首頁 / 專科考試 / Ch.27 職業性皮膚病 Fitzpatrick 9e · Part 3 Dermatitis
Ch.27 Occupational Skin Diseases 職業性皮膚病 原書 p.438–456 · 考題共 11 題（已有詳解 11 題） · 最後更新：2026-10-25
101 年 3 題、102 年 2 題、104 年 1 題、105 年 1 題、106 年 1 題、107 年 1 題、108 年 1 題、114 年 1 題
題目取自
臺灣皮膚科醫學會專科醫師甄審筆試試題 ，答案為學會公告的標準答案；重點與詳解依據 Fitzpatrick's Dermatology, 9th Edition 與 McKee's Pathology of the Skin, 5th Edition 整理
圖片與延伸閱讀 課本圖片有版權，請到以下網站看臨床與病理照片（外部網站，另開新分頁）。
本章目錄 1. Overview & Exposure Classification 2. Epidemiology & Disease Spectrum 3. Occupational Contact Dermatitis: ICD vs ACD 4. Irritant Contact Dermatitis 5. Chemical Burns Requiring Unique Therapies 6. Allergic Contact Dermatitis 7. Contact Urticaria & Immediate Contact Reactions 8. Chemical Exposures: Occupational Acne & Chloracne 9. Mechanical Exposures 10. Physical Exposures: Thermal Stress & Radiation 11. Biologic Exposures: Occupational Infections 12. Diagnosis of Occupational Skin Diseases 13. Histopathology 14. Management & Prevention 15. Health Risk Assessment 本章考點（25） 考題（11 題） 重點整理 螢光 ＝考過（後附題號）紅框 ＝易錯陷阱粗體數字 ＝門檻值
1. Overview & Exposure Classification（概論與暴露分類）
Occupational skin diseases（OSDs）是主要由工作場所因素引起或加重的皮膚病；在美國每年相關負擔估計高達 $1 billion ，OSHA 規定雇主記錄職業相關傷病，判定與工作相關可能（may）使 workers’ compensation 介入。p.438
OSDs 是第 2 常見的 occupational illness，約佔 occupational illnesses 的 15% 。p.438
絕大多數 OSDs 是 occupational contact dermatoses（ICD 與 ACD），約 80% 發生在手部 105-47 107-48 114-15 。p.438 通報率最高的產業：natural resources and mining、manufacturing、education and health services。
職業暴露（UV 與 chemical carcinogens）可能在皮膚癌發生上扮演重要角色（can have a significant role）。
Personal protective equipment（PPE）應是處理職業皮膚危害時最後才考慮的手段（should be the last consideration） 。
History（歷史）
Bernardino Ramazzini（Father of Occupational Medicine）：描述漁夫腿部潰瘍、洗衣婦手部裂傷發炎、穀物工人皮疹。p.438
Sir Percivall Pott：掃煙囪工人 scrotal cancer ，因長期暴露 soot（polycyclic aromatic hydrocarbons，PAH）卡在陰囊皺褶；促成英國 Chimney Sweeps Acts（1788 起）。
Exposure category（暴露類別） Examples（例子）
Chemical Organic 與 inorganic compounds、elemental substances；OSDs 絕大多數由化學物造成 Mechanical Friction、pressure、vibration Physical Ionizing 與 nonionizing radiation、thermal stress Biologic Bacteria、viruses、fungi、parasites、insects、plants、animals
p.438；工作場所常有多種暴露同時存在，鑑別診斷要一併考慮。
2. Epidemiology & Disease Spectrum（流行病學與疾病光譜）
Occupational contact dermatitis（OCD）佔 OSDs 的 90–95% 114-15 ；其餘 5–10% 包括 immunologic／nonimmunologic contact urticaria、occupational skin cancers、vibration white finger、infections 等。p.439 美國 BLS 2014（private industry）：非致命職業傷害與疾病近 3 million 例，其中 illnesses 只佔 4.9% ；illnesses 中 skin diseases 佔 15.2% （Fig. 27-1：other illness 62.7%、hearing loss 12.7%、respiratory 8.4%、poisoning 1%）。p.439 p.441
2014 年所有產業合計（among all industries）通報的 OSD 發生率較前一年由 3.2 降到 2.6 cases per 10,000 full-time workers；BLS 資料可能低估真實發生率多達（by as much as）10–50 倍 。數項歐洲國家研究（包括有全國 OCD 通報系統者）報告僅 OCD 的發生率為 5–19 per 10,000 full-time workers per year。p.439
Industry（產業，2014） Total cases（總病例數） Incidence（per 10,000 full-time workers）
Education and health services 6100 （總數最多）4 （第 2）Manufacturing 4400 （總數第 2）— Natural resources and mining 1000 5.5 （發生率最高）
p.439；Fig. 27-2，p.441。
易錯 病例「總數」最多是 education and health services，「發生率」最高是 natural resources and mining。p.439
OSD 總數與需請假病例的發生率近十年下降，可能（potentially）反映預防措施與早期處置的進步。p.439
2014 年 skin infections 造成請假時間最長（median 6 days ）；wounds and bruises 的請假發生率最高（9.1 per 10,000）。
3. Occupational Contact Dermatitis: ICD vs ACD（職業性接觸性皮膚炎）
ICD：對化學、物理或機械刺激的 nonimmunologic 反應，經 direct cytotoxic effect 造成發炎；任何人都可能發生，atopic dermatitis、xerosis、淺膚色 等屏障受損者風險較高。p.439
ACD：type IV、delayed hypersensitivity ，cell-mediated，需要先致敏 114-15 ；過敏原通常是作為 hapten 的 low-molecular-weight chemical，只有少數人會發生。已知 >57,000 種化學物可造成刺激（ICD），真正的皮膚過敏原只有約 3700 種。
OCD 絕大部分發生在手部（80% ） 105-47 107-48 。p.439
易錯 ICD 是 nonimmunologic 反應；immunologic contact urticaria（ICU）是 allergen-specific IgE 介導的 type I hypersensitivity 114-15 。p.439 p.445
Feature Irritant（ICD） Allergic（ACD）
Onset 強刺激物數分鐘內；弱刺激物可達數天至數週 已致敏者 24–96 h Resolution 離開暴露 3–6 weeks 後改善 暴露後數天內可改善；部分持續 Histology Spongiotic dermatitis Spongiotic dermatitis Mechanism Nonimmune、不需致敏；epidermal barrier disruption、epidermal cellular damage、keratinocytes 釋放 pro-inflammatory mediators Immune-mediated、需致敏；antigen-activated primed T cells；sensitization phase 通常 10–14 d Agent Concentration dependent Not concentration dependent Atopy Predisposition（易感） Variable Diagnosis Clinical Patch testing
Table 27-3，p.442。
Occupations at increased risk（高風險職業，Table 27-2 摘要）
Occupation Irritants（刺激物） Allergens（過敏原）
Agricultural workers Fertilizers、germicides、dust、diesel、gasoline、oils、pesticides、plants、solvents、wet work Pesticides、animal feeds、barley and oats、fungicides、germicidal products、cement、plants、veterinary medications、wood dust、preservatives、wool Bakers Acids、flour、spices、soaps and detergents、oven cleaners、essential oils、yeast、enzymes Ammonium persulfate、benzoyl peroxide、dyes、essential oils、enzymes、flavors、flour、some fruits Construction workers Acids、fibrous glass、concrete、solvents、hand cleaners 101-17 Cement、chromium、chromium compounds、cobalt、epoxy resins、nickel、resins、rubber allergens、wood dust 101-17 101-23 Cooks Wet work、soaps and detergents、vegetable and fruit juices、raw meat and fish、spices、sugar and flour、heat Flavors and spices、formaldehyde、garlic、sodium metabisulfite（蔬菜抗氧化劑） Cosmetologists Soaps and detergents、bleaches、solvents、permanent wave solutions、shampoos、wet work Dyes、amine-based products（paraphenylenediamine）、glyceryl monothioglycolate（燙髮液）、rosin、preservatives、rubber allergens 101-23 、ethylmethacrylate、methylmethacrylate Dentists and dental technicians Wet work、adhesives（epoxy、cyanoacrylates）、essential oils、orthodontic plasters、amalgam mixtures、solvents Dental impression material、eugenol、anesthetics、mercury、disinfectants、methacrylates、latex、rubber accelerators Florists Wet work、soaps and detergents、fertilizers、herbicides、pesticides、mechanical and chemical plant irritants Plants、pesticides、insecticides Health care workers Wet work、soaps and detergents、alcohol、ethylene oxide、medications Latex gloves、anesthetics、antibiotics and antiseptics、phenothiazines、formaldehyde 101-17 、glutaraldehyde、chloroxylenol Housekeepers Wet work、soaps and detergents、cleaners、polishes、oven cleaners、disinfectants Potassium dichromate、preservatives、rubber accelerators、latex 101-23 Machinists Solvents、coolants、cutting oils、degreasers、acids、corrosion inhibitors、heat、soaps and detergents、metal filings and swarf Cutting fluids 中的 additives／preservatives、chromium、nickel Automobile mechanics Abrasive skin cleaners、diesel、gasoline、greases、oils、solvent、transmission fluid、motor oils Chromium、cobalt、epoxy resin、nickel Painters Paints、solvents、adhesives、paint removers、paintbrush cleaners、soaps and detergents Turpentine、thinners、chromium、formaldehyde 101-23 、epoxy products、polyester resins
Table 27-2，p.442。
4. Irritant Contact Dermatitis（刺激性接觸性皮膚炎）
正常表皮屏障被刺激物破壞；常（often）與 concentration 或 duration 相關，不需事先暴露 ；可能（may）在數分鐘到數小時內出現。p.439
Wet work 是最常見導致 contact dermatitis 的職業暴露107-48 ；其他常見原因：soaps、petroleum products、cutting oils、coolants、solvents。暴露的手部是 ICD 最常侵犯的部位 107-48 。ICD 沒有現成的診斷檢查 107-48 ，仔細的病史加上臨床表現通常（usually）足以診斷。ICD 不像 ACD 是明確的臨床實體；表現取決於 time-effect 與 dose relationship：強刺激物可壞死、潰瘍；慢性病灶常（often）表現為 lichenification、scaling、hyperpigmentation、fissuring。p.439 p.441
ICD presentations（沒有標準 case definition）：Acute、Irritant reaction、Cumulative、Traumatic、Asteatotic dermatitis、Pustular and acneiform、Subjective。ICD 與 ACD 都可表現為 acute、subacute、chronic。p.441
Acute ICD（急性）
工作意外接觸強刺激物或腐蝕性化學物；反應迅速達高峰後開始癒合 → decrescendo phenomenon 114-15 。p.441
Lag time 短（數分鐘到數小時）、暴露與症狀關聯明顯，診斷可輕易做出；但病人不知道有暴露時可能較難，應鑑別 acute ACD。
Acute ACD 是延遲型致敏反應，移除過敏原後症狀仍短暫加重 → crescendo phenomenon 114-15 。症狀：burning、soreness、stinging；病灶侷限於受損處，可有 erythema、edema、bullae、necrosis，邊界銳利（sharply demarcated） ；不對稱分布可能暗示（may hint）外因。p.441–442
經適當及症狀治療（with appropriate and symptomatic management）預後好。Acids 與 alkaline 是最常見的強效元凶；例：營造工人鹼性 concrete 流入工作靴或滲透衣物造成化學灼傷。p.442
易錯 Acute ICD = decrescendo；acute ACD = crescendo 114-15 。p.441 Irritant reaction contact dermatitis（刺激反應型）
手部過度潮濕工作者（hairdressers、bartenders、metal workers）的 subclinical irritant dermatitis。p.443
Scaling 與 erythema 先出現在戒指下 ，再擴散到手指、手部、前臂；較薄的手背通常（usually）受侵犯；也可有類似 pompholyx 的 vesiculation。
常自行癒合並產生 hardening，但也可能進展成 cumulative ICD。
Cumulative ICD（累積型）
多次 subthreshold 傷害，間隔不足以讓屏障完全修復 107-48 ；可由單一刺激因子反覆造成，但較常（more commonly）是多種刺激，每次都在前一次恢復前開始。p.443 傷害超過個人的 manifestation threshold 才出現症狀；atopics 閾值較低或修復較慢 → 較早發病；閾值不是固定值，可能（may）隨病程下降，所以少量刺激也可能讓病持續。
與 weak irritants 相關，暴露可發生在工作與居家 107-48 ；病人常不覺得有關聯 → 診斷可能大幅延遲（may be considerably delayed）。病人常（often）主訴：pruritus、hyperkeratotic 皮膚裂傷疼痛、lichenification、chapping；邊界不如 急性 ICD 銳利（Fig. 27-4：水泥工慣用手較嚴重）。
Traumatic ICD（創傷型）
可能（may）發生於急性皮膚創傷（lacerations、burns 或 acute ICD）之後；其中 acute ICD 常見於使用強力清潔劑之後，宜詢問病人是否用強效肥皂或清潔劑清洗皮膚；表現 eczematous lesions 與 delayed healing 。p.444
持續使用刺激物可能使病情持續，停止暴露後可能好幾個月才完全緩解；必要時（when warranted）應以適當的肥皂取代 harsh soaps；通常（typically）可找到針對欲移除物質、「無害」（harmless）又有效的專用清潔劑。
Asteatotic dermatitis（乾燥性）
又稱 eczema craquelé, exsiccation eczematid ICD、asteatotic eczema、winter dermatitis；主要見於長期大量使用肥皂與清潔用品的老年人 。p.444
皮膚乾燥、ichthyosiform scaling、劇癢；好發於低濕度的冬季。
Pustular and acneiform ICD（膿疱與痤瘡樣）
由 croton oil、mineral oils、tars、greases、naphthalenes 等特定刺激物引起。p.444
青春期後、且青少年時期從未長過痘 的人出現痤瘡樣病灶時，應想到此診斷；膿疱為 sterile 且短暫。
Subjective ICD（主觀型）
沒有客觀臨床徵象，只有接觸特定化學物後的 burning 或 stinging（sensory irritation）；通常 dose-related，例如化妝品中的 lactic acid 。p.444
5. Chemical Burns Requiring Unique Therapies（需特殊處置的化學灼傷）
以下先做基本處置，再送急診進一步評估治療。p.443
Chemical（化學物） Treatment basics（處置重點）
Burning metal fragments：sodium、potassium、lithium 104-17 用 Class D fire extinguisher （sodium chloride、sodium carbonate 或 graphite base）或沙子 滅火；覆蓋 mineral oil；以機械方式取出金屬顆粒。禁止用水 ，因會形成強鹼性 hydroxides 104-17 Hydrofluoric acid（HF） 104-17 105-47 以流動清水沖洗 → 2.5% calcium gluconate gel → 需要時再病灶內注射 104-17 105-47 White phosphorus 104-17 機械移除顆粒；肥皂與清水清洗；再以 copper sulfate（CuSO4）水溶液處理數分鐘，移除黑色 copper phosphide 後水洗 104-17 。Wood lamp 下 white phosphorus 會螢光，可能有助（may facilitate）移除；短暫以 1% copper sulfate 沖洗可能有幫助（may be helpful）：copper sulfate 與磷結合，在顆粒表面形成深色 copper phosphide，便於辨識清創並阻止進一步氧化。但 copper sulfate 可致 hemolysis 與 hemoglobinuria ，需謹慎；Kaushik 與 Bird 較新建議改以大量清水沖洗Phenolic compounds 以未稀釋的 200–400 Da polyethylene glycol（PEG）去污，再大量清水沖洗；沒有 PEG 可用 isopropanol 或 glycerol；或先肥皂水洗，再用 PEG 300／400 或 10% ethanol 水溶液 Bromine 或 iodine 104-17 反覆以肥皂與清水清洗，再以 5% sodium thiosulfate 處理 104-17
Table 27-4，p.443。
易錯 燃燒的 Na／K／Li 禁止用水滅火（會形成強鹼性 hydroxides） 104-17 ；HF 用 calcium gluconate gel（2.5%），bromine／iodine 用 5% sodium thiosulfate。p.443
6. Allergic Contact Dermatitis（過敏性接觸性皮膚炎）
雖然常說 OCD 有 80% 是 ICD，但各報告差異很大；NACDG 報告職業性 ACD（60% ）明顯多於 ICD（32% ） 114-15 。p.444 可能的差異原因（may contribute）：研究地區的產業別、病人年齡與性別、轉診至三級中心的 selection bias、能否完整 patch test、各國法規與通報系統。
臨床上 ICD 與 ACD 可有相似表現（pruritus、pain、erythema、swelling、xerosis、wheals 或 blisters、lichenification），都可為 acute、subacute、chronic。p.444
據報告（are reported to be）health care workers 是最常受影響的職業之一，過敏原包括 glutaraldehyde、formaldehyde、quaternium-15、thiuram mix 101-23 。其他常見職業：machinists、construction workers、homemakers／house cleaners、food handlers、custodians、stock handlers、cosmetologists、laboratory technicians。
Fig. 27-5：corrosion inhibitors 中的 mercaptobenzothiazole 造成手部皮膚炎，之後使用的 nitrile gloves 也含 mercaptobenzothiazole 101-23 。p.445
Most frequently reported occupational skin allergens（Table 27-5）
Cobalt、Chromate、Cosmetics and fragrances、Epoxies、Nickel、Plants、Preservatives、Resins、Acrylics
Table 27-5，p.445。
8. Chemical Exposures: Occupational Acne & Chloracne（化學暴露：職業性痤瘡）
Oil acne ：machinists 接觸 industrial／cutting oils，除了被油浸濕的衣物部位，也可出現在 airborne oil mists 暴露處。p.446 Coal tar plant workers、roofers、道路與營造工人接觸 coal tar oils、creosote、pitch 可發生（can develop）comedonal acne ，尤其臉部與 malar 區；這些物質含 PAH ，也具致癌性。
Chloracne ：與某些（certain）dioxins、naphthalenes、biphenyls、dibenzofurans、azobenzenes、azoxybenzenes 暴露相關105-47 106-11 ；典型（typically）特徵為多發 closed comedones 與 straw-colored cysts ，主要在 malar crescents 與 retroauricular folds ，也可侵犯 neck、trunk、extremities、buttocks、scrotum、penis。p.446 強效誘發物：2,3,7,8-tetrachlorodibenzo-p-dioxin（TCDD） ，為越戰 Agent Orange 部分批次的污染物，也是其他工業製程的副產物 106-11 。ch80 補充：cutting oils 是 industrial acne 最常見原因；chlorinated hydrocarbons（chloronaphthalene、chlorobiphenyls 、chlorodiphenyloxide）造成的 chloracne 較嚴重、難處理 105-47 ；停止暴露後多數在 2 years 內消退，外用或口服 retinoids、口服抗生素可能有益 105-47 。ch80 p.1452–1453
McKee 補充：Chloracne
McKee 定義 chloracne 為 dioxin（TCDD）全身中毒 的皮膚表現 106-11 ；Herxheimer 1899 年首次描述。McKee p.1121 暴露事件：Seveso（義大利，1976）、Yusho（日本九州，1968）、Yu-Cheng（台灣，1979） 、越戰 Agent Orange，或蓄意下毒 106-11 。McKee 的描述：以 open comedones（blackheads） 、milia、epidermoid inclusion cysts 為主，缺乏明顯發炎；好發 malar crescent、crow’s foot、postauricular、penis、scrotum、axillae；鼻子典型不受侵犯 ；meibomian glands 典型（typically）受侵犯（ophthalmic chloracne）。
全身侵犯可表現為（may present as）：hepatotoxicity、peripheral neuropathy、CNS 症狀、COPD、hypertriglyceridemia、diabetes，罕見 porphyria cutanea tarda；lymphatic／hematopoietic neoplasms、breast cancer、soft tissue sarcomas 風險上升。
Histology：noninflammatory 的 follicular infundibular dilatation 與 plugging（hyperkeratosis）形成 comedones；sebaceous glands squamous metaplasia → milia → epidermoid cysts，皮脂腺消失。最終診斷應在血清與組織中以直接化學分析（direct chemical analysis）或生物檢測（biological assay）證實。
易錯 Fitzpatrick 寫 chloracne 典型（typically）以 closed comedones 與 straw-colored cysts 為特徵 p.446 ；McKee 寫 open comedones（blackheads）、milia、epidermoid inclusion cysts，並寫鼻子典型不受侵犯（nasal involvement characteristically absent）McKee p.1121 。Chemical leukoderma 的機轉（McKee／ch76 補充）
McKee 以 monobenzyl ether of hydroquinone 等 phenols 可誘發與 vitiligo 無法區分的色素變化，作為 vitiligo self-destruction theory（易感者〔predisposed individuals〕的黑色素細胞被 toxic melanin precursors 及 melanin 本身破壞）的實驗證據 106-11 107-48 。McKee p.993 Fitzpatrick ch27 本章只在化學灼傷表列出 phenolic compounds 的去污方式（Table 27-4），沒有討論 leukoderma。p.443
ch76 補充：第一個確定與 vitiligo 發病相關的化學暴露是 1939 年一群皮革廠工人中很大比例（a large proportion）手與前臂脫色，元凶為 monobenzyl ether of hydroquinone（monobenzone） ；部分工人在遠離暴露處也脫色 106-11 107-48 ，表示不只是直接毒性，而是加劇自體免疫破壞。ch76 p.1336
ch76 補充：其他致病化學物包括 4-tert-butyl phenol 、4-tert-butylcatechol ；共同點是結構類似 tyrosine 的 phenols，被黑色素細胞當成 tyrosine analog 攝取、與 tyrosinase 作用，引發 cellular stress 並活化免疫發炎 106-11 107-48 。ch76 p.1336
9. Mechanical Exposures（機械性暴露）
Friction、pressure、pounding、vibration 可造成 calluses、blisters，甚至 myositis、tenosynovitis、骨與神經傷害、lacerations、abrasions；lacerations、abrasions、組織破壞與 blisters 也為續發感染鋪路（細菌，較少為 fungi、parasites、viruses）。皮膚反應取決於適應時間，並受年齡、性別、濕度、出汗、營養、感染、既有皮膚病、遺傳與種族影響。p.446
Group（族群） Lesions（病灶）
Musicians Harpist’s finger、fiddler’s neck、guitar nipple、cellist’s chest、flautist’s chin Athletes Black heel（talon noir）、blisters、jogger’s toe Computer users Mousing callus（重複創傷）、computer palms（長時間壓迫） Fiberglass workers 101-17 105-47 106-11 纖維穿入皮膚可造成機械性刺激，常引起可能類似（may resemble）scabies 的搔癢疹 101-17 105-47 106-11 Plants 細毛（trichomes）或帶倒鉤的毛（glochids）；oxalate crystal 的機械作用加上植物毒素或酵素穿入 Housewives、剝牛皮的 slaughterhouse workers 曾有報告（has been reported）：反覆壓迫使指尖全部或部分 anoxia → onycholysis
p.446–447。
ch25 補充：fiberglass 可造成 irritant contact 或 airborne irritant dermatitis（侵犯眼瞼與其他皺褶處的暴露皮膚） 101-17 。ch25 p.417
Vibration-induced white finger（VWF）
使用振動工具可誘發（can induce）手指與手部疼痛的血管痙攣，屬 secondary Raynaud phenomenon 。p.447
高風險：pneumatic riveters、chippers、chainsaws、drills、hammers 使用者，寒冷氣候 更甚；30–300 Hz 振動頻率最相關；smoking 是已知危險因子。
現代設備設計持續改良有助（has helped）降低振動與 VWF 症狀盛行；隨自動化增加、較少手動操作工具與較佳防護裝備，機械性職業皮膚病灶盛行率已大幅下降。
10. Physical Exposures: Thermal Stress & Radiation（物理性暴露：溫度與輻射）
Heat（熱）
可造成 burns、hyperhidrosis、erythema、telangiectasias；農夫、營造工人等高溫環境工作者可能（may）在衣物摩擦處發生 miliaria （搔癢、丘疹，因無法藉出汗維持恆定，甚至有小幅〔a small risk〕heat exhaustion 風險），寬鬆衣物與降溫可緩解。p.447
Erythema ab igne ：反覆長時間熱暴露，包括長時間把 laptop 放在腿上。既有皮膚病可能因熱暴露而加重（may be aggravated），如 rosacea、herpes simplex、acne vulgaris。
職業燒燙傷：廚房 hot grease、roofers hot tar；易燃與爆炸性液體造成大多數工業燒傷；welders 燒傷發生率最高 ；cooks、laborers、food service、mechanics、nurse aides 也較高；一份報告（one report）指出住院燒傷近 1/3 與工作相關。
Cold（冷）
可能（may）導致 Raynaud phenomenon。p.447
Frostbite 是另一常見的冷傷害，可見於（may be seen affecting）nose、ears、fingers、toes 等末端部位108-11 ；高風險：firemen、construction workers、postal workers、military personnel、winter sports、refrigeration workers、icemakers、liquefied gas makers、ski patrolmen、mountain rescue workers。
Ultraviolet radiation & occupational skin cancer（紫外線與職業性皮膚癌）
UV（自然與人工）是 melanoma、SCC、BCC 等所有皮膚癌最重要的原因 ；避免 UV 估計每年可預防 >3 million 例皮膚癌。p.447
職業性皮膚癌誘導期長（常為數十年 ）。
Outdoor workers 粗略定義（loosely defined）：典型工作日戶外工作 ≥3 hours ，屬有害 UV 暴露與皮膚癌高風險；可包括（may include）農業、營造、漁業、運輸、landscaping、體育老師、警察。
Pilots 與 cabin crew：meta-analysis 顯示 melanoma 為一般人 2 倍 ；UV 每升高 1000 m 增加 10–12% ，巡航高度 UV 可達 2–3 倍 ；一項研究（one study）顯示巡航約 56 min 的 UVA ≈ 20-min tanning bed。
90% SCC 與 BCC、2/3 melanoma 可能可歸因於（may be attributed to）過量 UV。Outdoor workers 有效的三項預防：規律使用 sunscreen、合適衣物遮蔽、行為改變與衛教；避開 10 am–3 pm 。一項澳洲營造工人研究發現只有 10% 有適當防曬。p.447–448
評估職業關聯要問從第一份工作起的詳細職業史，以及非職業活動、嗜好、戶外休閒。p.448
Ionizing radiation（游離輻射）
X-rays 等可致皮膚癌，主要是 SCC ，BCC 較少。p.448
高劑量急性暴露可能（may）導致 acute radiation dermatitis：erythema、itching、發炎；更高劑量可能表現為 blisters、hemorrhage，甚至 necrosis（Fig. 27-6：工業 gamma 射源手指傷害）。
延遲後遺症可能（may）為 chronic radiation dermatitis：skin atrophy、色素異常、keratinization disorders、sclerosis、telangiectasias、hair loss、皮脂腺喪失造成 xerosis。
暴露場所：醫療機構、核武生產、核反應爐與支援設施、各類製造業。
McKee 補充：Radiation dermatitis
Acute（暴露後 6 months 內）vs chronic（依慣例 >6 months ，通常（usually）多年後才出現：atrophy、scaling、poikiloderma、telangiectasia，常（often）有 alopecia）。McKee p.1047–1048
NCI-CTCAE v4.0 分 5 級：Grade 1 faint erythema 或 dry desquamation；Grade 2 moderate–brisk erythema、patchy moist desquamation（大多侷限於皺摺處，mostly confined to skin folds and creases）、moderate edema；Grade 3 皺摺以外 moist desquamation、輕微外傷即出血；Grade 4 life-threatening consequences、full-thickness dermis 的 necrosis／ulceration、自發出血、需植皮；Grade 5 death。McKee p.1048
Chronic radiation dermatitis 可併發 BCC（在臉部是最常見的腫瘤，且常多發）、SCC（常為 spindle cell variant）、Merkel cell carcinoma、atypical fibroxanthoma、angiosarcoma 等。
Histology：acute 表皮可壞死（may be necrotic）並有 spongiosis，basal hydropic degeneration 可很明顯，真皮水腫、可有 fibrin，早期有血管血栓；chronic 有 hyperkeratosis、表皮 acanthosis 或 atrophy、真皮緻密纖維化、bizarre（radiation）fibroblasts （幾乎都是單一散在、不成群）、血管壁常增厚與 fibrointimal hyperplasia、或見 telangiectasia、常見附屬器（尤其毛囊）消失。Acute radiation 變化可很像 acute GVHD。McKee p.1049
11. Biologic Exposures: Occupational Infections（生物性暴露：職業性感染）
多種感染原可造成職業皮膚病，尤其見於需接觸動物的職業；某些感染原仍見於醫護人員、軍人、農夫、林業工作者等高風險職業族群。p.448
Bacterial infections（細菌感染）
Disease Organism Occupation（高風險職業） Treatment（Table 27-1）
Impetigo、cellulitis、furuncles、abscesses Staphylococcus sp.、Streptococcus sp.Meat packers、construction、farm workers、nurses、athletes、hairdressers、manicurists Topical：mupirocin 2%、retapamulin 1%、fusidic acid 1%；systemic：dicloxacillin、cephalexin、erythromycin、clindamycin、TMP-SMX Anthrax 102-37 Bacillus anthracis 接觸 goat hair、wool、hides 者 102-37 Penicillin、doxycycline（自然感染）；fluoroquinolone（疑似武器化） Fish tank granuloma 102-37 Mycobacterium marinum 102-37 Fisherman、fish market worker Doxycycline、ethambutol、minocycline、rifampicin Erysipeloid Erysipelothrix rhusiopathiae Fishermen、butchers、farmers、veterinary surgeons、poultry dressers Penicillin、ampicillin、ceftriaxone、fluoroquinolone Pitted keratolysis Corynebacterium sp.Barefooted laborers、soldiers、miners 預防措施；benzoyl peroxide cleanser；topical clindamycin、erythromycin、miconazole、fusidic acid Brucellosis Brucella sp.Slaughterhouse workers、farmers、veterinarians、meat packers、livestock breeders、laboratory workers Doxycycline 合併 streptomycin 或 gentamicin 或 rifampin Tularemia Francisella tularensis Laboratory workers、farmers、veterinarians、sheep workers、hunters、cooks、meat handlers、landscapers Aminoglycoside、fluoroquinolone、doxycycline
Table 27-1，p.440；內文 p.448–449。
Staphylococcus ／Streptococcus （gram-positive）污染小傷口（lacerations、burns、puncture wounds、abrasions）→ impetigo、cellulitis、furuncles、abscesses；所有職業都可能，meat packers、construction、farm workers 及與感染者密切接觸者（nurses、athletes、hairdressers、manicurists）較常見；美國職業美式足球員曾有難以控制的 MRSA 流行 108-11 。p.448 Anthrax：主要為皮膚型（Woolsorter disease ），見於處理進口 goat hair、wool、hides（被孢子污染）的工人 102-37 ；非洲與亞洲部分地區流行，美國罕見；CDC 1950–2001 只做了 49 次調查（多為農業與紡織廠）；因孢子高度傳染性及 2001 年美國炭疽生物恐攻等事件，B. anthracis 也被數個美國政府機構視為 high-priority pathogen（潛在生物恐怖製劑）。p.448 M. marinum ：acid-fast nontuberculous mycobacterium，1926 年首先從 Philadelphia 水族館的海水魚屍分離；從事與魚或水相關的職業與嗜好者風險最高102-37 。Fish tank granuloma（swimming pool granuloma）表現為通常（usually）在外傷處的 warty nodule 或 plaque，常在暴露後 6 weeks ；媒介包括淡水或海水魚、shellfish、snails、water fleas、dolphins。p.448 Erysipeloid（fish-handler disease）：gram-positive E. rhusiopathiae ，幾乎都是職業病 ；處理腐敗動物產品（魚、貝、哺乳類、家禽），經擦傷或割傷進入；侷限、邊界銳利的鮮紅至紫紅色感染，常在手部。p.448–449
Pitted keratolysis：gram-positive（通常 Corynebacterium ）感染足底角質層 → malodor、hyperhidrosis、sliminess；熱帶赤腳的稻農，以及穿密閉鞋的軍人、礦工；行軍疼痛可能（may）降低軍人的作戰部署能力；越戰季風期 144 名陸戰隊員中 49% 罹患。p.449
Brucellosis：gram-negative Brucella ，人為意外宿主；經吸入氣膠、結膜接觸或皮膚傷口；非職業來源為食入受感染的乳汁或乳製品；全身症狀（fever、night sweats、myalgia、weight loss、arthralgia），易慢性化；皮膚表現一般不常見，據報告（have been reported）佔感染者 1–14% ，常（often）非特異（disseminated papules／nodules、nodosum-like erythema、purpura、ulcerations、abscesses）。p.449
Tularemia：gram-negative F. tularensis ，經 ticks、fleas、deerflies、食入、吸入或直接接觸；ulceroglandular form 最常見 （接種處潰瘍加區域淋巴結腫大）；pneumonic form 較少見但較嚴重；近年文獻支持（recent literature supports）landscapers 風險增加（尤其 pneumonic form）。p.449
Fungal and yeast infections（黴菌與酵母菌感染）
Disease／Organism Exposure／Occupation Treatment（Table 27-1）
Tinea pedis（Trichophyton rubrum 、Epidermophyton floccosum 、T. mentagrophytes ／interdigitale ） Miners、military personnel、athletes、laborers（潮濕密閉鞋） Topical allylamines、imidazoles；systemic terbinafine、itraconazole、fluconazole Candida albicans Waitresses、bartenders、food handlers（wet work） Topical imidazoles、nystatin；systemic fluconazole Trichophyton verrucosum Cattle、farm buildings、straw Topical allylamines、imidazoles；systemic terbinafine、itraconazole、fluconazole T. mentagrophytes ／interdigitale Cattle、domestic animals 同上 Microsporum canis 102-37 Domestic animals，尤其 cats 102-37 Systemic terbinafine、itraconazole、fluconazole Microsporum nanum Pigs Topical imidazoles Sporothrix schenckii 102-37 Gardeners、forestry workers、nursery workers、miners、farmers 102-37 Systemic itraconazole、terbinafine Histoplasma capsulatum Demolition、excavation Itraconazole；amphotericin B Chromoblastomycosis Farmers、outdoor workers Itraconazole、terbinafine、amphotericin B Phaeohyphomycosis Farmers、outdoor workers Surgical excision Eumycetoma Farmers、outdoor workers Itraconazole、voriconazole
Table 27-1，p.440；內文 p.449。
Zoophilic dermatophytes 的高風險職業：slaughterhouse workers、veterinarians、farmers、pet shop workers 102-37 。p.449 Candida：wet work 使指甲旁與指間皮膚浸軟；預防靠確實擦乾與戴防護手套。
Sporotrichosis：經 thorns、splinters、sticks、sphagnum moss 刺傷接種 102-37 ；1990 年代末起巴西 Rio de Janeiro 有貓傳染 的流行，veterinarians 也成為高風險職業。Histoplasmosis：疫區從事拆除、擾動土壤、挖掘的營造工人與農夫。Chromoblastomycosis、phaeohyphomycosis、eumycetoma（Madura foot）都經穿刺性外傷感染。
Viral infections（病毒感染）
Disease Virus Occupation Treatment（Table 27-1）
Herpetic whitlow HSV Dental workers Acyclovir、valacyclovir、famciclovir Orf（ecthyma contagiosum） Parapoxvirus Veterinarians、sheep herders、farmers Supportive care；疑似續發感染時加抗生素 Pseudocowpox（milker’s nodule） Paravaccinia virus Farmers、veterinarians、fresh meat handlers Symptomatic；大病灶可 surgical curettage Viral warts（HPV） HPV-7 Butchers Destructive modalities（cryotherapy、curettage、electrodesiccation）、podophyllotoxin、topical 5-FU、cantharidin、caustics and acids、imiquimod
Table 27-1，p.440；內文 p.449–450。
HSV：醫護人員（尤其牙科）經直接（唇）或間接（手指）接觸傳染，病人有病灶時特別容易。p.449
Orf：parapoxvirus，常感染 sheep 與 goats ，經接觸動物或 fomites 傳人；兒童參觀 petting zoos、livestock fairs 後也有報告。p.449
Milker nodule：由受感染的牛乳房 直接接觸傳染；疼痛結節類似 orf，結痂後自行消退 ；預防為治療牛的 mastitis，處理動物前後戴手套、肥皂水洗與消毒。p.450
HPV：butchers、肉品與魚類處理者的 viral warts；HPV-7（butcher wart virus）幾乎只見於此族群 。對 CO2-laser 汽化 genital warts 或 LEEP 的人員，一項近期研究支持（supports）口鼻 HPV 傳染風險低，但可能（likely）需要更多研究。p.450
Bloodborne pathogens：HBV、HCV、HIV 是醫護人員的嚴重職業威脅；急性期通常無皮膚表現；safer needle devices 與 universal precautions 無法完全消除風險，prophylactic treatment 仍是重要預防。p.450
12. Diagnosis of Occupational Skin Diseases（診斷）
Patch testing & ACD（貼膚試驗）
Patch testing 是診斷 ACD 的 gold standard 107-48 ；早期評估與診斷 ACD 與（has been associated with）醫療成本降低、病程與生活品質改善相關；詳細的暴露與職業史決定要測哪些過敏原。p.450 市售過敏原以 petrolatum 或水調製，分 series（rubber、metals、glues and adhesives）或依職業（dental、hairdressers’、bakers’ series）。
TRUE Test ：即貼型，3 片 panels、35 種過敏原與 mixes；NACDG standard screening tray 過敏原範圍更廣。可能需要測工作場所的產品，但基本原則：不可測未知物質，也不可測已知刺激物（solvents、cements、soaps） 。
應由受過訓練、能取得多種過敏原且有判讀經驗的醫師執行；也要了解結果對職業與 workers’ compensation 的法律影響。
Skin prick testing & contact urticaria（點刺試驗）
SPT 用於辨識 IgE-mediated immediate hypersensitivity （如 ICU） 101-05 ：少量過敏原導入表皮，陽性為局部 wheal and erythema；也用於 rhinoconjunctivitis、asthma、atopic eczema、food allergy。p.450 類似替代法：scratch testing、scratch-chamber testing，可用於 nonstandardized allergens，不建議常規取代 SPT 。
Diagnostic algorithm for contact urticaria（Fig. 27-7）
Open test 於正常皮膚 → 陰性則
Open test 於先前患病的皮膚 102-15 → 陰性則
Patch test 於正常皮膚 → 再於先前患病皮膚 114-15 102-15 → 陰性則Skin prick testing 101-05 114-15
任何階段陽性就停止後續測試。p.451
Open test：物質以 vehicle（petrolatum、ethanol、water）塗在 3 × 3 cm 範圍，通常於 20、40、60 min 判讀；ICU 通常較早（15–20 min） ，NICU 可延遲（45–60 min）。
這裡的 patch test 要在貼上 15–20 min 後移除，並依 open test 的時間點判讀 102-15 114-15 。測試 contact urticaria 時要備妥急救設備與藥物 101-05 。
易錯 評估 contact urticaria 時，patch test 要在貼上 15–20 min 後移除，並依 open test 的時間點判讀 102-15 114-15 ；patch testing 是 ACD 的 gold standard，SPT 則用於 IgE-mediated immediate hypersensitivity（如 ICU）。p.451 p.450 RAST & other blood tests（血液檢查）
血液檢查測 allergen-specific antibodies 可輔助過敏診斷；RAST 測 serum-specific IgE，但已過時，現常（often）被較敏感、不需放射性的 ELISA 取代 101-05 。p.450–451 2010 年 NIAID 建議放棄以 RAST 測 specific IgE，改用更敏感的 fluorescence enzyme-labeled assays。p.451
Other diagnostic testing（其他檢查）
KOH preparation、skin biopsy 等一般檢查在職業情境同樣可用 105-47 。p.451 Arsenic ：可測 blood、hair、nails、urine，urine 最可靠 ；要求 speciation 區分 organic 與 inorganic。Inorganic arsenic、elemental arsenic、arsine gas 有毒；organic arsenic（如 arsenobetaine）相對無害，存在海鮮中，吃海鮮後 72 hours 內可明顯升高總 arsenic。Beryllium ：致敏可用 patch test 偵測，職場也常用血液 Be-LPT（beryllium lymphocyte proliferation test） ；>12,000 人研究中 sensitivity 68.3% 、specificity 96.9% 。致敏者可發生 chronic beryllium disease（CBD，永久、可能進展的 granulomatous restrictive lung disease）；observational studies 提示（suggest）早期治療臨床明顯（clinically apparent）的 CBD 與肺功能、影像、呼吸症狀及功能狀態改善相關；初步懷疑致敏時，可能建議（may be recommended）進一步檢查並合併暫時或永久工作限制。
13. Histopathology（病理，McKee 補充為主）
Contact dermatitis（ICD／ACD）
Fitzpatrick：ICD 與 ACD 的組織學都是 spongiotic dermatitis （Table 27-3）。p.442
McKee：ICD 是物質直接損傷皮膚所致，遠比 ACD 常見 114-15 ；機轉包括 keratin denaturation、移除表面脂質與保水物質、細胞膜損傷、direct cytotoxic effects。Acute 通常（usually）來自相對短時間單次接觸強酸／強鹼等強刺激物；chronic cumulative（'wear and tear'）為長期接觸弱刺激物（soap and water、detergents、industrial oil、plants）。大多數職業性手部皮膚炎（含 housewives’ 與 wedding ring dermatitis）屬 irritant type。McKee p.206 McKee：FLG（filaggrin）loss-of-function mutation 可能增加 chronic ICD 易感性。McKee p.207
Spongiotic dermatitis 的 hallmark 是 intercellular edema（spongiosis），可形成 intraepidermal vesicle 並有 lymphocyte exocytosis；嚴重 irritant dermatitis 表皮可有大量 neutrophils 與 necrotic keratinocytes，甚至 dermal–epidermal separation；ACD 可有許多 eosinophils 。單靠組織學通常無法區分臨床亞型，且診斷 spongiotic dermatitis 前要先做 PAS 排除黴菌。McKee p.207–208
分期：acute（vesiculation）→ subacute（acanthosis、spongiosis）→ chronic（spongiosis 可很輕微、vesicles 少見；acanthosis 明顯且常呈 psoriasiform）。McKee p.208
Asteatotic dermatitis（McKee）：常見於（commonly seen）老人，尤其冬季與輕度 ichthyosis 者；可能與 internal malignancy（lymphoproliferative disorders、solid tumors）相關。McKee p.207
Contact urticaria
McKee 分 allergic 與 irritant 兩型：allergic contact urticaria 是 IgE 介導的 mast cell degranulation 114-15 （化學物、foods、latex、plants、fruits、vegetables、動物抗原），常有 atopy 病史；irritant contact urticaria 為非免疫性（cosmetics、food、medications）。McKee p.699–700
Irritant contact urticaria 機轉不明，但證據提示（evidence suggests）是物質直接、非免疫性使 mast cells 去顆粒、釋放 vasogenic mediators 114-15 （McKee 未提 NSAIDs）。McKee p.700
Occupational infections（職業性感染）
Disease McKee key points（臨床／病理重點）
Orf（ecthyma contagiosum） Epitheliotropic DNA parapoxvirus，羊的 'scabby mouth'；潛伏 5–6 days ，通常單發丘疹、最常見於手或前臂 → 出血性水疱／膿疱、中央凹陷結痂，可達 2–5 cm ，通常約 3 weeks 消退不留疤；可併 EM-like 或 BP-like 疹。病理：對稱結節、parakeratotic crust、acanthosis 伴細長表皮索、ballooning／reticular degeneration、早期病灶切片可見 3–5 µm 嗜伊紅胞質內包涵體 （Lendrum phloxine tartrazine 可強調）、真皮大量微血管增生擴張（virus-encoded VEGF homologue）、可有 CD30+ 浸潤 McKee p.851–852 Milker nodule Parapoxvirus（與 cowpox 不同）；潛伏約 5 days ，2–5 個紅丘疹 → 藍色觸痛結節，4–6 weeks 自癒不留疤；病理與 orf 無法區分 ；有時可見 CD30+ 不典型浸潤，可能與 CD30+ lymphoproliferative disease 混淆；milker nodule 的 CD30+ 細胞散在（後者通常成團），但並非完全一致，部分病例可見成群 McKee p.851 M. marinum Slow-growing photochromogen；上肢約 90% 或以上；通常於外傷後 1 週至 2 個月（平均 2–3 週）出現，典型為無痛結節或斑塊，常（quite often）sporotrichoid spread ；病理由 abscess 進展到 granuloma，無 caseation （可有 fibrinoid necrosis），除 immunocompromised 病人外菌少，可有 pseudoepitheliomatous hyperplasia；培養陽性率常低，PCR 可能較有用 McKee p.891 McKee p.894 Pitted keratolysis Corynebacterium spp.，另有 Kytococcus sedentarius 、Dermatophilus congolensis ；足底承重處 ≥0.7 mm 火山口狀凹陷；危險因子 hyperhidrosis、密閉鞋、赤腳、浸軟、長時間接觸水 McKee p.912 。病理：凹陷來自致病菌溶解角質層（in vitro 研究顯示 D. congolensis 、K. sedentarius 會產生 keratinolytic enzymes）；早期為 stratum corneum pallor；切片見上層角質層小缺損、壁幾乎垂直；需特殊染色（Gram、methenamine silver、PAS 或 Giemsa）才見菌，含 coccoid 與 filamentous 兩型 McKee p.912–913 Cutaneous anthrax Gram-positive 有莢膜產孢桿菌；cutaneous 佔 >95% ；丘疹 → 水疱 → 特徵性 black eschar ，周圍常有明顯水腫；毒素 EF、PA、LF。病理：大量 subepidermal edema 、大量 neutrophils、深層出血與 fibrin、深層可見血管血栓，Gram stain 見大量大型 gram-positive bacilli（主要在淺層真皮）McKee p.870–871 Sporotrichosis S. schenckii sensu lato，腐木與植物上腐生，常經木刺、荊棘、sphagnum moss 接種，常為職業感染，也有貓傳染的報告；lymphocutaneous 最常見。病理：PAS 或 silver 染色見 4–6 µm 圓形至卵圓形孢子，偶見 cigar-shaped rods，可被 Splendore-Hoeppli 嗜伊紅放射狀物質包圍（asteroid body）McKee p.960–961
Erysipeloid、tularemia、brucellosis 的病理不在本次整理範圍；Fitzpatrick 內容見第 11 節。
Occupational scrotal cancer（McKee）
過去 chemical carcinogens 是 scrotal cancer 的重要病因：chimney soot（Pott cancer）、tar workers、paraffin 與 shale oil workers、機械與螺絲製造操作員、cotton mule spinners；現今似乎（seems to be）特別與過去 arsenic 或 coal tar 治療 psoriasis、HPV 感染相關。McKee p.1203
14. Management & Prevention（治療與預防）
治療依病因而定，與非職業性皮膚病基本相同；醫師的重要角色是找出病因並規劃避免暴露與復發的步驟。p.452
多數職業皮膚病可預防 ，應教育病人預防措施；雇主應依 hierarchy of controls 減少危害。
Hierarchy of controls（由最有保護力到最低） Meaning（意義）
1. Elimination 完全移除危害 2. Substitution 改用無害或較低危害物質 3. Engineering controls 以物理方式隔離危險製程，避免員工暴露 4. Administrative controls 調整工作週期，縮短暴露時間 5. PPE 防護衣物與外用屏障，最後手段（last resort）
Fig. 27-8，p.452。
Risk factors（危險因子）
Endogenous（不可控）：age、gender、race、genetics；exogenous（可能可修正，potentially modifiable）：職業與工作內容、工作習慣與環境、工作經驗、防護措施。p.452
Age：有報告指出（reports have indicated）年長者對刺激物反應較低；年齡與 ACD 的關係研究結果不一。
Gender：數項研究顯示職業性 ICD 在女性較常見，但許多流行病學評估可能受化學物暴露型態與性別相關職業的偏差影響，此差異不一定（not necessarily）有直接比較測試支持；女性可能較易 ACD，但這很可能（likely）與暴露型態有關，而非皮膚本質。
Race：已有種族差異的描述，有些證據（some evidence）顯示 Asian skin 可能較敏感、black skin 較不敏感（與 white skin 相比）。
Genetics：IL-1α、IL-1β、IL-8、TNF-α 與 anti-inflammatory IL-1 的產量改變與 ICD、ACD 風險相關；filaggrin mutation 影響屏障；N-acetyltransferases 多型性可能與 ACD 相關。
Atopic dermatitis 增加對 irritants 的易感性，但不增加對 allergens 的易感性 。Wet work 定義：皮膚接觸液體 >2 h/day 、戴密閉手套 >2 h/day ，或頻繁洗手107-48 ；atopic 工作者從事 wet work 更易發生 OSDs。2010 NHIS Occupational Health Supplement（抽樣 17,524 名過去 12 個月內有工作的成人）：occupational dermatitis 期間盛行率（產業別為校正年齡、性別、種族後）以 arts, entertainment, and recreation 12.6% 最高，其次 health care and social assistance 12.5% 、accommodation and food services 12.4% ；職業類別以 life, physical, and social sciences 18.2% 、art, design, entertainment, sports, and media 15.1% 最高（reported dermatitis）；受訪現職／近期工作者整體 dermatitis 盛行率 9.8% 。p.452
PPE（含 gloves、clothing）常可限制危害暴露，但使用不當反而可能（may）增加刺激物與過敏原的 permeation 與 penetration；PPE 本身也可能刺激或含過敏原（如 latex gloves）。雖一般鼓勵洗手，過度衛生措施與使用肥皂、清潔劑可導致（can lead to）ICD。p.452–453
易錯 Atopic dermatitis 增加的是 irritant 易感性，不是 allergen；PPE 在 hierarchy of controls 中排最後。p.452
15. Health Risk Assessment（健康風險評估）
Component（組成） Key points（重點）
1. Hazard identification 參考類似產業；危險化學物依法需有 Safety Data Sheets（SDSs，舊稱 MSDSs） ，列出性質、健康危害、所需防護與急救措施；雇主必須讓員工隨時取得 2. Dose-response relationship 界定造成危害的相對閾值濃度；atopic dermatitis 等狀況可在較低劑量就發生 ICD 3. Exposure assessment 評估暴露途徑、工作時間與頻率（time-dependent）；某些有毒物質有 OSHA 強制的 permissible exposure limits（PELs），但 PELs 不一定代表安全 ；NIOSH 與 ACGIH 提供依健康危害訂定的 recommended exposure limits 4. Risk characterization 整合前三項評定風險等級（部分評估者使用結合 toxicity 與 exposure probability 的 risk matrix），保留安全邊際；據此建議控制措施（替換化學物、通風、local exhaust、調整工作週期、PPE）
p.453。
本章考點 本章 25 個考點，出現在 10 題，依考過的題數排序。點開考點可看到每一次的考法；題號可直接跳到該題。本章考點也收在Part 3 Dermatitis 考點頁 ，所有章節的考點請見考點總覽 。
統計方式 ：題數＝考過這個考點的不重複題數；陷阱次數＝以該錯誤觀念出題的誘答選項數，不計否定題或「以上皆是」題中本身正確的選項、標記排除統計的選項，以及課本證據不足的選項。
Contact urticaria 診斷（open、prick、短時間 patch、specific IgE；備 anaphylaxis 急救）Testing for contact urticaria 3 題 陷阱 2 次 101・102・114 年 101 年第 5 題 ③④ 問以 prick test 診斷接觸性蕁麻疹（contact urticaria）並須防範 anaphylaxis；問以 RAST 測特異性 IgE 輔助診斷接觸性蕁麻疹（contact urticaria） 102 年第 15 題 D 誘答 問接觸性蕁麻疹（contact urticaria）的診斷方式（陷阱：標準 patch test 用於遲發型 ACD，不適用） 114 年第 15 題 D 誘答 問接觸性蕁麻疹（contact urticaria）的診斷方式（陷阱：應為短時間 patch test，不是 regular patch test） 常被當成陷阱的錯誤觀念
以為標準（48 小時閉鎖）patch test 可診斷 contact urticaria2 次 牽涉章節：Ch.27 Occupational Skin Diseases
Immunologic contact urticaria 原因（latex、食物、meat、防腐劑）Causes of contact urticaria 2 題 101・102 年 101 年第 5 題 ① 問免疫性接觸性蕁麻疹（immunologic contact urticaria）的原因（latex、生馬鈴薯、肉類） 102 年第 15 題 A 問接觸性蕁麻疹（contact urticaria）的原因（latex、肉類、防腐劑） 牽涉章節：Ch.27 Occupational Skin Diseases
玻璃纖維皮膚炎（fiberglass dermatitis）：機械性刺激（含 airborne）、粗纖維較刺激、似疥瘡（scabies）Fiberglass dermatitis: mechanical irritation and clinical features 2 題 101・106 年 玻璃纖維皮膚炎（fiberglass dermatitis）診斷：KOH 鏡檢可見纖維（不被 KOH 溶解，偏光呈雙折射）Fiberglass dermatitis: KOH microscopy diagnosis 2 題 105・106 年 牽涉章節：Ch.27 Occupational Skin Diseases
Fish tank granuloma（M. marinum，水族箱、游泳池等水相關暴露）Fish tank / swimming pool granuloma (M. marinum) 2 題 102・105 年 Hydrofluoric acid 灼傷：沖水後 calcium gluconate 外用／注射Hydrofluoric acid burn treatment 2 題 104・105 年 104 年第 17 題 A 問氫氟酸（hydrofluoric acid）灼傷的緊急處置（清水沖洗後外用或局部注射 calcium gluconate） 105 年第 47 題 B 問氫氟酸（hydrofluoric acid）灼傷的特殊治療藥物（calcium gluconate） 牽涉章節：Ch.27 Occupational Skin Diseases
職業性接觸性皮膚炎約 80% 在手部Hand predominance of occupational contact dermatitis 2 題 105・107 年 牽涉章節：Ch.27 Occupational Skin Diseases
燃燒 Na／K／Li 金屬禁用水，用 Class D 滅火器／沙、mineral oilBurning alkali metal treatment 1 題 陷阱 1 次 104 年 常被當成陷阱的錯誤觀念
牽涉章節：Ch.27 Occupational Skin Diseases
Ammonium persulfate（漂髮劑）引起 contact urticariaAmmonium persulfate contact urticaria 1 題 101 年 101 年第 5 題 ② 問頭髮漂白劑成分 ammonium persulfate 引起接觸性蕁麻疹（contact urticaria） 牽涉章節：Ch.27 Occupational Skin Diseases
Anthrax 職業暴露（獸醫、處理獸皮羊毛）Occupational anthrax 1 題 102 年 牽涉章節：Ch.27 Occupational Skin Diseases
Bromine／iodine 灼傷：肥皂清水後 5% sodium thiosulfateBromine/iodine burn treatment 1 題 104 年 牽涉章節：Ch.27 Occupational Skin Diseases
水泥為營造業主要刺激物Cement as occupational irritant 1 題 101 年 Acute ICD decrescendo、ACD crescendo phenomenonCrescendo vs decrescendo phenomenon 1 題 陷阱 1 次 114 年 114 年第 15 題 B 誘答 問急性 ICD 與 ACD 的 crescendo／decrescendo 現象（陷阱：兩者寫反） 常被當成陷阱的錯誤觀念
把 ICD 的 decrescendo 與 ACD 的 crescendo phenomenon 弄反1 次 牽涉章節：Ch.27 Occupational Skin Diseases
異位／濕疹皮膚較易發生 contact urticariaContact urticaria on eczematous skin 1 題 102 年 牽涉章節：Ch.27 Occupational Skin Diseases
Contact urticaria 分期（可至全身蕁麻疹、anaphylaxis）Staging of contact urticaria 1 題 102 年 102 年第 15 題 B 問接觸性蕁麻疹嚴重時可出現全身蕁麻疹甚至過敏性休克（anaphylactic shock） 牽涉章節：Ch.27 Occupational Skin Diseases
Epoxy resin 為強效致敏原、職業性 airborne dermatitisEpoxy resin sensitizer 1 題 101 年 ICD 為非免疫性直接損傷（非 type I／IV 過敏）Mechanism of irritant contact dermatitis 1 題 陷阱 1 次 114 年 114 年第 15 題 A 誘答 問刺激性接觸性皮膚炎（ICD）的致病機轉（陷阱：說 ICD 與 type I hypersensitivity 有關） 常被當成陷阱的錯誤觀念
以為 ICD 屬 type I hypersensitivity1 次 牽涉章節：Ch.27 Occupational Skin Diseases
NICU 對 H1 抗組織胺無效、NSAIDs 有效Treatment of nonimmunologic contact urticaria 1 題 114 年 114 年第 15 題 C 問非免疫性接觸性蕁麻疹（non-immunologic contact urticaria）的治療：NSAIDs 優於 H1 抗組織胺 牽涉章節：Ch.27 Occupational Skin Diseases
職業性 ICD 與 ACD 比例（常引 80% ICD，報告差異大）Occupational ICD vs ACD proportion 1 題 陷阱 1 次 114 年 常被當成陷阱的錯誤觀念
以為 ICD 屬 type I hypersensitivity1 次 牽涉章節：Ch.27 Occupational Skin Diseases
職業性 ICD 以 wet work、慢性累積型為主Cumulative ICD in occupational settings 1 題 107 年 牽涉章節：Ch.27 Occupational Skin Diseases
職業性白斑多為燒傷／接觸性皮膚炎後色素脫失Causes of occupational leukoderma 1 題 106 年 106 年第 11 題 ② 問職業性白斑（occupational leukoderma）的主要成因（灼傷或接觸性皮膚炎後色素脫失） 牽涉章節：Ch.27 Occupational Skin Diseases
Patch test 為 ACD 診斷 gold standard（ICD 無診斷性檢查）Patch testing as gold standard for ACD 1 題 107 年 牽涉章節：Ch.27 Occupational Skin Diseases
Sporotrichosis 職業風險（園丁、林業）Occupational sporotrichosis 1 題 102 年 牽涉章節：Ch.27 Occupational Skin Diseases
White phosphorus 灼傷：移除顆粒、清洗、copper sulfateWhite phosphorus burn treatment 1 題 104 年 104 年第 17 題 D 問白磷（white phosphorus）灼傷的處置（移除顆粒、肥皂清水清洗、copper sulfate） 牽涉章節：Ch.27 Occupational Skin Diseases
親動物性皮癬菌職業風險（寵物店、獸醫、農民）Occupational zoophilic dermatophytosis 1 題 102 年 102 年第 37 題 ② 問寵物店員工（pet shop worker）的職業性感染：皮癬菌病（dermatophytosis） 牽涉章節：Ch.27 Occupational Skin Diseases
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官方答案：C
C 正確，答案 C。
A 錯誤 職業性皮膚病絕大多數是 occupational contact dermatoses（ICD 與 ACD），約 80% 發生在手部。但 ICD 不是 type I hypersensitivity（type I 是 immunologic contact urticaria 的機轉）；且「80% 為 ICD」雖常被引用，各報告差異很大，NACDG 甚至報告職業性 ACD（60%）多於 ICD（32%）。McKee 也說明 ICD 是物質直接損傷皮膚所致且遠比 ACD 常見，IgE 介導的 mast cell degranulation（type I）則是 allergic contact urticaria 的機轉。 Fitzpatrick 9e ch.27 p.438 ；Fitzpatrick 9e ch.27 p.444 ；Fitzpatrick 9e ch.27 p.445 ；McKee 5e p.206 ；McKee 5e p.700 B 錯誤 寫反了。Acute ICD 很快達到高峰後開始癒合，稱為 decrescendo phenomenon；acute ACD 是延遲型致敏反應，移除過敏原後症狀仍短暫加重，稱為 crescendo phenomenon。 Fitzpatrick 9e ch.27 p.441 C 正確（本題答案） Nonimmunologic contact urticaria（NICU）與 ICU 不同，不會被 H1 antihistamines 抑制，但口服或外用 NSAIDs 有效，提示 prostaglandins 參與致病。McKee 將 irritant contact urticaria 歸為非免疫性，推測為物質直接使 mast cells 去顆粒、釋放血管活性介質；未提及 NSAIDs 的療效。 Fitzpatrick 9e ch.27 p.445 ；McKee 5e p.699-700 D 錯誤 Contact urticaria 的診斷流程是 open test、短時間 patch test（貼 15–20 分鐘後移除，依 open test 的時間點判讀）與 skin prick test；不是一般閉鎖 48 小時後移除、72 或 96 小時判讀的 regular patch test。 Fitzpatrick 9e ch.27 p.451 ；Fitzpatrick 9e ch.24 p.406 送出答案 重新作答
官方答案：D
D 錯誤，答案 D。
附註 B 的「運動相關 ACD 最常見過敏原是橡膠」，Fitzpatrick 只提到運動護具與運動服的橡膠化學物質可引起 ACD，沒有直接寫「最常見」。另外題目把 frostbite 譯成「凍瘡」，正確中文應為「凍傷」（凍瘡是 pernio/chilblain），不影響答案。
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官方答案：E
①②③④皆正確，答案 E。
① 正確 Patch testing 是診斷 ACD、找出致病過敏原的 gold standard／首選檢查；ICD 則沒有診斷性檢查，靠病史與排除 ACD。 Fitzpatrick 9e ch.27 p.450 ；Fitzpatrick 9e ch.24 p.395 ② 正確 Wet work 是最常見的職業性刺激暴露；cumulative ICD 由多次低於閾值的弱刺激在屏障尚未修復前反覆累積造成，在工作與居家都可能發生，是職業性 ICD 的主要型態。 Fitzpatrick 9e ch.27 p.439 ；Fitzpatrick 9e ch.27 p.443 ③ 正確 職業性接觸性皮膚炎約 80% 發生在手部，手部也是 ICD 最常侵犯的部位。 Fitzpatrick 9e ch.27 p.438 ；Fitzpatrick 9e ch.27 p.439 ④ 正確 Monobenzone、4-tert-butylphenol、4-tert-butylcatechol 等結構類似 tyrosine 的酚類化合物，可被黑色素細胞誤當 tyrosine 攝取而引發 chemical leukoderma，1939 年即有皮革工人的職業性病例。McKee 也提到 monobenzyl ether of hydroquinone 等酚類化學物可誘發與 vitiligo 無法區分的色素變化。 Fitzpatrick 9e ch.76 p.1336 ；McKee 5e p.993 附註 ②「以慢性累積接觸為大宗」在 9e 沒有明確比例，係依 cumulative ICD 的描述與 wet work 為最常見職業暴露推論。
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官方答案：E
①②③④皆正確，答案 E。
① 正確 Fiberglass 穿入皮膚造成機械性刺激，常引起很癢、類似 scabies 的疹子；刺激強度與纖維直徑成正比，較粗的纖維刺激較強；皮屑或膠帶黏取檢體以 KOH 處理後可在顯微鏡下看到纖維。 Fitzpatrick 9e ch.27 p.446 ；Fitzpatrick 9e ch.25 p.417 ② 正確 職業性白斑多數為化學或熱灼傷、接觸性皮膚炎之後的發炎後色素脫失，真正由 phenolic／catecholic 化合物造成的 chemical leukoderma 較少。9e 只描述化學灼傷與酚類化合物引起的白斑，沒有比例的敘述。 Fitzpatrick 9e ch.27 p.442-443 ；Fitzpatrick 9e ch.76 p.1336 ③ 正確 Monobenzyl ether of hydroquinone（monobenzone）、4-tert-butylphenol、4-tert-butylcatechol 都是結構類似 tyrosine 的酚類，被黑色素細胞當成 tyrosine analog 攝取，引發細胞壓力與免疫發炎，可在遠處也造成脫色；monobenzone 造成的脫色通常不可逆。McKee 也提到 monobenzyl ether of hydroquinone 等酚類可誘發與 vitiligo 無法區分的色素變化，並以此支持 toxic melanin precursors 的 self-destruction 理論。 Fitzpatrick 9e ch.76 p.1336 ；Fitzpatrick 9e ch.196 p.3618 ；McKee 5e p.993 ④ 正確 Chloracne 由 halogenated aromatic hydrocarbons 引起，TCDD（dioxin）是強效誘發物，chlorobiphenyls（PCBs）也是。台灣 1979 年油症（Yu-Cheng）為 PCBs／dibenzofurans 污染食用油，母親暴露後出生的下一代有色素沉著、指甲變形、natal teeth 等外胚層缺陷及發展遲緩。McKee 將 chloracne 定義為 TCDD 全身中毒的皮膚表現，並列出 1979 年台灣 Yu-Cheng 事件為暴露來源之一，但未提下一代異常。 Fitzpatrick 9e ch.27 p.446 ；Fitzpatrick 9e ch.80 p.1452-1453 ；McKee 5e p.1121 ⚠ 疑義題 · 課本未提及
考試答案 ：依課本出題本意維持原答案 E。疑義在於 Fitzpatrick 9e 與 McKee 5e 都沒有寫 fiberglass 的纖維直徑與 KOH 鏡檢（①）、職業性白斑的病因比例（②），也都沒有油症下一代外胚層異常（④；McKee p.1121 只列出 1979 年台灣 Yu-Cheng 為 chloracne 暴露事件），這些應出自舊版職業皮膚病章節；兩本只支持 fiberglass 似 scabies、酚類 chemical leukoderma、TCDD 與 PCBs 造成 chloracne。現行文獻觀念未變：KOH 或膠帶黏取鏡檢可見玻璃纖維、較粗纖維刺激較強；Yu-Cheng 經胎盤暴露兒童有色素沉著、指甲變形等外胚層缺陷。
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官方答案：D
D 錯誤，答案 D。
A 正確 職業性接觸性皮膚炎約 80% 發生在手部。 Fitzpatrick 9e ch.27 p.438 ；Fitzpatrick 9e ch.27 p.439 B 正確 Hydrofluoric acid 灼傷需先以流動清水沖洗，再用 2.5% calcium gluconate gel，必要時病灶內注射。 Fitzpatrick 9e ch.27 p.443 C 正確 Chlorinated hydrocarbons（chlorobiphenyls 即 PCBs、dioxins 等）造成的 chloracne 比一般職業性痤瘡嚴重難治；課本建議的有效治療為外用或口服 retinoids（或口服抗生素），停止暴露後多在 2 年內消退。 Fitzpatrick 9e ch.80 p.1452-1453 ；Fitzpatrick 9e ch.27 p.446 D 錯誤（本題答案） 玻璃纖維不會被 KOH 溶解；皮屑或膠帶黏取檢體經 KOH 處理後，在顯微鏡（偏光下呈雙折射）可看到纖維，因此 KOH 鏡檢正是診斷方法之一。9e 只提到 fiberglass 穿入皮膚造成似 scabies 的搔癢疹，以及職業皮膚病可用 KOH 檢查。 Fitzpatrick 9e ch.27 p.446 ；Fitzpatrick 9e ch.27 p.451 ⚠ 疑義題 · 課本未提及
考試答案 ：依課本出題本意維持原答案 D。疑義在於 Fitzpatrick 9e 與 McKee 5e 都沒有寫到 fiberglass dermatitis 的 KOH 鏡檢（此內容出自舊版職業皮膚病章節），C 選項「除 retinoic acid 外其他外用藥常無效」在 9e 也只寫到 retinoids 或口服抗生素可能有益。現行文獻觀念未變：fiberglass dermatitis 仍以膠帶黏取或皮屑 KOH 處理後顯微鏡（含偏光）找纖維來診斷，KOH 不會溶解玻璃纖維。
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官方答案：C
C 錯誤，答案 C。
A 正確 Hydrofluoric acid 灼傷：先以流動清水沖洗，再塗 2.5% calcium gluconate gel，需要時再病灶內注射。 Fitzpatrick 9e ch.27 p.443 B 正確 Bromine 或 iodine 灼傷：以肥皂與清水反覆清洗，再以 5% sodium thiosulfate 處理。 Fitzpatrick 9e ch.27 p.443 C 錯誤（本題答案） 燃燒的 sodium、potassium、lithium 金屬碎片禁止用水撲滅，因為會形成強鹼性的 hydroxides；應用 Class D 滅火器（sodium chloride、sodium carbonate 或 graphite）或沙子滅火，覆蓋 mineral oil，再以機械方式取出金屬顆粒。 Fitzpatrick 9e ch.27 p.443 D 正確 White phosphorus：先機械移除顆粒，以肥皂與清水清洗，再以 copper sulfate 水溶液處理數分鐘，形成黑色 copper phosphide 便於辨識清除；但 copper sulfate 可能造成溶血，較新建議偏向大量清水沖洗。 Fitzpatrick 9e ch.27 p.443 送出答案 重新作答
官方答案：D
D 錯誤，答案 D。
A 正確 Latex 是 ICU 的典型原因；meats 等食物與 preservatives 也是記載的 ICU 原因（benzoic acid、sorbic acid 等防腐劑亦可造成 nonimmunologic CU）。 Fitzpatrick 9e ch.27 p.445-446 B 正確 ICU 可擴散到接觸點以外：stage 2 為 generalized urticaria，stage 4 為 anaphylaxis。 Fitzpatrick 9e ch.27 p.445 ；Fitzpatrick 9e ch.41 p.690 C 正確 Atopic 病人特別容易發生 ICU；屏障受損的濕疹皮膚較易引發反應，因此 Fig. 27-7 的流程在正常皮膚測試陰性後，要再於先前患病（濕疹）皮膚上測試。 Fitzpatrick 9e ch.27 p.445 ；Fitzpatrick 9e ch.27 p.451 D 錯誤（本題答案） 標準 patch test（48 小時閉鎖、72 或 96 小時判讀）是偵測第 IV 型遲發性過敏的 ACD 診斷工具；contact urticaria 要用 open test、prick test 或特異性 IgE 檢測，在 15–60 分鐘內判讀。 Fitzpatrick 9e ch.27 p.450-451 ；Fitzpatrick 9e ch.41 p.698 ；Fitzpatrick 9e ch.24 p.406 ⚠ 疑義題 · 選項模稜兩可
考試答案 ：依課本出題本意維持原答案 D。疑義在於 Fitzpatrick 9e 的 contact urticaria 診斷流程（Fig. 27-7）確實包含「patch test」步驟，但那是貼 15–20 分鐘就移除、依 open test 時間判讀的短時閉鎖測試；ch41 也有先開放塗抹、陰性再閉鎖塗抹後做 prick test 的流程。題目所說的 patch test 應指一般診斷 ACD 的 48 小時標準 patch test，不能用來診斷 contact urticaria，故 D 仍為錯誤敘述。
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官方答案：E
①②③④皆正確，答案 E。
① 正確 Sporothrix schenckii 經刺、木屑、泥炭蘚刺傷接種造成 sporotrichosis，高風險者包括 gardeners、forestry workers、nursery workers、miners、farmers。Fitzpatrick 9e ch.27 p.440 ；Fitzpatrick 9e ch.27 p.449 ② 正確 Zoophilic dermatophytes（如 Microsporum canis 來自貓等寵物）使 slaughterhouse workers、veterinarians、farmers 與 pet shop workers 成為高風險職業。 Fitzpatrick 9e ch.27 p.449 ③ 正確 Fish tank granuloma 由 Mycobacterium marinum 引起，最早由水族館魚屍分離；從事與魚或水相關職業與嗜好者（含水族箱處理者）風險最高。 Fitzpatrick 9e ch.27 p.448 ④ 正確 Anthrax 是反芻動物的人畜共通病，人類多因直接處理受感染動物或處理獸皮、羊毛、毛髮而感染，處理動物的 veterinarian 屬職業性暴露族群。 Fitzpatrick 9e ch.27 p.448 ；Fitzpatrick 9e ch.156 p.2827 送出答案 重新作答
官方答案：E
①②③④皆正確，答案 E。
① 正確 Natural rubber latex 手套是 immunologic contact urticaria（ICU）的典型例子；食物是 ICU 第二常見原因，potato、carrot、apple、seafood、meats 等都有記載。 Fitzpatrick 9e ch.27 p.445-446 ② 正確 Ammonium persulfate 存在於頭髮漂白增強劑中，是 contact urticaria of uncertain mechanism 最常見的原因，可伴隨全身性組織胺樣反應甚至暈厥、喘鳴。 Fitzpatrick 9e ch.27 p.446 ③ 正確 Skin prick test 用於診斷 IgE 介導的立即型反應（如 ICU）；測試 contact urticaria 時須備妥急救設備與藥物，以防 anaphylaxis。 Fitzpatrick 9e ch.27 p.450 ；Fitzpatrick 9e ch.27 p.451 ④ 正確 血液檢查可測過敏原特異性 IgE 輔助診斷；RAST 量測 serum-specific IgE，雖已逐漸被較敏感的 ELISA／螢光酵素法取代，仍屬此類輔助檢查。 Fitzpatrick 9e ch.27 p.450-451 ；Fitzpatrick 9e ch.41 p.698 送出答案 重新作答
官方答案：E
①②③④皆正確，答案 E。
⚠ 疑義題 · 課本未提及
考試答案 ：依課本出題本意維持原答案 E。疑義在於 McKee 5e 沒有 airborne dermatitis 的敘述，Fitzpatrick 9e 只明文把 fiberglass 列為 airborne irritant dermatitis 的原因，formaldehyde、cement dust、epoxy resins 雖分別出現在揮發性物質、營造業刺激物與過敏原的段落，但沒有被直接列為 airborne irritant dermatitis 的病因；此題應出自舊版或 airborne contact dermatitis 專論的清單。現行文獻（airborne contact dermatitis 綜論）仍將這四類列為 airborne 皮膚炎的原因，觀念未變。
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