Key Facts (TDA 2024)
- 盛行率全球 ~50/100,000（亞洲略低、但常被低估診斷）
- 女性略多；發病高峰 50-60 歲（但年輕族群亦見）
- 2018 EADV 將 PN 重新分類為「慢性癢疹(chronic prurigo)」之代表性表型
- 共病：異膚 30-50%、慢性腎病、糖尿病、肝病、HIV、神經病變、惡性腫瘤、心理疾患
- 2022-2024 治療突破：Dupilumab + Nemolizumab 兩款生物製劑相繼獲 FDA 核准
什麼是結節性癢疹？
結節性癢疹(Prurigo Nodularis, PN)是慢性癢疹(chronic prurigo)之代表型。特徵：
- 頑固性搔癢 ≥ 6 週（多數病人困擾數年）
- 多發性、對稱分布、堅硬、邊緣清楚的結節，直徑 0.5-3 cm
- 好發部位：四肢伸側（尤其前臂與小腿）、軀幹、肩部、臀部 — 「能搔抓得到的地方」「蝴蝶徵象(butterfly sign)」：背部上方因手搔不到而留下未受波及的三角形區域
- 常因抓癢、摩擦造成色素沉著、結節中央潰瘍 / 結痂、苔癬化
核心病理：癢-抓循環(itch-scratch cycle)。神經發炎(IL-31、IL-4/13、TSLP、神經肽）+ 表皮神經纖維增生 + Th2 偏差 → 慢性搔癢 → 抓 → 結節形成 → 更癢。
診斷標準(2018 EADV / TDA 2024 共識）
PN 為臨床診斷、須同時符合下列 3 項：
- 慢性搔癢 ≥ 6 週
- 抓癢行為（目前或過去）
- 多發性、局部性結節型癢疹皮膚病灶
鑑別診斷（必須排除）:
- 結節型疥瘡 — 採疥螨檢驗、家人接觸史
- 結節型皮膚 T 細胞淋巴瘤(MF/SS) — 皮膚切片 + 免疫組織化學
- 類天皰瘡前期(pemphigoid prurigoides) — 抗 BP180/BP230 抗體、DIF
- 反應性穿透性膠原病（尤其慢性腎病者）
- HIV、淋巴瘤、副腫瘤性癢疹 — 視臨床線索做全身評估
嚴重度評估
| 工具 | 評估範圍 | 嚴重度切點 |
|---|---|---|
| WI-NRS(Worst Itch Numerical Rating Scale) | 過去 24 小時最強搔癢 0-10 分 | ≥ 7 分：重度；反應 = 至少降 ≥ 4 分 |
| IGA-PN(Investigator's Global Assessment for PN) | 結節數量與大小，0-4 分 | 0 = 無結節 / 1 = 接近清除（治療目標） |
| PN-SIS(Stage Investigator Score) | 整體嚴重度 | 分 4 級：輕、中、重、極重 |
| DLQI | 生活品質 | > 10 = 嚴重影響(PN 多 > 15) |
共病評估與篩檢(TDA 2024 強烈建議）
PN 病人應系統性篩檢以找出可治療的根本誘因：
- 基本檢查:CBC、CMP（肝腎功能）、TSH、HbA1c、HBV / HCV、HIV（若高風險）、鐵蛋白
- 合併皮膚病：異膚(30-50% 合併）、乾癬、扁平苔癬
- 系統性疾病：慢性腎病（尿毒搔癢）、肝病（膽汁鬱積）、糖尿病、副甲狀腺亢進、淋巴瘤(CTCL、霍奇金）、骨髓增生疾病
- 神經病變：糖尿病性、肢端搔癢症(brachioradial pruritus)、感覺神經病變
- 心理：憂鬱、焦慮、強迫症 — 搔抓行為可能與情緒共病有關
- 不需常規食物 / 環境過敏原檢驗(IgE 介導機轉非主要）
治療階梯(TDA 2024 共識）
第一線(Step 1)：基礎照護 + 外用
- 每天保濕：神經醯胺、玻尿酸乳液（洗澡後 3 分鐘內擦完）— 修復受損屏障
- 剪短指甲、戴棉手套睡覺 — 物理性打斷搔抓
- 外用中強效類固醇:Class III-IV 每日 1-2 次、病灶內注射 Triamcinolone（難治結節）
- 外用 Calcineurin inhibitor(Tacrolimus 0.1% / Pimecrolimus 1%)：類固醇怕副作用之部位、長期維持
- 外用 capsaicin 0.025-0.075%（頑固個案、初期會強烈灼熱）
- 抗組織胺（第二代）:對 PN 多無效，僅在合併蕁麻疹 / 異膚時考慮
第二線(Step 2)：全身性藥物
| 類別 | 劑量 | 備註 |
|---|---|---|
| Gabapentin（神經痛劑） | 起始 100-300 mg 睡前；最高 3600 mg/day 分 3 次 | 對神經性癢、年長病人有幫助；副作用嗜睡、頭暈 |
| Pregabalin | 起始 75 mg bid；最高 600 mg/day | 同 gabapentin，起效較快 |
| SSRI / SNRI(Sertraline、Mirtazapine、Paroxetine) | 標準抗憂鬱劑量 | 合併情緒共病、夜間癢醒；Mirtazapine 鎮靜助眠 |
| Naltrexone(μ-opioid 拮抗劑） | 50 mg/day | 膽汁鬱積性癢、頑固個案 |
| Methotrexate / Cyclosporine / Azathioprine / MMF | 低劑量起始 | off-label，無生物製劑可取得時的選擇；MTX：先給 5-7.5 mg test dose、再每週 7.5-25 mg、加 folic acid ≥ 5 mg/週；FBC + LFT + U&E 每 1-3 個月；懷孕絕對禁忌 (Warren 2016, BJD)；Ciclosporin：2.5-5 mg/kg/day 分 2 次、最長 1-2 年、初期每 2 週量血壓 + 每月 Cr / eGFR (Berth-Jones 2018, BJD)；AZA：開始前測 TPMT（代謝酵素檢測值低者用 AZA 易嚴重血球抑制）；前 8 週每 2 週 FBC + LFT、之後每 3 個月 (Meggitt 2011, BJD) |
| 口服類固醇 / Phototherapy(NB-UVB) | NB-UVB 2-3 ×/週 | NB-UVB 對廣泛型 PN 有效；類固醇只能短期橋接 |
第三線(Step 3)：生物製劑與新藥
2022-2024 是 PN 治療的轉捩點 — 兩款生物製劑陸續上市：
重點：Dupilumab（度普利尤單抗 / 杜避炎）
機轉：抗 IL-4Rα 單株抗體、阻斷 IL-4 / IL-13 訊號 → 降低 Th2 發炎與神經敏化。
| 項目 | 內容 |
|---|---|
| 適應症(FDA 2022, TFDA 已核准） | ≥ 18 歲成人、中重度 PN |
| 劑量 | 600 mg loading(2 針 300 mg)→ 300 mg q2w 維持 |
| 關鍵試驗 | LIBERTY-PN PRIME / PRIME 2(JAMA Dermatol 2023, NEJM 2023) |
| 24 週療效 | WI-NRS 降 ≥ 4 分：60.0% vs 18.4%（安慰劑）;IGA-PN 0/1:48.0% vs 18.4% |
| 52 週長期 | 大多數應答者持續維持反應(NRS > 4 分降幅） |
| 常見副作用 | 結膜炎(~10-15%)、注射部位反應、輕度眼乾；無需常規抽血追蹤 |
| 合併症受惠 | 同時改善異膚、氣喘、CRSwNP、嗜酸性食道炎（若有） |
| 台灣健保(2026) | PN 適應症需自費（每針約 NT$ 16,000-20,000);AD 給付條件可申請 |
重點：Nemolizumab(2024 FDA 新核准）
機轉：抗 IL-31 受體(IL-31R)單株抗體；IL-31 是 PN 主要「搔癢細胞激素」。
| 項目 | 內容 |
|---|---|
| 適應症(FDA 2024-08-13 核准） | ≥ 18 歲成人、中重度 PN |
| 商品名 | Nemluvio®(Galderma) |
| 劑量 | 30 mg（初次 60 mg loading)皮下注射、每 4 週 1 次(q4w 為其優勢） |
| 關鍵試驗 | OLYMPIA 1 + OLYMPIA 2(NEJM 2023) |
| 16 週療效(OLYMPIA 2) | Peak-Pruritus NRS 降 ≥ 4 分：56.3% vs 20.9%;IGA 0/1:37.7% vs 11.0% |
| 起效速度 | 1-2 週內見明顯癢感改善（較 dupilumab 略快） |
| 常見副作用 | 頭痛、異膚惡化（矛盾性）、特定病人結膜炎 |
| 台灣狀況(2026) | TFDA 核可中、健保尚未給付、自費 |
未來治療（臨床試驗中）
- JAK 抑制劑:Abrocitinib、Upadacitinib（口服）；早期試驗顯示對 PN 顯著改善搔癢
- NK1 受體拮抗劑:Aprepitant、Serlopitant — 抑制神經肽 P 物質傳遞；serlopitant phase III 結果不一
- OX40 / OX40L 抑制劑:Rocatinlimab、Amlitelimab — 跨向多重 Th2 疾病
- KIT 抑制劑(Barzolvolimab)：耗竭肥大細胞、尤其慢性蕁麻疹合併 PN
結語 — 4 件事
- 不要再忍：頑固搔癢不是「皮膚太敏感」，是真實的慢性疾病。早期治療可避免結節形成不可逆改變。
- 找到誘因：腎病、肝病、糖尿病、淋巴瘤可能潛伏其中、共病篩檢不能省略。
- 打斷癢-抓循環：晚上戴手套、剪短指甲、保濕、適時口服 gabapentin 助眠、讓皮膚有機會修復。
- 新藥很有效：傳統治療無效的中重度 PN,Dupilumab 與 Nemolizumab 改變了治療版圖，52 週長期數據良好。
延伸閱讀：合併異膚請看 異位性皮膚炎 6 大迷思；類固醇 / TCI 用法看 外用類固醇完整指南;Dupilumab 等生物製劑總覽看 皮膚科生物製劑與小分子標靶藥物總覽。
參考資料
- Meggitt SJ, Anstey AV, Mohd Mustapa MF, Reynolds NJ, Wakelin S. British Association of Dermatologists' guidelines for the safe and effective prescribing of azathioprine 2011. Br J Dermatol. 2011;165(4):711-734. 「來源」
- Warren RB, Weatherhead SC, Smith CH, et al. British Association of Dermatologists' guidelines for the safe and effective prescribing of methotrexate for skin disease 2016. Br J Dermatol. 2016;175(1):23-44. 「來源」
- Berth-Jones J, Exton LS, Ladoyanni E, et al. British Association of Dermatologists guidelines for the safe and effective prescribing of oral ciclosporin in dermatology 2018. Br J Dermatol. 2019;180(6):1312-1338. 「來源」
- Taiwan Dermatological Association. 結節性癢疹診斷與管理共識(TDA Consensus for Diagnosis and Management of Prurigo Nodularis). 2024 年 9 月。
- Pereira MP, et al. EADV recommendations for the diagnosis and treatment of chronic prurigo.J Eur Acad Dermatol Venereol. 2018;32(7):1059-1065. 「來源」
- Yosipovitch G, et al. Efficacy and safety of dupilumab in adults with prurigo nodularis (LIBERTY-PN PRIME / PRIME 2).Nat Med. 2023;29(5):1180-1190. 「來源」
- Kwatra SG, et al. Phase 3 trial of nemolizumab in patients with prurigo nodularis (OLYMPIA 2).N Engl J Med. 2023;389(17):1579-1589. 「來源」
- Galderma. U.S. FDA approval for Nemluvio® (nemolizumab) for adult patients living with prurigo nodularis. 2024-08-13. [Galderma]
- Ständer S, Pereira MP, Berger T, Zeidler C, et al. IFSI-guideline on chronic prurigo including prurigo nodularis. Itch. 2020;5(4):e42. 「來源」
- Huang AH, Williams KA, Kwatra SG. Prurigo nodularis: epidemiology and clinical features. J Am Acad Dermatol. 2020;83(6):1559-1565. 「來源」
- UpToDate: Prurigo nodularis. Accessed 2026.