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ChenDermatologist
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陳翊嘉醫師 · 皮膚科衛教筆記
本章目錄

Fitzpatrick 9e · Part 21 Metabolic, Genetic, And Systemic Diseases

Ch.129 Graft-Versus-Host Disease 移植物對抗宿主疾病

原書 p.2320–2341 · 考題共 6 題（已有詳解 6 題） · 最後更新：

108 年 1 題、109 年 1 題、111 年 1 題、112 年 1 題、114 年 1 題、115 年 1 題

題目取自臺灣皮膚科醫學會專科醫師甄審筆試試題，答案為學會公告的標準答案；重點與詳解依據 Fitzpatrick's Dermatology, 9th Edition 與 McKee's Pathology of the Skin, 5th Edition 整理

課本圖片有版權，請到以下網站看臨床與病理照片（外部網站，另開新分頁）。

DermNet（臨床照片與疾病介紹）

PathologyOutlines（病理圖片）

本章目錄

重點整理

螢光＝考過（後附題號）紅框＝易錯陷阱粗體數字＝門檻值

1. Definition & Epidemiology（定義與流行病學）

  • 全球每年約 50,000 例 hematopoietic stem cell transplantation（HCT）。p.2320
  • HCT 類型：autologous（病人自己的幹細胞）、syngeneic（同卵雙胞胎之間）、allogeneic（allo-HCT，來自 related nonidentical 或 unrelated donor）。p.2320
  • GVHD 是 allo-HCT non–relapse-related morbidity and mortality 的主要原因；也會在 solid organ transplantation、輸注血品（transfusion of blood products）與 autologous transplantation 後罕見地發生108-31。p.2320
  • Peripheral blood 現在是許多中心的主要幹細胞來源（relapse 風險較低、存活較好），但 bone marrow transplantation 的 GVHD 風險較低111-17；umbilical cord blood 的 GVHD 風險低、engraftment rate 高。p.2320
  • Donor leukocyte infusion（DLI）可用來加強 graft-versus-malignancy effect，但也可能誘發 GVHD。p.2320
  • HLA mismatch 程度仍是預測 GVHD 最重要的單一因子；acute GVHD 病史則是發生 chronic GVHD 的最大風險。p.2320
  • Acute GVHD：fully matched sibling donor 約 40%、mismatched unrelated 約 80%；近年因 cyclophosphamide、antithymocyte globulin 等方案，可低至 10%。Chronic GVHD 風險估計 37%–47%。p.2320
  • Acute GVHD 最早的表現常是皮膚（81%），其次 GI（54%）與 liver（50%）；多數 chronic GVHD 病人病程中某時刻會有皮膚症狀。p.2320
  • Sclerotic involvement 比 "lichenoid" GVHD 少見、傾向較晚出現，可隱匿發生（尤其深層筋膜變化），且不需先有 lichenoid 病灶；chronic GVHD 的 sclerosis 發生率報告為 3.6%–22.6%。p.2321

At-a-glance 重點

  • Acute GVHD 皮膚表現從輕微無症狀的 morbilliform eruption 到類似 TEN 的全層皮膚脫落；肝臟以 total bilirubin 上升表現，GI 為腹痛、噁心嘔吐、secretory diarrhea。p.2320
  • Chronic GVHD 可類似 lichen planus、lichen sclerosus、morphea、systemic sclerosis、eosinophilic fasciitis，也可像 folliculitis、keratosis pilaris 或 psoriasis111-17；epidermal 與 sclerotic 病灶都可出現在外傷部位。p.2320
  • Chronic GVHD 病人可合併其他自體免疫皮膚病，例如 vitiligo 與 alopecia areata111-17 114-18。p.2320
  • Chronic GVHD 幾乎每個器官都可能受侵犯，最常見的是 skin、oral mucosa、eyes、GI tract、lungs111-17；器官表現常類似已知的自體免疫病。p.2320
  • 輕度、侷限於皮膚的 chronic GVHD 用 topical steroids 與 topical calcineurin inhibitors；中重度 chronic GVHD 第一線是 systemic steroids111-17。p.2320

2. Risk Factors（危險因子）

Major risk factors for GVHD（Table 129-1）
Human leukocyte antigen（HLA）incompatibility
Patient age（elderly > adult > pediatric）114-18
Female donor（especially multiparous）/male recipient114-18
Stem cell source（peripheral blood > bone marrow > cord blood）111-17 114-18
T-cell replete graft
Unrelated donor
Donor leukocyte infusion
Interruption or rapid tapering of immunosuppression
Total body irradiation in pretransplantation conditioning regimen

Table 129-1，p.2321。

  • Chronic GVHD 最重要的危險因子是 acute GVHD 病史；其他重要因子包括 HLA incompatibility、older age、female donor/male recipient、peripheral blood stem cell source（相對於 bone marrow）114-18。p.2320
  • Reduced intensity 與 nonmyeloablative conditioning 可能增加 sclerotic chronic GVHD 風險，也可能使 acute GVHD 症狀延後到 100 天以後。p.2322

3. Etiology & Pathogenesis（病因與致病機轉）

  • Billingham（1966）三要件：(a) immunocompetent transplanted cells；(b) host 有 donor 缺乏、可被移植細胞辨識的抗原；(c) host 無法對移植細胞產生免疫反應。p.2321
  • Immunocompetent cells 是 T cells，目標是 host 組織上的 HLA 以及 minor histocompatibility antigens（e.g. HY、HA-3）；對 minor antigens 的反應被認為可部分解釋 HLA-identical graft 受者仍有 40% 發生 GVHD。p.2321
  • 組織傷害、感染與 conditioning 經 proinflammatory cytokines 與 antigen-presenting cell activation 調節發炎反應（APC activation 可能由 DAMPs、PAMPs 媒介）；lichen planus-like 與 sclerotic chronic GVHD 出現在受傷與病毒感染部位，提示 Type I interferons 可能參與。p.2321
  • Acute GVHD 傳統上被認為是 Th1-mediated，chronic GVHD 則被認為以 Th2 機轉為主；現在知道 Th17 路徑在兩者都參與109-11 112-17 114-18 115-09。Donor IL-17A 促進皮膚纖維化；chronic GVHD 皮膚 IL-17 mRNA 增加，IL-6、IL-21、STAT3 也較高。p.2321
  • Acute GVHD：T-cell 活化造成大量 proinflammatory cytokines；最終 effector phase 經由 cytotoxic T cells、natural killer cells，以及 TNF、interferon-γ、IL-1 等可溶性介質造成細胞傷害112-17。p.2321
  • Regulatory T cells 抑制 GVHD；T-reg 減少與 acute GVHD severity 及治療反應差相關；針對 IL-2 或其受體（CD25）的治療可能反而傷害 CD4+CD25+ T-reg。p.2321–2322
  • Chronic GVHD 被認為至少部分經由 Th2 與 B cells 的交互作用及 autoantibody induction 媒介109-11 112-17；抗 minor histocompatibility antigen（尤其 HY）的高效價抗體與 chronic GVHD 相關；BAFF（抑制 B cell apoptosis、促進分化為 plasma cell）的濃度與 chronic GVHD 活性相關。p.2322
  • Rituximab（anti-CD20）治療 chronic GVHD 有成功報告，支持 B cell 的角色；autoantibody（e.g. ANA、anti-dsDNA）在 chronic GVHD 常見，但缺乏典型自體免疫病的特異性109-11。p.2322
  • 纖維化機轉仍不確定：PDGF 可能活化 TGF-β，後者是強力 profibrotic cytokine，可刺激 collagen 生成、抑制 metalloproteinase 活性，並經 autocrine signaling 使 fibroblast 持續活化109-11。抗 PDGF receptor 的刺激性抗體被提出為纖維化原因，但其意義仍不明（其他研究無法與 severity 相關）。p.2322
  • Macrophages（donor origin）堆積在纖維化病灶，可能產生 TGF-β。p.2322
  • Genetics：NOD2、TNF、IL-10 的 SNP 與 GVHD 相關；BANK1、CD247、HLA-DPA-1 的 SNP 與 sclerotic GVHD 相關。p.2322
FeatureAcute GVHDChronic GVHD
Time to onset（classic）Usually <100 days after transplantation108-31Usually >100 days after transplantation
Immune pathwaysTh1 and Th17 mediated112-17 114-18 115-09Th2 and Th17 mediated109-11 112-17 114-18 115-09
Cellular responseT cells（cytotoxic T cells）play a major role；also natural killer cells112-17；decreased regulatory T cellsB cells play a major role112-17；also T cells、plasma cells；tissue macrophages；decreased regulatory T cells
Inflammatory mediatorsTNF、interferon-γ、IL-1、IL-2112-17BAFF、PDGF、TGF-β、IL-6、IL-21112-17、B-cell autoantibodies（ANA、anti-dsDNA）109-11
Histologic features（cutaneous）Necrotic keratinocytes with dermal lymphocytic infiltrate；basal vacuolar interface alterations、subepidermal cleft 或 epidermal–dermal separation（依嚴重度）Vacuolar interface dermatitis with dyskeratotic keratinocytes；sclerosis of the upper dermis；epidermal atrophy、hyperkeratosis、follicular plugging

Table 129-2，p.2321。表內 acute GVHD 的介質是 interferon-γ（McKee p.275 也寫 IFN-γ）。時間為 classic presentation，實際表現與時間可重疊（見 Fig. 129-1）。

4. History & Classification（病史與分類）

  • 病史重點：原發疾病、stem cell source、移植類型（allogeneic／syngeneic／autologous）、HLA match、related vs unrelated、graft T-cell depletion、GVHD prophylaxis、conditioning regimen；cytarabine 等化療藥可能使鑑別診斷更傾向 toxic erythema of chemotherapy。p.2322
  • Bilirubin 上升與腹瀉不具特異性，也可能來自病毒感染、藥物毒性、膽管阻塞。p.2322
  • 傳統上 acute GVHD 發生在移植後 100 天內，100 天後的症狀視為 chronic GVHD108-31；但 acute 症狀可在 100 天後、chronic 症狀可在 100 天前出現，所以 revised classification 加入重疊亞型。p.2323
Category（Fig. 129-1）Definition（定義）
Classic aGVHDaGVHD feature，≤100 days post-HCT
Persistent／Recurrent／Delayed aGVHDaGVHD feature，>100 days post-SCT
Overlap syndromecGVHD diagnostic feature（或 biopsy 證實的 distinctive feature）＋另有 aGVHD feature
Classic cGVHDcGVHD diagnostic／distinctive feature，沒有 aGVHD feature

Fig. 129-1，p.2323（NIH 2014 consensus）。

Onset type of chronic GVHDDefinition
ProgressiveAcute GVHD 未停止就進展為 chronic；預後最差
QuiescentAcute GVHD 緩解後才出現 chronic
De novo之前沒有 acute GVHD

p.2323。

  • 皮膚活性的可能誘發因素（potential triggers）：近期 tapering immunosuppressant、DLI（可能表現為 acute GVHD 型皮疹）、皮膚或全身感染、drug reactions、intense UV exposure。p.2323
  • Sclerotic／fascial disease 線索：肢體新發 edema、muscle cramping、柔軟度下降、皮膚緊繃（尤其 waistband 與 brassiere-line），以及 IV access 或 radiation field 等外傷部位。p.2323
  • Review of systems：oral／ocular sicca、吃辣痛、生殖器不適、dysphagia（esophageal strictures／webbing）；bronchiolitis obliterans 表現為 dry cough、wheezing、dyspnea，需 PFT 與 CT 排除感染。p.2323
  • HCT 後的皮膚表現不一定都是 GVHD。p.2323

Transfusion-associated GVHD（TA-GVHD）

  • 輸注 cellular blood products 給免疫低下的 HCT 受者，常致命 → 所有給 HCT 受者的血品都必須照射（irradiated）；先天免疫缺陷兒童輸未照射血品也可能發生。p.2322
  • 免疫正常者也可能發生：未照射血品中 donor lymphocytes 對受者 HLA haplotype 為 homozygous（通常發生於親屬或基因相近者捐血）；日本隨機輸到 homozygous donor 血的風險估計 1 in 874。p.2322
  • 輸血後 10 days 開始發燒與皮疹，接著肝功能異常與腹瀉；通常數週內死於 pancytopenia。p.2323

5. Acute GVHD: Cutaneous Presentation & Staging（急性 GVHD 皮膚表現與分期）

  • 最常見的表現是從 volar 與 plantar surfaces（手掌、腳掌）及耳朵開始的 erythematous-dusky macules and papules，可快速變成 diffuse morbilliform exanthem108-31 112-17。p.2323
  • 極早期可只表現為侷限於毛囊的紅斑（perifollicular erythema）；好發 acral 與 perifollicular 部位可能有助於和其他 morbilliform eruptions 區分108-31 112-17，但這些特徵不一定都出現。p.2324
  • Pruritus 程度不一，無法用來區分。p.2324
  • 可發展為 erythroderma；嚴重者有自發性 bullae 與類似 TEN 的皮膚脫落；廣泛 erythroderma，尤其 skin sloughing，預後非常差。p.2324–2325
  • 與 chronic 相反，acute GVHD 後的 postinflammatory pigmentary changes 不常見。p.2325
  • Acute GVHD 主要是 skin、GI tract、liver 的疾病，典型表現為皮疹、新發 total bilirubin 上升、和／或大量腹瀉108-31。p.2328
OrganAcute GVHD manifestations（Table 129-3）
SkinErythema of palms, soles, ears；perifollicular erythema；generalized exanthem；bullae/necrolysis
GastrointestinalAbdominal pain；anorexia；ileus；mucositis；vomiting；secretory diarrhea
LiverEndothelialitis；pericholangitis；cholestatic hyperbilirubinemia

Table 129-3，p.2325。

StageSkinHistologyDiarrhea（mL/day）Bilirubin（mg/dL）
0––≤500≤2
1<25% BSAFocal or diffuse vacuolar interface>500 or persistent anorexia, nausea, vomiting2 to 2.9
225%–50% BSADyskeratotic keratinocytes≥10003 to 5.9
3>50% BSASubepidermal clefting≥15006 to 14.9
4Erythroderma with bullae or desquamationLoss of epidermis≥2000 or severe abdominal pain ± ileus≥15

Table 129-4，p.2325（依 BSA 與相符的病理、bilirubin、腹瀉量分期）。McKee 的分期數字不同，見第 15 節。

6. Chronic GVHD: Cutaneous Presentation（慢性 GVHD 皮膚表現）

  • Chronic skin GVHD 的臨床特徵分為 diagnostic 與 distinctive：diagnostic criteria 不需進一步檢查或其他器官證據即可確立 chronic GVHD115-09；distinctive criteria 需要 skin biopsy 或其他器官侵犯佐證。p.2325
  • Diagnostic cutaneous features 包括 poikiloderma、lichen planus–like lesions 與 sclerotic skin changes108-31 112-17 115-09。p.2325
SiteDiagnosticDistinctiveOtherCommon（acute 與 chronic 皆可見）
SkinPoikiloderma；lichen sclerosus–like lesions；lichen planus–like eruption；morphea-like lesions；sclerotic features108-31 112-17 115-09Depigmentation（including vitiligo）109-11 112-17；papulosquamous lesions109-11Sweat impairment；ichthyosis；keratosis pilaris；hypopigmentation；hyperpigmentation109-11Erythema；maculopapular rash；pruritus
Nails–Dystrophy109-11；longitudinal ridging, splitting, or brittle features；onycholysis109-11；pterygium unguis；nail loss（symmetric, most nails）––
Hair–New-onset scarring or nonscarring scalp alopecia109-11；loss of body hair；scalingThinning scalp hair, typically patchy；coarse or dull hair；premature gray hair–

Table 129-5，p.2325（NIH 2014）。

Epidermal（"lichenoid"）patterns

  • "Lichenoid" 是病理名詞，不是臨床名詞，宜保留於病理描述（best reserved to pathologic description）。p.2326
  • 除了類似 lichen planus 之外，也常見 ichthyosis、poikiloderma，以及類似 lupus erythematosus、keratosis pilaris 或 psoriasis 的病灶；另曾描述 linear LP-like form，可能沿 Blaschko lines 分布。p.2326
  • Epidermal 病灶消退後 postinflammatory hyperpigmentation 常見，深膚色者尤其明顯，可在皮膚病安靜後持續數月109-11。p.2326

Sclerotic（fibrosing）patterns

  • "Sclerodermoid" 不足以描述真皮、皮下與筋膜的多樣變化；與 systemic sclerosis 一樣可先有 edematous phase。p.2326
  • 與 systemic sclerosis 不同：face、fingers、toes 通常不受侵犯，systemic sclerosis 典型的 acral-to-proximal progression 在 chronic GVHD 不常見；許多病例確實侵犯手與手指，但位置在指尖近端115-09。p.2326
  • 早期表淺纖維化像 lichen sclerosus：傳統 LS 在生殖器遠多於皮膚，但 GVHD 的 LS 常在皮膚，表現為 upper back 的 porcelain-white atrophic plaques。p.2326
  • 常見型態：patchy sclerotic plaques 合併 hypo-/hyperpigmentation，類似 morphea；可有 isomorphic response（輕微外傷處，尤其 waistband）、出現在舊疤或 radiation 部位，及 isotopic response（舊 zoster 部位）。p.2326–2328
  • 瀰漫真皮侵犯：可造成下肢 "pipestem" 外觀、shiny hidebound skin、毛髮脫落，類似 scleroderma；皮下脂肪侵犯類似 deep morphea／morphea profunda；下肢纖維處可因 dermal edema 出現 bullae；"leopard spots" 色素斑可能早於 dermal sclerosis 診斷出現；dermal sclerosis 使皮膚較難捏起。p.2328
  • 皮下脂肪與筋膜侵犯：瀰漫堅硬、波紋狀（rippled）皮膚，類似 eosinophilic fasciitis；可無表皮病灶與色素變化；常以 medial arms 與 thighs 最明顯，可見 "grooving"；需與 cellulite 區分。p.2328
  • 與 systemic sclerosis 不同，chronic GVHD 傾向侵犯大關節（shoulders、elbows、wrists、hips、ankles）115-09；可用 prayer sign 等檢查關節活動度；fasciitis 可合併 cramping、polymyositis、arthritis。p.2328

Nails, hair & other skin findings

  • Nails：典型為 longitudinal ridging 與薄而易斷的指甲；可有 partial／complete anonychia、dorsal pterygium，以及 onycholysis、periungual erythema、paronychia109-11。p.2328
  • 其他：milia、porokeratosis（常在臀部）、angiomatosis、nipple hyperkeratosis、vitiligo、alopecia（diffuse 或 focal alopecia areata）109-11 111-17 114-18；曾描述 verrucous acral keratosis 型 GVHD，像手指 common warts，但病理有 vacuolar interface 與 dyskeratotic keratinocytes。p.2328
  • 評估工具（多種仍在研究中）：最常用 NIH Consensus organ-specific severity score（skin 分為 BSA 與 specific skin features）、Vienna Skin Score、Hopkins sclerosis/fasciitis scores、Lee symptom scale；modified Rodnan score 未在 sclerotic GVHD 驗證。p.2328

7. Related Physical Findings（其他器官侵犯）

  • Chronic GVHD 器官表現極多樣；最常受侵犯的部位是 skin and nails、oral mucosa、eyes、liver、lungs、marrow（通常為 thrombocytopenia）111-17；esophageal webs/strictures、vaginovulvar disease、myositis、nephrotic syndrome、pericarditis 較少見。p.2328
  • Mucosal disease 的頻率僅次於皮膚：最常見 erythema、lichen planus–like changes with Wickham striae、erosions/ulcerations、mucoceles；buccal mucosa 最常受侵犯，其次 lips、tongue、soft palate；常有 sicca 症狀；唇部乾燥與 violaceous erythema 常見。p.2328
  • Genital involvement 明顯影響性功能與生活品質，若未特別檢查與詢問可能遺漏；penis 可致 phimosis；vulvovaginal 可有 erythema、erosions/fissures、vestibulitis、vaginal stenosis、labial resorption，甚至 introitus 完全沾黏造成 hematocolpos。p.2328
OrganNIH diagnostic features（Table 129-6 標 a 者）
Oral mucosaLichen planus-like
Genital mucosaLichen planus–like；lichen sclerosus–like；phimosis or urethral meatus scarring or stenosis；vaginal scarring or clitoral/labial agglutination
GIEsophageal web；esophageal upper third stricture/stenosis
PulmonaryBronchiolitis obliterans diagnosed by biopsy
Muscle, fascia, jointFasciitis；joint stiffness or contractures secondary to fasciitis or sclerosis

Table 129-6，p.2329。表中以粗體標示的最常見表現包括：oral lichen planus-like、mucocele；dry, gritty, or painful eyes、periorbital hyperpigmentation；anorexia、diarrhea；thrombocytopenia；elevated transaminases；bronchiolitis obliterans diagnosed by biopsy；muscle cramps。

8. Histopathology（病理）

Acute GVHD

  • Hallmark：necrotic keratinocytes ＋ dermal lymphocytic infiltrate（通常稀疏）＋ basal vacuolar interface alteration。p.2328–2329
  • 早期 follicular erythema 對應侵犯侷限於毛囊；subepidermal cleft（grade III）表示較嚴重；表皮與真皮完全分離（grade IV）對應類似 TEN 的臨床，病理上可能無法與 drug-induced TEN 區分。p.2329
  • Eosinophils 曾被用來反對 GVHD 診斷，但無法可靠區分 GVHD 與 drug hypersensitivity。p.2329
  • Engraftment rash 在病理上可能無法與早期（grade I）acute GVHD 區分。p.2329

Chronic GVHD

  • Epidermal changes 可能與 acute 無法區分：vacuolar interface dermatitis 與 dyskeratotic keratinocytes；常侵犯 adnexal structures。p.2329
  • LP-like reaction：acanthosis、hypergranulosis、hyperkeratosis、pointed rete ridges，發炎浸潤比 idiopathic lichen planus 通常所見稀疏。p.2330（Fig. 129-10A）
  • 上真皮 sclerosis 可能類似 lichen sclerosus：epidermal atrophy、hyperkeratosis、follicular plugging、上真皮膠原蒼白均質化。p.2329
  • Sclerotic GVHD：膠原束增粗、fibroblasts 增加、periadnexal fat 消失、periadnexal inflammation，可能與 morphea 及 scleroderma 無法區分；皮下與筋膜可見 fat septae 與 fascia 增厚、水腫、纖維化，並可見由數量不一的 lymphocytes、histiocytes、eosinophils 組成的發炎浸潤。p.2329–2330
  • Oral mucosal GVHD：interface changes 與表皮相似但沒有 acanthosis；salivary glands 的淋巴球浸潤類似 Sjögren syndrome。p.2330

McKee 補充

  • Acute：focal 或 diffuse basal cell hydropic change；各層表皮的 apoptotic／dyskeratotic keratinocytes 伴隨相鄰淋巴球（satellite cell necrosis）具特徵；lymphocytic exocytosis 總是存在（invariably present）；follicular involvement 常見，hair bulge 典型受侵犯；Langerhans cells 常減少。McKee p.277
  • Eosinophils 有時可見，不一定代表 drug reaction，但 ≥16/10 HPFs 提示 drug reaction；沒有任何病理特徵是 GVHD pathognomonic。McKee p.277
  • TEN-like lesions 常見 sweat gland 侵犯，因此可見 acrosyringium keratinous plugging。McKee p.277
  • Early chronic：典型 lichenoid，與 idiopathic LP 明顯重疊；與 LP 不同在於早期常有 satellite cell necrosis，浸潤可較稀疏、有時含 plasma cells 與 eosinophils；eccrine sweat duct 的 squamous metaplasia 曾有描述。McKee p.277–278
  • Late chronic：表皮萎縮、rete ridge 消失、真皮淺層與深層 scarring、adnexa 消失，可呈 eosinophilic fasciitis、panniculitis、morphea-like、lichen sclerosus 型態；沒有臨床資料時通常無法與 morphea 或 systemic sclerosis 區分；dermal mucin 沉積也曾有記載。McKee p.278
  • DIF：最多 39% acute GVHD 病人在 DEJ 與表淺血管周圍有 IgM 與 C3 沉積。McKee p.276
  • Stratum corneum 的 bile pigment 沉積可見於少數 GVHD，但 erythema multiforme 沒有。McKee p.278
Grade（McKee Table 7.1）Feature
IFocal or diffuse vacuolar alteration of basal cells
IIVacuolar alteration of basal cells；spongiosis and dyskeratosis of epidermal cells
IIIFormation of subepidermal cleft in association with dyskeratosis and spongiosis
IVComplete loss of epidermis

McKee Table 7.1，McKee p.278。

9. Laboratory Tests & Special Tests（檢驗）

  • Acute GVHD 皮膚診斷靠 clinicopathologic correlation，尤其排除藥物與感染；total bilirubin 與腹瀉量配合皮膚分期。p.2330
  • Neutrophil count >0.5 × 10^9/L 且 platelet count >20 × 10^9/L 表示 engraftment，此時要把 engraftment syndrome 納入鑑別。p.2330
  • Acute GVHD 候選 biomarkers：TNF receptor-1、IL-2 receptor-α、IL-8、hepatocyte growth factor、regenerating islet-derived 3α（濃度高與無反應可能性增加及存活較差相關）；BAFF、IL-33、CXCL-10、CXCL-11 表現增加也可能與 acute GVHD 相關。p.2331
  • Chronic GVHD：circulating B-cell subsets 與 T-reg 減少和疾病相關；BAFF、CXCL-9、elafin、aminopeptidase N、soluble IL-2Rα、IL-4、IL-6、TNF 有診斷價值；TNF 兼具診斷與預後價值。p.2331
  • Autoimmune markers 在 allo-HCT 後多數病人可能出現，但通常對 chronic GVHD 不具特異性。NIH cohort：chronic GVHD 病人 62% 有 autoantibodies、35% 有多種抗體；最常見 ANA（29%）與 rheumatoid factor（13%）；另有 anti-dsDNA、anti-PDGF、anti-HY 的報告109-11。p.2331
  • Special tests：懷疑皮下 sclerotic／fascial disease 與 myositis 可用 MRI 確認（尤其沒有明確硬化或延後 fascial/muscle biopsy 時）；high-frequency ultrasound、digital heat mapping、durometry 尚未普及。p.2331

10. Differential Diagnosis（鑑別診斷）

  • Acute GVHD 鑑別範圍廣，臨床與病理常與 morbilliform drug eruption 及 engraftment syndrome 無法區分112-17。p.2331
ConditionKey points（重點）
Engraftment syndrome112-17Neutrophil recovery 之後；morbilliform eruption、fever、pulmonary edema，也可有 bilirubin 上升與腹瀉；病理與 acute GVHD 相似；被認為比 GVHD 更早發生，但 hyperacute GVHD 也可在此時期出現；傾向比 acute GVHD 更 steroid-responsive
Toxic erythema of chemotherapy112-17可在移植後最多 1 week 發生；常見藥物 cytarabine、anthracycline、5-FU、capecitabine、taxanes、methotrexate
Eruption of lymphocyte recovery112-17化療後約 3 weeks 免疫系統恢復，可伴發燒
Viral reactivation112-17HCT 後常見：HHV-6、CMV、EBV，可呈 morbilliform eruption
Demodex folliculitisChronic GVHD 的重要鑑別；HCT 免疫抑制病人愈來愈常見

p.2331。

TypeDifferential diagnosis（Table 129-7）
Acute GVHDDrug eruption；eruption of lymphocyte recovery；rash of engraftment syndrome112-17；transient acantholytic dermatosis；TEN（for stage IV disease）；toxic erythema of chemotherapy；viral exanthem112-17
Chronic GVHD, epidermalDrug eruption；Demodex folliculitis；eczematous drug eruption；lichen planus；pityriasis lichenoides chronica；Pityrosporum folliculitis；psoriasis
Chronic GVHD, scleroticEosinophilic fasciitis；lichen sclerosus；morphea；nephrogenic systemic fibrosis；radiation dermatitis；systemic sclerosis

Table 129-7，p.2331。

  • McKee：eruption of lymphocyte recovery 的病理與 acute GVHD 無法區分；engraftment syndrome 可在移植後 10–14 days、周邊淋巴球出現前發生（fever、hepatitis、腸胃症狀、類 acute GVHD 斑丘疹）；acute GVHD 也可能與 erythema multiforme 及（嚴重者）TEN 無法區分。McKee p.278

11. Complications & Prognosis（併發症與預後）

  • Chronic GVHD 的糜爛與潰瘍可能續發感染；在 systemic corticosteroids 與某些治療（e.g. sirolimus）下傷口癒合常緩慢困難；硬化造成關節功能受限，可能導致功能障礙與攣縮；軀幹硬化可致 restrictive lung disease。p.2331
  • HCT 存活者 melanoma 與 nonmelanoma skin cancer 風險增加（ionizing radiation、GVHD 免疫失調、免疫抑制治療）；長期 voriconazole（強 photosensitizer）也可能增加 cSCC 與 melanoma；PUVA 治療 GVHD 後曾有多發 SCC 報告。p.2332
  • GVHD 與 malignancy relapse 風險下降相關，但造成明顯 morbidity，尤其 steroid-refractory。p.2332
  • Chronic GVHD 是 HCT 病人長期死亡的第二大原因（僅次於原發病復發）。p.2332
  • Extensive（>50%）skin involvement 與 "lichenoid" histology 也可能與存活較差相關；sclerotic skin 與死亡率的關聯被認為與所需免疫抑制較強（感染風險增加）有關；sclerotic skin 也可能是較嚴重疾病（如肺部）的指標。p.2332
  • 預後不良因子：progressive onset（acute 直接進展為 chronic）、thrombocytopenia（<100,000 cells/mL）、bilirubin 上升、older age、GI symptoms、治療 6 months 無反應。p.2332

12. Prevention（預防）

  • 移植前選最接近 HLA match 的 donor、GVHD prophylaxis，部分病例做 graft T-cell depletion／manipulation（ex vivo negative selection、CD34+ enrichment，或更常見的 in vivo anti–T-cell therapy，如 posttransplantation cyclophosphamide、alemtuzumab〔anti-CD52〕）。p.2332
  • T-cell modulation 可能增加 graft failure、cancer relapse、infection，但降低 GVHD 的策略可能改善 overall mortality。p.2332
  • Conditioning 中使用 antithymocyte globulin：明顯降低 2 years 時的 chronic GVHD 發生率，並可停用免疫抑制，存活有改善趨勢。p.2332
  • Sirolimus（mTOR inhibitor）可與標準治療合用或取代 calcineurin inhibitors，耐受性可能較好。p.2332
  • 所有 HCT 病人（尤其 chronic GVHD）都要做 skin cancer screening 與 photoprotection 衛教；教育病人早期硬化／筋膜侵犯徵兆（皮膚緊繃、水腫、muscle cramping、活動度受限）。p.2332

13. Treatment of Acute GVHD（急性 GVHD 治療）

  • Mild（grade I）皮膚侵犯、沒有肝臟或 GI 症狀：可對 high-potency topical steroids 有反應；較嚴重皮膚侵犯或內臟侵犯 → systemic corticosteroids。p.2332
  • 中重度 acute GVHD 可給 methylprednisolone 1–2 mg/kg/day（較低劑量也可能足夠）；skin sloughing 照護類似 TEN。p.2332
  • 約 50% 對 systemic corticosteroids 有反應；需追加者通常增加 prophylaxis 藥物劑量（tacrolimus、cyclosporine、methotrexate）或加 horse ATG、ECP、mycophenolate mofetil。p.2332
  • MMF 對侷限於皮膚的 acute GVHD 特別有幫助（大型病例系列反應率 92.3%）。p.2333
  • Steroids + etanercept：皮膚症狀 complete remission 81%，單用 steroids 47%；infliximab 對 treatment-refractory skin GVHD 33%–60%。p.2333
  • ECP（extracorporeal photopheresis）：白血球經 pheresis 取出，與 8-methoxypsoralen 混合、照 UVA 後回輸；被認為可調節 alloreactive T cells 與 dendritic cells；pooled analysis 對 acute skin GVHD overall response 84%；通常每週 1 cycle（連續 2 天）後漸減。p.2333
  • 隨機試驗：systemic steroids 加上 ECP 反應率較高，尤其 skin-only acute GVHD；ECP 有時在增加免疫抑制之前優先使用。p.2333
  • Phototherapy（UVA1、PUVA、NB-UVB）也曾用於 acute GVHD，但住院執行困難，需謹慎避免誘發紅斑。p.2333
  • Mesenchymal stem cells：steroid-resistant acute GVHD 39/55（71%） 有 complete 或 partial response，與來源無關、未見 immunogenicity；機轉不明，可能是誘導 T-reg；Phase I study 反應率 67.5%（complete response 27.5%）。p.2333

14. Treatment of Chronic GVHD（慢性 GVHD 治療）

Topical therapy

  • Mild chronic skin GVHD 且無 sclerotic features（LP-like、ichthyotic、papulosquamous）：通常用 mid- to high-potency topical steroids 合併 topical calcineurin inhibitors，每天兩次，厚或頑固病灶可考慮 occlusion。p.2333
  • TCI 特別適合易萎縮部位（face 含 lips、intertriginous）；大面積使用可有 systemic absorption。p.2333
  • 無皮疹的 pruritus：low-potency topical steroids、menthol-based creams；高於常規劑量的 systemic antihistamines 常有幫助，但需注意加重 oral／ocular sicca。p.2333

Phototherapy

  • 可能適用於侷限的 epidermal 或 sclerotic disease 且不需 systemic therapy（e.g. 無內臟侵犯），或 systemic immunosuppressive therapy 有禁忌（e.g. active infection）的病人114-18；資料限於個案與病例系列。p.2333
  • UVA-1（340–400 nm） 對 fibrosing chronic GVHD 可能特別有益114-18 115-09：不需 psoralen，穿透真皮比 full-spectrum UVA 深。p.2333
  • UVA-1 機轉被認為是增加 matrix metalloproteinases 合成、經 IL-1 與 IL-6 減少 procollagen 合成，也可能降低 TGF-β、TNF、IL-8、IL-10115-09。p.2333
  • UVA-1 似乎耐受良好、可用於兒童，沒有 persistent photosensitivity、致癌風險或口服 psoralen 的 GI 問題；最大病例系列 17/24（70.8%） sclerotic GVHD 皮膚變軟，原文指出 best response rate 見於接受 high-dose UVA-1 的病人。p.2333
  • UVA-1 可能加重色素異常，但皮膚癌風險明顯低於 PUVA；PUVA 療效有限且有潛在 phototoxicity 與皮膚癌風險；NB-UVB 對以 "lichenoid" 為主者有部分反應。UV 可能誘發皮膚病發作；需評估 voriconazole 等 photosensitizer。p.2334

Systemic therapy

  • 中重度 chronic GVHD 第一線治療是 high-dose systemic steroids，通常合併其他 immunosuppressive agents111-17。p.2334
  • Moderate-to-severe 定義：≥3 個器官侵犯、任一器官 moderate 或 severe，或 lung involvement；常需長期 systemic therapy。p.2334
  • 第一線合併 azathioprine、thalidomide、MMF、hydroxychloroquine（Plaquenil）、sirolimus，研究提示與單用 prednisone 相比沒有顯著好處；calcineurin inhibitors 應與 systemic steroids 合用，可特別有助於減少 steroid dependence。p.2334
  • Steroid-dependent／refractory：沒有單一治療證實較優；書中指出沒有 FDA 核准的 chronic GVHD 治療。p.2334
  • 開始 systemic therapy 後 8–12 weeks 評估反應；4 weeks 後仍惡化就換治療；明顯 sclerotic disease 可能需要明顯更長的治療期間才能判定效果。p.2334
  • ECP 是 steroid-refractory chronic GVHD 的主要 salvage therapy，尤其有 skin sclerosis、對全身免疫抑制副作用風險高者；cutaneous overall response 71%；thrombocytopenia 與反應較差相關；對深層皮下與筋膜硬化可能特別有用；classic chronic GVHD 與 overlap 病人接受 ECP 後存活較好。p.2334
  • GVHD-related fasciitis 雖像 eosinophilic fasciitis，但與 EF 不同，對 steroid 反應不佳，可能造成明顯的長期功能障礙。p.2334
  • Imatinib（抑制 bcr-abl、c-kit、PDGFR 等）：在 GVHD 耐受差，報告指出用比 CML 低的劑量有 modest benefit；sclerotic skin GVHD 前瞻研究 5/14 partial response，ROM 平均改善 26%；GVHD 中副作用常見，含 hypophosphatemia、fatigue、nausea、diarrhea、edema、muscle cramping。p.2334
  • Rituximab：隨機試驗中 skin sclerosis／ROM 顯著反應 27%（imatinib 36%）；circulating activated B cells 較高者較易成功。p.2334
  • Ruxolitinib（JAK/STAT）：一項研究 acute GVHD 54 人反應率 81.5%、chronic GVHD 41 人 84.4%；可見 cytopenias 與 CMV reactivation。Ibrutinib（BTK inhibitor）臨床試驗進行中。p.2334
  • Sirolimus：Phase II 15/19（79%） 有臨床反應。p.2335
CategoryOther potential systemic treatments（Table 129-8）
Immunosuppressive agentsMycophenolate mofetil；calcineurin inhibitors（cyclosporine、tacrolimus）
Chemotherapeutic agentsThalidomide；azathioprine；methotrexate；pentostatin
Antimicrobial agentsCyclophosphamide；clofazimine；hydroxychloroquine
Small molecule inhibitorsImatinib、dasatinib、nilotinib；sirolimus；ruxolitinib、tofacitinib；vorinostat；erlotinib
Antibodies and fusion proteinsAntithymocyte globulin；rituximab；infliximab、etanercept；alefacept；denileukin diftitox、basiliximab、daclizumab
CytokinesLow-dose IL-2
Cellular therapiesT-reg adoptive therapy；mesenchymal stem cell therapy
RadiationTotal nodal irradiation；thoracoabdominal irradiation
OtherRetinoids；IVIG；extracorporeal photopheresis；bortezomib；vismodegib

Table 129-8，p.2335（分類照原表）。

Supportive care

  • Skin sclerosis 與 fasciitis 造成攣縮者，physical 與 occupational therapy 特別重要；weight-bearing exercise 每天 30 minutes、每週 5 days；deep-tissue massage 可能有助維持 fasciitis 病人的活動度。p.2335

Oral & vulvovaginal disease

  • Limited oral disease：high-potency topical corticosteroid gel／paste（fluocinonide gel 0.05%、clobetasol gel 0.05%、triamcinolone 0.1% dental paste）；廣泛者用 dexamethasone 0.5 mg/mL 或 prednisolone 15 mg/mL 漱口，含漱 4–6 minutes、每天 4–6 次；頑固者可能對 intralesional triamcinolone 有反應；tacrolimus 0.1% ointment（有 systemic absorption 報告）。p.2335
  • 局部抗發炎藥應合併 nystatin 等 antiyeast wash，避免 Candida 感染；salivary gland disease 者避免 oral antihistamines、SSRIs、TCAs；常建議 home fluoride；嚴重唾液腺功能不良用 sugar-free gum 與 sialogogue（cevimeline、pilocarpine）。p.2335
  • 口周皮膚硬化少見，但出現時需積極 systemic therapy。p.2335
  • Vulvovaginal erosions/fissures：clobetasol propionate ointment 每晚，逐步減到每週 2–3 次維持；fluocinolone 0.025% 用於輕症或維持；tacrolimus ointment 常用於維持；無禁忌時補充 estrogen 可能改善生殖器皮膚完整性；輕度 vaginal scarring 用 dilators 或手動分離，厚疤可能需手術。p.2335

15. Fitzpatrick vs McKee（兩本書說法差異）

TopicFitzpatrick 9eMcKee 5e
Acute vs chronic 時間Acute 通常 <100 days，chronic 通常 >100 days（Table 129-2，p.2321）傳統上 acute 在移植後頭 3 months 內（最常在 2–6 weeks），chronic 在第三個月後（McKee p.273）
Acute GVHD stagingSkin <25%／25–50%／>50% BSA／erythroderma with bullae；bilirubin 2–2.9／3–5.9／6–14.9／≥15；stage 4 diarrhea ≥2000（Table 129-4，p.2325）Stage I 斑丘疹最多 25% BSA、bilirubin 2–3、diarrhea >500；II 25–50%、3–6、>1000；III generalized erythroderma、6–15、>1500；IV TEN、≥15、>1500 mL/day（McKee p.274）
Th1／Th2Acute 傳統上被認為是 Th1，chronic 被認為以 Th2 為主，Th17 兩者皆參與（p.2321）Th1（IL-2、IFN-γ）被認為促進 GVHD；Th2（IL-4、IL-6、IL-10）被認為具保護性，但有爭議（acute GVHD 機轉段落，McKee p.276）
Chronic GVHD 主要細胞B cells play a major role（Table 129-2，p.2321）浸潤以 CD8+ T cells 為主，NK cells 通常缺如；TNF-α 與 IL-1 是主要 cytokines（McKee p.277）
HLA-identical 仍發生 GVHDHLA-identical graft 受者 40%（p.2321）A、B、D loci 相同者 35%（McKee p.273）
Chronic GVHD 發生率37%–47%（p.2320）所有 allo-BMT 病人 10%，長期存活者 30–70%（McKee p.275）
Chronic GVHD 危險因子（移植物）Peripheral blood stem cell source（vs bone marrow）（p.2320）Use of non-T-cell depleted bone marrow（McKee p.275）
Eosinophils無法可靠區分 GVHD 與 drug hypersensitivity（p.2329）≥16/10 HPFs 提示 drug reaction（McKee p.277）

McKee 其他補充

  • GVHD 也可發生於 solid organ transplantation 後、嚴重免疫低下者輸注未照射血品後，或母體淋巴球經胎盤進入免疫缺陷胎兒108-31。McKee p.273
  • Acute GVHD 危險因子：HLA mismatch、年齡、conditioning；sex mismatch（female donor〔尤其多產〕/male recipient）、移植前放療或高劑量化療、先前輸血、splenectomy、病毒感染、免疫抑制不足。McKee p.274
  • Acute GVHD 皮疹典型侵犯手掌腳掌，好發上半身、後頸、耳朵與肩膀；TEN-like reaction 預後差，死亡率 50% 以上。McKee p.274
  • Chronic GVHD：幾乎所有病人有皮膚表現，90% 有口腔病灶；de novo 30%、progressive 32%、quiescent 36%；死亡率最高 40%（感染、cachexia、肝衰竭）。McKee p.275
  • 早期 chronic 典型為 lichenoid，晚期典型為 sclerodermatous（通常移植後 8–18 months出現），部分病人兩者可同時出現；UV、外傷、herpes zoster 或 Borrelia 感染可誘發 chronic GVHD。McKee p.275

本章考點

本章 18 個考點，出現在 6 題，依考過的題數排序。點開考點可看到每一次的考法；題號可直接跳到該題。本章考點也收在Part 21 Metabolic, Genetic, and Systemic Diseases 考點頁，所有章節的考點請見考點總覽。

統計方式：題數＝考過這個考點的不重複題數；陷阱次數＝以該錯誤觀念出題的誘答選項數，不計否定題或「以上皆是」題中本身正確的選項、標記排除統計的選項，以及課本證據不足的選項。

  1. Acute GVHD 為 Th1、chronic GVHD 以 Th2 為主，Th17 兩者皆參與Th polarization in acute vs chronic GVHD4 題陷阱 3 次109・112・114・115 年
    • 109 年第 11 題②誘答問 chronic GVHD 主要的 Th 免疫路徑（陷阱：寫成 Th1，應以 Th2 為主）
    • 112 年第 17 題①②問 acute GVHD 的 immune pathway（Th1 及 Th17）；問 chronic GVHD 的 immune pathway（Th2 及 Th17）
    • 114 年第 18 題④誘答問 acute 與 chronic GVHD 的 Th 極化（陷阱：Th1／Th2 說反）
    • 115 年第 9 題C誘答問 acute 與 chronic GVHD 傳統上的 Th 媒介（陷阱：Th1／Th2 寫反）

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • 以為 chronic GVHD 主要由 Th1 驅動（把 acute／chronic GVHD 的 Th 極化弄反）3 次

    牽涉章節：Ch.129 Graft-Versus-Host Disease

  2. Chronic GVHD 皮膚 diagnostic features（poikiloderma、LP-like、LS-like、morphea-like、sclerotic）Chronic GVHD diagnostic skin features (NIH)3 題108・112・115 年
    • 108 年第 31 題③問 chronic GVHD 的皮膚表現型態（LP-like、poikiloderma、morphea-like、LS-like）
    • 112 年第 17 題④問 chronic GVHD 的皮膚 diagnostic features（poikiloderma、LS-like、LP-like、morphea-like）
    • 115 年第 9 題B問 chronic GVHD 的診斷特徵（poikiloderma、sclerotic features）

    牽涉章節：Ch.129 Graft-Versus-Host Disease

  3. Acute GVHD 皮疹始於掌蹠、耳朵、毛囊周圍，快速變 morbilliformAcute GVHD cutaneous presentation2 題108・112 年
    • 108 年第 31 題②問急性移植物抗宿主病（acute GVHD）紅疹的起始部位與早期表現（掌蹠、耳朵、毛囊周圍）
    • 112 年第 17 題③問有助於判斷 acute GVHD 的皮疹起始部位（palms、soles、ear、perifollicular erythema）

    牽涉章節：Ch.129 Graft-Versus-Host Disease

  4. Chronic GVHD 色素異常常見（depigmentation 為 distinctive feature、PIH）Chronic GVHD pigmentary changes2 題陷阱 1 次109・112 年
    • 109 年第 11 題④誘答問 chronic GVHD 色素異常是否常見（陷阱：誤稱很少出現色素異常）
    • 112 年第 17 題④問 depigmentation 為 chronic GVHD 的皮膚表現（distinctive feature）

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • 以為 chronic GVHD 很少出現色素異常1 次

    牽涉章節：Ch.129 Graft-Versus-Host Disease

  5. Chronic GVHD 可似 LP、LS、morphea、SSc、psoriasis，並合併 vitiligo、alopecia areataChronic GVHD skin mimics and autoimmune associations2 題111・114 年
    • 111 年第 17 題②問 chronic GVHD 可類似的皮膚病（扁平苔蘚、硬皮症、乾癬、圓形禿、白斑）
    • 114 年第 18 題①問 chronic GVHD 合併的自體免疫皮膚病（白斑 vitiligo、圓禿 alopecia areata）

    牽涉章節：Ch.129 Graft-Versus-Host Disease

  6. GVHD 光療適應（局限或不宜系統免疫抑制）；UVA-1 對纖維化型有益Phototherapy (UVA-1) for GVHD2 題陷阱 1 次114・115 年
    • 114 年第 18 題③問無法使用系統性免疫抑制劑時以 UVA1 光療治療 GVHD 皮膚硬化病灶
    • 115 年第 9 題D誘答問 UVA-1 光療用於纖維化型 chronic GVHD（陷阱：機轉應為增加而非減少 MMP 合成）

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • 以為 UVA-1 透過減少 MMP 合成治療纖維化1 次

    牽涉章節：Ch.129 Graft-Versus-Host Disease

  7. GVHD 風險：年長、女捐男受、幹細胞來源 PB > BM > cordGVHD risk factors2 題陷阱 2 次111・114 年
    • 111 年第 17 題④誘答問幹細胞來源與 chronic GVHD 風險（陷阱：說反，周邊血幹細胞風險高於骨髓）
    • 114 年第 18 題②誘答問 chronic GVHD 的風險因子（陷阱：性別配對與幹細胞來源都寫反，應為女捐男受、周邊血幹細胞）

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • 以為骨髓移植比周邊血幹細胞移植更易發生 GVHD1 次
    • 把 GVHD 風險因子的捐受者性別與幹細胞來源寫反（男捐女受、骨髓較高）1 次

    牽涉章節：Ch.129 Graft-Versus-Host Disease

  8. Acute GVHD 鑑別（engraftment syndrome、TEC、lymphocyte recovery、病毒再活化、藥疹）Acute GVHD differential diagnosis1 題112 年
    • 112 年第 17 題③問急性移植物抗宿主病（acute GVHD）的鑑別診斷（engraftment syndrome、化療毒性紅斑、淋巴球恢復疹、病毒再活化）

    牽涉章節：Ch.129 Graft-Versus-Host Disease

  9. Acute GVHD 細胞與介質（CTL、NK；TNF、IFN-γ、IL-1、IL-2）Acute GVHD effector cells and mediators1 題112 年
    • 112 年第 17 題①問急性移植物抗宿主病（acute GVHD）的作用細胞（cytotoxic T cells、NK cells）與發炎介質

    牽涉章節：Ch.129 Graft-Versus-Host Disease

  10. Acute GVHD 典型在移植後 100 天內，侵犯皮膚、腸胃道、肝Acute GVHD timing and target organs1 題108 年
    • 108 年第 31 題①問急性移植物抗宿主病（acute GVHD）的發生時間（移植後 100 天內）與主要侵犯器官（皮膚、腸胃道、肝）

    牽涉章節：Ch.129 Graft-Versus-Host Disease

  11. Chronic GVHD 常見自體抗體（ANA、RF、anti-dsDNA 等，特異性低）Chronic GVHD autoantibodies1 題109 年
    • 109 年第 11 題③問慢性移植物抗宿主病（chronic GVHD）可出現的自體抗體（ANA、anti-dsDNA、rheumatoid factor）

    牽涉章節：Ch.129 Graft-Versus-Host Disease

  12. Chronic GVHD 細胞與介質（B cells；BAFF、PDGF、TGF-β、IL-6、IL-21）Chronic GVHD effector cells and mediators1 題112 年
    • 112 年第 17 題②問慢性移植物抗宿主病（chronic GVHD）的主要細胞（B cells）與發炎介質（BAFF、PDGF、TGF-β、IL-6、IL-21）

    牽涉章節：Ch.129 Graft-Versus-Host Disease

  13. Chronic GVHD 纖維化：PDGF 活化 TGF-β 促膠原生成Chronic GVHD fibrosis: PDGF/TGF-β1 題109 年
    • 109 年第 11 題①問慢性移植物抗宿主病（chronic GVHD）皮膚纖維化機轉（PDGF 活化 TGF-β 刺激膠原生成）

    牽涉章節：Ch.129 Graft-Versus-Host Disease

  14. Chronic GVHD 常侵犯皮膚、口腔、眼、腸胃道、肺Chronic GVHD organ involvement1 題111 年
    • 111 年第 17 題③問慢性移植物抗宿主病（chronic GVHD）除皮膚、口腔外常侵犯的器官（眼睛、腸胃道、肺臟）

    牽涉章節：Ch.129 Graft-Versus-Host Disease

  15. Chronic GVHD 硬化通常不侵犯臉與指趾、無 SSc 的肢端向近端進展Sclerotic chronic GVHD vs systemic sclerosis pattern1 題陷阱 1 次115 年
    • 115 年第 9 題A誘答問硬化型慢性移植物抗宿主病（chronic GVHD）與全身性硬化症（systemic sclerosis）的進展差異（陷阱：說也由指趾端向近端進展）

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • 以為 sclerotic chronic GVHD 如 SSc 由指趾端向近端進展1 次

    牽涉章節：Ch.129 Graft-Versus-Host Disease

  16. Chronic GVHD 治療：輕度局部治療；中重度第一線 systemic steroidsChronic GVHD treatment1 題111 年
    • 111 年第 17 題①問慢性移植物抗宿主病（chronic GVHD）的治療（輕症局部治療，中重度第一線 systemic steroids）

    牽涉章節：Ch.129 Graft-Versus-Host Disease

  17. GVHD 可見於 PBSCT、BMT，也罕見於實體器官移植、未照射輸血Transplant settings for GVHD1 題陷阱 1 次108 年
    • 108 年第 31 題④誘答問可發生移植物抗宿主病（GVHD）的移植情境（陷阱：說肝臟等實體器官移植不會出現 GVHD）

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • 以為實體器官（肝臟）移植不會發生 GVHD1 次

    牽涉章節：Ch.129 Graft-Versus-Host Disease

  18. UVA-1 抗纖維化機轉：增加 MMP、減少 procollagen、降低 TGF-β 等UVA-1 antifibrotic mechanism1 題陷阱 1 次115 年
    • 115 年第 9 題D誘答問 UVA-1 光照療法治療纖維化型慢性 GVHD 的機轉（陷阱：說減少 MMP 合成，實為增加）

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • 以為 UVA-1 透過減少 MMP 合成治療纖維化1 次

    牽涉章節：Ch.129 Graft-Versus-Host Disease

考題

作答模式：選完送出才顯示詳解。瀏覽模式：直接顯示答案與詳解。
115 年第 9 題Ch.129

有關移植物對抗宿主疾病（GVHD）的發病機轉與臨床分類，下列敘述何者正確？

選項

官方答案：B

B 正確，答案 B。

  • A錯誤與 systemic sclerosis 不同，chronic GVHD 的硬化通常不侵犯臉、手指與腳趾，也少見 SSc 典型由肢端往近端進展的模式；即使侵犯手部也多在指尖近端，且較常影響大關節。Fitzpatrick 9e ch.129 p.2326；Fitzpatrick 9e ch.129 p.2328
  • B正確（本題答案）依 NIH 2014 共識，chronic skin GVHD 的 diagnostic features 包括 poikiloderma、lichen planus-like lesions 與 sclerotic skin changes（另有 lichen sclerosus-like、morphea-like），出現即可診斷，不需額外檢查。Fitzpatrick 9e ch.129 p.2325
  • C錯誤Th1／Th2 寫反了：acute GVHD 傳統上為 Th1 媒介，chronic GVHD 以 Th2 為主；後半句 Th17 參與兩者則正確。Fitzpatrick 9e ch.129 p.2321
  • D錯誤UVA-1 對纖維化型 chronic GVHD 可能有益，但機轉是「增加」matrix metalloproteinases 合成、經 IL-1 與 IL-6 減少 procollagen 合成，並降低 TGF-β、TNF、IL-8、IL-10，不是減少 MMP。Fitzpatrick 9e ch.129 p.2333
114 年第 18 題Ch.129

關於graft-versus-host dermatosis（GVHD），下列敘述何者錯誤？

  • ①慢性GVHD病人可能表現白斑，圓禿等自體免疫疾病。
  • ②慢性GVHD的風險因子包括年紀較大，男性捐贈者/女性接受者，和骨髓幹細胞（和周邊血幹細胞相比）。
  • ③GVHD病人如果無法使用系統性免疫抑制劑，可以使用phototherapy (UVA1)來治療皮膚硬化病灶。
  • ④慢性GVHD的成因主要是Th1反應，Th2則參與急性及慢性GVHD。
選項

官方答案：B

②④錯誤，答案 B。

  • ①正確Chronic GVHD 病人可出現其他自體免疫皮膚病，例如 vitiligo 與 alopecia areata。Fitzpatrick 9e ch.129 p.2320；Fitzpatrick 9e ch.129 p.2326
  • ②錯誤（本題答案）風險因子是年紀較大、female donor（尤其多產婦）/male recipient，以及 peripheral blood stem cell（相對於 bone marrow）；題目把性別配對與幹細胞來源都寫反了。Fitzpatrick 9e ch.129 p.2320；Fitzpatrick 9e ch.129 p.2321；McKee 5e p.275
  • ③正確Phototherapy 適用於侷限的 epidermal 或 sclerotic disease 且不需系統治療、或系統性免疫抑制劑有禁忌（如活動性感染）的病人；UVA-1（340–400 nm）對纖維化型 chronic GVHD 可能特別有益。Fitzpatrick 9e ch.129 p.2333
  • ④錯誤（本題答案）說反了。Acute GVHD 傳統上為 Th1 媒介、chronic GVHD 以 Th2 為主，Th17 則同時參與兩者。Fitzpatrick 9e ch.129 p.2321
112 年第 17 題Ch.129

下列敘述何者正確？

  • ①Acute GVHD的immune pathway主要為Th-1及Th-17。細胞中cytotoxic T cells及natural killer cells扮演重要之角色，相關的發炎介質為tumor necrosis factor, interferon-α, IL-1, IL-2。
  • ②Chronic GVHD的immune pathway主要為Th-2及Th-17。細胞中B cells扮演重要之角色，相關的發炎介質為B-cell activating factor, platelet-derived growth factor, transforming growth factor-β, IL-6, IL-21。
  • ③Acute GVHD往往需要與engraftment syndrome, toxic erythema of chemotherapy, eruption of lymphocyte recovery, viral reactivation做鑑別診斷；疹子始於palms, soles, ear或者出現perifollicular erythema，比較可能是acute GVHD。
  • ④Chronic GVHD之皮膚表現包括poikiloderma, lichen sclerosus-like lesions, lichen planus-like eruption, morphea-like lesions, depigmentation。
選項

官方答案：E

依官方答案四個敘述都正確，答案 E；但①的 interferon-α 與課本的 interferon-γ 不符。

  • ①正確（依官方答案）Table 129-2：acute GVHD 為 Th1 與 Th17 媒介，cytotoxic T cells 為主、NK cells 也參與；發炎介質為 TNF、interferon-γ、IL-1、IL-2。題目寫 interferon-α，與兩本課本（McKee 也寫 IFN-γ）不符，見疑義說明。Fitzpatrick 9e ch.129 p.2321；McKee 5e p.275-276
  • ②正確Table 129-2：chronic GVHD 為 Th2 與 Th17 媒介，B cells 扮演重要角色（另有 T cells、plasma cells、組織巨噬細胞）；發炎介質為 BAFF、PDGF、TGF-β、IL-6、IL-21 及 B-cell 自體抗體。Fitzpatrick 9e ch.129 p.2321
  • ③正確Acute GVHD 的鑑別診斷包括 drug eruption、engraftment syndrome、toxic erythema of chemotherapy、eruption of lymphocyte recovery 與 viral reactivation（HHV-6、CMV、EBV）；好發於掌蹠、耳朵與毛囊周圍的特徵有助於和其他 morbilliform eruption 區分。Fitzpatrick 9e ch.129 p.2331；Fitzpatrick 9e ch.129 p.2323-2324
  • ④正確Table 129-5：poikiloderma、lichen sclerosus-like、lichen planus-like、morphea-like 是 diagnostic features，depigmentation（含 vitiligo）是 distinctive feature。Fitzpatrick 9e ch.129 p.2325

⚠ 疑義題 · 題目誤植

考試答案：依課本出題本意維持原答案 E。①幾乎逐字取自 Fitzpatrick Table 129-2，但課本列的 acute GVHD 發炎介質是 interferon-γ（McKee 也寫 IFN-γ），題目寫成 interferon-α，應為誤植；其餘內容（Th1/Th17、cytotoxic T cells、NK cells、TNF、IL-1、IL-2）都與課本一致，因此仍視①為正確，四項皆對選 E。

111 年第 17 題Ch.129

有關慢性植體抗宿主病(Chronic graft-versus-host disease GVHD)，下列敘述何者正確？

  • ①中、重度慢性GVHD的第一線治療為systemic steroid，而輕症以局部藥物治療。
  • ②慢性GVHD可呈現類似扁平苔蘚、硬皮症、乾癬、圓形禿與白斑等皮膚表現。
  • ③除了皮膚與口腔粘膜外，慢性GVHD也常侵犯眼睛、腸胃道與肺臟。
  • ④骨髓移植者比周邊血液幹細胞移植者容易罹患慢性GVHD。
選項

官方答案：C

①②③正確，答案 C。

  • ①正確輕度、侷限於皮膚的 chronic GVHD 以 topical steroids 與 topical calcineurin inhibitors 治療；中重度 chronic GVHD 的第一線治療是 systemic steroids（常合併其他免疫抑制劑）。Fitzpatrick 9e ch.129 p.2320；Fitzpatrick 9e ch.129 p.2333-2334
  • ②正確Chronic GVHD 皮膚可類似 lichen planus、lichen sclerosus、morphea、systemic sclerosis、eosinophilic fasciitis，也可像 psoriasis；並可合併 vitiligo 與 alopecia areata 等自體免疫皮膚病。Fitzpatrick 9e ch.129 p.2320；Fitzpatrick 9e ch.129 p.2326
  • ③正確Chronic GVHD 最常侵犯的是皮膚、口腔黏膜、眼睛、腸胃道與肺臟（另有肝臟、骨髓）。Fitzpatrick 9e ch.129 p.2320；Fitzpatrick 9e ch.129 p.2328
  • ④錯誤說反了。Stem cell source 的 GVHD 風險是 peripheral blood > bone marrow > cord blood；bone marrow transplantation 的 GVHD 風險較低。Fitzpatrick 9e ch.129 p.2320；Fitzpatrick 9e ch.129 p.2321
109 年第 11 題Ch.129

關於chronic GVHD (graft versus host disease)，下列敘述何者錯誤？

  • ①皮膚出現纖維化，主要是透過PDGF活化TGF-β來刺激膠原纖維增生
  • ②主要是透過Th1免疫反應產生
  • ③可能會出現自體免疫抗體如ANA (anti-nuclear antibody)、anti-dsDNA、rheumatoid factor等等
  • ④皮膚很少會出現色素異常，會有papulosquamous病灶，指甲會出現dystrophy、onycholysis和落髮
選項

官方答案：B

②④錯誤，答案 B。

  • ①正確Chronic GVHD 纖維化機轉未完全確定，但 PDGF 可活化 TGF-β，後者是強力促纖維化細胞激素，可刺激膠原生成、抑制 metalloproteinase 活性。Fitzpatrick 9e ch.129 p.2322
  • ②錯誤（本題答案）Chronic GVHD 傳統上認為以 Th2 為主（現知 Th17 也參與），並透過 Th2 與 B cell 交互作用及自體抗體生成；Th1 是 acute GVHD 的主要路徑。Fitzpatrick 9e ch.129 p.2321；Fitzpatrick 9e ch.129 p.2322
  • ③正確Chronic GVHD 常出現自體抗體：NIH 世代中 62% 有自體抗體，最常見為 ANA（29%）與 rheumatoid factor（13%），另有 anti-dsDNA、anti-PDGF、anti-HY 的報告，但缺乏一般自體免疫病的特異性。Fitzpatrick 9e ch.129 p.2322；Fitzpatrick 9e ch.129 p.2331
  • ④錯誤（本題答案）色素異常在 chronic GVHD 很常見：depigmentation（含 vitiligo）、hypo-/hyperpigmentation、poikiloderma，epidermal 病灶消退後常留下持續數月的發炎後色素沉著。Papulosquamous 病灶、指甲 dystrophy／onycholysis 與落髮則確實會出現。Fitzpatrick 9e ch.129 p.2325；Fitzpatrick 9e ch.129 p.2326
108 年第 31 題Ch.129

關於GVHD(Graft-versus-host disease)，下列敘述何者正確？

  • ①Acute GVHD出現的時間點通常是在移植後100日內，主要影響到皮膚、腸胃道及肝臟。
  • ②Acute GVHD的紅疹一開始常出現在手掌、腳掌及耳朵，可以快速進展成diffuse morbilliform exanthema；侷限在毛囊的紅疹可以是最早期的皮膚表現。
  • ③Chronic GVHD在皮膚的表現多形多樣，可以長的像lichen planus-like，也可以像poikiloderma、morphea-like或lichen sclerosus-like。
  • ④Peripheral blood stem cell transplantation和bone marrow transplantation後均有產生GVHD的可能；而solid organ transplantation，如肝臟移植不會出現GVHD。
選項

官方答案：C

①②③正確，答案 C。

  • ①正確Acute GVHD 典型發生在移植後 100 天內，主要是皮膚、腸胃道與肝臟的疾病（皮疹、總膽紅素上升、大量腹瀉）。Fitzpatrick 9e ch.129 p.2321；Fitzpatrick 9e ch.129 p.2328；McKee 5e p.273
  • ②正確Acute GVHD 最常見的表現是手掌、腳掌與耳朵的紅暗色斑疹丘疹，可快速變成 diffuse morbilliform exanthem；極早期可只表現為侷限於毛囊的紅斑（perifollicular erythema）。Fitzpatrick 9e ch.129 p.2323-2324
  • ③正確Chronic GVHD 皮膚表現多變：diagnostic features 包括 poikiloderma、lichen planus-like eruption、lichen sclerosus-like、morphea-like lesions 與 sclerotic features。Fitzpatrick 9e ch.129 p.2325；McKee 5e p.275
  • ④錯誤PBSCT 與 BMT 都可能發生 GVHD（PBSC 風險較高），但 GVHD 也會在 solid organ transplantation、輸注未照射血品及自體移植後罕見地發生，所以「肝臟移植不會出現 GVHD」是錯的。Fitzpatrick 9e ch.129 p.2320；McKee 5e p.273