Ch.26 Seborrheic Dermatitis 脂漏性皮膚炎

1. Definition & Epidemiology（定義與流行病學）

Seborrheic dermatitis（SD）：發生在 sebaceous gland–rich sites（scalp、face、upper trunk、intertriginous areas）的 erythematous, scaly patches；外觀從輕微粉紅、有時油膩的脫屑，到牢固附著的 crusts。症狀為 itching、burning，並可造成美觀與心理社會困擾，影響 quality of life。p.428

• 見於所有種族、全球分布；但 AIDS 病人與某些 neurologic conditions（如 Parkinson disease）的發生率較高、型態較嚴重113-30 108-49。p.428
• Age：通常在 adolescents 與 young adults（荷爾蒙使 sebaceous gland 活性增加時）呈 chronic、relapsing pattern；older than 50 years 的病人發生率上升。p.428
• Infantile seborrheic dermatitis（ISD）：最早可在 2 weeks 大的嬰兒出現，peak incidence 在 3 months of age。p.428
• 一般族群 prevalence 依研究為 2.35%–11.30%；各年齡都是 male predominance，沒有種族或地區偏好。p.428
• SD often 受季節影響（seasonal impact）：在 cold and dry climates 較常見也較嚴重，sun exposure 則可能使其減輕113-30；不過也有數例由 PUVA 誘發的報告。p.428
• Severe forms（如 generalized erythroderma）rarely occur。p.428
• McKee 補充：affects up to 1–3% of the population；male predominance；好發於 infants，成人為第二個高峰；often 有家族史；dandruff 與 cradle cap 有時也被納入 SD 的光譜；SD 也與 stress 及 neurological disorders（Parkinson disease、syringomyelia、trigeminal nerve injury）相關。McKee p.203

2. Clinical Features（臨床表現）

Adolescent / adult SD（青少年與成人型）

• 症狀主要為 chronic、persistent、recurrent。p.428
• 紅、脫屑、油膩的病灶在 scalp 與 face 容易見到，特別是 nasolabial folds；以及 eyebrows、upper eyelid、forehead、postauricular areas、external auditory canal 與 auricle；通常對稱分布。也可見於 occiput、neck。p.428
• Sternal area、upper back、umbilicus：可見 petaloid 或 arcuate lesions，帶細緻粉紅色鱗屑。p.428
• Intertriginous areas（inguinal、axillary）：鱗屑較少，容易與 intertrigo 混淆；但臨床表現的變異 common。p.428
• Scalp involvement 在 male、病程長、有 acne 病史的病人較常見。p.428
• Severity 從輕微 erythema 與 pruritus，到嚴重、油膩、厚鱗屑並有 burning 或 tingling 感。p.428
• 部分 SD 病人也可能合併：
  • Pityrosporum folliculitis：典型為軀幹 diffuse papulopustular eruption 伴周邊紅暈，較常發生於 immunocompromised 病人。
  • Seborrheic blepharitis：通常為 anterior blepharitis 型態，眼瞼脫屑。p.428

Infantile seborrheic dermatitis（ISD，嬰兒型）

• 與年長者的 SD 特徵相對不同：nonpruritic，generally 侵犯 scalp 的 frontal 或 vertex（或兩者）及臉部中央，鱗屑乾、厚、附著、片狀；可伴隨軀幹與四肢 intertriginous folds 的紅疹。p.428
• 頭皮大範圍侵犯俗稱 cradle cap，是 ISD 的典型表現之一。p.428
• ISD normally 在出生後 6 to 12 months 內自行消退113-30。p.428
• 範圍廣泛且嚴重的情況，應與 immunosuppressed status 鑑別。p.428

Leiner disease

• 1908 年 Carl Leiner 描述：嬰兒有 desquamative erythroderma、sparse hair、frequent loose stools、failure to thrive108-49。p.428
• Miller 後來報告類似臨床特徵且有 generalized SD 的病人108-49，並發現病人血清缺乏 opsonization。p.428
• Leiner disease 是 umbrella phenotype，而非單一疾病；已找到多種 immunologic defects：先天或後天的 C3、C5 與 phagocytic activity 缺陷108-49，造成對 yeast 與 bacteria 的 opsonization 缺陷。也有人提出與 Netherton syndrome 相關。p.429
• Secondary bacterial infection 可致死，因此 IV hydration、temperature regulation、antibiotics 等適當治療是必要的108-49；遺傳型 Leiner disease 輸注 fresh-frozen plasma 或 whole blood 補充缺乏的因子可能有益。p.429
• 預後取決於病人潛在免疫異常的本質108-49。p.429

Pityriasis amiantacea（石棉樣糠疹）

• Asbestos-like scalp，1832 年 Alibert 首先描述；別名 tinea asbestina、tinea amiantacea、keratosis follicularis amiantacea、porrigo amiantacea。p.429
• 頭皮的 inflammatory condition：大片厚、銀色鱗屑牢固附著於頭皮與 hair tufts；可局部或瀰漫。成因為 diffuse hyperkeratosis 與 parakeratosis，加上 follicular keratosis，以 corneocytes 與碎屑形成的 sheath 包圍每根毛髮。p.430
• 女性較常見；可發生於任何年齡，often 無明顯原因。p.430
• Alopecia 是常見特徵，通常 reversible，但 sometimes cicatricial；合併 secondary bacterial infection（多為 Staphylococcus aureus）可能造成 scarring alopecia，所以需及早適當治療。p.430
• 最常相關的皮膚病：psoriasis（35%）與 eczematous conditions 如 SD、atopic dermatitis（34%）。兒童病人中 2% to 15% 會發展成典型 psoriasis。p.430
• 也可能是 lichen planus、lichen simplex chronicus、superficial fungal 或 pyogenic infection 的併發症，或 molecularly targeted therapy（如 vemurafenib）的副作用；此時應治療潛在病因。p.430

Associations with HIV and AIDS（HIV／AIDS 相關）

• SD 在 up to 83% 的 HIV-seropositive 與 AIDS 病人中出現，且呈更廣泛、更 refractory 的型態113-30。p.431
• 最初症狀可能像 SLE 的 butterfly-like rash。p.431
• SD 與 T-cell function 下降相關，隨 CD4+ lymphocyte count 下降而惡化，因此 SD 可作為評估 AIDS 進展的指標。p.431
• AIDS 病人的 SD 對 conventional therapy 反應差（Fig. 26-9）。p.431
• McKee 補充：SD 是 HIV 感染者最常見的皮膚病，often 出現在 HIV 感染早期，或可能反映疾病進展；up to 85% 的 HIV 感染者在病程某階段出現。可能更廣泛（chest、trunk、groin、extremities），並進展為 erythroderma；其他線索包括以發炎與角化病灶為主、類似 psoriasis 的 papular／scaly plaquelike lesions、hypo- 與 hyperpigmentation、scalp 的 cradle cap 外觀、SD 突然發生或急性惡化。McKee p.977–978

3. Etiology & Pathogenesis（病因與致病機轉）

Etiology 尚未明確，為 multifactorial（多種內因與外因）：病灶分布與發病時間顯示 sebaceous glands 的角色；在 AIDS、Parkinson disease 等病人更常見，顯示 immunologic status／susceptibility 可能是重要因子；antifungals 有效，顯示 Malassezia 可能是病因之一；與季節變化、日曬的關係顯示多種外在因子可能參與（can contribute）。p.431–432

Immune response & inflammation（免疫與發炎）

• SD 在 immunosuppressed 病人更常見，故免疫可能重要；DBA/2 2C TCR transgenic mouse（缺乏 CD4+、CD8+ 細胞表現）會出現 SD-like eruptions。p.432
• 細胞免疫研究有爭議：一研究 CD4+/CD8+ ratio 正常，另一研究 68% 病人 ratio 下降；28% 病人 B cells 減少、48% 病人 NK cells 增加；60% 病人 CD8+ 增加、70% 病人 CD4+/CD8+ ratio 下降。p.432
• 血清 IgA、IgG 產量增加；但抗 Malassezia 抗體總量沒有改變，表示抗體變化不太可能與 Malassezia 相關。p.432
• 病灶中 IL-1α、IL-1β、IL-4、IL-12、TNF-α、IFN-γ 增加；IL-1RA/IL-1α、IL-1RA/IL-8 比值顯著增加，histamine 過度產生。p.432
• 15 位 dandruff 病人的 DNA microarray：發炎基因被誘導、lipid metabolism 基因被抑制；未受侵犯的皮膚也有發炎基因表現 → 顯示有發炎相關的 predisposing factors。Reactive oxygen species 造成的 oxidative stress 可能也有角色。p.432

Microbial effects（Malassezia）

• 支持證據：SD 病灶分布與 Malassezia 偏好聚集的 sebaceous glands 一致；antifungals 有效，且菌數下降與症狀緩解一致；Malassezia 引起的 pityriasis versicolor 與 Pityrosporum folliculitis 常合併 SD。p.432
• 反面證據：SD 病人與健康者的 Malassezia counts 沒有差異；pityriasis versicolor 中的致病 mycelial form 在 SD 中未被偵測到 → Malassezia 的致病角色複雜。p.432
• 已鑑定的 14 種 Malassezia 中，Malassezia globosa 與 Malassezia restricta 被認為最重要；其基因組編碼 lipase 與 phospholipase（lipophilic／lipid-dependent）。並非所有 M. globosa／M. restricta strains 都見於 SD，表示可能有特定致病 strains。p.432
• SD 病人的 Malassezia furfur 較健康對照多；高濃度 M. furfur 可破壞皮膚屏障並誘發發炎。M. furfur 或 M. restricta 產生的 malassezin 可作為 aryl hydrocarbon receptor 的 agonist（參與 Th17 分化與 contact sensitivity）。p.432
• McKee 補充：SD 與 lipophilic yeast Malassezia furfur（Pityrosporum ovale）大量聚落相關，較新資料則顯示以 M. restricta 與 M. globosa 為主；認為有病因重要性與不認同的學者幾乎各半；antifungal 治療成功究竟代表因果關係或只是加重因子仍不確定。McKee p.203–204

Lipid & host susceptibility factors（脂質與宿主易感性）

• SD／dandruff 病人的 skin surface lipids 有改變（與 HIV status 無關），但各研究結果不一致。p.432
• M. globosa lipase 產生的 irritating free fatty acids（如 oleic acid）可能在易感者（而非非易感者）引起 dandruff-like flaking；個人易感性被認為與 epidermal barrier 受損有關。這可能解釋 Malassezia 數量與 dandruff 嚴重度沒有正相關。p.432–433
• McKee 補充：儘管病名與分布如此，sebaceous gland activity 與 sebum composition 看起來是正常的。McKee p.203

Epidermal hyperproliferation（表皮增生）

• SD 有 increased epidermal turnover（psoriasis 也有），Malassezia 可被視為此現象的 incidental outcome 之一。p.433
• SD 在臨床與組織上很多方面類似 psoriasis，有時即使切片也難以區分。p.433
• 有病例報告 amphotericin B 治療失敗的 SD 病人，用 keratolytics 與 anti-inflammatory 藥物成功；表皮改變可能與 calmodulin 活性增加有關，並解釋 cytostatic 藥物如 azelaic acid 的使用基礎。p.433

Neurotransmitter abnormalities（神經疾病相關）

• Parkinson disease 的 SD 被認為源於 sebum 增加，使 Malassezia 增生；unilateral parkinsonism 出現 bilateral seborrhea，顯示 sebum 變化 presumably 由 endocrine 而非 neurotrophic effects 觸發；可能與循環中 α-MSH 增加有關。p.433
• Parkinson disease 中 SD 嚴重度與 sebum excretion rate 不相關，因此 facial immobility 造成的 sebum 堆積可能扮演關鍵角色。p.433
• Levodopa 可藉由恢復 melanocyte-stimulating hormone-inhibiting factor、減少 sebum 生成或分泌，在臨床上改善皮膚症狀。p.433
• 其他 neurologic disorders 的 SD prevalence 也增加：mood disorder、Alzheimer disease、syringomyelia、epilepsy、cerebrovascular infarcts、postencephalitis、mental retardation、poliomyelitis、quadriplegia、trigeminal nerve injury、alcoholism108-49；較少日照的室內生活與衛生狀態可能參與此關聯。p.433

Other factors（其他因子）

• Low humidity 與 cold temperatures 使 SD 惡化，尤其在 winter 與 early spring113-30。Facial trauma（如 scratching）與 PUVA therapy 也是加重因子。p.433
• Drugs 可引起 SD-like eruptions：griseofulvin、cimetidine、lithium、methyldopa、arsenic、gold、auranofin、aurothioglucose、buspirone、chlorpromazine、ethionamide、haloperidol、IFN-α、phenothiazines、stanozolol、thiothixene、psoralen、methoxsalen、trioxsalen108-49。p.433
• Zinc deficiency（acrodermatitis enteropathica 及 AE-like conditions）或 biotin deficiency 也會出現 SD-like dermatitis，但這些皮疹對 zinc 或 biotin supplementation 沒有反應108-49。p.433
• Familial SD：曾報告於一個摩洛哥裔 Israeli Jewish 家族，為 autosomal dominant 的 ZNF750 突變（編碼 zinc finger protein，C2H2）。p.433

4. Diagnosis（診斷）

• SD 仍是 clinical diagnosis，依特徵性型態與分布；沒有 pathognomonic feature 或 laboratory test 可確立診斷。p.433
• Dermoscopy 對 scalp SD 特別有幫助：scalp psoriasis 為 twisted loop、red dots and globules、glomerular vessels；SD 為 arborizing vessels 與 atypical red vessels。p.433
• 只在 scalp 時，frontal hair line 受侵犯是 scalp psoriasis 的特徵。p.434
• Skin biopsy 不需常規進行，診斷不明時可能有用。p.433
• 刮取病灶作 KOH preparation，可協助確認合併的 Pityrosporum folliculitis；SD 可與其他皮膚病同時存在。p.433

p.433。只侵犯 diaper area 被視為偏向 psoriasiform type of ISD 的特徵，p.433。

5. Histopathology（病理）

• 依病程分 acute、subacute、chronic。p.433
• Acute／subacute：may 見 slight to moderate spongiotic dermatitis 伴 mild psoriasiform hyperplasia；毛囊開口頂端有含零星 neutrophils 的 folliculocentric crust；orthokeratosis 伴 focal parakeratosis；superficial perivascular lymphohistiocytic infiltration。p.433
• Chronic：上述特徵更明顯，spongiosis 很少，superficial vessels 明顯擴張；有時與 psoriasis 相似，判讀需小心。p.433
• HIV-associated SD 組織上與一般 SD 不同，呈很嚴重的型態：extensive parakeratosis、leukoexocytosis、keratinocyte necrosis、superficial perivascular plasma cell infiltrate。p.433

Table 26-1，p.434。

McKee 補充

• SD 的組織特徵 often non-specific 且 subtle：hyperkeratosis 與 parakeratosis，後者特別與 hair follicles 相關，typically 伴 neutrophil exocytosis。McKee p.208
• Stratum corneum 中 sometimes 可見 yeasts，特別是 PAS stain。McKee p.208
• Acanthosis 伴 rete ridges 增厚，雖然輕微，慢性病灶可能明顯；但較不規則，不同於 psoriasis 的均勻增生。Variable spongiosis 伴 lymphocyte exocytosis 常見；dermis 可能水腫，usually 有 mild vascular dilatation；superficial vascular plexus 周圍為 lymphocytes、histiocytes 與少量 eosinophils 的混合浸潤。McKee p.208
• 與 psoriasis 鑑別：SD typically 有 psoriasiform hyperplasia，corneal neutrophil infiltration may sometimes 出現；差別在 SD 的 spongiotic component 較明顯（psoriasis 只在早期病灶出現且 usually 不明顯）；無法區分時 sometimes 使用「sebo-psoriasis」一詞。McKee p.233
• HIV-associated SD：具一般 SD 的特徵（hyperkeratosis、尤其在毛囊漏斗開口的 parakeratotic mounds、規則延長的 rete ridges、mild spongiosis 伴表皮內 lymphocytes 與 neutrophils）；AIDS-related SD 特有：spotty keratinocyte necrosis、hyperkeratosis、leukocytic exocytosis、dermal perivascular plasma cell infiltrate、focal leukocytoclasis。McKee p.978

6. Differential Diagnosis（鑑別診斷）

• ISD 容易與 atopic dermatitis、psoriasis、histiocytosis、scabies 混淆；在 younger than 3 months 的嬰兒有時無法區分。p.434
• 詢問 family history、pruritus，並檢查 serum IgE levels 與 multiple allergen stimulation tests，可能提供區分 atopic dermatitis 與 ISD 的線索。p.434
• Langerhans cell histiocytosis（舊稱 Letterer-Siwe disease）較常有 purpuric lesions，並傾向（tends to）在頭皮脫屑、在 folds 與 mucosal areas 形成潰瘍113-30。p.434
• 包含 palms、soles 的嚴重搔癢提示 scabies。p.434
• 嬰兒也應排除 intertrigo、contact dermatitis、neonatal erythroderma、multiple carboxylase deficiency。p.434

Table 26-2，p.434。註：兒童瀰漫性頭皮皮膚炎或 inflammatory alopecia 需做 fungal culture、KOH；廣泛軀幹型需做 scabies prep 與 RPR 排除 syphilis；erythrodermic type 應切片。

Table 26-3，p.435。

7. Clinical Course & Prognosis（病程與預後）

• 青少年與成人 SD 一般為 chronic、recurrent relapsing course；治療主要目標是控制 pruritus、erythema、scales 等症狀，而非治癒；應告知病人準備面對復發並避免加重因子。p.434
• ISD 為 benign、self-limited course，在 6 to 12 months of age 自行消失113-30 108-49。p.434
• ISD 可能 rarely 出現伴 exfoliating dermatitis 的嚴重惡化，但預後 usually favorable。p.434
• ISD does not progress to adulthood（不會延續到成人期）108-49。p.434

8. Management（治療）

General measures（一般處置）

• Emollients（mineral oil、vegetable oil、petroleum jelly）可改善鱗屑；用刷子或梳子輕柔去除厚鱗屑，避免 aggressive scraping（可能誘發更多發炎，can induce）。p.434
• First-line：topical corticosteroids、calcineurin inhibitors、antifungal drugs、keratolytics。p.434

Topical therapy（局部治療）

• Topical corticosteroids：因皮膚副作用與 frequent rebound phenomena，建議先用 mild-potency；對快速減少 erythema、scaling、pruritus highly effective，total clearance 比 placebo 更常達成（more often）。p.434
• Topical calcineurin inhibitors（tacrolimus、pimecrolimus）：阻斷 calcineurin，抑制 inflammatory cytokines 與 T-lymphocyte 訊息路徑；short-term trials 中與 TCS 的 total clearance 沒有差異；沒有 telangiectasia 與 skin atrophy 風險，建議用在易受影響部位取代 TCS。沒有比較 tacrolimus 與 pimecrolimus 的研究；maintenance therapy 可能有助預防復發，但 long-term safety 未驗證。p.434–435
• Ketoconazole 是研究最多的 topical agent：1% to 2% ketoconazole 相較 placebo 顯著改善嚴重度，與 corticosteroids remission rate 相同，adverse events 少近 44%。p.435
• 1% ciclopirox 也改善症狀；clotrimazole、miconazole 在單一短期研究中效果與 corticosteroids 幾乎相當；bifonazole、terbinafine、fluconazole、zinc pyrithione 也 likely useful。p.435
• Dandruff（pityriasis simplex capillitii）：可用含 zinc pyrithione、selenium sulfide、ketoconazole、salicylic acid、ciclopirox、coal tar 的洗髮精治療（may be treated）。p.435
• Lithium seems to 有 anti-inflammatory 作用（抑制 arachidonic acid 釋放，限制 Malassezia 生長所需的 free fatty acids）；topical lithium 在 HIV-negative 與 AIDS-associated SD 都有良好的 total clearance。p.435
• Topical sulfur、propylene glycol、metronidazole、benzoyl peroxide wash 也曾使用。p.435
• Seborrheic blepharitis：長期 eyelid hygiene 與 warm compresses，再適當使用 topical antibiotics（降低細菌量）與 topical corticosteroid（減少明顯發炎）。p.435
• Seborrheic otitis externa：可用 aluminum acetate solution。p.435

Systemic therapy（全身治療）

• 局部治療無效、廣泛或嚴重者可考慮全身治療。Low-dose systemic glucocorticoids may 短期使用；需告知副作用與停藥後 rebound flares；SD 可控制但無法根除。p.435
• Oral antifungals may be tried（severe and refractory）：itraconazole、fluconazole、pramiconazole，劑量方案各異；例如 itraconazole 200 mg/day，每月前 7 days，持續數月。p.435
• Isotretinoin 每日 0.1 to 0.5 mg/kg also may be effective in severe cases。p.435

Infantile SD（嬰兒型治療）

• 基本原則與成人相同。Diaper area 受侵犯時，使用 superabsorbent disposable diapers 並勤換可預防惡化；清潔尿布區病灶不建議用 soap 與含 alcohol 的產品。p.435
• 具 antifungal 與 anti-inflammatory 活性的外用藥有效，clinical cure rate 高。p.435
• Mild-potency steroid（如 1% hydrocortisone）為首選但需小心副作用；較頑固者 may 需 mid-potency（如 0.1% betamethasone valerate），只能短期使用。p.435
• Keratolytic agents（salicylic acid、selenium sulfide）因可能經皮吸收，對 neonates 是危險的。p.435
• 0.025% licochalcone lotion（Glycyrrhiza inflata 萃取物）效果與 1% hydrocortisone 相似。p.435–436
• 合併 fungi 或 bacteria 次發感染時，應給予適當全身藥物。p.436
• Dietary controls 與 vitamin supplementation 對 ISD 沒有益處108-49。p.436

Alternative therapies（替代療法）

• Urea、propylene glycol、lactic acid 的混合製劑治療頭皮 SD highly effective。p.436
• Tea tree oil 在 randomized single-blind study 改善嚴重度、pruritus 與油膩；in vitro 研究確立其 antifungal 作用（主要對 M. furfur）。p.436
• Narrowband UVB 在 open-label prospective study 被確認為安全有效的額外選擇，可能與其 immunomodulatory 與 anti-inflammatory 作用有關。p.436