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ChenDermatologist
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陳翊嘉醫師 · 皮膚科衛教筆記
本章目錄

Fitzpatrick 9e · Part 6 Neutrophilic, Eosinophilic, And Mast Cell Disorders

Ch.41 Urticaria and Angioedema 蕁麻疹與血管性水腫

原書 p.684–709 · 考題共 14 題（已有詳解 14 題） · 最後更新：

101 年 2 題、102 年 2 題、103 年 1 題、106 年 1 題、109 年 1 題、110 年 1 題、111 年 1 題、113 年 2 題、114 年 2 題、115 年 1 題

題目取自臺灣皮膚科醫學會專科醫師甄審筆試試題，答案為學會公告的標準答案；重點與詳解依據 Fitzpatrick's Dermatology, 9th Edition 與 McKee's Pathology of the Skin, 5th Edition 整理

課本圖片有版權，請到以下網站看臨床與病理照片（外部網站，另開新分頁）。

DermNet（臨床照片與疾病介紹）

PathologyOutlines（病理圖片）

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重點整理

螢光＝考過（後附題號）紅框＝易錯陷阱粗體數字＝門檻值

1. Definition & Classification（定義與分類）

  • Urticaria：局部、短暫的皮膚或黏膜水腫（wheal）合併一片發紅區（erythema），典型會伴癢感並在 1 天內消退。p.684
  • Angioedema：深層組織的局部短暫水腫，多半不癢，但可有疼痛或灼熱感；wheal 與 angioedema 可同時或單獨出現。p.684
  • EAACI/GA²LEN/EDF/WAO guideline 把 urticaria 定義為以 wheals、angioedema 或兩者為表現的「疾病」，並與只是「以 wheal／angioedema 為症狀」的情況區分：skin prick test、anaphylaxis、autoinflammatory syndromes、HAE（bradykinin-mediated angioedema）。p.684
  • 歷史：1792 年 Johann Peter Frank 首用 “urticaria”；1878 Paul Ehrlich 命名 mast cell（Mastzellen）；1937 Bovet 發展 antihistamine；1953 Riley 證明 mast cell 是皮膚 histamine 主要來源；1966 Ishizaka 發現 IgE。p.684

EAACI classification（2013 共識，2018 版維持）

  • 以發病 6 weeks 為界分 acute 與 chronic；chronic 再分 spontaneous urticaria 與 inducible urticaria。p.687–688
  • Inducible urticaria 包括 physical urticaria（cold urticaria、DPU、heat urticaria、solar urticaria、symptomatic dermographism、vibratory angioedema）、cholinergic urticaria、contact urticaria。p.687
  • “Spontaneous” 取代舊稱 “idiopathic”（EAACI 建議）。p.688
SubtypeEliciting factor（誘發因子，McKee Table 15.3）
Acute spontaneous urticariaSpontaneous wheals 和/或 angioedema <6 weeks
Chronic spontaneous urticaria（CSU）Spontaneous wheals 和/或 angioedema >6 weeks
Cold contact urticariaCold objects／air／fluids／wind
Delayed pressure urticariaVertical pressure（wheals 在 3–12 h latency 後出現）
Heat contact urticariaLocalized heat
Solar urticariaUV 和/或 visible light
Urticaria factitia／dermographic urticariaMechanical shearing forces（wheals 在 1–5 min 後出現）
Vibratory urticaria／angioedemaVibratory forces（e.g. pneumatic hammer）
Aquagenic urticariaWater
Cholinergic urticaria運動、辛辣食物造成 body core temperature 上升
Contact urticaria接觸 urticariogenic substance
Exercise-induced anaphylaxis／urticariaPhysical exercise

McKee Table 15.3，McKee p.698（引自 EAACI 2009）。DPU latency：Fitzpatrick 臨床描述為壓力解除後 30 分鐘或數小時（p.690）；provocation 後 latent period 典型 2–4 小時（p.698）。

2. Epidemiology（流行病學）

  • Lifetime prevalence 約 8–10%（歐洲）；point prevalence 瑞典約 0.1%、西班牙 0.6%；CSU 德國 1-year prevalence 0.8%。p.685McKee 寫 lifetime incidence 接近 1/5。McKee p.697
  • 統計分析提示（suggests）nonacute（chronic）urticaria 中：CSU 66–93%101-38、physical urticaria 4–33%、cholinergic urticaria 1–7%。p.685
  • 多達 一半 CSU 病人可能同時有其他類型 urticaria101-38。p.685
  • 現有資料提示（suggest）CSU 表現：wheals + angioedema 33–67%、只有 wheals 29–65%、只有 angioedema 1–13%。p.685
  • Sex：多數研究顯示女性為男性的近 2 倍（不只 CSU，許多其他類型也是）；有報告 CSU 女性 ASST 陽性率較高。p.685
  • Age：多數研究 CSU 高峰 20–40 歲；美國門診所有類型呈 bimodal（出生至 9 歲 與 30–40 歲），第一高峰可能反映兒童的 acute spontaneous、allergic、cholinergic urticaria。p.685
  • 種族差異未知（資料少）；社經、教育、居住地的相關資料少，結果不一致。p.685

3. Clinical Features（臨床表現）

Cutaneous findings（皮膚）

  • Wheal：侵犯表淺真皮的局限、隆起、通常會癢、短暫的水腫；多為紅色，水腫明顯時可呈白色。水腫延伸到深層真皮、皮下或黏膜下層即為 angioedema。p.685
  • Angioedema 好發臉部（尤其 eyelids、lips）與部分肢體，也可侵犯 tongue、pharynx、larynx；可能會痛但不癢，可能持續數天。p.685
  • 個別 wheal 很少持續超過 24–36 hours；eyelids／lips 的 wheal 與 DPU 的深層 wheal 可能不易與 angioedema 區分。p.685
  • Spontaneous urticaria：大、小、flowerlike 或 annular wheals，通常 heterogeneous，大小形狀的 heterogeneity 是其特徵之一；重症可合併持續數天的 purpura，此時要排除 urticarial vasculitis。p.685
  • 多數 physical urticaria 在刺激區域瀰漫出現；cholinergic、adrenergic、aquagenic urticaria 的 wheal 通常小（<5 mm）且散在103-28 115-13。p.685
  • 個別 wheal 持續時間：spontaneous urticaria 與 deep pressure urticaria 較長，physical urticaria 較短；angioedema 在 physical urticaria 少見，但 cholinergic urticaria 可見。p.685
Wheal type（Table 41-2）典型對應的 subtype
Polymorphic（spontaneous urticaria type）Spontaneous urticaria（+++）；type I allergy–mediated 與許多 drug-induced urticaria（++）
Annular、purpuric lesionSpontaneous urticaria（++）
Small（<5 mm）and disseminated（cholinergic type）Cholinergic、aquagenic、adrenergic urticaria（+++）；spontaneous urticaria（+）
LinearSymptomatic dermographism（+++）
Localized provoked areaCold、solar、heat、deep pressure urticaria（+++）；symptomatic dermographism、type I allergy–mediated（++）；cholinergic／aquagenic／adrenergic（none to ++）
MucosalAngioedema（+++）；spontaneous、type I allergy–mediated（none to ++）

Table 41-2，p.689（依原表 +++／++／+ 程度整理；cold／solar／heat／deep pressure 與 dermographism 的 mucosal type 為 none to ±，cholinergic 群為 none to +）。

Noncutaneous findings（皮膚外）

  • 發作時常有胃腸不適；腸胃道感染可誘發 urticaria。Pharyngeal edema 可見於 angioedema，尤其 bradykinin-induced。p.685
  • 某些類型 urticaria（尤其 inducible 者，如 allergic urticaria、cholinergic urticaria）可能進展為 anaphylaxis。p.687
  • 嚴重 physical urticaria 也可有 headache、dizziness、syncope、wheezing、nausea 等全身症狀102-25。p.687

Complications（合併症）

  • CSU 病人 thyroid autoantibodies 頻率顯著高於對照組109-24；overt 與 subclinical thyroid dysfunction 頻率也顯著高於西班牙對照族群；部分病人有 anti-TPO IgE，可能造成 autoallergic mast cell degranulation。p.687
  • 有報告女性 CSU 病人 rheumatoid arthritis、Sjögren syndrome、celiac disease、type I DM、SLE 發生率顯著較高。p.687

4. Subtypes of Urticaria（各亞型）

Spontaneous urticaria

  • 幾乎每天自發出現、無明顯誘因；最多一半 病人可能合併 angioedema，部分病例可能只有 angioedema。Angioedema 頻率較低（每隔數天、數週或數月），持續超過一天、通常數天。p.688
  • Flowerlike 或 annular wheals 為此型特徵；症狀可很嚴重但多半 nonlethal。Acute 與 CSU 無本質差異，acute 傾向較嚴重。p.688

Symptomatic dermographism（urticaria factitia）

  • Physical urticaria 中最常見的亞型101-38；剪力刺激處出現多為線狀的 wheal 與 flare，伴癢或灼熱感。p.689
  • 刺激後很快出現，多數約 30 min 內消失。p.689
  • 變異型：cholinergic dermographism（罕見且嚴重的病例，紅線上合併點狀 wheal）；delayed dermographism（部分 DPU 病例的 dermographism wheal 可於刺激後 3–6 h 在原處再出現或新出現、持續至 48 h）；cold-dependent dermographism（少數罕見病例皮膚受冷時 wheal 明顯增強）。p.689

Cold urticaria

  • 多為 cold contact urticaria：數分鐘內出現、持續至 1 h；嚴重病例喝冷飲後口咽可腫脹；可能出現 anaphylactic symptoms（palpitations、headache、wheezing、loss of consciousness），冷水浴後可能溺水。p.689
  • Delayed cold urticaria：冷刺激後 9–18 h 出現深部腫脹（罕見）。p.689
  • Systemic cold urticaria：由核心體溫下降（非局部冷刺激）誘發的廣泛 wheal，可為 idiopathic 或續發。p.689
  • Familial cold urticaria：現歸為 CAPS 亞型，autosomal dominant，NLRP3（CIAS1）突變；紅斑、少見 wheal，伴灼熱與癢，可有 headache、conjunctivitis、arthralgia；冷暴露到發作平均 2.5 h，平均持續 12 h。p.689
  • PLCG2 gain-of-function：cold-induced urticaria + antibody deficiency + 易感染與自體免疫（顯性遺傳）。遺傳型對局部 ice-cube test 不起反應。p.689
  • McKee：familial cold urticaria 有 urticaria、fever、arthralgias、arthritis、conjunctivitis、leukocytosis；NLRP3 位於 chromosome 1q44，編碼 cryopyrin；Muckle-Wells syndrome 與 NOMID 同基因（cryopyrinopathies）。Cold urticaria 極罕見合併 cryoglobulinemia，有些在病毒感染或用藥後發生。McKee p.699

Heat urticaria

  • 罕見；局部受熱後數分鐘內出現、最多數小時內消失；與 cholinergic urticaria 不同，wheal 擴及受熱區，與核心體溫或流汗無關。p.689

Solar urticaria

  • 罕見；特定波長光照後數分鐘內出現，通常數小時消退，可合併 headache、syncope、dizziness、wheezing、nausea。p.690
  • 疹子形狀與照光區一致；沒有 cholinergic 型的小 wheal；臉與手因慢性日曬 hardening，病灶可能比衣物遮蓋處少。p.690
  • 病因通常不明；罕見病例由 porphyrias 引起，歸為 type VI solar urticaria。p.693
  • McKee：fixed solar urticaria 為同部位反覆發作的罕見型；一項研究中多數（77%）病人以照射過誘發波長的 autologous serum 挑戰會出現 urticaria；部分重症可用 plasma exchange 治療。McKee p.698、700–701

Delayed pressure urticaria（DPU）

  • 持續受壓處於壓力解除後 30 min 至數小時出現深部真皮 wheal，持續數小時至 3 days；可伴灼熱或疼痛，而非 CSU 常見的癢101-38。p.690
  • 可單獨發生，但常可能合併 CSU。p.690McKee：見於 40% chronic urticaria 病人。McKee p.699

Vibratory urticaria and angioedema

  • 罕見；振動刺激（jogging、用力擦毛巾、lawnmower）處立即腫脹；ADGRE2 missense mutation 據報告與 autosomal dominant 家族型相關，於此類病人被證實使 mast cell 以 IgE-independent 方式對振動敏感。p.690，p.693

Aquagenic urticaria

  • 罕見；局部接觸水即誘發，與水溫無關（可與 cold／heat urticaria 區分）；小 wheal 類似 cholinergic 但數量通常較少，周圍通常有寬的 flare。只癢沒有 wheal 屬另一疾病 aquagenic pruritus。p.690
  • McKee：喝水不會發作；事先塗 petrolatum 等 barrier cream 有助預防；scopolamine 外用可預防。McKee p.698–699

Cholinergic urticaria

  • 由會引起出汗的刺激誘發（運動、高溫環境、情緒或味覺刺激），即 body core temperature 上升103-28。p.684，p.690
  • 較常見於 children、adolescents、young adults102-25。p.690
  • 病灶為點狀 1–4 mm wheals 或紅點103-28 115-13，可有或無周圍 flare；重症可融合成 generalized urticaria，甚至進展為 anaphylaxis102-25；罕見合併 angioedema（cholinergic angioedema，多為女性、有 atopic diathesis 或 sweat allergy）。p.690
  • 通常會癢，但可疼痛或刺痛，尤其在發疹時；通常 30 min 內出現、數小時內完全消失。p.690
  • 須與 exercise-induced urticaria／anaphylaxis 區分（後者只由運動、不由 passive warming 誘發）。p.690
  • 部分 cholinergic urticaria 可由全身冷刺激誘發（cold cholinergic urticaria），需與 familial cold urticaria 鑑別102-25。由誘發出汗的情況引起、只有癢沒有 wheal 者稱 cholinergic pruritus。p.690
  • 相當比例可能合併 atopic dermatitis101-38，並可能對人類汗液呈 type I hypersensitivity；約 2/3 病人對汗液抗原致敏（autologous sweat skin test 與 basophil histamine release test 陽性），主要抗原為 Malassezia globosa 產生的 MGL_1304（17-kD）103-28 109-24 115-13。p.690–692
  • 另一群病人 sweat production 部分受損，多數主訴疼痛而非癢，尤其冬天。p.690Acquired idiopathic generalized anhidrosis 所見的 cholinergic urticaria，被提出（suggested）的機轉為 cholinergic nerve terminal 為代償汗腺分泌受損而過度釋放 acetylcholine。p.693
  • McKee：為最常見亞型之一，推測由神經釋放 cholinergic substances；注射 anticholinergic 可阻斷 wheal，局部麻醉的神經支配區不出 wheal；有家族病例。McKee p.699

Contact urticaria

  • 屬 inducible urticaria：接觸特定物質後立即出現 wheal 與 flare；可為 immunologic（IgE-mediated） 或 nonimmunologic。p.690
  • 通常 30 min 內出現、數小時內消失，也可進展為 generalized urticaria 甚至 anaphylaxis102-15。p.690
  • Cold、heat、aquagenic urticaria 雖也是接觸誘發，通常不歸入此類；口腔黏膜接觸特定食物、以口腔水腫與不適為主要症狀者稱 oral allergy syndrome（OAS）。p.690
  • McKee：分 allergic contact urticaria（IgE；chemicals、foods、latex101-05 102-15、plants、fruits、vegetables、animal-derived antigens，常有 atopy 史）與 irritant contact urticaria（nonimmunologic；cosmetics、foods、medications 中的物質；證據提示為直接、非免疫性接觸使 mast cell 去顆粒）114-15。McKee p.699–700

5. Etiology & Pathogenesis（病因與致病機轉）

  • 共同特徵：皮膚或黏膜組織快速短暫的 vasodilation 與血漿滲出，加上 itch sensory nerve 活化106-29；主要來自皮膚 mast cell degranulation 釋放 histamine 與 prostaglandins、leukotrienes 等介質。證據：病灶 mast cell 去顆粒、局部 histamine 上升、antihistamine 對 >一半 CSU 有效。p.691

Type I hypersensitivity

  • Antigen-specific IgE 交聯 FcεRI → SYK、LAT、PLCγ、PKC → 釋放 preformed（histamine）與新合成介質（arachidonic acid metabolites、PAF、cytokines）。p.691
  • 每天接觸抗原可呈慢性；否則為 episodic 或 acute。多數在接觸後 15 min–1 h 發作；需時間吸收的食物抗原（如 fermented soybeans 中的 poly-γ-glutamine）可延遲數小時甚至更久。p.691
  • 許多研究提示，由明確 type I allergy（食物、藥物）造成者佔所有 urticaria 病人 <10%。p.691

Autoimmune mechanism（type II autoimmunity）

  • 最早懷疑自體免疫是因 anti-thyroid（antimicrosomal／peroxidase、antithyroglobulin）IgG 增加。p.692
  • 1/3 到一半 CSU 病人有對 IgE 或 FcεRI 的 functional IgG autoantibodies，可使 mast cells 與 basophils 釋放 histamine110-10 115-13；anti-IgE 交聯 IgE–FcεRI，anti-FcεRI 直接交聯受體（部分病人中 FcεRI 上的 IgE 與之競爭）；anti-FcεRI 的 histamine-releasing 活性部分依賴 classical complement（C5a）。p.692
  • 篩檢用 ASST；確認用病人血清加健康人 basophil 的 histamine release test。p.692
  • ASST 陽性的 CSU 可能較頑固、症狀較重110-10；近期一項研究顯示 ASST 陽性者對 omalizumab 的反應時間較長（較慢）109-24 110-10。p.692
  • 被提議的新分類：IgE 辨識組織自體抗原 = type I autoimmunity；IgG 辨識 IgE／FcεRI = type II autoimmunity。p.692
  • Solar urticaria：有證據顯示照光後皮膚抗原可能顯露並活化 complement；一位 cold urticaria 病人的皮膚切片冷卻回溫後釋放 histamine，暗示皮膚有致病分子，但尚未鑑定。p.692
  • CSU 可測到 thyroglobulin、TPO 的 IgG 或 IgE 自體抗體，但多數與 thyroid function 異常無關110-10 109-24；甲狀腺功能正常者用 thyroxine 治療的效果有爭議。p.692
  • Omalizumab 對 spontaneous 與 physical urticaria 皆快速有效，提示與 IgE 結合的 endogenous antigens 參與多種 urticaria。p.692
  • Hypocomplementemic urticarial vasculitis syndrome：有 anti-C1q IgG autoantibody。p.692
  • Genetics：白人中 HLA-DR4 與有 functional anti-IgE／FcεRI 抗體的 CSU 強烈相關。p.695
  • McKee：anti-FcεRI 或 anti-IgE autoantibodies 見於約 30% chronic urticaria（autoimmune urticaria，type II hypersensitivity）；physical urticaria 或 connective tissue disease、autoimmune bullous disease 病人也可有 anti-FcεRI；後一群（connective tissue disease、autoimmune bullous disease）病人的抗體為 nonfunctional（不釋放 histamine），chronic urticaria 則為 functional。Serum sickness 相關 urticaria 為 type III。McKee p.700

Pseudoallergy（假性過敏）

  • 對 dietary pseudoallergens（salicylates、biogenous amines、food additives）與持續使用口服或外用 NSAIDs 的 nonallergic hypersensitivity106-07，可能為 CSU 的病因、誘發或加重因子；需嚴格排除後再 provocation 才能診斷。p.692
  • Food pseudoallergy：動機強的病人可嘗試 3-week pseudoallergen-free diet。雙盲研究只有 19% 對個別 pseudoallergen provocation 有反應，但 73% 在 pseudoallergen-free diet 下症狀消失或大幅改善。p.692
  • CSU 病人對飲食 histamine 敏感度增加（histamine intolerance）曾被提出；scombroid poisoning（細菌 histidine decarboxylase 使魚肉 histamine 高濃度，甚至在看似正常的人也可能引起 anaphylactic reactions）；red wine 症狀與 histamine 含量相關性差。p.692

Coagulation system（凝血系統）

  • CSU（尤其重症）PF1+2、FDP、D-dimer 上升，與嚴重度相關，緩解後恢復正常；病灶 eosinophils 大量表現 tissue factor。p.693
  • 活化凝血因子（FVIIa、FXa、thrombin）可活化 protease-activated receptors（PARs），因此可能活化皮膚 mast cells109-24；warfarin、nafamostat、heparin + tranexamic acid 曾報告有效。p.693
  • 但沒有人類 mast cell 單獨被凝血因子活化的直接證據，臨床上也無血栓；是病因還是血管通透性增加的附帶現象仍不明。p.693

Underlying disorders of inducible urticarias

  • Cold urticaria：多數 local cold urticaria 被認為是 primary；罕見有 cryoglobulin、cryofibrinogen（idiopathic，或伴 collagen vascular disease、CLL、myeloma、infectious mononucleosis 等感染）。遺傳型 systemic cold urticaria：NLRP3、PLCG2。p.693

Neurologic mechanism、infection、stress、other disorders

  • 皮膚 mast cell 會對 substance P、VIP、somatostatin、neurokinin A/B、bradykinin、CGRP、ACTH 等 basic peptides 反應，但所需濃度高達 10⁻⁶ M。p.693
  • Acute viral／bacterial infection 常與 spontaneous urticaria 相關，尤其兒童 acute urticaria 與 CSU 短暫惡化；Helicobacter pylori 與 CSU 的關係有爭議。p.693McKee：越來越多證據顯示 H. pylori 在部分病人可能有致病角色（治療後緩解、再感染復發）。McKee p.700
  • Stress／fatigue 角色有爭議，但宜詢問 psychosomatic 狀況。p.694
  • 一項大型流行病學研究否認 malignancy 與 chronic urticaria 相關；台灣健保資料庫研究顯示 hematologic malignancy 風險增加；不再建議常規篩檢惡性腫瘤。p.694
  • 無 wheal 的 angioedema：myeloproliferative disorders 消耗 C1-INH，或 SLE 等產生 anti-C1-INH 抗體，可能為其基礎 → bradykinin 過量。p.694

6. Aggravating Factors & Risk Factors（誘發／加重因子與危險因子）

CategoryPotential causes of episodic or acute urticaria（Table 41-3）
FoodsAllergens：嬰兒 milk、eggs；成人 nuts、seeds、fruits、seafood；pseudoallergens（food additives、salicylates、histamine 與其他 amines）
DrugsAntibiotics（β-lactams、vancomycin、polymyxin B）、NSAIDs（口服、注射、外用）、opioids、contrast media、ACE inhibitors（angioedema）
OthersVaccines；blood transfusions；bee、wasp venoms；contactants（latex101-05、chemicals）；inhalants（latex powder、chemicals）

Table 41-3，p.694。這些因子可能是 episodic 或 acute urticaria 的原因，但不是 chronic urticaria 的根本原因（p.694）。

Aspirin & NSAIDs

  • Aspirin 與其他抑制 COX-1 的 NSAIDs 可誘發或加重 wheals 與 angioedema106-07 113-45，也可引起 aspirin asthma（皮膚與呼吸症狀似乎各自獨立）。p.694–695
  • FDEIA 可能因 aspirin／NSAIDs 與致病食物併用而加重或誘發，甚至不需運動。p.695
  • COX-2–selective NSAIDs 傾向比 aspirin 或其他相對強效的 COX-1 inhibitors 安全113-45；但個別病人的敏感度不一定與 COX-1 抑制力相關。p.695
  • McKee：drug-induced urticaria 見於 0.16% 內科住院病人、皮膚科門診 chronic urticaria／angioedema 的 9%；最常見為 sulfonamides、penicillins、NSAIDs；許多為 IgE-mediated，但部分為直接活化 mast cell 或經其他路徑加強反應（如 aspirin 等調控 arachidonic acid 代謝）106-07。McKee p.700

Other triggers

  • Serum sickness：給予 heterologous serum 或藥物後數天到數週，urticaria 合併 fever、lymphadenopathy、myalgia、arthralgia、arthritis；通常自限，持續 4–5 days。p.695
  • Blood products：多為 immune complex 與 complement activation；aggregated IgG 也可能。p.695
  • Iodinated contrast media：過敏反應估計佔接受 ICM 放射檢查病人的 0.05–0.1%；nonionic dimeric ICM 減少 1 小時內 immediate reactions，但過去十年 nonimmediate hypersensitivity reactions 的盛行率增加；多數為 non-IgE 機轉，部分病例經 skin test／BAT 證實為 IgE。p.695
  • 直接活化 mast cell／basophil：opiates103-25 105-07、polymyxin B、curare、D-tubocurarine、vancomycin 使 mast cell 或 basophil 釋放 histamine（尤其高劑量時），給藥當下可引起 urticaria 或其他皮疹。p.695
  • ACE inhibitors 本身不使 mast cell 釋放或產生介質，而是抑制 bradykinin 分解113-45；與多數藥物不同，可在多次給藥、數天或更久之後才引起或加重 angioedema，屬 angioedema 的 underlying cause 而非直接刺激。p.695

Risk factors（危險因子）

  • 任何年齡皆可；未有種族差異的報告；CSU 女：男 = 2:1。CSU 雖可能與感染、thyroid 與 collagen disease 相關，但這些疾病病人中 urticaria 的盛行率低，一般不視為 risk factors。p.695
  • Cholinergic urticaria 常合併 atopic dermatitis；IgE-mediated urticaria（尤其 latex allergy 與 OAS）可能與 atopic diathesis 相關101-38。p.695
  • Latex allergy 高風險：health care workers、atopic dermatitis、spina bifida 病人101-05。p.695

7. Diagnosis（診斷）

History taking（病史）

  • 個別疹子短暫是特徵，診斷 urticaria 不難，重點是分出亞型；大量檢驗對最終診斷幫助小。p.695
  • 傍晚到清晨惡化（diurnal variation）為 spontaneous urticaria 常見但非特異的特徵。p.695
  • Inducible urticaria 的 wheal 通常不超過 4 hours（DPU 除外）；delayed dermographism、delayed cold urticaria 雖延遲出現，但持續不久。p.695
  • 個別 wheal 持續 ≥24 hours（尤其合併 purpura）要排除 urticarial vasculitis。p.696
  • Mast cell–mediated angioedema 通常不侵犯 larynx；bradykinin-mediated angioedema 不伴表淺 wheal114-08。p.696
  • 沒有臨床上的亞型診斷前，不建議做大範圍篩檢。p.701

Diagnostic algorithm（EAACI，Fig. 41-5）

  • Wheals：先問 recurrent unexplained fever、joint／bone pain、malaise → 是則考慮 autoinflammatory disease（acquired／hereditary AID，IL-1）；否則看 average wheal duration >24 hr → 是則切片找 vasculitis（有 → urticarial vasculitis）。p.696
  • 其餘問 symptoms 是否 inducible → provocation test 陽性 = chronic inducible urticaria，否則 CSU（histamine 與其他 mast cell mediators）。p.696
  • Angioedema：先問 ACE inhibitor treatment → 停藥後緩解 = ACE-Inh induced AE；否則考慮 HAE 或 AAE（HAE I–III、AAE，bradykinin）；都不是則回到 inducible 與否的判斷。p.696

Laboratory testing（檢驗）

  • Acute spontaneous urticaria：不需常規檢驗；病史強烈提示過敏時做 prick test 與 antigen-specific IgE。p.696
  • CSU：建議 differential blood count、ESR 和/或 CRP；依病史延伸檢查：感染（H. pylori）、functional autoantibodies（ASST）、thyroid hormones 與 autoantibodies、allergy、合併 CIndU、嚴重系統性疾病（tryptase）、lesional skin biopsy。p.688，p.696
  • Chronic urticaria 檢驗的系統性回顧：找到的診斷比例 1–84%，與檢驗項目數量無關 → 除非病史或理學檢查提示，不建議常規大範圍檢查。p.697
  • 區分 CSU 與對照的潛在 biomarkers：D-dimer、CRP、MMP-9、MPV、FVIIa、PF1+2、TNF、DHEA-S、vitamin D。p.696
  • 反映 CSU 嚴重度 的 biomarkers：FDP、D-dimer、F1+2、CRP、IL-6、MPV109-24（thyroid autoantibodies 不在其中）。p.696
  • Inducible urticaria（Table 41-1）：routine 為各型 provocation（多數合併 threshold test）；extended：cold urticaria → differential blood count、ESR 或 CRP，排除其他疾病（尤其 infections）；symptomatic dermographism → differential blood count、ESR 或 CRP；solar urticaria → 排除其他 light-induced dermatoses；其餘亞型 none。p.688
  • Autoantibody 確認：應以 histamine release assay（病人血清 + 健康捐贈者 basophils）證明，但較繁瑣且需特殊設備；ELISA 方便但不特異；ASST 敏感、簡單，作為篩檢：前臂內側皮內注射 0.05 mL autologous serum，normal saline 為陰性對照、10 µg/mL histamine 為陽性對照。p.697

Provocation tests（誘發試驗）

SubtypeMethod & threshold（方法與判讀）
Symptomatic dermographism前臂比腹部、背部、脛前更適合；在 ≤36 g/mm² 出現 wheal 且會癢為陽性；≥60 g/mm² 才有 wheal 且不癢 = simple dermographism（臨床意義較低）。除 DPU 外，inducible urticaria 皆於測試後 5–10 min 判讀
Cold contact urticaria包裹的冰塊或冷水 5 min；TempTest 測溫度閾值。Systemic cold urticaria 此測試不起 wheal；因可能是 autoinflammatory disease（familial cold urticaria）的表現，需與 cold contact urticaria 區分
Heat urticaria前臂內側 45°C 熱金屬、熱水或熱水玻璃筒；需與 cholinergic、solar、aquagenic 區分
Solar urticaria臀部（或衣物遮蓋的軀幹）；sunlight 或 slide projector 距 10 cm，或 monochromator（UVA、UVB、visible）；需與 PMLE 區分
Delayed pressure urticaria7-kg 重物掛在 3-cm 肩帶 15 min；latent period 典型 2–4 h。切片為含明顯（prominent）eosinophils 的發炎浸潤，無 vasculitis101-38
Vibratory urticaria／angioedema前臂放在 vortex mixer（780–1380 rpm）10 min，10 分鐘後評估
Aquagenic urticaria體溫的濕布 20 min；先用有機溶劑擦拭、以 saline 取代自來水可能增加反應
Cholinergic urticaria運動（treadmill、stationary bicycle）；passive warming test（核心體溫上升 ≥1.0°C）區分 exercise-induced anaphylaxis；皮內注射 0.1 mL、100 µg/mL acetylcholine，注射處周圍出現 satellite wheals 為陽性；specificity 似乎高，sensitivity 約 30–50%102-25 103-28
Contact urticaria可疑物質原樣或萃取物塗在外觀正常的前臂內側或上背 15–20 min（open application）；陰性再做 occlusive application，接著 prick test102-15 114-15；嚴重病史者先用充分稀釋的物質；latex 等 type I allergy 也可用 in vitro tests101-05

p.697–698；Table 41-1，p.688。Table 41-1 中標示 threshold test 者（cold、DPU、heat、solar、symptomatic dermographism；cholinergic 為 provocation and threshold testing）以不同強度的誘發因子測試以找出 threshold。

Exercise-induced urticaria & anaphylaxis

  • EIA：與進食無關；FDEIA：吃特定食物後運動才發作。Food-specific IgE 可能有幫助但可能不足以診斷；成人 anti-ω5-gliadin IgE 據報告是 wheat FDEIA 敏感度與特異度都極佳的標記；運動誘發試驗通常依 Bruce protocol；FDEIA 的 provocation testing sensitivity 據報告最高 70%。p.699

Imaging（影像）

  • 一般 urticaria 不需影像；咽喉或腸胃道水腫（尤其 bradykinin-mediated angioedema）時影像可能有用甚至必要：HAE 的喉部、口咽、prevertebral soft tissue 水腫可致窒息；腸胃道水腫可造成急性腹痛，影像可能有助避免不必要手術。p.701

8. Angioedema（血管性水腫）

  • 多依臨床特徵診斷：局部黏膜或深層皮膚 nonpitting 水腫，持續數小時到數天。p.698
  • 若由同樣會誘發 wheal 的刺激引起，或與 wheal 同時出現 → 很可能（likely）為 mast cell–mediated，歸為 urticaria 亞型。p.698
  • 若自發出現且沒有 wheal，必須仔細鑑別 bradykinin-mediated 機轉114-08；mast cell–mediated spontaneous angioedema 可嚴重但多半不致命，bradykinin-mediated 可能致命。p.698

Hereditary angioedema（HAE）

  • 反覆 angioedema，可發生在全身各處（尤其皮膚、腸胃道、呼吸道），且可能極嚴重；不會出現表淺 wheal（合併 urticaria 非常罕見）。p.691
TypeC1-INH protein（濃度）C1-INH function（活性）C4Notes
Type I↓114-08↓↓缺乏 C1-INH 蛋白
Type IINormal（不低）114-08↓114-08↓Point mutation 造成活性缺乏
Type III（HAE with normal C1-INH）NormalNormal—罕見，多為女性；部分有 factor XII gain-of-function mutation；新發現 angiopoietin-1、plasminogen 基因突變

p.698：C1-INH activity 與 C4 在 type I、II 都下降，C1-INH protein 只有 type I 低。

  • 發作時 D-dimer、FDP、PF1+2 可上升；最多 50% 病人發作前可能有 prodrome（如 erythema marginatum）。p.698

Acquired angioedema（AAE）

  • Myeloproliferative diseases 過度消耗 C1-INH，或有 anti-C1-INH autoantibodies（如 SLE）。p.694，p.698–699
  • 過度消耗 C1-INH 時，C1q 會和 C1-INH、C4 一起下降114-08。p.699

ACE inhibitor–induced angioedema

  • ACE（dipeptidylcarboxypeptidase）把 angiotensin I 轉為 angiotensin II，並分解 bradykinin；ACE inhibitor 抑制 bradykinin 分解 → bradykinin-mediated angioedema。p.699

Bradykinin pathway（Fig. 41-4）

  • FXII → FXIIa → prekallikrein → kallikrein，切割 HMW kininogen 產生 bradykinin，作用於 bradykinin B2 receptor；C1-INH 在多處抑制此路徑。p.694
  • 藥物作用點：ecallantide、lanadelumab、BCX7353 抑制 kallikrein；icatibant 阻斷 B2 receptor；tranexamic acid、ε-aminocaproic acid 作用於 fibrinolytic pathway（plasmin）。p.694

9. Differential Diagnosis（鑑別診斷）

Wheal-like eruptionAngioedema-like eruption
Insect bitesInsect bites
Erythema multiformeCellulitis
Erythema nodosumErysipelas
Drug eruptionsEpisodic angioedema with eosinophilia
Adult-onset Still diseaseBradykinin-mediated angioedema（e.g. HAE）
Shiitake dermatitis（類似 dermographic urticaria）Wells syndrome
Maculopapular cutaneous mastocytosis（urticaria pigmentosa）Cheilitis granulomatosa
Urticarial vasculitisGranulomatous blepharitis
CAPS、Schnitzler syndrome—
Polymorphic eruption of pregnancy—

Table 41-4，p.697。

  • 以 fever、arthralgia 等非 urticarial、多為皮膚外的症狀區分其他疾病。p.701
  • Acute spontaneous urticaria 若有皮膚外症狀、病灶持久（尤其合併 purpura 或乾燥脫屑等表皮變化），是其他或合併疾病的重要徵象，皮膚切片應有助確立診斷。p.697
  • Darier sign：搔抓 mastocytosis 病灶誘發 wheal 與 flare，非病灶皮膚不會。p.691
  • Anaphylaxis：wheal 與 flare 是最常見表現，可為 allergic 或 nonallergic 機轉。p.691

Autoinflammatory syndromes（自體發炎症候群）

DiseaseKey features（重點）
Schnitzler syndrome111-45 113-18Urticaria-like eruptions + monoclonal IgM（或可能 IgG）gammopathy111-45 113-18，合併 fever、bone and muscle pain 等全身症狀113-18；組織學類似 urticarial vasculitis 或 neutrophilic urticaria111-45。p.699
CAPS113-18（FCAS、Muckle-Wells syndrome、CINCA）可由冷誘發也可自發的 urticaria-like eruption，通常不癢113-18；病人可有 periodic fever、arthralgia、amyloidosis、nerve deafness；NLRP3（CIAS1）gain-of-function → IL-1β 過量113-18；切片 neutrophil-dominant，基因分析最具確診性。p.699
  • McKee（ch16）：Schnitzler syndrome 一系列病人 90% IgM、5% IgA、5% IgG gammopathy，切片為 perivascular 和/或 interstitial neutrophilic 浸潤，或 mononuclear 浸潤合併 eosinophils，但都沒有 vasculitis；hepatosplenomegaly、ESR 與 WBC 上升、fever、joint pain 為特徵，部分有 lymphoproliferative disorder。McKee p.724
  • McKee：Strasbourg criteria 不要求 vasculitis。Obligate：chronic urticarial rash + monoclonal IgM 或 IgG gammopathy；Minor：recurrent fever、abnormal bone remodeling、neutrophilic dermal infiltrate、leukocytosis 和/或 CRP 上升。IgM 者需 2 項 obligate + 2 項 minor；IgG 者需 2 項 obligate + 3 項 minor；sensitivity >80%、specificity >90%。McKee p.724

10. Histopathology（病理，McKee 補充）

Fitzpatrick

  • 真皮水腫 + perivascular 與 interstitial 發炎細胞浸潤（lymphocytes、eosinophils、neutrophils）；lymphocytes 常以血管周圍為主，eosinophils 與 neutrophils 傾向 interstitial。p.700
  • Mast cell 數目是否增加報告不一；以特異抗體可證明 basophils 存在；浸潤 lymphocytes 表現 IL-4、IL-5、IFN-γ（Th1/Th2 或 Th0）。p.700
  • 真皮微血管內 neutrophils 與 eosinophils 被視為許多發炎性皮膚病（含 urticaria）的早期變化；neutrophil 浸潤在 acute urticaria 與 physical urticaria 尤其明顯。p.700
  • Neutrophilic urticaria（neutrophilic urticarial dermatosis、urticaria-like neutrophilic dermatosis）：持續超過一天、以 neutrophil 為主且無明顯 vasculitis；CAPS 與 Schnitzler syndrome 也可見類似變化。p.700
  • Spontaneous wheals 常有細胞外 eosinophil major basic protein 沉積；DPU 有中等密度 eosinophil 浸潤101-38；伴隨 E-selectin、ICAM-1、VCAM-1 上調。p.700–701

McKee

  • 病理非特異：真皮水腫輕重不一，以 reticular collagen fibers 分離來確認；常為稀疏的 perivascular 與 interstitial 混合浸潤（lymphocytes、neutrophils、eosinophils）。McKee p.701
  • Intravascular neutrophils 增加是常見線索（非必然）；mast cells 除 chronic urticaria 外似乎不增加；chronic urticaria 的發炎細胞通常比 acute 多。McKee p.701
  • DDx：arthropod bite、drug eruption 可有相似變化，需臨床對照；確診有時要做特定抗原反應測試。McKee p.701–702
  • Pathogenesis：mast cell degranulation（或許部分 basophil 參與）似乎是多數 urticaria 的共同路徑；irritant contact urticaria（證據提示）與 physical urticarias（heat、cold、pressure、vibration、water；被認為發生於易感個體）是物質或物理刺激直接作用於 mast cell（irritant contact urticaria 為 nonimmunologic）101-38 114-15；部分研究者提出 solar urticaria 可能為對光誘發抗原的 type I 反應。McKee p.700

Neutrophilic urticarial dermatosis（McKee）

  • 見於 Schnitzler syndrome、Still disease、CAPS、SLE、RA、Sjögren 等自體免疫疾病，以及 IgA monoclonal gammopathy、IgA myeloma；淡紅斑丘疹或斑塊，24–72 h 內消退。McKee p.702
  • 真皮 perivascular 與 interstitial neutrophils，可類似 Sweet syndrome；常見 leukocytoclasis 但無 vasculitis；neutrophils 可嵌入 collagen bundles 之間；neutrophilic epitheliotropism（侵入表皮或附屬器上皮）相對 sensitive 且 specific。McKee p.702
  • 機轉涉及 IL-1β 與 IL-17；DDx：Sweet syndrome（較硬的斑塊結節、明顯真皮水腫）、一般 urticaria（通常有 eosinophils）、leukocytoclastic vasculitis（有血管壁破壞）、cellulitis。McKee p.702

11. Urticarial Vasculitis（蕁麻疹性血管炎）

Fitzpatrick

  • 反覆 urticarial lesions 持續 >24 hours，消退後留 pigmentation，組織學為 leukocytoclastic vasculitis；wheal 形狀與 spontaneous urticaria 相似，可能與長時間 wheal 的 CSU 無法區分。p.690–691
  • 可合併 livedo reticularis、Raynaud phenomenon、angioedema。p.691
  • Fevers、malaise、arthralgia、uveitis、diffuse glomerulonephritis、obstructive 與 restrictive pulmonary disease 有助診斷，但確診必須靠皮膚切片。p.698
  • 組織學定義：urticaria 合併 vasculitis（venulitis）；若 endothelial damage、fibrin deposition、leukocytoclasis、RBC extravasation 不全，有時可能與 spontaneous urticaria 難分；兩者之間有組織學連續譜；部分作者提出困難病例中 leukocytoclasis 或 fibrin deposition（±RBC extravasation）可能足以診斷。p.701
  • Hypocomplementemic 亞型有 anti-C1q IgG（HUVS）。p.692
  • 治療：多數 DPU 與 urticarial vasculitis 對 antihistamine 無效，可能需要 systemic steroids 或其他 immunosuppressive／modulatory agents；omalizumab 對 DPU 與 urticarial vasculitis 亦有效（off-label）。p.702

McKee（ch15、ch16）

  • 臨床 chronic urticaria + 組織學 leukocytoclastic（或 lymphocytic）venulitis；部分病人似乎為 type III hypersensitivity（immune complex），許多病人找不到原因。McKee p.700、724
  • 女：男 2:1，多為 third to fifth decades；病灶常持續 24–72 h，病人常主訴 pruritus、灼熱或疼痛；病灶為水腫隆起紅斑塊合併 nonblanchable purpura；發作頻率每天到每月；消退可留色素沉著。McKee p.700、723
  • 全身：angioedema、關節痛僵硬腫脹（手、肘、足、踝、膝；frank arthritis 極罕見）、腸胃症狀；部分病人有 proteinuria／hematuria；罕見 proliferative GN，部分病人曾報告 crescentic、mesangial GN 或 membranous nephropathy；ESR 常上升。McKee p.700、723
  • Hypocomplementemia（可能有 C1q、C4、C2 等早期 classical pathway 成分下降）與全身侵犯、anti-endothelial cell autoantibodies 相關，似乎病情較重；hypocomplementemia 病人的侵犯頻率依序為 musculoskeletal > ocular > pulmonary > GI。McKee p.700、723–724
  • 眼部（uveitis、scleritis、conjunctivitis、episcleritis）很常見，>50%。McKee p.700、724
  • 相關疾病（尤其 hypocomplementemic）：SLE、hepatitis B/C、Sjögren、cryoglobulinemia、serum sickness、MCTD、IBD、PAN、GPA、myeloma、polycythemia rubra vera、藥物（含 cocaine、diltiazem）、日光等；部分作者認為 HUV 是 SLE 的子集；DNASE1L3 突變見於兩個 autosomal recessive HUV 家族。診斷 urticarial vasculitis 一定要評估潛在疾病；預後通常良好。McKee p.700、724
  • 病理：侵犯 superficial vascular plexus 的 leukocytoclastic pattern，常很輕微易漏看（局部 fibrinoid change、少量 neutrophils、稀疏 karyorrhexis）；有作者指出 endothelial necrosis 不常見；從輕微血管傷害的 urticaria 到明顯 necrotizing vasculitis 呈連續譜；部分病例以 lymphocytic vasculitis 表現。病理師的角色是確認 vasculitis 存在，與其他 LCV 的區分靠臨床。McKee p.701、724

12. Evaluation of Disease Conditions（疾病活性與生活品質評估）

  • Inducible urticaria：以誘發因子的 threshold 評估嚴重度。p.699
  • UAS7：連續 7 天 記錄每日 wheals 與 itch，已對照 DLQI 驗證。p.699
  • AAS（Angioedema Activity Score）：4 週記錄 angioedema 頻率、持續時間、主觀感受、失能程度。p.699
  • CSU 凝血纖溶指標（D-dimer、FDP、PF1+2、CRP）據報告反映嚴重度或活性，但敏感度低；IL-6、TNF、IL-23 用處存疑；basopenia 與 basophil histamine release 低下目前限於研究。p.699
  • QOL：CU-Q2oL（表淺 urticaria）、AE-QoL（angioedema）；與其他常見皮膚病相比，CSU 對 QOL 整體影響大；CSU 病人 QOL 受損可能與 ischemic heart disease 相當。p.699，p.703
  • Control status：UCT（Urticaria Control Test）適用所有類型 urticaria 與 angioedema；短版只問 4 個關於過去 4 週的回顧性問題。p.699

13. Clinical Course & Prognosis（病程與預後）

  • 一項研究：acute spontaneous urticaria 於發病 1 週內開始治療者，85% 很快改善，但約 7% 症狀超過 1 年；需標準劑量 antihistamine 以外藥物者較易拖長。p.701
  • 專科中心資料：多數 CSU 持續 >1 年，相當多病人似乎 >5 年，罕見可達 50 年。Tertiary center 回溯研究 Kaplan-Meier 估計改善率：12 個月 36.6%、24 個月 51.2%、60 個月 66.1%；1 年緩解率報告差異大（20–80%）。p.701
  • McKee：50% 病人在發病數年內緩解，部分持續數十年。McKee p.698
Factors that appear to be associated with prolonged course（似乎與病程延長相關的因子）
1. Initial disease severity（初始嚴重度）
2. Presence of angioedema（合併 angioedema）
3. CSU 合併 physical urticaria(s)
4. Autoreactivity（positive ASST）110-10

p.701；近期一項回溯研究顯示 ASST 陽性的 CSU 對 omalizumab 反應較慢109-24 110-10，p.701。

14. Management（治療）

Principles（原則）

  • 兩大方向：找出並去除病因或加重因子；持續使用症狀治療藥物。p.701
  • Inducible urticaria 要避免誘發刺激；但 solar、heat contact、cold contact、cholinergic urticaria 與 type I food allergy urticaria 反覆小量暴露可降低敏感度（hardening／tolerance）。p.701
  • 每天或幾乎每天發作者應規則持續用藥，而非需要時才吃。p.702
  • 藥物演算法適用所有 chronic urticaria 亞型，但 bradykinin-mediated angioedema 除外：antihistamines、corticosteroids、adrenaline 都無效。p.701–702

EAACI 2018 algorithm（Fig. 41-7A）

LineTreatmentNext step if inadequate
1stSecond-generation nonsedating H1-antihistamines（sgAH）110-102–4 wks（症狀難耐可提早）
2ndIncrease sgAH dose（up to 4×）110-102–4 wks（症狀難耐可提早）
3rdAdd-on omalizumab110-10Within 6 mo（症狀難耐可提早）
4thAdd-on ciclosporin110-10—

Fig. 41-7A，p.703；p.702。

  • First-generation sedating antihistamines 一般不再建議（可能隔天嗜睡，兒童可能 paradoxical excitation 或 epilepsy）。p.702
  • High-dose antihistamines：meta-analysis 顯示顯著改善 pruritus 控制，但 wheal 數未顯著改善。p.702
  • BSACI 與美國共識（AAAAI／ACAAI）在 omalizumab 與 cyclosporine 之前先加 antileukotrienes；EAACI 2018 則第三線直接加 omalizumab。p.702
  • Systemic corticosteroids：只建議用於有限情況，尤其 acute urticaria 重症與 CSU 急性惡化；不建議連續使用 >10 days。p.702

American consensus（AAAAI／ACAAI，Fig. 41-7B）

  • Step 1：sgAH monotherapy；避免誘發因子（如 NSAIDs）113-45；若有 physical urticaria 或 angioedema syndrome，避免相關物理因子。
  • Step 2：sgAH 加量、加另一種 sgAH、加 H2 antagonist、加 leukotriene receptor antagonist、睡前加 first-generation antihistamine（擇一或多項）。
  • Step 3：potent antihistamine（hydroxyzine 或 doxepin）視耐受加量。
  • Step 4：加 omalizumab 或 cyclosporine，或其他 antiinflammatory agents、immunosuppressants、biologics。p.703

Omalizumab

  • Anti-IgE antibody；結合游離 IgE，不結合已在 FcεRI 上的 IgE → FcεRI 表現逐漸下降。p.691，p.702
  • Meta-analysis：難治 CSU 建議 300 mg/month，與血清 total IgE 無關。p.702
  • FcεRI 下降需 ≥2 months，但臨床效果可在 1 week 內出現，機轉尚無法完全解釋。p.702
  • 對幾乎所有 mast cell–mediated 亞型有效，包括 DPU 與 urticarial vasculitis（off-label）。p.702

Other options（其他選項）

  • 合併 antihistamine 用於難治病例：H2-blockers、dapsone、antifibrinolytics（tranexamic acid、ε-aminocaproic acid，尤其 angioedema）、methotrexate、tacrolimus、hydroxychloroquine、IVIG、plasmapheresis、NB-UVB；證據弱、多為個案報告，沒有任何藥物被證明能改變自然病程（達到治癒）。p.702

HAE（bradykinin-mediated angioedema）

  • 急性發作：icatibant（B2 receptor antagonist）、ecallantide、purified 或 recombinant C1-INH114-08。p.702
  • Prophylaxis：purified／recombinant C1-INH、lanadelumab、BCX7653（使用中或開發中）；治療目標分 on-demand、short-term prophylaxis、long-term prophylaxis。p.702Fig. 41-4 的 kallikrein 抑制劑則寫作 BCX7353（課本兩處寫法不同）。p.694
  • Icatibant 對 ACE inhibitor–induced angioedema 急性發作有少數研究支持，但有一研究結果相反。p.702–703

Special populations（特殊族群）

  • 兒童：原則與成人相同，劑量依仿單。p.703
  • 懷孕與哺乳：懷孕婦女一般應避免任何全身治療（尤其 first trimester），antihistamines 會通過胎盤；但 EAACI 演算法藥物無可靠致畸證據，因此懷孕與哺乳婦女建議相同的治療原則與演算法。Chlorphenamine 因使用歷史長與安全紀錄常被選用；指引支持在利大於弊時使用 cetirizine 與 loratadine，宜在 first trimester 之後113-45。p.703

15. Prevention & Screening（預防與篩檢）

  • Urticaria 本身無預防或篩檢方法。p.703
  • HAE type I 與 type II 病人的所有 >1 歲 家族成員建議篩檢；曾有 9 歲 男童死於第一次 HAE 發作。及早診斷與準備可降低風險。p.703–704
  • HAE 與 autoinflammatory syndromes 等遺傳疾病病人必要時應提供 qualified counseling。p.703

本章考點

本章 24 個考點，出現在 9 題，依考過的題數排序。點開考點可看到每一次的考法；題號可直接跳到該題。本章考點也收在Part 6 Neutrophilic, Eosinophilic, and Mast Cell Disorders 考點頁，所有章節的考點請見考點總覽。

統計方式：題數＝考過這個考點的不重複題數；陷阱次數＝以該錯誤觀念出題的誘答選項數，不計否定題或「以上皆是」題中本身正確的選項、標記排除統計的選項，以及課本證據不足的選項。

  1. Cholinergic urticaria 約 2/3 對汗液抗原致敏（Malassezia globosa 的 MGL_1304）Cholinergic urticaria: sweat antigen MGL_13043 題陷阱 2 次103・109・115 年
    • 103 年第 28 題D問膽鹼性蕁麻疹病人自體汗液皮膚試驗可呈陽性（約 2/3 對汗液抗原致敏）
    • 109 年第 24 題④誘答問對汗液抗原 MGL_1304 致敏約 2/3 的族群（陷阱：把 cholinergic urticaria 換成慢性蕁麻疹）
    • 115 年第 13 題③誘答問膽鹼性蕁麻疹機轉為對汗液抗原過敏，主要抗原為 Malassezia globosa 的 MGL_1304（此部分正確，錯在膨疹大小）

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • 以為 cholinergic urticaria 的膨疹是數公分大1 次
    • 把 cholinergic urticaria 的汗液抗原致敏套到慢性蕁麻疹1 次

    牽涉章節：Ch.41 Urticaria and Angioedema

  2. Cholinergic urticaria 皮內 acetylcholine／methacholine 試驗（satellite wheals，敏感度 30–50%）Cholinergic urticaria: intradermal cholinergic agent test2 題102・103 年
    • 102 年第 25 題④問膽鹼性蕁麻疹（cholinergic urticaria）皮內注射 methacholine 等 cholinergic agent 後約 1/3 出現 satellite wheals
    • 103 年第 28 題C問皮內注射 cholinergic agent 試驗僅部分病人陽性（敏感度約 30–50%）

    牽涉章節：Ch.41 Urticaria and Angioedema

  3. Cholinergic urticaria 膨疹大小（1–4 mm 點狀）Cholinergic urticaria: punctate 1-4 mm wheals2 題陷阱 2 次103・115 年
    • 103 年第 28 題B誘答問膽鹼性蕁麻疹典型膨疹大小（陷阱：寫成 5–6 公分，實為 1–4 mm 點狀）
    • 115 年第 13 題③誘答問膽鹼性蕁麻疹的膨疹大小（陷阱：寫成 5–6 公分，實為 1–4 mm 點狀）

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • 以為 cholinergic urticaria 的膨疹是數公分大2 次

    牽涉章節：Ch.41 Urticaria and Angioedema

  4. ASST 陽性 CSU 較頑固、對 omalizumab 反應較慢ASST-positive CSU: slower omalizumab response2 題陷阱 1 次109・110 年
    • 109 年第 24 題①問自體血清皮膚測試（ASST）陽性的慢性自發性蕁麻疹對 omalizumab 反應較慢
    • 110 年第 10 題④誘答問 ASST 陽性慢性自發性蕁麻疹的病程與 omalizumab 反應（陷阱：說成較易控制、反應較快）

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • 以為 ASST 陽性的 CSU 較好控制、對 omalizumab 反應較快1 次

    牽涉章節：Ch.41 Urticaria and Angioedema

  5. CSU 1/3–1/2 帶抗 IgE／FcεRI 的功能性 IgG 自體抗體CSU anti-IgE / anti-FcεRI autoantibodies2 題110・115 年
    • 110 年第 10 題①問約 1/3–1/2 慢性自發性蕁麻疹病人帶抗 IgE 或 FcεRI 的 IgG 自體抗體
    • 115 年第 13 題④問慢性自發性蕁麻疹抗 IgE／FcεRI 自體抗體的盛行率（高達一半）

    牽涉章節：Ch.41 Urticaria and Angioedema

  6. CSU 甲狀腺自體抗體盛行率高，但多與甲狀腺功能及嚴重度無關CSU thyroid autoantibodies2 題陷阱 1 次109・110 年
    • 109 年第 24 題②誘答問甲狀腺自體抗體與慢性自發性蕁麻疹嚴重度的關係（陷阱：說成與嚴重度相關，課本未支持）
    • 110 年第 10 題③問帶 thyroglobulin、TPO 自體抗體的慢性自發性蕁麻疹病人多數甲狀腺功能正常

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • 以為甲狀腺自體抗體與慢性蕁麻疹嚴重度相關1 次

    牽涉章節：Ch.41 Urticaria and Angioedema

  7. ACE inhibitor 血管性水腫機轉（抑制 bradykinin 分解，非 mast cell）ACE inhibitor angioedema: bradykinin-mediated1 題陷阱 1 次113 年
    • 113 年第 45 題C誘答問 ACE 抑制劑引起血管性水腫（angioedema）的機轉（陷阱：說促進 mast cell 釋放介質）

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • 以為 ACE inhibitor 血管性水腫是 mast cell 介質釋放所致1 次

    牽涉章節：Ch.41 Urticaria and Angioedema

  8. 後天性 angioedema（C1-INH 消耗）C1q 下降Acquired angioedema: low C1q1 題114 年
    • 114 年第 8 題C問後天性血管性水腫因 C1 inhibitor 過度消耗時 C1q 也會降低

    牽涉章節：Ch.41 Urticaria and Angioedema

  9. 懷孕期抗組織胺（cetirizine、loratadine，第一孕期後）Antihistamines in pregnancy1 題113 年
    • 113 年第 45 題D問懷孕期間可用的抗組織胺（cetirizine、loratadine，第一孕期之後）

    牽涉章節：Ch.41 Urticaria and Angioedema

  10. 不伴膨疹的反覆血管性水腫需考慮 bradykinin-mediatedBradykinin-mediated angioedema lacks wheals1 題114 年
    • 114 年第 8 題A問不伴膨疹（wheal）的反覆血管性水腫與 bradykinin 相關

    牽涉章節：Ch.41 Urticaria and Angioedema

  11. Cholinergic urticaria 好發年齡（兒童、青少年、年輕成人）Cholinergic urticaria: age of onset1 題102 年
    • 102 年第 25 題①問膽鹼性蕁麻疹（cholinergic urticaria）的好發年齡（舊版課本 23–28 歲）

    牽涉章節：Ch.41 Urticaria and Angioedema

  12. Cold-induced cholinergic urticaria（寒冷環境運動誘發）Cold-induced cholinergic urticaria1 題102 年
    • 102 年第 25 題③問寒冷誘發型膽鹼性蕁麻疹（cold-induced cholinergic urticaria）的誘因（低溫環境下運動）

    牽涉章節：Ch.41 Urticaria and Angioedema

  13. Cholinergic／physical urticaria 的系統症狀（頭暈、暈厥、喘鳴，可至 anaphylaxis）Cholinergic urticaria: systemic symptoms1 題102 年
    • 102 年第 25 題②問膽鹼性蕁麻疹（cholinergic urticaria）可伴隨的系統症狀（頭暈、頭痛、暈厥、潮紅、喘鳴）

    牽涉章節：Ch.41 Urticaria and Angioedema

  14. Cholinergic urticaria 的誘發因子（核心體溫上升：運動、熱、情緒）Cholinergic urticaria: trigger (core temperature rise)1 題103 年
    • 103 年第 28 題A問膽鹼性蕁麻疹（cholinergic urticaria）的誘發因子（體溫升高）

    牽涉章節：Ch.41 Urticaria and Angioedema

  15. COX-2 選擇性抑制劑在蕁麻疹病人通常較安全COX-2 inhibitors relatively safe in urticaria1 題113 年
    • 113 年第 45 題B問 COX-2 選擇性抑制劑在蕁麻疹（urticaria）病人的安全性（引起機會較低）

    牽涉章節：Ch.41 Urticaria and Angioedema

  16. 活化凝血因子（FVIIa、FXa、thrombin）經 PARs 活化 mast cellCoagulation factors activate mast cells via PARs1 題109 年
    • 109 年第 24 題③問活化凝血因子（FVIIa、FXa、thrombin）經 PARs 活化皮膚肥大細胞（mast cell）的機轉

    牽涉章節：Ch.41 Urticaria and Angioedema

  17. CSU 為慢性蕁麻疹最常見形式（66–93%）CSU as the most common chronic urticaria1 題101 年
    • 101 年第 38 題D問慢性蕁麻疹（chronic urticaria）中最常見的形式（chronic idiopathic urticaria）

    牽涉章節：Ch.41 Urticaria and Angioedema

  18. 慢性蕁麻疹 EAACI 治療階梯（sgAH → 4 倍劑量 → omalizumab → ciclosporin）Chronic urticaria EAACI treatment algorithm1 題110 年
    • 110 年第 10 題②問慢性自發性蕁麻疹（chronic spontaneous urticaria）的治療階梯（第二代抗組織胺→四倍劑量→omalizumab）

    牽涉章節：Ch.41 Urticaria and Angioedema

  19. Symptomatic dermographism 為最常見的 physical urticariaSymptomatic dermographism: most common physical urticaria1 題101 年
    • 101 年第 38 題C問最常見的物理性蕁麻疹（physical urticaria）類型（dermographism）

    牽涉章節：Ch.41 Urticaria and Angioedema

  20. HAE 急性發作治療（icatibant、ecallantide、C1-INH）HAE acute attack treatment1 題114 年
    • 114 年第 8 題D問遺傳性血管性水腫（hereditary angioedema）急性發作的治療（icatibant）

    牽涉章節：Ch.41 Urticaria and Angioedema

  21. HAE 分型與 C1-INH 濃度／活性（type I 皆低；type II 濃度正常、活性低）HAE types: C1-INH level and function1 題陷阱 1 次114 年
    • 114 年第 8 題B誘答問 type II 遺傳性血管性水腫（hereditary angioedema）的 C1 inhibitor 濃度與活性（陷阱：濃度與活性皆低的是 type I）

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • 以為 type II HAE 的 C1-INH 濃度也降低1 次

    牽涉章節：Ch.41 Urticaria and Angioedema

  22. 癢感可發生於皮膚與黏膜（如 urticaria）Itch arises in skin and mucosa1 題106 年

    牽涉章節：Ch.41 Urticaria and Angioedema、Ch.192 Immunosuppressive and Immunomodulatory Drugs

  23. Aspirin／COX-1 抑制 NSAIDs 誘發或加重蕁麻疹與血管性水腫NSAIDs aggravate urticaria and angioedema1 題113 年
    • 113 年第 45 題A問 aspirin 與 NSAIDs 引起蕁麻疹（urticaria）的風險（應避免）

    牽涉章節：Ch.41 Urticaria and Angioedema

  24. 可伴隨 atopy 的蕁麻疹亞型（cholinergic、exercise-induced anaphylaxis 等）Urticaria subtypes associated with atopy1 題101 年
    • 101 年第 38 題B問可伴隨異位性（atopy）體質的蕁麻疹類型（cholinergic urticaria、exercise-induced anaphylaxis 等）

    牽涉章節：Ch.41 Urticaria and Angioedema

本章考題也考到的其他章考點（24）

考題

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115 年第 13 題Ch.23Ch.41

關於搔癢性皮膚疾病的敘述，下列何者錯誤？

  • ①Prurigo nodularis好發於臉、手掌及上背部等部位。
  • ②根據台灣衛生福利部食品藥物管理署(TFDA)仿單，dupilumab可用於治療Prurigo nodularis和chronic spontaneous urticaria。
  • ③Cholinergic urticaria會看到5-6公分大小的wheal，機轉上可能是對汗液的抗原過敏，其中最主要的抗原是Malassezia globosa釋放的MGL_1304。
  • ④Chronic spontaneous urticaria的病人中，可在高達一半的病人血液中偵測到IgE或high-affinity IgE receptor的自體抗體。
選項

官方答案：A

①③錯誤，答案 A。

  • ①錯誤（本題答案）PN 多數侵犯四肢（尤其伸側），其次為腹部與薦部；臉與手掌很少受侵犯，且上背常因抓不到而出現 butterfly sign 的病灶空白區。Fitzpatrick 9e ch.23 p.389
  • ②正確Fitzpatrick 9e 未記載台灣仿單內容；依現行台灣核准仿單，dupilumab 的適應症已包含 prurigo nodularis 與 chronic spontaneous urticaria。Fitzpatrick 9e ch.22 p.379
  • ③錯誤（本題答案）Cholinergic urticaria 的特徵是 1–4 mm 的點狀小 wheal，不是 5–6 公分；約三分之二病人對汗液抗原過敏，主要抗原是 Malassezia globosa 產生的 MGL_1304，這部分正確。Fitzpatrick 9e ch.41 p.690；Fitzpatrick 9e ch.41 p.691-692
  • ④正確約三分之一到一半的 CSU 病人帶有對 IgE 或 high-affinity IgE receptor（FcεRI）的功能性 IgG 自體抗體，可使 mast cells 與 basophils 釋放 histamine。McKee 寫約 30% chronic urticaria 病人有抗 FcεRI 或抗 IgE 的功能性自體抗體；「高達一半」依 Fitzpatrick 的三分之一到一半。Fitzpatrick 9e ch.41 p.692；McKee 5e p.700

⚠ 疑義題 · 課本未提及

考試答案：依課本出題本意維持原答案 A。疑義在於②考的是台灣 TFDA 仿單，Fitzpatrick 9e 只寫 dupilumab 核准用於 AD，沒有 prurigo nodularis 與 chronic spontaneous urticaria 的適應症。查詢現行台灣仿單與用藥資料，dupilumab 適應症已列入 prurigo nodularis 與 chronic spontaneous urticaria，②為正確敘述，現行觀念未變。

114 年第 8 題Ch.41

關於angioedema，下列敘述何者錯誤？

選項

官方答案：B

B 錯誤，答案 B。

  • A正確Angioedema 若自發出現且不伴膨疹，必須仔細鑑別 bradykinin-mediated 機轉；bradykinin-mediated angioedema 不會伴隨表淺膨疹。Fitzpatrick 9e ch.41 p.696；Fitzpatrick 9e ch.41 p.698
  • B錯誤（本題答案）Type I HAE 缺乏 C1-INH 蛋白（濃度與活性都低）；type II 是點突變造成 C1-INH 活性不足，蛋白濃度不低（C1-INH protein concentration is low only in type I HAE）。兩型的 C4 都會下降。Fitzpatrick 9e ch.41 p.698
  • C正確後天性 angioedema 若是 myeloproliferative disease 等造成 C1-INH 過度消耗，C1q 會和 C1-INH、C4 一起下降。Fitzpatrick 9e ch.41 p.698-699
  • D正確Icatibant（bradykinin B2 receptor antagonist）、ecallantide 及純化或重組 C1-INH 用於 HAE 急性發作。Fitzpatrick 9e ch.41 p.694；Fitzpatrick 9e ch.41 p.702
114 年第 15 題Ch.27Ch.24Ch.25Ch.41

下列敘述何者正確？

選項

官方答案：C

C 正確，答案 C。

  • A錯誤職業性皮膚病絕大多數是 occupational contact dermatoses（ICD 與 ACD），約 80% 發生在手部。但 ICD 不是 type I hypersensitivity（type I 是 immunologic contact urticaria 的機轉）；且「80% 為 ICD」雖常被引用，各報告差異很大，NACDG 甚至報告職業性 ACD（60%）多於 ICD（32%）。McKee 也說明 ICD 是物質直接損傷皮膚所致且遠比 ACD 常見，IgE 介導的 mast cell degranulation（type I）則是 allergic contact urticaria 的機轉。Fitzpatrick 9e ch.27 p.438；Fitzpatrick 9e ch.27 p.444；Fitzpatrick 9e ch.27 p.445；McKee 5e p.206；McKee 5e p.700
  • B錯誤寫反了。Acute ICD 很快達到高峰後開始癒合，稱為 decrescendo phenomenon；acute ACD 是延遲型致敏反應，移除過敏原後症狀仍短暫加重，稱為 crescendo phenomenon。Fitzpatrick 9e ch.27 p.441
  • C正確（本題答案）Nonimmunologic contact urticaria（NICU）與 ICU 不同，不會被 H1 antihistamines 抑制，但口服或外用 NSAIDs 有效，提示 prostaglandins 參與致病。McKee 將 irritant contact urticaria 歸為非免疫性，推測為物質直接使 mast cells 去顆粒、釋放血管活性介質；未提及 NSAIDs 的療效。Fitzpatrick 9e ch.27 p.445；McKee 5e p.699-700
  • D錯誤Contact urticaria 的診斷流程是 open test、短時間 patch test（貼 15–20 分鐘後移除，依 open test 的時間點判讀）與 skin prick test；不是一般閉鎖 48 小時後移除、72 或 96 小時判讀的 regular patch test。Fitzpatrick 9e ch.27 p.451；Fitzpatrick 9e ch.24 p.406
113 年第 18 題Ch.39Ch.41

關於autoinflammatory disorders，下列敘述何者正確？

選項

官方答案：B

B 正確，答案 B。

113 年第 45 題Ch.41Ch.189

Urticaria或angioedema相關藥物，下列敘述何者錯誤？

選項

官方答案：C

C 錯誤，答案 C。

  • A正確Aspirin 與其他抑制 COX-1 的 NSAIDs 可誘發或加重膨疹與血管性水腫，屬於應避免的加重因子；慢性蕁麻疹治療的第一步就包含避免 NSAIDs 等誘發因子。Fitzpatrick 9e ch.41 p.694；Fitzpatrick 9e ch.41 p.703
  • B正確COX-2 選擇性 NSAIDs 通常比 aspirin 或強效 COX-1 抑制劑安全；但個別病人的敏感度不一定與 COX-1 抑制能力相關。Fitzpatrick 9e ch.41 p.695
  • C錯誤（本題答案）ACE inhibitors 本身不會使 mast cell 釋放或產生介質，而是抑制 bradykinin 分解，造成 bradykinin-mediated angioedema（不伴膨疹），屬於 angioedema 的潛在病因而非直接刺激；ch45 也把它歸為 non–IgE-mediated 機轉。Fitzpatrick 9e ch.41 p.695；Fitzpatrick 9e ch.41 p.699；Fitzpatrick 9e ch.45 p.751
  • D正確現行指引支持在利大於弊時使用 cetirizine 與 loratadine，最好在懷孕第一期之後（after the first trimester）。Fitzpatrick 9e ch.41 p.703
111 年第 45 題Ch.138Ch.144Ch.140Ch.39Ch.41

關於vasculitis，下列敘述何者正確？

  • ①Type I cryoglobulinemia和multiple myeloma相關，常引發leukocytoclastic vasculitis。
  • ②Erythema elevatum diutinum是一種chronic leukocytoclastic vasculitis，dapsone為第一線治療。
  • ③Acute hemorrhagic edema of infancy也是一種IgA vasculitis，通常需給予systemic steroids治療。
  • ④Urticarial vasculitis 合併monoclonal IgMk M component又稱為Schnitzler syndrome。
選項

官方答案：B

②④正確，答案 B。

  • ①錯誤Type I cryoglobulinemia 確實與 multiple myeloma、Waldenström macroglobulinemia 等血液疾病相關，但症狀來自高黏滯度與血栓造成的非發炎性閉塞性血管病變（Raynaud、指端缺血、網狀紫斑）；leukocytoclastic vasculitis 是 mixed（type II/III）cryoglobulinemia 的病理標誌。Fitzpatrick 9e ch.144 p.2599；Fitzpatrick 9e ch.144 p.2600-2601
  • ②正確EED 是罕見的慢性 leukocytoclastic vasculitis；dapsone、sulfapyridine 等 sulfone 類為第一線治療。Fitzpatrick 9e ch.140 p.2562；Fitzpatrick 9e ch.140 p.2565
  • ③錯誤Acute hemorrhagic edema of infancy 有人視為 IgA vasculitis 的變異型，也有人認為是獨立疾病；它沒有全身性表現，會在 1–3 週內自癒且無後遺症，不需要全身性類固醇。Fitzpatrick 9e ch.138 p.2530-2531
  • ④正確Schnitzler syndrome 是合併 monoclonal IgMκ M component 的 urticarial vasculitis（真皮嗜中性球浸潤，較少為 CNV）。Fitzpatrick 9e ch.138 p.2531
110 年第 10 題Ch.41Ch.189

關於慢性自發性蕁麻疹(chronic spontaneous urticaria)，下列敘述何者正確？

  • ①大約1/3到1/2的患者可以在血液中偵測出和IgE或high-affinity IgE受體(FcεRI)拮抗
    的IgG autoantibodies。
  • ②治療首選為第二代非啫睡抗組織胺，治療反應不佳可以提高到四倍標準劑量，若仍無效則可考慮使用omalizumab。
  • ③同時存在有thyroglobulin 和thyroid peroxidase (TPO) 等autoantibodies的患者，大多甲狀腺功能正常。
  • ④autologous serum skin test (ASST) 陽性患者相較於陰性患者，病情更容易控制，對於omalizumab 的治療反應更快。
選項

官方答案：C

①②③正確，答案 C。

  • ①正確三分之一到一半的 CSU 病人帶有對抗 IgE 或 FcεRI 的功能性 IgG autoantibodies，可使 mast cell 與 basophil 釋放 histamine（type II autoimmunity）。Fitzpatrick 9e ch.41 p.684；Fitzpatrick 9e ch.41 p.692
  • ②正確第二代非鎮靜抗組織胺是第一線；效果不佳時可增加到四倍劑量；EAACI 2018 指引的第三線是加上 omalizumab，第四線才是 cyclosporine。Fitzpatrick 9e ch.41 p.702；Fitzpatrick 9e ch.41 p.703
  • ③正確CSU 病人可測到 thyroglobulin、TPO 等 IgG 或 IgE 自體抗體，但多數與甲狀腺功能異常無關（mostly not related to abnormalities of thyroid function）。Fitzpatrick 9e ch.41 p.692
  • ④錯誤剛好相反：ASST 陽性病人較頑固、症狀較重，是病程延長的預後因子之一，對 omalizumab 的反應也較慢。Fitzpatrick 9e ch.41 p.692；Fitzpatrick 9e ch.41 p.701
109 年第 24 題Ch.41

有關蕁麻疹(urticaria)，下列敘述何者正確？

  • ①在慢性自發性蕁麻疹的病人中對於自體血清皮膚測試(autologous serum skin test)陽性的患者其對omalizumab的反應較自體血清皮膚測試陰性的患者為緩慢
  • ②血液中的甲狀腺抗體增加與慢性自發性蕁麻疹(chronic spontaneous urticaria)的嚴重性相關
  • ③活化的凝血因子，包括FVIIa，FXa，以及凝血酶(thrombin)可以藉由活化蛋白酶激活接受器protease-activated receptors (PARs)來活化皮膚中的肥大細胞(mast cell)
  • ④三分之二的慢性蕁麻疹患者是對汗液裡面的抗原過敏，其中最常見抗原MGL_1304是由Malassezia globosa所產生的
選項

官方答案：A

①③正確，答案 A。

  • ①正確研究顯示 ASST 陽性的 CSU 病人對 omalizumab 產生反應所需的時間比 ASST 陰性者長（responded more slowly）。Fitzpatrick 9e ch.41 p.692；Fitzpatrick 9e ch.41 p.701
  • ②錯誤CSU 病人甲狀腺自體抗體的盛行率確實顯著高於對照組，但課本沒有說抗體與蕁麻疹嚴重度相關，而且這些抗體多數與甲狀腺功能異常無關。課本列出反映 CSU 嚴重度的生物標記是 FDP、D-dimer、F1+2、CRP、IL-6 與 MPV。Fitzpatrick 9e ch.41 p.687；Fitzpatrick 9e ch.41 p.692；Fitzpatrick 9e ch.41 p.696
  • ③正確活化的凝血因子（FVIIa、FXa、thrombin）可活化 protease-activated receptors（PARs），因此可能活化皮膚 mast cell；不過課本也提醒目前沒有直接證據證明人類 mast cell 單獨被凝血因子活化。Fitzpatrick 9e ch.41 p.693
  • ④錯誤約三分之二對汗液抗原致敏的是 cholinergic urticaria 病人，不是慢性蕁麻疹病人；MGL_1304 由 Malassezia globosa 產生這部分正確。Fitzpatrick 9e ch.41 p.691-692
106 年第 7 題Ch.45Ch.41Ch.97

有關cutaneous drug eruption 的描述，下列何者錯誤？

選項

官方答案：B

B 錯誤，答案 B。

  • A正確HSR／DRESS 只有部分病人在初期出現 atypical lymphocytosis，之後「可能」出現 eosinophilia；所以抽血沒有 eosinophilia 不能排除 DRESS。Fitzpatrick 9e ch.45 p.750
  • B錯誤（本題答案）藥物引起的 urticaria／angioedema 多數是 IgE-mediated（如 penicillin），但 NSAIDs 與 ACE inhibitors 引起的屬於 non–IgE-mediated，是直接、非特異性地釋放 histamine 或其他介質；ch41 也把 NSAIDs 歸為經 COX-1 抑制作用的 pseudoallergy。Fitzpatrick 9e ch.45 p.751；Fitzpatrick 9e ch.41 p.692；Fitzpatrick 9e ch.41 p.694
  • C正確Pseudoporphyria 以 naproxen 最常見，其他致病藥物包括 furosemide、torsemide、voriconazole、tetracyclines 等。McKee 亦列 furosemide、NSAIDs（尤其 naproxen）為最常見藥物，近年也有 voriconazole 的報告。Fitzpatrick 9e ch.97 p.1658；Fitzpatrick 9e ch.45 p.753；McKee 5e p.653
  • D正確AGEP 常見藥物包括 β-lactam、macrolide；McKee 描述其病理為 subcorneal 和／或 intraepidermal pustules 合併 spongiosis、真皮乳頭水腫，淺層真皮血管周圍浸潤含明顯 neutrophils 與數量不等的 eosinophils，相當比例可見 leukocytoclastic vasculitis；pustular psoriasis 是主要鑑別診斷。Fitzpatrick 9e ch.45 p.751；McKee 5e p.655；McKee 5e p.656

附註Fitzpatrick 9e 與 McKee 5e 都只列出 AGEP 的典型病理並把 pustular psoriasis 列為鑑別診斷，沒有逐項比較兩者；D 所說「spongiform subcorneal pustules 比 pustular psoriasis 多」並非課本原文（spongiform pustule 在 pustular psoriasis 也很典型），papillary dermal edema、eosinophils 與 vasculitis 才是較能支持 AGEP 的特徵。

103 年第 28 題Ch.41

下列關於cholinergic urticaria的描述，何者錯誤？

選項

官方答案：B

B 錯誤，答案 B。

  • A正確Cholinergic urticaria 由會引起出汗的刺激誘發（運動、高溫環境、情緒或味覺刺激），本質上是核心體溫上升（the increase of body core temperature）所誘發。Fitzpatrick 9e ch.41 p.684；Fitzpatrick 9e ch.41 p.690
  • B錯誤（本題答案）典型病灶是 1–4 mm 的點狀膨疹或紅點（punctate 1- to 4-mm wheals），課本把 cholinergic type 歸為小型（<5 mm）散在的膨疹；5–6 cm 的大膨疹不符合。Fitzpatrick 9e ch.41 p.685；Fitzpatrick 9e ch.41 p.690
  • C正確皮內注射 0.1 mL、100 µg/mL 的 acetylcholine，注射點周圍出現衛星狀膨疹（satellite wheals）即為陽性，可佐證診斷；特異性高但敏感度只有約 30–50%，所以只有「部分」病人會出現。Fitzpatrick 9e ch.41 p.698
  • D正確約三分之二 cholinergic urticaria 病人對人類汗液中的抗原致敏，自體汗液皮膚試驗與 basophil histamine release test 呈陽性；主要抗原是 Malassezia globosa 產生的 MGL_1304。Fitzpatrick 9e ch.41 p.691-692
102 年第 15 題Ch.27Ch.41

關於contact urticaria 之描述何者為誤?

選項

官方答案：D

D 錯誤，答案 D。

  • A正確Latex 是 ICU 的典型原因；meats 等食物與 preservatives 也是記載的 ICU 原因（benzoic acid、sorbic acid 等防腐劑亦可造成 nonimmunologic CU）。Fitzpatrick 9e ch.27 p.445-446
  • B正確ICU 可擴散到接觸點以外：stage 2 為 generalized urticaria，stage 4 為 anaphylaxis。Fitzpatrick 9e ch.27 p.445；Fitzpatrick 9e ch.41 p.690
  • C正確Atopic 病人特別容易發生 ICU；屏障受損的濕疹皮膚較易引發反應，因此 Fig. 27-7 的流程在正常皮膚測試陰性後，要再於先前患病（濕疹）皮膚上測試。Fitzpatrick 9e ch.27 p.445；Fitzpatrick 9e ch.27 p.451
  • D錯誤（本題答案）標準 patch test（48 小時閉鎖、72 或 96 小時判讀）是偵測第 IV 型遲發性過敏的 ACD 診斷工具；contact urticaria 要用 open test、prick test 或特異性 IgE 檢測，在 15–60 分鐘內判讀。Fitzpatrick 9e ch.27 p.450-451；Fitzpatrick 9e ch.41 p.698；Fitzpatrick 9e ch.24 p.406

⚠ 疑義題 · 選項模稜兩可

考試答案：依課本出題本意維持原答案 D。疑義在於 Fitzpatrick 9e 的 contact urticaria 診斷流程（Fig. 27-7）確實包含「patch test」步驟，但那是貼 15–20 分鐘就移除、依 open test 時間判讀的短時閉鎖測試；ch41 也有先開放塗抹、陰性再閉鎖塗抹後做 prick test 的流程。題目所說的 patch test 應指一般診斷 ACD 的 48 小時標準 patch test，不能用來診斷 contact urticaria，故 D 仍為錯誤敘述。

102 年第 25 題Ch.41

關於 cholinergic urticaria 之描述何者適切?

  • ①最常發生的年齡層為23~28歲
  • ②可能出現 systemic symptom 包括 dizziness, headache, syncope, flushing, wheezing 等
  • ③cold-induced cholinergic urticaria 發生之原因常見於患者在低溫環境下運動
  • ④約1/3患者接受 intracutaneous injection of cholinergic agents (如methacholine chloride)後，注射處呈現 wheal with satellite lesions
選項

官方答案：E

四項皆正確，答案 E。

  • ①正確Cholinergic urticaria 較常見於兒童、青少年與年輕成人；「好發年齡 23–28 歲」是舊版課本的數字，9e 未列出精確年齡。Fitzpatrick 9e ch.41 p.690
  • ②正確嚴重的 physical urticaria 可伴隨頭痛、頭暈、暈厥、喘鳴、噁心等系統症狀；cholinergic urticaria 嚴重時可融合成全身性蕁麻疹，甚至發展為 anaphylaxis。Fitzpatrick 9e ch.41 p.687；Fitzpatrick 9e ch.41 p.690
  • ③正確部分 cholinergic urticaria 可由全身性冷刺激誘發（cold cholinergic urticaria），例如在寒冷環境中運動，需與 familial cold urticaria 鑑別。Fitzpatrick 9e ch.41 p.690
  • ④正確皮內注射 acetylcholine 後注射處周圍出現 satellite wheals 即為陽性；此試驗特異度高，但敏感度只有約 30%–50%，與「約 1/3 病人陽性」相符。Fitzpatrick 9e ch.41 p.698

⚠ 疑義題 · 舊版觀念

考試答案：依課本出題本意維持原答案 E。此題的①（好發年齡 23–28 歲）與④（methacholine 皮內注射約 1/3 陽性）是舊版 Fitzpatrick 的寫法；9e 只寫「較常見於兒童、青少年與年輕成人」，皮內試驗改以 acetylcholine 描述、敏感度 30%–50%。內容方向一致，四項仍判為正確。McKee 5e（p.699）只提到注射 cholinergic compounds 可誘發膨疹，同樣未列出好發年齡或陽性比例。查詢現行文獻，cholinergic urticaria 仍以年輕成人最常見，觀念未變。

101 年第 5 題Ch.27Ch.41

下列敘述何者正確？

  • ①natural rubber latex、 raw potato、 meat均有可能引起 immunologic contact urticaria
  • ②ammonium persulfate 為頭髮漂白劑中可能的成分，曾被報告引起contact urticaria
  • ③prick test 是診斷contact urticaria 的方式之一，但要注意anaphylaxis的風險
  • ④有些contact urticaria 可以藉由radioallergosorbent assay test (RAST) 輔助診斷
選項

官方答案：E

①②③④皆正確，答案 E。

  • ①正確Natural rubber latex 手套是 immunologic contact urticaria（ICU）的典型例子；食物是 ICU 第二常見原因，potato、carrot、apple、seafood、meats 等都有記載。Fitzpatrick 9e ch.27 p.445-446
  • ②正確Ammonium persulfate 存在於頭髮漂白增強劑中，是 contact urticaria of uncertain mechanism 最常見的原因，可伴隨全身性組織胺樣反應甚至暈厥、喘鳴。Fitzpatrick 9e ch.27 p.446
  • ③正確Skin prick test 用於診斷 IgE 介導的立即型反應（如 ICU）；測試 contact urticaria 時須備妥急救設備與藥物，以防 anaphylaxis。Fitzpatrick 9e ch.27 p.450；Fitzpatrick 9e ch.27 p.451
  • ④正確血液檢查可測過敏原特異性 IgE 輔助診斷；RAST 量測 serum-specific IgE，雖已逐漸被較敏感的 ELISA／螢光酵素法取代，仍屬此類輔助檢查。Fitzpatrick 9e ch.27 p.450-451；Fitzpatrick 9e ch.41 p.698
101 年第 38 題Ch.41

關於urticaria的敘述何者錯誤？

選項

官方答案：A

A 錯誤，答案 A。

  • A錯誤（本題答案）Delayed pressure urticaria 是受壓 30 分鐘至數小時後出現的深部真皮風疹塊，可持續至 3 天，常以灼熱或疼痛為主；切片可見明顯 eosinophils 但無血管炎。McKee 指出 physical urticaria（含 pressure）被認為是對 mast cell 的直接作用，而非 IgE 媒介，故「與 IgE 有關」錯誤。Fitzpatrick 9e ch.41 p.690；Fitzpatrick 9e ch.41 p.698；McKee 5e p.700
  • B正確Cholinergic urticaria 常合併 atopic dermatitis，約三分之二對汗液中抗原（Malassezia globosa 的 MGL_1304）致敏；exercise-induced anaphylaxis 與 IgE 媒介的過敏有關，這些都可伴隨 atopy 體質。Fitzpatrick 9e ch.41 p.690；Fitzpatrick 9e ch.41 p.691；Fitzpatrick 9e ch.41 p.695
  • C正確Symptomatic dermographism 是 physical urticaria 中最常見的亞型；且多達一半 CSU 病人同時有其他類型蕁麻疹，臨床上易與 chronic urticaria 混淆。Fitzpatrick 9e ch.41 p.685；Fitzpatrick 9e ch.41 p.688-689
  • D正確非急性（慢性）蕁麻疹中 66%–93% 為 chronic spontaneous（idiopathic）urticaria，是最常見的形式；CSU 也可只以血管性水腫表現。Fitzpatrick 9e ch.41 p.685

附註Fitzpatrick 9e 未提及 DPU 的系統症狀（發燒、寒顫、關節痛等為舊版敘述）；IgE 角色兩本課本說法不一，見疑義說明。

⚠ 疑義題 · 說法矛盾

考試答案：依課本出題本意維持原答案 A。疑義在 A 的後半句「致病機轉可能和 IgE 有關」，兩本課本說法不一：McKee 5e p.700 寫 physical urticarias（heat、cold、pressure 等）被認為是對 mast cell 的直接作用，支持 A 為錯誤；但 Fitzpatrick 9e p.692 提到部分 physical urticaria 的研究提示異常 IgE 受物理刺激改變構形而活化 mast cell，p.693 也寫 specific IgE 可能連結誘發刺激與 mast cell，p.702 並寫 omalizumab 對 DPU 也有效（off-label）。A 的前半句（偶合併發燒、寒顫、關節痛、肌痛、白血球上升）是舊版敘述，9e 未提及。其餘三項依課本可判為正確，A 仍是唯一可選的錯誤選項，故維持 A。查詢現行文獻（2024 年 chronic inducible urticaria 綜述，Muñoz 等，Curr Allergy Asthma Rep 2024），omalizumab off-label 用於各型 CIndU 整體效果良好，但 DPU 的確切機轉仍未定論。