升級到 Dupilumab。詳見 STEP 1。

Q5：健保給付什麼？

參見「STEP 4」。簡言之：外用 TCS / TCI / Crisaborole 給付；Cyclosporine 條件給付；Dupilumab + Upadacitinib(2024-04 起)中重度成人有條件給付；Tralokinumab / Lebrikizumab / Nemolizumab 自費或未引進。

十、結語 — 治療異膚的 4 件事

1. 每天保濕是基礎(占治療效果的 80%)— 神經醯胺乳液，洗澡後 3 分鐘內擦完
2. 急性期不要怕用對的類固醇強度 + 部位；短期把火滅掉再說，慢性發炎本身傷皮膚比短期 TCS 多
3. 中重度別硬撐:Dupilumab / JAK 已改變預後，持續 mid-potency TCS + TCI 控制不下來就該升級
4. 共病要篩：心理(PHQ-2)、心血管(JAK 用前)、感染(eczema herpeticum 急症)、骨骼(累積類固醇)— 直接影響選藥決策

延伸閱讀：相關異位性皮膚炎深入文章：AD 外用治療完整衛教、AD 合併症與特殊族群、接觸性皮膚炎（鑑別診斷）、嬰幼兒 AD 完整照護。

延伸閱讀：see "皮膚科 25 個最常見問題〉。

參考文獻

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