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ChenDermatologist
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陳翊嘉醫師 · 皮膚科衛教筆記
本章目錄

Fitzpatrick 9e · Part 3 Dermatitis

Ch.23 Nummular Eczema, Lichen Simplex Chronicus, and Prurigo Nodularis 錢幣狀濕疹、慢性單純性苔癬與結節性癢疹

原書 p.385–394 · 考題共 3 題（已有詳解 3 題） · 最後更新：

111 年 1 題、112 年 1 題、115 年 1 題

題目取自臺灣皮膚科醫學會專科醫師甄審筆試試題，答案為學會公告的標準答案；重點與詳解依據 Fitzpatrick's Dermatology, 9th Edition 與 McKee's Pathology of the Skin, 5th Edition 整理

課本圖片有版權，請到以下網站看臨床與病理照片（外部網站，另開新分頁）。

DermNet（臨床照片與疾病介紹）

PathologyOutlines（病理圖片）

本章目錄

重點整理

螢光＝考過（後附題號）紅框＝易錯陷阱粗體數字＝門檻值

1. Overview & At-a-Glance（總覽）

本章三種疾病都以 intense itch 與特徵性型態為主；都可能出現於 atopic dermatitis 與 contact dermatitis 病人，但也常在沒有 atopic disease 時出現，且可能與潛在 systemic disease 相關。p.385

Disease（疾病）Key features（重點）Pathology（病理）
Nummular eczema（= nummular dermatitis、discoid eczema）Chronic inflammatory disorder，etiology unknown；papules 與 papulovesicles 融合成 nummular plaques，伴 oozing、crust、scale；最常見部位：男女皆以 upper extremities 為主，女性尤其 dorsal hands，男性為 lower extremities可呈 acute、subacute 或 chronic eczema
Lichen simplex chronicus（LSC）Chronic、severely pruritic；一個或多個 lichenified plaques；最常見部位 scalp、nape of neck、extensor extremities、ankles、anogenital areaHyperkeratosis、hypergranulosis、psoriasiform epidermal hyperplasia、thickened papillary dermal collagen
Prurigo nodularis（PN；= prurigo、picker's nodules、nodular prurigo of Hyde）Pruritic、chronic course；hyperkeratotic firm nodules 0.5–3.0 cm，可有 excoriation；相關：AD 與 systemic causes of pruritus同 LSC 的四項表皮／真皮變化，加上 characteristic neural hypertrophy

At-a-Glance，p.385。

2. Nummular Eczema：Definition & Epidemiology（錢幣狀濕疹：定義與流行病學）

  • Nummular（discoid）eczema 是描述 coin-shaped plaques 的型態學名詞，可有多種病因；1857 年由 Devergie 命名。p.385
  • Nummular lesions 常見於 AD，可能好發於 school-age children with AD 與 adult-onset AD；很大比例（a large proportion）的 nummular eczema 病人有潛在 allergic contact dermatitis。p.385
  • 也有人把它當成特定診斷，排除其他以 nummular lesions 表現的常見皮膚病；流行病學資料並不明確，部分（in part）因各研究定義不同。p.385
  • Prevalence：美國（1978）與瑞典（1969）研究為 1–2 per 1000 population；土耳其 2011–2012 年佔皮膚科門診 2.2%。p.385
  • 成人較常見，有多個發病高峰：15–25、50–59、65–74 years。p.385
  • 成年男性或女性何者較多，過去研究結果互相矛盾；沒有證據顯示有種族偏好。p.385

3. Nummular Eczema：Etiology & Pathogenesis（病因與致病機轉）

致病機轉似乎是 multifactorial；許多被提出的誘因與 AD 重疊：atopy、xerosis、irritants 和／或 allergens、microbiome、infection。p.385

Atopy & barrier（異位體質與屏障）

  • 與 atopy 的關聯似乎並不一致：多數研究的 personal history（1.5%–11%）與 family history of atopy（2.5%–15%）低或正常；但一項泰國研究為 personal 50%、family 38%。p.385
  • 一項研究發現 nummular eczema 病人 IgE 升高的機會較低。p.386
  • 與 AD 相似：老年病人的 nummular eczema 臨床上與 xerosis 相關、stratum corneum hydration 較低；表皮與真皮發炎以 T cells 為主，T-cell 數甚至比 AD 更高。p.386
  • 與 AD 不同：stratum corneum 的 water-barrier function 似乎正常。p.386

Triggers（誘發因子）

  • 曾有報告由 irritants 與 environmental factors 誘發；最常在 wintertime 惡化。House dust mite 與 Candida albicans 等環境過敏原的角色也被提出。p.386
  • Allergic contact dermatitis：很大一部分（a large subset）可能與其相關；回溯性 patch test 研究中 32.5%–50% 至少一個陽性，其中 12%–67% 被認為臨床相關。病人可能對自己的外用藥產生 nummular eczema-like reactions；generalized nummular eczema 可能由口服和／或外用過敏原暴露引起。p.386
  • Emotional stress 可能是常見且臨床相關的誘因。p.386

Microbes & infection（微生物與感染）

  • 病灶一再被證實是 sterile；但病人鼻孔與指甲下可能有較高的 Staphylococcus aureus 與 MRSA colonization。p.386
  • 一項研究 68% 病人有皮膚外感染灶（牙齒、上／下呼吸道）；一個 case series 39% 有感染，以 dental caries 與 upper respiratory tract infections 最常見；但這些研究都沒有對照組。p.386
  • 與 psoriasis、chronic urticaria 配對組比較感染頻率：nummular eczema 的 dental abscesses 與 paradental diseases 比例高於 psoriasis，但 pulmonary／nasal infections 或 antistreptolysin titers 升高並未較多。p.386
  • 13 位 generalized nummular eczema（無 atopic eczema 病史）病人，治療 odontogenic infections 後皮膚病完全改善。p.386

Drugs（藥物）

  • 曾報告於治療期間出現：isotretinoin、gold、interferon α-2b + ribavirin（治療 hepatitis C）、infliximab；mercury amalgam 曾被認為是兩位病人的病因。p.386

4. Nummular Eczema：Clinical Findings（臨床表現）

  • Well-demarcated、coin-shaped plaques，由 papules 與 papulovesicles 融合而成。p.386
  • 擴大中的中央斑塊周邊常有 studded 或 satellite papulovesicles，不應與 fungal 或 yeast infection 的 satellitosis 混淆。p.386
  • Pinpoint oozing and crusting 具特徵性；crust 也可能覆蓋整個表面。斑塊大小 1 to >3 cm。p.386
  • 周圍皮膚一般正常，但可能 xerotic 和／或有 asteatotic eczema。p.386–387
  • Pruritus 從輕微到嚴重，可能在傍晚與放鬆時較嚴重。p.387
  • 可能中央消退形成 annular forms；chronic plaques 乾燥、脫屑、lichenified。p.387
  • Classic distribution：四肢伸側，尤其 lower extremities；發病高峰在冬季、低谷在夏季。p.387

5. Nummular Eczema：Laboratory, Special Tests & Histopathology（檢查與病理）

Laboratory tests（檢驗）

  • 與 atopy 的關聯不一致，serum IgE 沒有用處。p.387
  • 病灶是 sterile，除非懷疑合併感染，否則不需做病灶細菌培養；antistreptolysin-O titers 沒有用處。p.387

Special tests（特殊檢查）

  • Patch testing：chronic recalcitrant cases 適用，以排除潛在 contact dermatitis。p.387
  • 曾發現的相關陽性過敏原：nickel、chromates 與其他金屬；rubber；fragrances、formaldehyde 與化妝品／個人用品中的其他 preservatives；neomycin 與其他外用藥；colophony。p.387
  • Skin biopsy 可能需要，用來排除 autoimmune blistering disorders 與 cutaneous T-cell lymphoma。p.387

Histopathology（病理，依切片時期）

Stage（時期）Findings（表現）
AcuteSpongiosis，有或沒有 spongiotic microvesicles
SubacuteParakeratosis、scale crust、epidermal hyperplasia、spongiosis；真皮 mixed cell infiltrate
Chronic顯微鏡下可能類似 lichen simplex chronicus

p.387；Figure 23-4：scale crust（含 plasma 與 neutrophils 的 parakeratosis）、psoriasiform epidermal hyperplasia with spongiosis，淺層真皮血管周圍有 lymphocytes、macrophages、eosinophils。

McKee 補充

  • McKee 稱 discoid dermatitis（nummular eczema）：pruritic coin-shaped erythematous plaques with vesiculation，尤其 lower legs、forearms、backs of hands；臨床上沒有 raised border 可與 ringworm 區分。McKee p.204
  • 兩個發病高峰：young women（15–30 歲）與兩性的 middle-aged adults；傾向慢性化。McKee p.204
  • Pathogenesis 了解不多；微生物的角色曾被提出但未被廣泛接受；可能在 irritants（soap、acids、alkalis）之後發生，有時可能是 atopy 的表現，偶爾由 nickel、chromate 或 cobalt allergy 造成；interferon alpha-2b + ribavirin 治療 hepatitis C 時曾有 generalized disease。McKee p.204
  • Generalized nummular dermatitis 曾報告與 localized dental infection 相關（Id reaction 段落）。McKee p.205
  • Spongiotic dermatitis 一般分期：acute 可能見到 vesiculation 與 blister formation；subacute 為 acanthosis 與 spongiosis，常有 vesiculation；chronic 的 spongiosis 可能輕微、vesicles 少見，acanthosis 明顯且常呈 psoriasiform。McKee p.208
  • 診斷 spongiotic dermatitis 前，一定要先做黴菌染色（e.g. PAS）排除 dermatophytosis；外用類固醇會使黴菌感染惡化（tinea incognito）。McKee p.208

6. Nummular Eczema：Differential Diagnosis（鑑別診斷）

Category（分類）Conditions（疾病）
Most likelyAllergic contact dermatitis、stasis dermatitis、atopic dermatitis、tinea corporis
ConsiderImpetigo；psoriasis（longstanding plaques）；mycosis fungoides（longstanding plaques）；Paget disease（單側 nipple/areola 侵犯時）；bullous pemphigoid；pemphigus vulgaris；other nummular dermatoses：fixed-drug eruption、pityriasis rotunda
Always rule outTinea corporis

Table 23-1，p.387（已對照原頁）。Tinea corporis 同時列在 Most likely 與 Always rule out。

7. Nummular Eczema：Complications & Prognosis（併發症與預後）

  • Complications：可能併發劇癢造成的嚴重 sleep disturbance，以及 secondary bacterial infection。p.388
  • Quality of life 受損相當大，尤其範圍較廣者。p.388
  • 常為慢性，病程 intermittent 或 persistent。p.388
  • 一項研究：持續最長達 30 years，平均 3.8 years；只有 44% 曾經完全無病灶。p.388
  • 另一項研究追蹤 2 years：只有 22% disease-free，25% 間歇發作，53% 從未無病灶。p.388
  • 在原先侵犯部位復發是本病特徵。p.388

8. Nummular Eczema：Treatment（治療）

  • Topical corticosteroids 是治療主軸；病灶常對 mid-potency 無效，需要 superpotent topical corticosteroids。p.388
  • Topical calcineurin inhibitors（tacrolimus、pimecrolimus）與 tar preparations 也可能有效。p.388
  • 合併 xerosis 時可加 emollients；冬季惡化者 home humidifiers 可能有用，但沒有證據支持。p.388
  • 癢嚴重時，oral sedating antihistamines 有助改善睡眠；有 secondary infection 時適用 oral antibiotics。p.388
  • 廣泛或外用治療無效：broadband 或 narrowband UVB phototherapy，或 systemic corticosteroids、cyclosporine、methotrexate 等，可能有益。p.388

9. LSC & Prurigo Nodularis：Definition & Epidemiology（慢性單純苔癬與結節性癢疹：定義與流行病學）

  • LSC 與 PN 是反覆 itching、scratching、rubbing 造成的 phenotypes，可與多種皮膚和／或系統疾病相關；也有人把它們當特定診斷，排除 AD 等其他會出現這類病灶的皮膚病（ie, nodular prurigo of Hyde）。p.388
  • 流行病學不明確；PN 的描述性流行病學所知甚少。p.388
  • 台灣回溯性族群研究：LSC incidence 在有 anxiety disorders 病史者為 25 to 28，無者為 17.8 per 10,000 person-years。p.388
  • 一項橫斷研究：LSC 與 PN 分別佔皮膚科門診 3% 與 2.1%。p.388
  • PN 較常見於成人，但偶爾也會侵犯兒童；合併 AD 的 PN 發病年齡較早。p.388
  • LSC 可能在亞洲裔較常見，原因不明。p.388

10. LSC & PN：Etiology（病因）

  • LSC 由 rubbing and scratching 引起；prurigo nodules 由癢引起的 picking and scratching 造成。有作者認為 PN 是 LSC 的一種形式；兩者可能是 chronic itch 造成的表現光譜。p.388
  • 兩種病灶都常見於 AD 病人111-01（伴 xerosis 與其他 AD 徵候）；部分研究發現 LSC 與 PN 病人 atopic disease 和／或 AD 病史比例高。p.388
  • Besnier prurigo：指 AD 中出現的 prurigo nodules。p.388
  • Prurigo nodules 也可出現在 contact dermatitis，以及 pemphigoid nodularis（bullous pemphigoid 的罕見變異型）。p.388
  • LSC 可疊加在其他皮膚病上：contact dermatitis、psoriasis、Candida 與 tinea infections。p.388

Systemic causes（無 AD 者的系統性病因）

沒有 AD 的 PN 與 LSC 病人可能有潛在的 systemic causes of pruritus：renal insufficiency、hyper- 或 hypothyroidism、liver failure、hepatitis B 與 C virus（即使沒有 liver failure）、HIV disease、Helicobacter、mycobacterial 或 parasitic infection，或潛在 hematologic 或 solid-organ malignancy（包括 Hodgkin disease、gastric 與 bladder cancers）111-01。p.388

  • PN 也曾報告發生於 celiac disease 和／或 dermatitis herpetiformis。p.388
  • 曾有人提出（suggested）部分病人的 LSC 與 neuropathy、radiculopathy 相關。p.388

Psychological factors（心理因素：雙向關係）

  • PN 與 LSC 與情緒、心理因素似乎有 bidirectional relationship。p.388
  • 台灣族群研究：anxiety disorders 者之後發生 LSC 的風險顯著較高。p.388
  • 反過來，LSC 與 PN 病人有較高比例的 depression、anxiety、obsessive-compulsive disorder 與其他精神疾病；一項研究 72% 病人認為 psychosocial problems 有關。p.388–389
  • 精神疾病比例較高，可能部分是慢性癢與皮膚病後遺症的不良影響所致。p.389

11. LSC & PN：Pathogenesis（致病機轉）

觸覺與癢覺敏感化可能涉及病灶 cutaneous nerves、spinal cord 與 central nervous system 層級的細胞與神經化學變化。p.389

Mediator（介質）Finding in PN／LSC（發現）
Cutaneous nerve fibersPN 病灶 cutaneous nerve fibers 增加（neural hyperplasia）111-01
NeuropeptidesCGRP（calcitonin gene-related peptide）與 substance P 染色增加111-01 112-35；tyrosine hydroxylase、vasoactive intestinal polypeptide、neuropeptide Y 的 C-flanking region 則沒有增加
Nerve growth factor（NGF）在 PN 病灶 overexpressed，被認為與 cutaneous neural hyperplasia 及 CGRP、substance P 等 neuropeptides 表現上調有關112-35
Proinflammatory cytokinesCGRP 與 substance P 可能是 itch 的 modulators，並可能上調 PN 病灶皮膚中 TNF-α、IL-1、IL-8 的分泌112-35
TRPV1Keratinocytes 也表現 TRPV1（transient receptor potential cation channel subfamily V member 1），在 itch、heat、pain 感覺中扮演重要角色；TRPV1 receptors 在 PN 大幅上調112-35
IL-31由 T cells 產生，可能是 itch 的直接 inflammatory mediator；一項研究發現 IL-31 在 atopic skin disease 的 PN 病灶中大幅升高112-35
Mood neurotransmittersDopamine、serotonin、opioid peptides 經 descending spinal pathways 調節癢覺
Environmental factorsHeat、sweat、irritation 被認為與 anogenital LSC 的癢有關

p.389。

12. LSC & PN：Clinical Findings（臨床表現）

History（病史）

  • Severe itching 是 LSC 與 PN 的 hallmark：可 paroxysmal、continuous 或 sporadic，局部或瀰漫；可描述為 burning、stinging 或類似 formication 的 creepy-crawly sensation。p.389
  • 病人可能不知道自己睡眠中的搔抓；也可能養成習慣性搔抓或摳病灶，即使不癢。p.389
  • 癢常由 sweating、heat、friction、極端潮濕或乾燥、個人用品或衣物刺激，和／或心理壓力誘發。p.389
  • LSC 與 PN 與 moderate to severe quality-of-life impairment 及 sexual dysfunction 相關。p.389

LSC lesions（LSC 病灶）

  • 反覆摩擦搔抓 → lichenified、dry、scaly plaques，有或沒有 excoriations；可見 hyper- 與 hypopigmentation，尤其 skin of color。p.389
  • 最常見部位：scalp、nape of neck、ankles、extensor aspects of extremities、anogenital 與 vulvar regions。p.389
  • 生殖器最常見部位：女性 labia majora、男性 scrotum；upper inner thighs、groin、nipple、areola 也可能侵犯。p.389

PN lesions（PN 病灶）

  • 觸診 firm to hard，大小 0.5 cm to >3.0 cm，數目從少數到數百個；表面可 hyperkeratotic 或 crateriform，常有 excoriation；pruritus 通常嚴重。p.389
  • 多數病例侵犯四肢，尤其 extensor aspects；一項研究中次常見部位為 abdomen 與 sacrum；face 與 palms 罕見侵犯115-13。p.389
  • 結節可出現在病人摸得到的任何部位；可有特徵性的 butterfly sign：upper back 病灶空白115-13。但有些病人用 backscratchers、刀叉、刷子等工具搔抓，甚至可能在難以觸及處也長結節。p.389
  • 結節可持續數月到數年，消退後留下 postinflammatory hyper- 或 hypopigmentation 與 scarring。p.389

Related physical findings（相關身體表現）

  • AD 病人：病灶間皮膚常 lichenified、xerotic，可有 Dennie-Morgan fold、palmar hyperlinearity 等 atopy 徵候。p.390
  • Nonatopic 病人：可能有潛在系統疾病的皮膚徵候，或代表 lymphoma 的 lymphadenopathy。p.390

13. LSC & PN：Laboratory Tests（檢驗）

懷疑有潛在 systemic cause of pruritus 時：p.390

  • 可安排 CBC with differential、renal、liver、thyroid function tests；HIV、diabetes（fasting glucose 和／或 hemoglobin A1C）檢查可能適用。p.390
  • 可照 chest radiograph 篩檢 lymphoma；是否需要更廣泛的評估應依病史與上述結果個別化。p.390
  • 其他可能適用：iron deficiency、ESR、gliadin antibody、zinc、cobalamin、total porphyrins、糞便檢查 Strongyloides stercoralis；腹部或淋巴結 ultrasound 排除肝腎疾病或 lymphoma；Helicobacter、lactose 與 sorbitol intolerance 的 breath test。p.390
  • 局部性 LSC 或 PN（eg, brachioradial distribution）時需做 cervical spinal column 的 MRI。p.390

14. LSC & PN：Histopathology（病理）

Fitzpatrick

Item（項目）LSCPN
Epidermis不同程度 hyperkeratosis（parakeratosis 與 orthokeratosis）、hypergranulosis、psoriasiform epidermal hyperplasia與 LSC 相似；病灶較 papular，呈 bulbous epidermal hyperplasia
Papillary dermisCollagen 增厚，coarse collagen bundles 與 vertical streaks類似 LSC
InfiltrateSuperficial vascular plexus 周圍不定量的 lymphocytes、histiocytes、eosinophils—
Nerves—可能有 cutaneous neural hypertrophy：nerve bundles 增厚、S-100 染色顯示 nerve fibers 增加111-01；不一定每例都看得到

p.390（Special tests）。

  • 切片也可能顯示造成 secondary lichenification 的原發癢性疾病，例如 psoriasis。p.390
  • 可能需要 direct immunofluorescence 排除 bullous pemphigoid 或 dermatitis herpetiformis 等自體免疫皮膚病。p.390
  • 若病理看到 granulomatous inflammatory infiltrate，可能需要做 mycobacteria 的 PCR。p.390

McKee 補充：Lichen simplex chronicus

  • McKee 定義：沒有潛在皮膚病者因長期嚴重搔抓形成局部增厚脫屑的皮膚；若有潛在劇癢皮膚病（如 atopic eczema）則稱 lichenification（相同過程）；picker nodules 與 nodular prurigo 為相關疾病。McKee p.208–209
  • 臨床：皮紋加深似 tree bark；偏好女性與 young to middle-aged adults；常見於 nape 與 sides of neck、thighs、lower legs 與 ankles、vulva、scrotum。Pebbly lichenification 是 atopic eczema 等病人劇烈搔抓後出現 lichenoid papules 的變異型。McKee p.209
  • Psychological factors 可能扮演重要角色；近期資料認為至少部分病人可能與 underlying neuropathy 有關。McKee p.209
  • Histology：marked hyperkeratosis，有時小區 parakeratosis；granular cell layer 通常明顯；epidermal ridges 延長且不規則增厚；mild spongiosis 依病因不定；淺層真皮 perivascular（有時 interstitial）lymphocytes、histiocytes 與少量 eosinophils。McKee p.209
  • 有時可見 enlarged angulated myofibroblasts；如同許多慢性皮膚病，可見散在的 small multinucleated Montgomery giant cells；papillary dermal fibrosis 是特徵；vertically orientated collagen fibers 為特徵（Fig. 6.32）。McKee p.209、p.211
  • 部分病例可見 nerve hyperplasia，但作者經驗中這相當少見。McKee p.210

McKee 補充：Nodular prurigo

  • 臨床：年齡 5–75 歲、平均 40 歲，罕見兒童；病程 6 months 到 33 years、平均 9 years；男女相同；與 LSC 明顯重疊，但並非普遍接受。McKee p.210
  • 病灶常為 globular、warty、excoriated，最大可達 2 cm；常成群、對稱，主要在（遠端）四肢伸側；trunk 也可能侵犯；palms 與 soles 通常不受侵犯；病灶間皮膚通常正常。McKee p.210–211
  • 多數病人完全健康，檢查沒有幫助；偶爾見於 gluten enteropathy；曾報告高比例病人有 psychosocial disorders；有些在 insect bite 後發生。癢為 episodic，可因 heat 與 anxiety 誘發或加重；可有 anemia、eosinophilia、serum IgE 升高。McKee p.211
  • Prurigo nodule（picker nodule）是局部摳抓造成的單一病灶變異型。McKee p.211
  • Nodular prurigo 偶爾合併 bullous pemphigoid 的特徵（pemphigoid nodularis）：通常沒有水疱，需高度臨床懷疑並以 immunofluorescence 確診111-01。McKee p.211
  • Histology：典型病灶為局部增生，尤其與 follicular epithelium 相關；表皮 orthohyperkeratosis、hypergranulosis、acanthosis，有時達 pseudoepitheliomatous hyperplasia；偶有輕微 spongiosis 與局部 parakeratosis；有時 subepidermal fibrin。McKee p.212
  • 真皮：vascular hyperplasia 與新生血管；血管周圍輕度浸潤（主要 lymphocytes，及 histiocytes、plasma cells、偶見 eosinophils、Montgomery giant cells）；mast cells 數目正常；papillary dermis fibrosis。曾被描述的 inverted triangular configuration 與作者經驗不符；偶有 lymphoid follicles 而類似 persistent insect bite reaction。McKee p.212
  • Nerves：光鏡下可正常、數目增加或偶爾 hyperplastic；neural stains 或 S100 可凸顯輕度增生；但神經變化似乎不是診斷必要條件111-01，沒有 true neuroma 的證據，部分作者認為是慢性搔抓的續發變化；極罕見形成 small neuromata。作者經驗中 nerve hyperplasia 不常見（Fig. 6.39）。McKee p.212–213
  • Electron microscopy：Schwann cell cytoplasm vacuolation、mitochondria 內部結構模糊。McKee p.212

15. LSC & PN：Differential Diagnosis（鑑別診斷）

Category（分類）LSC（Table 23-2）PN（Table 23-3）
Most likelyLichenified atopic eczema、lichenified psoriasis、hypertrophic lichen planusPerforating disease111-01、hypertrophic lichen planus、pemphigoid nodularis（bullous pemphigoid）111-01、actinic prurigo、multiple keratoacanthomas、dermatitis herpetiformis
ConsiderGenital：extramammary Paget diseaseNodular scabies111-01、dermatitis herpetiformis
Always rule outVulva、perianally：underlying lichen sclerosus、human papillomavirus 或 tinea cruris；Scrotum：underlying human papillomavirus 或 tinea cruris（表中未列）

Table 23-2，p.390；Table 23-3，p.391（已對照原頁）。Dermatitis herpetiformis 在 Table 23-3 同時列於 Most likely 與 Consider。

16. LSC & PN：Complications & Prognosis（併發症與預後）

Complications（併發症）

  • Sleep studies：LSC 有睡眠週期障礙，non-rapid eye movement sleep 受干擾，搔抓造成 arousal index（短暫醒來）增加。p.390–391
  • LSC 與 PN 病人 depression、anxiety、obsessive-compulsive disorder 等精神疾病比例較高。p.391
  • 回溯性族群世代研究：LSC 病人基礎 diabetes、hypertension、hyperlipidemia、cardiovascular disease、peripheral arterial disease、chronic kidney disease、depression、anxiety 比例較高，且發生 erectile dysfunction 的風險增加。p.391

Prognosis（預後）

  • 兩者都是慢性病程，病灶持續或復發。p.391
  • 平均病程：PN 77.5 months；anogenital LSC 30.6 months。p.391
  • 與 systemic disease 相關的 LSC、PN 病程可能比其他病因更久；renal pruritus 病人出現 PN 與癢較持久相關。p.391
  • 情緒壓力與外在刺激可誘發惡化。p.391

17. LSC & PN：Treatment（治療）

治療目標是打斷 itch–scratch cycle，兩個環節都要處理；系統性的癢因應找出並處理。p.391

Step（階段）Options（選項）
Standard treatment（全程）Emollients、sedating antihistamines（如 hydroxyzine、tricyclic antidepressants）、keeping nails short
First line therapy（I?）Potent topical steroids111-01；nonsteroidal antipruritic agents（menthol、phenol、pramoxine）
Second line therapyIntralesional steroids111-01 +/– topical tacrolimus*、capsaicin**、calcipotriene**、cryotherapy**；+ montelukast and fexofenadine 或 SSRIs
Recalcitrant cases（IV?）BB-/NB-UVB、topical/oral PUVA、308 nm excimer、UVA1111-01；naltrexone、thalidomide、lenalinomide、low-dose methotrexate、cyclosporine

Figure 23-7，p.391（已對照原頁）。* Under occlusion；** Studies in prurigo nodularis patients。

Details（內文重點）

  • 兩病的 first-line 止癢：potent topical corticosteroids 與 nonsteroidal antipruritics（menthol、phenol、pramoxine）；emollients 是重要輔助，尤其 AD 病人。p.391
  • Intralesional steroids（如 triamcinolone acetonide）依斑塊或結節厚度給予不同濃度，有益。p.391
  • Topical tacrolimus 曾成功作為 steroid-sparing agent，但可能需 occlusion 以增加經皮吸收。p.391
  • Sedating antihistamines（如 hydroxyzine）或 tricyclic antidepressants（如 doxepin）可用來消除夜間癢。p.391
  • 開放性研究 9 位傳統治療無效的 PN：每日 montelukast + fexofenadine 對 75% 病人減輕癢有效。p.391
  • SSRIs 被建議用於日間癢，或合併 obsessive-compulsive disorder 的病人。p.391
  • Capsaicin、calcipotriene、cryotherapy（有或沒有合併 intralesional steroid）都曾成功用於 PN。p.392
  • Broadband 與 narrowband UVB，以及 topical 或 oral PUVA 都有療效，適用於 widespread cases；308-nm excimer monochromatic light、UVA1 與 naltrexone 在 small series 中有效111-01。p.392
  • Thalidomide 與 lenalinomide、low-dose methotrexate、cyclosporine 也有益，但都有報告一些副作用。p.392
  • 應和病人討論避免搔抓：指甲剪短、可用 mittens；廣泛或難治者可能需要 occlusive measures（plastic films、topical steroid impregnated tape、Unna boots）。p.392

本章考點

本章 8 個考點，出現在 3 題，依考過的題數排序。點開考點可看到每一次的考法；題號可直接跳到該題。本章考點也收在Part 3 Dermatitis 考點頁，所有章節的考點請見考點總覽。

統計方式：題數＝考過這個考點的不重複題數；陷阱次數＝以該錯誤觀念出題的誘答選項數，不計否定題或「以上皆是」題中本身正確的選項、標記排除統計的選項，以及課本證據不足的選項。

  1. PN 神經增生、NGF 與 CGRP／substance P 增加Neural hyperplasia and neuropeptides in PN2 題111・112 年
    • 111 年第 1 題②問結節性癢疹（prurigo nodularis）的表皮神經纖維增生與 CGRP、substance P 表現增強
    • 112 年第 35 題D問結節性癢疹（prurigo nodularis）病灶 nerve growth factor 與神經肽（CGRP、substance P）表現增加

    牽涉章節：Ch.23 Nummular Eczema, Lichen Simplex Chronicus, and Prurigo Nodularis

  2. PN 相關疾病（AD、腎衰竭、甲狀腺、肝病、HIV、惡性腫瘤）Conditions associated with prurigo nodularis1 題111 年
    • 111 年第 1 題①問結節性癢疹（prurigo nodularis）的相關疾病（異位性皮膚炎、腎功能不全、甲狀腺疾病、肝衰竭）

    牽涉章節：Ch.23 Nummular Eczema, Lichen Simplex Chronicus, and Prurigo Nodularis

  3. PN 鑑別診斷（perforating disease、pemphigoid nodularis、nodular scabies）Differential diagnosis of PN1 題111 年
    • 111 年第 1 題③問結節性癢疹的鑑別診斷（perforating disease、bullous pemphigoid、疥瘡 scabies）

    牽涉章節：Ch.23 Nummular Eczema, Lichen Simplex Chronicus, and Prurigo Nodularis

  4. IL-31（T 細胞來源癢介質）在 AD 相關 PN 大幅上升IL-31 in prurigo nodularis1 題陷阱 1 次112 年
    • 112 年第 35 題A誘答問結節性癢疹中由 T 細胞產生、直接與癢相關的細胞激素（陷阱：把 IL-31 換成 IL-36）

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • 把 PN 中上升的癢介質 IL-31 誤為 IL-361 次

    牽涉章節：Ch.23 Nummular Eczema, Lichen Simplex Chronicus, and Prurigo Nodularis

  5. PN 病灶 TNF-α、IL-1、IL-8 等促發炎細胞激素增加Proinflammatory cytokines in PN1 題112 年
    • 112 年第 35 題C問結節性癢疹病灶增加的促發炎細胞激素（TNF-α、IL-1、IL-8）

    牽涉章節：Ch.23 Nummular Eczema, Lichen Simplex Chronicus, and Prurigo Nodularis

  6. PN 治療（外用／病灶內類固醇；UVB、PUVA、308 nm 為二線）Treatment of prurigo nodularis1 題陷阱 1 次111 年
    • 111 年第 1 題④誘答問結節性癢疹的治療選擇（陷阱：說不建議 NBUVB 與 308 nm excimer，實為第二線治療）

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • 以為 PN 不建議使用 NB-UVB、308 nm excimer1 次

    牽涉章節：Ch.23 Nummular Eczema, Lichen Simplex Chronicus, and Prurigo Nodularis

  7. TRPV1 在 PN 上調（癢、熱、痛）TRPV1 in prurigo nodularis1 題112 年
    • 112 年第 35 題B問 TRPV1 在結節性癢疹中上調及其在癢、熱、痛感覺的角色

    牽涉章節：Ch.23 Nummular Eczema, Lichen Simplex Chronicus, and Prurigo Nodularis

  8. Prurigo nodularis 分布（四肢伸側為主，臉、掌少；上背 butterfly sign 空白）Prurigo nodularis distribution1 題陷阱 1 次115 年
    • 115 年第 13 題①誘答問結節性癢疹的好發部位（陷阱：說好發於臉、手掌、上背，實以四肢伸側為主、上背常空白）

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • 以為 prurigo nodularis 好發於臉、手掌、上背1 次

    牽涉章節：Ch.23 Nummular Eczema, Lichen Simplex Chronicus, and Prurigo Nodularis、Ch.41 Urticaria and Angioedema

本章考題也考到的其他章考點（4）

考題

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115 年第 13 題Ch.23Ch.41

關於搔癢性皮膚疾病的敘述，下列何者錯誤？

  • ①Prurigo nodularis好發於臉、手掌及上背部等部位。
  • ②根據台灣衛生福利部食品藥物管理署(TFDA)仿單，dupilumab可用於治療Prurigo nodularis和chronic spontaneous urticaria。
  • ③Cholinergic urticaria會看到5-6公分大小的wheal，機轉上可能是對汗液的抗原過敏，其中最主要的抗原是Malassezia globosa釋放的MGL_1304。
  • ④Chronic spontaneous urticaria的病人中，可在高達一半的病人血液中偵測到IgE或high-affinity IgE receptor的自體抗體。
選項

官方答案：A

①③錯誤，答案 A。

  • ①錯誤（本題答案）PN 多數侵犯四肢（尤其伸側），其次為腹部與薦部；臉與手掌很少受侵犯，且上背常因抓不到而出現 butterfly sign 的病灶空白區。Fitzpatrick 9e ch.23 p.389
  • ②正確Fitzpatrick 9e 未記載台灣仿單內容；依現行台灣核准仿單，dupilumab 的適應症已包含 prurigo nodularis 與 chronic spontaneous urticaria。Fitzpatrick 9e ch.22 p.379
  • ③錯誤（本題答案）Cholinergic urticaria 的特徵是 1–4 mm 的點狀小 wheal，不是 5–6 公分；約三分之二病人對汗液抗原過敏，主要抗原是 Malassezia globosa 產生的 MGL_1304，這部分正確。Fitzpatrick 9e ch.41 p.690；Fitzpatrick 9e ch.41 p.691-692
  • ④正確約三分之一到一半的 CSU 病人帶有對 IgE 或 high-affinity IgE receptor（FcεRI）的功能性 IgG 自體抗體，可使 mast cells 與 basophils 釋放 histamine。McKee 寫約 30% chronic urticaria 病人有抗 FcεRI 或抗 IgE 的功能性自體抗體；「高達一半」依 Fitzpatrick 的三分之一到一半。Fitzpatrick 9e ch.41 p.692；McKee 5e p.700

⚠ 疑義題 · 課本未提及

考試答案：依課本出題本意維持原答案 A。疑義在於②考的是台灣 TFDA 仿單，Fitzpatrick 9e 只寫 dupilumab 核准用於 AD，沒有 prurigo nodularis 與 chronic spontaneous urticaria 的適應症。查詢現行台灣仿單與用藥資料，dupilumab 適應症已列入 prurigo nodularis 與 chronic spontaneous urticaria，②為正確敘述，現行觀念未變。

112 年第 35 題Ch.23Ch.21

關於結節性癢疹(prurigo nodularis)致病機轉，下列敘述何者錯誤？

選項

官方答案：A

A 錯誤，答案 A。

  • A錯誤（本題答案）課本寫的是 IL-31：由 T 細胞產生，可能是直接的癢發炎介質，且在異位性皮膚病的 PN 病灶中大幅上升；題目把 IL-31 換成 IL-36。Fitzpatrick 9e ch.23 p.389
  • B正確Keratinocytes 表現 TRPV1，在癢、熱與痛的感覺中扮演重要角色，TRPV1 在 PN 中大量上調。Fitzpatrick 9e ch.23 p.389；Fitzpatrick 9e ch.21 p.353
  • C正確CGRP 與 substance P 可上調 PN 病灶皮膚中 TNF-α、IL-1 與 IL-8 等促發炎細胞激素的分泌。Fitzpatrick 9e ch.23 p.389
  • D正確PN 病灶過度表現 nerve growth factor，並與神經增生及 CGRP、substance P 等神經肽表現上調相關。Fitzpatrick 9e ch.23 p.389
111 年第 1 題Ch.23Ch.21

關於prurigo nodularis (結節性癢疹)的敘述，下列何者正確？

  • ①此病症除了和異位性皮膚炎(atopic dermatitis)相關外，患者也可能有腎功能不全，甲狀腺機能亢進，甲狀腺機能低下及肝衰竭等病症。
  • ②結節性癢疹的病灶下有表皮神經纖維增生，神經肽(neuropeptide)例如calcitonin gene-related peptide (CGRP)，substance P的表現也會增強。
  • ③臨床鑑別診斷需要考慮perforating disease， bullous pemphigoid 或疥瘡(scabies)。
  • ④可以使用外用類固醇或局部施打類固醇來做治療，NBUVB及308 nm excimer light 則不建議使用。
選項

官方答案：C

①②③正確，答案 C。

  • ①正確PN 常見於 AD 病人；沒有 AD 者可能有系統性病因，包括 renal insufficiency、hyper- 或 hypothyroidism、liver failure、病毒性肝炎、HIV 與惡性腫瘤等。Fitzpatrick 9e ch.23 p.388
  • ②正確PN 病灶有皮膚神經纖維增生（neural hyperplasia），CGRP 與 substance P 染色增強；nerve growth factor 過度表現與此相關。McKee 則較保守：光學顯微鏡下神經可正常、數量增加或偶爾增生，S100 染色可凸顯，但神經變化非診斷必要，可能是長期搔抓的續發變化。Fitzpatrick 9e ch.23 p.389；McKee 5e p.212
  • ③正確Table 23-3 的 PN 鑑別診斷包含 perforating disease、pemphigoid nodularis（bullous pemphigoid 變異型），以及需考慮的 nodular scabies。McKee 也提到 nodular prurigo 偶可合併 bullous pemphigoid 的特徵（pemphigoid nodularis），常無水疱，需靠免疫螢光確診。Fitzpatrick 9e ch.23 p.391；McKee 5e p.211
  • ④錯誤Potent topical steroids 是第一線、intralesional steroids 屬第二線治療，都可以使用；broadband／narrowband UVB、PUVA 對廣泛病例有效，308-nm excimer 在小型系列研究中也有效，Figure 23-7 把這些光療列在 recalcitrant cases（頑固病例）的治療，並非不建議使用。Fitzpatrick 9e ch.23 p.391-392