Ch.177 Helminthic Infections 蠕蟲感染

1. Overview & Classification（概論與分類）

• Helminths（蠕蟲）是大小不一的多細胞寄生蟲；致病者分三群：nematodes（roundworms，線蟲）、trematodes（flukes，吸蟲）、cestodes（tapeworms，絛蟲）；trematodes 與 cestodes 合稱 platyhelminths（flatworms）。p.3251
• Helminthic infections 是全球人類最常見的疾病之一；但多數感染者蟲量相對少（relatively few worms）且無症狀，大量蟲體與有症狀者只佔相對一小部分（relatively small proportion）。p.3251
• 部分蟲種全球分布（e.g. Enterobius vermicularis、Toxocara canis），其他則較有地域限制（more geographically restricted）；多數感染發生在 developing tropical 或 subtropical countries。p.3251
• 已開發國家與寒冷地區較常（more often）由前往流行區的旅行者或來自流行區的移民輸入；較少見的是本地感染（e.g. 食物處理不當造成 trichinellosis）或人傳人（e.g. enterobiasis）。p.3251
• 最常見的表現：migratory lesions、subcutaneous masses、papular eruptions、urticaria、pruritus；cutaneous larva migrans（CLM）是最常見的 helminthic dermatosis。p.3251
• Table 177-1 各欄重點：Ulcer 欄只標 Dracunculus medinensis；Petechiae 欄只標 S. stercoralis（disseminated strongyloidiasis）與 Trichinella spiralis；Vesicle/bulla 欄標 A. braziliense／A. caninum、human hookworm、Dracunculus、O. volvulus；Pruritus 欄未標 Brugia、W. bancrofti 與 cestodes。p.3252
• Specific diseases of major importance：CLM 與 enterobiasis 在已開發國家相對常見；filariasis 與 schistosomiasis 不常見，但可能造成慢性皮膚併發症；strongyloidiasis 也相對少見，但未診斷治療可能有嚴重後果，尤其（in particular）對免疫低下者（disseminated strongyloidiasis 有顯著死亡風險）。p.3264

2. Epidemiology & Exposure History（流行病學與暴露史）

Travelers vs immigrants（旅行者與移民）

• Dermatologic disorders 是旅行者第三常見的疾病；觀察性研究顯示 10%–23% 旅行者在旅途中或返國後出現皮膚問題（研究對象僅限 travel／tropical medicine clinics，可能有地域偏差，不能推及所有旅行者）。p.3251
• Insect bites、allergic reactions 與其他 rashes 是旅行者最常見的非感染性皮膚診斷之一。p.3251
• 旅行者的 helminthic skin infections 中，CLM 遠遠最常被報告，最多（up to）佔該族群所有皮膚病的 25%；其他多數（most other）可伴皮膚表現的 helminthic infections 在旅行者相對罕見。p.3251
• Immigrants 與 refugees 的皮膚病整體上似乎不比旅行者更常見，但致病蟲種與表現可能不同。p.3251–3253
• Filarial infections 較常見於長期住在流行區者，而非旅行者，因為通常需要多次暴露於病媒昆蟲。p.3253
• Strongyloidiasis 在來自流行區（尤其 southeast Asia）的移民較常見，常以 eosinophilia 表現、腹部症狀很少，多數無症狀。p.3253
• Onchocerciasis：短期（at least 1 month）訪客罕見感染，典型表現為 acute dermatitis，雖然寄生蟲量低，卻有 hyperimmune response（pruritus、rash）；移民較常是 chronic onchodermatitis（atrophy、hypopigmentation、lichenification）與 onchocercal nodules。p.3253

Exposure history（暴露史重點）

• 除了 CLM，多數有皮膚問題的旅行者與移民最後不是 helminthic infection；但若流行病學、暴露史與臨床表現相符仍須考慮，因為這些感染可治療且有重要臨床意義（e.g. 免疫低下宿主的 disseminated strongyloidiasis）。p.3254
• CLM 等部分疾病的皮膚表現幾乎是 pathognomonic，常可只靠病史與仔細檢查診斷，不需其他檢查。p.3255
• 要問確切日期、停留時間、地點（urban vs rural）、旅行目的、活動或職業、飲食、同行者有無類似症狀，以及是否採取預防措施。p.3254
• Onchocerciasis 與 loiasis 流行於 Central and West Africa，一般不在非洲其他地區，且只見於 rural areas；bancroftian filariasis（Wuchereria bancrofti）則常在 urban centers 傳播。p.3254
• Schistosomiasis 單次接觸 freshwater 中的 infective cercariae 即可感染；filariasis 常需多次叮咬才會感染，因此短期旅客罕見。p.3254
• Rural 與 adventure travelers 比 business travelers、只去都市、或停留較短的旅客更可能接觸 helminths。p.3254
• 常見暴露與疾病：赤腳或穿涼鞋走路 → CLM、strongyloidiasis；在 Africa 的 freshwater 游泳 → schistosomiasis；飲食不慎（沙拉、未煮熟或受污染的肉或魚）→ ascariasis、echinococcosis、fascioliasis、gnathostomiasis。p.3254
• 直接接觸動物不是 helminthic infections 的危險因子，但流浪貓狗多的地區 CLM 風險較高。p.3254
• Vector-borne infections，例如由 mosquitoes、black flies 與 deer flies 傳播的 filarial infections，使用 appropriate clothing、insect repellent 與 bed nets 等預防措施可降低感染風險112-20。p.3254
• 返國旅客或移民的皮膚病灶鑑別也包括非感染性疾病：contact dermatitis（包括對飾品）、drug eruptions、photosensitivity reactions（可能由 doxycycline 等旅行相關藥物誘發）。p.3255

3. Life Cycle & Pathogenesis（生活史與致病機轉）

Life cycle（生活史）

• 感染途徑：吞入 eggs 或其他 infective forms；或皮膚接觸 infective forms（larvae 或 cercariae），經直接接觸或昆蟲病媒叮咬。p.3253
• 人可能是某些 helminths 的 primary host（e.g. Strongyloides stercoralis），也可能是 incidental／accidental host（e.g. avian schistosomes、animal hookworm、T. canis）。動物 helminths 無法在人體發育為成蟲，人是 "dead-end" host，但仍可造成組織傷害與臨床表現。p.3253
• 一般而言 helminths 不在人體內增殖；除了 S. stercoralis 這個明顯例外，大多無法在人體內完成整個 life cycle，需要環境、植物、其他動物宿主或昆蟲，這在很大程度上（in large part）解釋了許多疾病的局部地理分布。p.3253
• 經口感染例：Ascaris lumbricoides（幼蟲經肺移行，移行期可能出現 urticaria）、Fasciola hepatica（watercress 上的 metacercariae，移行至 biliary tract）；皮膚表現通常出現在未成熟蟲體移行時。p.3253
• Schistosomiasis：infective cercariae 穿透完整皮膚；早期皮膚表現出現在穿透時（swimmer's itch／cercarial dermatitis）或 schistosomulae 移行時；蟲卵有時卡在 ectopic tissues（包括皮膚）造成 granulomatous reaction。p.3253–3254
• Human hookworm 幼蟲穿透完整皮膚 → 循環到肺 → 上行支氣管被吞下 → 小腸成熟；皮膚表現可能出現在移行到肺的期間。Animal hookworms（e.g. Ancylostoma braziliense）在人體無法發育超過幼蟲期，在皮膚中漫無目的地鑽行，最後感染自行消失。p.3254
• Filarial infections：幼蟲經昆蟲叮咬進入完整皮膚；microfilariae 被昆蟲在下次吸血時吸入，在昆蟲體內發育為 infective forms 再傳給下一個人。p.3254

Pathogenesis（致病機轉）

• 皮膚表現可出現在人體內 life cycle 的每一期：穿透皮膚時、幼蟲移行與組織侵犯時、皮膚與軟組織中有 eggs 或成蟲時；可在 early（acute）或 chronic infection。p.3262
• 直接穿透皮膚可能引起局部免疫反應（CLM、cercarial dermatitis）；蟲體移行可引起全身性免疫反應（urticaria、maculopapular eruptions），尤其是 larvae 或未成熟蟲體（e.g. Ascaris、Toxocara）；也可能發生對成蟲或卵的局部發炎（O. volvulus 的 nodules、schistosomiasis、cysticercosis；Loa loa 與 Gnathostoma 的 subcutaneous swellings）；filarial infections 的 lymphedema 也可破壞皮膚結構；erythema nodosum、erythema marginatum 等系統性反應罕見。p.3262
• Helminthic infections 的皮膚表現一般不是寄生蟲 hematogenous spread 造成，這點與許多細菌、病毒感染不同。p.3262
• Helminths 引起 T helper 2（Th2）大幅擴增：IgE 上升、peripheral eosinophilia、tissue mast cells 增加；這些反應究竟是保護性免疫或造成病理，或兩者皆是，仍不清楚。p.3262
• 雖然 IgE 很高，感染者很少出現 allergic responses，只在 invasive phase 可能有 pruritus 和／或 urticaria；受感染宿主（infected hosts）已演化出精細的 immune evasion strategies（包括誘導對寄生蟲抗原的 tolerance），使 helminthic infections 得以長期存在。p.3262

4. Cutaneous Findings（皮膚表現）

Migratory skin lesions（移行性病灶）

• 最常遇到的問題是 migratory skin lesions；CLM 是 migratory lesions 最常見的原因。可為線狀（serpiginous），或是界線不清的紅腫；可無痛、疼痛或癢。p.3255
• Larva currens 是 strongyloidiasis 的 pathognomonic 表現：典型為反覆、短暫、快速移動的病灶，幼蟲移行速度可達 5–10 cm per hour，通常數小時內消失，在之後數週到數年反覆出現。p.3256
• Human hookworm（Ancylostoma duodenale、Necator americanus）偶爾在幼蟲穿透處出現線狀移行病灶；gnathostomiasis 通常移動較慢（1 cm per hour）。p.3256
• Loiasis 的線狀移行病灶來自成蟲（not larvae）在組織中移動，典型在皮下，也可越過 bulbar conjunctivae。p.3256
• Migratory subcutaneous swellings and nodules 是 Loa loa、Fasciola、Gnathostoma、Paragonimus 與 sparganosis（Spirometra spp.）的特徵；dracunculiasis 在成蟲鑽出前，足部病灶內常可見蟲體移動。全球根除計畫實施後，dracunculiasis 已幾乎被消除。p.3256–3257

Table 177-2，p.3255。

Subcutaneous nodules and masses（皮下結節與腫塊）

• Solitary：echinococcosis、Brugia malayi 與 W. bancrofti 的 filariasis（兩者都可能因淋巴阻塞造成男性 scrotal masses）、dirofilariasis、coenurosis（Taenia multiceps）。p.3257
• Multiple：典型為 cysticercosis（Taenia solium），為小而無痛的皮下或肌肉內結節，但也可單發；subcutaneous cysticercosis 在舊病例系列中常見，目前只佔 less than 10% 病例。p.3257
• Painless 最具特徵（most characteristic）：coenurosis、cysticercosis、dirofilariasis、echinococcus、onchocerciasis。Painful：paragonimiasis、sparganosis。p.3257
• 短暫疼痛、消退後在不同部位復發是 Gnathostoma infection 與 loiasis 的特徵（characteristic）。Fixed 典型（typical）見於：cysticercosis、echinococcosis、onchocerciasis。p.3257

Table 177-3，p.3257（節錄；Gnathostoma、Paragonimus、sparganosis、Dracunculus 同 Table 177-2）。注意同頁內文寫 subcutaneous cysticercosis 目前 <10% 病例，與表格「50% of patients」並列於原書。

Papular and macular lesions（丘疹與斑）

• 只見於相對少數 helminthic infections；可出現在 CLM 與 schistosomiasis 的幼蟲／cercariae 穿透處。CLM 的丘疹典型在 feet 或 buttocks。p.3257
• Schistosomiasis：接觸受感染的 freshwater（avian 或 human schistosomes）或 salt water（avian schistosomes）可能先癢，之後在曾致敏者迅速出現丘疹；慢性期可有 papular lesions（bilharziasis cutanea tarda）。p.3257–3258
• Papular lesions 也可能是 O. volvulus 急性或慢性感染的表現，在 disseminated 與 chronic strongyloidiasis 也有報告。p.3258

Table 177-4，p.3258。

Urticaria and pruritus（蕁麻疹與搔癢）

• Pruritus 可在沒有皮疹時出現：作為主要症狀（e.g. M. perstans 或 O. volvulus 的 filariasis），或早於皮疹（e.g. schistosomiasis）。p.3258–3259
• Pruritus 是許多 helminthic infections 的常見表現，明顯例外是 lymphatic filariasis（Brugia spp.、W. bancrofti）與 tapeworm infections。p.3259
• Pruritus ani 是 strongyloidiasis 與 enterobiasis（pinworm）的特徵。p.3259
• Urticaria 常出現在急性期（larvae 或未成熟蟲體主動侵入組織時）；經皮感染者可在穿透處出現局部 urticarial rash；未成熟蟲體在循環中移行可引起全身性過敏反應。p.3259
• Chronic spontaneous urticaria（wheals 和／或 angioedema 反覆發作持續 6 weeks 以上）與寄生蟲感染相關，包括 T. canis 與 Anisakis simplex。p.3259
• Table 177-5 補充：Ascaris 在幼蟲移行期（伴 Loeffler syndrome）有 pruritus 與 urticaria；Mansonella spp. 的 pruritus 出現得早，可能是唯一症狀；Fasciola hepatica 是在成蟲移行時出現 urticaria；Schistosoma 在接觸 cercariae 後 24 hours 內有短暫 urticaria 伴癢，Katayama fever 時也有 urticaria。p.3258

Localized edema（局部水腫）

• Eyelid edema 可見於 gnathostomiasis 與 loiasis（Calabar swelling）；violaceous periorbital edema 是 trichinosis 的特徵。p.3259
• Limb edema 高度提示 lymphatic filariasis（Brugia spp.、W. bancrofti）；罕見情況下，acute onchocerciasis 可出現 limb edema（"gros bras camerounais"）。p.3259

Changes in texture or pigmentation（質地與色素變化）

• Hypopigmentation 可為 O. volvulus（"leopard skin"）、M. perstans、M. streptocerca 慢性感染（chronic infection）的表現；hypopigmented macules 是 streptocerciasis 最常見的皮膚表現。p.3259
• Onchocerciasis 的 depigmentation：在斑狀或輕微凹陷區域內保留 perifollicular pigmentation，伴 yellow-brown hypopigmentation，深膚色者特別明顯。p.3259
• Hyperpigmentation 也可見於（can also occur）M. streptocerca、chronic schistosomiasis、onchocerciasis。p.3259
• Lichenification 是 onchocerciasis 的特徵（Arabic 稱 "sowda"），mansonellosis 較少；hyperpigmented plaques 逐漸融合並苔蘚化，尤其在下肢，以及 Yemen 與 Sudan 的年輕成人。p.3259
• Verrucous lesions 可見於 chronic schistosomiasis（bilharziasis cutanea tarda）；chronic onchocerciasis 也可能有 ichthyosis。p.3259

Other cutaneous manifestations（其他表現）

• Petechiae：trichinellosis 可能出現；disseminated strongyloidiasis 常見，尤其在軀幹。p.3259
• Vesicles 或 bullae：最多（up to）15% CLM 病人在幼蟲穿透處可出現；human hookworm 也可見；dracunculiasis、onchocerciasis、strongyloidiasis 偶爾可見。p.3259
• Ulcers 在多數 helminthiases 不常見，dracunculiasis 例外（multiple ulcers 常見）；schistosomiasis 偶爾有 ulcerative genital lesions（尤其女性），傾向（tend to）較常見於急性期（e.g. 旅行者）。p.3259
• Erythema nodosum 罕見，曾見於 hookworm infection、visceral larva migrans、sparganosis、lymphatic filariasis（ascariasis 有一例報告，但該例也可能（may also）是同時的 Chlamydia pneumoniae 肺炎所致）。Erythema multiforme 曾在 CLM 報告。p.3259
• Eosinophilic panniculitis：gnathostomiasis、toxocariasis。Eosinophilic cellulitis（Wells syndrome）可能見於 ascariasis、onchocerciasis、toxocariasis。Eosinophilic folliculitis 在 CLM 與 toxocariasis 罕有描述（rarely described）。p.3259
• W. bancrofti：在 acute adenolymphangitis 消退期或續發細菌性 cellulitis 後，患肢可能出現 exfoliative dermatitis。p.3259

5. Interval & Duration（潛伏期與病程）

• Cercarial dermatitis 與 CLM 等在暴露後數小時到數天內出現；其他可在感染後數月到數年才表現。p.3259
• 經皮感染者，human helminths 的局部皮膚表現只持續短暫，animal helminths（e.g. CLM）則可能較久；對組織中 larvae（e.g. onchocerciasis）或 eggs（e.g. schistosomiasis）的發炎反應可持續到成蟲壽命結束（有時數年）。即使適當治療，慢性皮膚變化也可能無法完全消退。p.3259

Table 177-6，p.3260（節錄）。

6. Noncutaneous Findings（皮膚外表現）

• 皮膚外症狀傾向（tend to）最常侵犯呼吸、腸胃、神經系統與眼睛；因為許多（many）helminthic infections 的皮膚病灶傾向（tend to）出現在急性（幼蟲）期，而皮膚外症狀常來自成蟲或其產物，所以皮膚表現常早於其他表現（但部分急性感染以及慢性感染時，兩者也可能同時存在）。p.3260
• Loeffler syndrome（dyspnea、wheezing、cough、fever）：典型由幼蟲經肺移行造成，可見於 human hookworms、Ascaris、Strongyloides；感染後不久開始，可能與 urticarial rash 同時出現，典型持續 1–2 weeks。Acute schistosomiasis（Katayama syndrome）在暴露後數週可有 diffuse pulmonary infiltrates 與 nodules。p.3260–3261
• Hemoptysis 不常見，在 helminthic infections 中最常見於 paragonimiasis；dirofilariasis（由 mosquitoes 傳播的 zoonotic filariasis）可有 pulmonary nodules；pleural effusion 罕見，最常見的寄生蟲病因是 Paragonimus。p.3261
• GI：腹痛最常見於 ascariasis 與 human hookworm（皮膚表現消退後）及 strongyloidiasis（典型為 epigastric）；acute fascioliasis 可有 right-upper-quadrant pain 與 hepatitis；hepatomegaly 是 visceral larva migrans（toxocariasis）典型表現之一（典型在兒童）；granulomatous hepatitis 最常見於 schistosomiasis；hepatic fibrosis 可為 chronic schistosomiasis 併發症。p.3261
• Neuro：最常侵犯 CNS 的 helminthic infections 包括（include）neurocysticercosis 與 strongyloidiasis；seizures（典型 focal）是 neurocysticercosis 最常見表現，有 subcutaneous cysticercosis 時應考慮 neurocysticercosis；全球而言 neurocysticercosis 是 seizure disorders 最常見原因之一。p.3261
• Strongyloidiasis 可有 meningitis：可在 CSF 看到幼蟲，但較常是 disseminated disease 時幼蟲穿透腸黏膜帶入腸道菌造成 Gram-negative bacteremia。Schistosomiasis 的顱內感染最常與 Schistosoma japonicum 相關。p.3261
• Eye：最常與 Loa loa 與 O. volvulus（river blindness）相關；onchocerciasis 是全球主要致盲原因之一。Keratitis 最常見於 onchocerciasis 與 coenurosis；uveitis 是 onchocerciasis 與 schistosomiasis 的特徵；成蟲穿過眼睛可能見於 loiasis 與 dirofilariasis（較少見於 fascioliasis、gnathostomiasis）。p.3261
• Lymphadenopathy 在 helminthic infections 不常見，filarial infections 例外。p.3262
• Acute trichinellosis 的發燒通常伴 myalgias、cough、facial edema、指甲 splinter hemorrhages；disseminated strongyloidiasis 可有 Gram-negative sepsis，軀幹為主的 petechial／purpuric eruption 也已有充分報告（well reported）。p.3262
• Complications：搔抓與續發感染不少見，尤其有癢性病灶時（especially when pruritic lesions are present）；lichenification 與色素變化可能持續。p.3262

7. Diagnosis & Laboratory（診斷與檢驗）

• 確診多數仰賴在組織、血液或排泄物（stool、urine）找到蟲體某一期（larvae、eggs、adult worms）。但許多皮膚表現出現在幼蟲移行期，早於成蟲與蟲卵出現（可能數週到數月後才測得），所以穿透期與急性期常難以確診，可依相關的流行病學與臨床表現懷疑診斷。p.3262
• 常規血液檢查（包括 eosinophilia）對診斷 helminthic infections 既不 sensitive 也不 specific，但合併臨床與暴露史時可提示特定疾病。p.3262–3263

Eosinophilia（嗜酸性球增多）

• 定義：absolute eosinophil count >500/mm³；除 helminths 外，多數病原體的感染通常不會出現（not typical）。p.3263
• 會降低 eosinophil 的因素：細菌、病毒或黴菌 coinfections、systemic steroids；immunosuppressed state 也有影響。p.3263
• Tissue invasion 是造成 eosinophilia 的關鍵：只住在腸腔的 helminths 除幼蟲移行期外不會有 eosinophilia；成蟲、幼蟲或卵存在組織中者典型會有。p.3263
• 穿透期通常正常，侵入期最高（常明顯上升），常伴 urticarial rash；之後常緩慢下降，慢性期可能在略高於正常值處波動（fluctuate more or less above the normal value）。p.3263
• 返國旅客中無症狀 eosinophilia 找到 helminthic infection 的比例常非常低（often very low）。p.3263
• 有效治療開始後約 10 days 可能出現短暫 hypereosinophilia；成功根除後 eosinophilia 仍可能持續 one to two months。p.3263
• Severe／high-grade eosinophilia（>3000/mm³）只提示相對少數寄生蟲。p.3263

Table 177-7，p.3263。* = marked eosinophilia（>3000/mm³）may be present。

Other tests（其他檢查）

• Disseminated strongyloidiasis 可能有 DIC 證據；iron-deficiency anemia 是已建立的 hookworm infection 的特徵，但出現在皮膚病消退之後很久。p.3263
• Acute fascioliasis 與 toxocariasis 可有肝功能異常（此時可能有 urticaria）；granulomatous hepatitis 可能伴不成比例上升的 alkaline phosphatase。p.3263
• Serology：sensitivity 與 specificity 差異很大，各蟲種間有 cross-reactivity（尤其 filarial antibodies）；可能要到感染後 2 months 或更久才陽性；抗體可能代表過去感染，且根除後常持續陽性多年。例外是 strongyloidiasis：抗體效價下降常被用作 test of cure。p.3263
• PCR：highly sensitive and specific，可能對 mixed infections 特別有用，但受技術與成本限制，北美許多實驗室不易取得（not readily available）。p.3263
• Pathology：組織或血液（找 microfilariae）檢查，或其他檢體（e.g. disseminated strongyloidiasis 的 bronchoscopy 檢體）。p.3263

Radiologic investigations（影像）

• 有症狀的（symptomatic）Loeffler syndrome 與 acute schistosomiasis 病人：胸部 X 光典型為 diffuse patchy infiltrates 或 nodules；disseminated strongyloidiasis 可見 ARDS 表現；paragonimiasis 可有 cystic lesions、pleural effusion；dirofilariasis 可見 solitary pulmonary nodule。p.3264
• Septated hepatic cysts 是 cystic echinococcosis 的特徵，alveolar hydatid disease 的肝病灶通常為實心；fascioliasis 可見 hypodense lesions（up to 10 mm）以及未成熟吸蟲移行的 tracts。p.3264
• Neurocysticercosis：CT 或 MRI 具診斷性（通常 parenchymal cysts）；cerebral gnathostomiasis 曾見（have been noted）worm-like tracts。p.3264

8. Cutaneous Larva Migrans Syndrome（皮膚幼蟲移行症）

Definition（定義）

• 指 animal hookworms 所致疾病時，CLM 與 creeping eruption 常被混用；CLM 是 creeping eruption 最常見的原因，但技術上 CLM 指任何 animal nematode 的幼蟲感染人、而人是 dead-end host 的 syndrome：包括 animal hookworms（多來自狗、貓）、Gnathostoma species、zoonotic filariases 的病原（Spirurina type X、Pelodera strongyloides、zoonotic Strongyloides species）。p.3264
• 依定義不包括：(a) 非幼蟲型態的寄生蟲（e.g. dracunculiasis、loiasis）；(b) human nematodes 的幼蟲，如 S. stercoralis（larva currens）；(c) trematodes 的幼蟲，如 Fasciola gigantica。Creeping eruption 只是臨床徵象（migratory serpiginous lesion），不代表病因。p.3264
• Hookworm-related CLM（又稱 creeping verminous dermatitis、sand-worm eruption、plumber's itch、duck hunter's itch）最常由 animal hookworms，特別是 A. braziliense 引起；其他：A. caninum、Uncinaria stenocephala（歐洲狗）、Bunostomum phlebotomum（牛）。A. caninum 也會造成 eosinophilic enteritis。p.3264
• 各種 creeping eruption 常可依流行病學與暴露史、軌跡特徵（部位、數目、寬度與長度、移動速度）與病程區分。p.3264

Epidemiology（流行病學）

• 分布廣，但最常見於熱帶與亞熱帶，尤其（especially）southeastern United States、Caribbean、Africa、Central and South America、India、Southeast Asia。p.3264
• 必須接觸被動物糞便污染的沙或土才會感染；避免皮膚接觸即可預防。p.3264

Clinical features（臨床表現）

• 幼蟲每天移動最多數公分，通常在 stratum germinativum 與 stratum corneum 之間，引起局部 eosinophilic inflammation；無法侵入較深組織，數天到數月後死亡。p.3264–3266
• 暴露後 1–5 days 出現典型病灶：紅、隆起、vesicular 的線狀或 serpentine 軌跡，速度 2–3 cm per day；同頁也寫幼蟲每天前進數毫米到數公分。p.3266
• 最多（up to）15% 病人在穿透處可能出現 vesicular、papular 或 bullous lesions。p.3266
• 寬約 3 mm，長可達 15–20 cm；可單發或多發，intensely pruritic，可能疼痛。p.3266
• 最常見部位：feet 與 buttocks（通常距穿透處 3–4 cm），其他部位也可能。p.3266
• Excoriation 與 impetiginization 不常見（10%）；病灶通常持續 2–8 weeks，但曾報告長達 2 years；全身症狀（wheezing、dry cough、urticaria）罕見。p.3266
• Hookworm folliculitis：較少見但報告充分，20–100 個 eosinophilic follicular papules 與 pustules 局限於某區，通常在 buttocks；通常同時有 creeping eruption。p.3266
• 沒有 CLM 軌跡的丘疹（papular larva migrans）較少見；也偶有 urticaria、panniculitis 報告。p.3266

Diagnosis（診斷）

• Hookworm-related CLM 是臨床診斷；有 creeping eruption 時 hookworm folliculitis 也可臨床診斷，否則可能需要切片。p.3266
• 病理：幼蟲困在 follicular canal、stratum corneum 或 dermis，伴 eosinophilic infiltrate。Folliculitis 病人的 skin scrapings 以 mineral oil 光學顯微鏡檢查可見活或死的幼蟲。p.3266

Management（治療）

• Albendazole 400 mg PO daily × 3 days 與 ivermectin 200 µg/kg daily × 1 或 2 days 都有效；hookworm folliculitis 可能需要重複治療。p.3266
• 外用 thiabendazole、10% albendazole 或 ivermectin 也可用，但可能不如口服有效；thiabendazole 常不易取得。p.3266
• 幼蟲通常已移到可見病灶末端之外，位置無法可靠判定，所以不建議 surgical excision 或 cryotherapy。p.3266

9. Enterobiasis（Pinworm Infection，蟯蟲症）

• 由 E. vermicularis 引起（threadworm、pinworm、seatworm infection；oxyuriasis），是分布最廣的 helminthic infections 之一。p.3266
• Fecal–oral 傳播：吞入蟲卵（污染物品或手指），罕見經吸入並吞下塵中的蟲卵；兒童感染率最高；治療感染者與個人衛生可預防。p.3266
• 主要表現：夜間 anal 與 perianal pruritus；肛門周圍可能看到蟲；可續發 impetiginization 與 cellulitis。p.3267
• 女性罕見 vulvovaginitis；也有 vulvar granuloma 與 Bartholin cysts 相關的描述；非皮膚的腸外表現（nondermatologic extraintestinal manifestations）罕見但有報告。流行病學上常與腸道原蟲 Dientamoeba fragilis 相關。p.3267
• 診斷：在肛周找到蟲卵，最有效的是 sticky-tape method（早上起床後、排便或洗澡前壓在肛周皮膚）；3 次檢體 sensitivity 70%，7 次接近 100%；糞便中只在 10%–15% 感染者找到蟲卵。偶爾可在肛周、vulva、vagina 或內衣上找到成蟲（白色、up to 4 mm）。p.3267
• DDx：strongyloidiasis、atopic dermatitis、contact dermatitis、neurodermatitis。p.3267
• 無再感染時為 self-limited；單劑 albendazole 400 mg、mebendazole 100 mg 或 pyrantel pamoate 11 mg/kg 有效。p.3267
• 家中成員也建議一起治療（家內傳播常見）；2 weeks 後再治療一次，因藥物對發育中的幼蟲與新吞入的卵相對無效。衛生措施：穿內衣褲與睡衣睡覺、早上洗澡、指甲剪短、每天換內褲、每週換床單、清除環境灰塵中的蟲卵。p.3267

10. Filariasis（絲蟲病）

依侵犯部位分 lymphatic、cutaneous、body cavity 三類；疾病負擔幾乎都來自 lymphatic 型，其次是 cutaneous 型。Body cavity 型（Mansonella ozzardi）通常無症狀。p.3267

Epidemiology（流行病學）

p.3267–3268。Onchocerciasis 別名：erysipelas de la costa（Mexico、Guatemala）、sowda（Arabic）、craw-craw（West Africa）。

Lymphatic filariasis（淋巴絲蟲病）

• 初次感染可無症狀，或反覆 lymphangitis，具特徵性的 retrograde progression（從受侵犯的淋巴結往遠端進展），以及 lymphadenitis、orchitis、epididymitis，偶有發燒。p.3268
• Lymphangitis 典型每年復發 6–10 次，每次 3–7 days；早期發作之間外觀正常；W. bancrofti 急性期消退時患肢可能大範圍脫皮。p.3268
• 旅行者（>1 month）較少感染，但可能有較強烈的發炎反應：lymphangitis、lymphadenitis、groin pain、urticaria、peripheral eosinophilia。p.3268
• Chronic disease（lymphedema、elephantiasis、hydrocele、chyluria）在感染後 10–15 years 出現；皮膚可變 hypertrophic、verrucous、fibrotic 並有多餘皮摺，可有 fissures、ulceration、續發感染、gangrene；最常侵犯 lower extremity、scrotum、penis。p.3268
• 抗寄生蟲治療無法逆轉晚期疤痕與淋巴阻塞，但 6-week course of doxycycline 可經由降低 VEGF 改善 mild-to-moderate lymphedema，與是否有活動性感染無關。p.3268
• DDx：急性期像 bacterial lymphangitis 與其他 nodular lymphangitis（e.g. sporotrichosis、leishmaniasis）；慢性期需排除其他 lymphedema、elephantiasis 原因。p.3268

Loiasis（羅阿絲蟲病）

• 特徵是 Calabar swelling：成蟲在皮下移行造成局部 angioedema；通常（usually）在感染多年後開始，典型在上肢關節附近，一般持續 2–4 days，直徑 5–20 cm，可在不同部位復發，可伴癢或痛。p.3268
• 成蟲可越過 bulbar conjunctiva 與 eyelid；常有 high-grade peripheral eosinophilia、leukocytosis、IgE 上升。p.3268

Mansonelliasis

• M. perstans：Calabar-like swellings（典型在 forearms、hands、face），pruritus 伴或不伴 papular rash。p.3268–3269
• M. streptocerca：pruritus、papular lesions、hypo-／hyperpigmented 或 lichenified macules，典型在 upper chest。p.3269

Onchocerciasis（蟠尾絲蟲病）

• 可無症狀；臨床表現最常（most commonly）侵犯皮膚與眼睛，重度感染可因 chronic keratitis 或 retinitis 失明。p.3269
• 六種皮膚型態：acute papular onchodermatitis、chronic papular onchodermatitis、lichenified onchodermatitis、atrophy、depigmentation、onchocercal nodules；可同時存在或互相演變。p.3269
• Pruritus 是最突出且持續的症狀。Acute papular onchodermatitis 最常在 face、extremities、trunk：廣泛小型癢丘疹、水疱、膿疱，有時伴紅腫。p.3269
• 短期訪客典型以急性癢與皮疹表現，寄生蟲量低卻 immune hyperresponsiveness；通常沒有皮膚結節與眼睛侵犯。在 West and Central Africa 森林區暴露後，旅客與外派人員（travelers and expatriates）可有急性型 gros bras camerounais（onchocerciasis-associated limb swelling）。p.3269
• Chronic papular onchodermatitis：3–9 mm macules 與 lichenoid papules，最常在 buttocks、shoulders、waist；可有 postinflammatory hyperpigmentation。p.3269
• Onchocercal nodules：可觸及、無症狀，含成蟲，位於 deep dermis 與皮下，長在骨突處（skull、iliac crest、knee、rib、sacrum、scapula、trochanter）。p.3269
• 診斷：skin biopsy 或 skin snips（上真皮 2–4 mm 淺層切片，放在 saline 中培養 24 hours 後檢查液體中的 microfilariae）；peripheral eosinophilia 與 IgE 上升常見。p.3269
• DDx：結節 → 其他寄生蟲結節、epidermal inclusion cysts；acute onchodermatitis → miliaria、insect bites、scabies、eczema；chronic → chronic／lichenoid eczema、atopic dermatitis；atrophy 像老化；depigmentation 可與 postinflammatory hypopigmentation 混淆。p.3269

Diagnosis of filariasis（絲蟲病診斷）

• Eosinophilia（有時 high-grade）與 IgE 上升常見。p.3269
• 主要靠找 microfilariae：血液（lymphatic filariasis、loiasis、Mansonella）或 skin snips（Mansonella、Onchocerca）。除了 bancroftian filariasis 需要 nocturnal specimens，其他都用白天血液檢體。p.3269
• 活動性感染者也可能沒有 microfilaremia；loiasis 可能在感染後 5–6 months 才在血中出現 microfilariae。p.3269
• Filarial serology 常很 sensitive 但不 specific；bloodborne species 血清陽性後應再做血液找幼蟲與 filarial antigen，以區分現在或過去感染。p.3269
• Lymphatic filariasis 合併 tropical pulmonary eosinophilia（對感染的異常免疫反應）者，胸部 X 光可能有浸潤；inguinal lymph node ultrasonography 可見活動成蟲（"filarial dance sign"），男性較常見；lymph node biopsy is contraindicated。p.3269

11. Schistosomal Infections（血吸蟲感染）

Epidemiology（流行病學）

• Cercarial dermatitis（swimmer's itch）全球皆有，由許多 nonhuman schistosomes 的 cercariae 在 freshwater 與 salt water 中造成；爆發時 attack rates 通常 55%–100%，曾得過者最高。p.3269
• 估計全球 200 million 人感染 schistosomiasis（bilharziasis），超過 half a billion 住在流行區。p.3269
• 分布：S. haematobium（Africa、Middle East；人是唯一重要 reservoir）、S. mansoni（同區域加部分 Caribbean 與 South America）、S. intercalatum（central Africa）、S. japonicum（China、Indonesia、Philippines）、S. mekongi（主要在 Cambodia、Laos）。p.3269–3270
• 在流行區短暫接觸即可感染，常見於旅行者，典型（typically）在流行區的 slow-moving freshwater 游泳、涉水、泛舟、洗澡後；未免疫者 attack rates 可高達 100%；皮膚表現可出現在感染的每一期。p.3270

Clinical features（臨床表現）

• Cercarial dermatitis 的表現侷限於皮膚，通常分布在直接接觸水的皮膚表面115-36。p.3270
• 游泳時即可能開始癢，隨即出現持續數小時的 erythematous macular rash；暴露後 10–15 hours 出現 papules、vesicles、urticaria；明顯搔癢是特徵；48–72 hours 達高峰，之後數週內自行緩解。p.3270
• Human schistosomes 的 cercariae 可在 30 seconds–10 minutes 內穿透完整皮膚（penetration phase）；第一次接觸典型只有數小時內消退的紅與癢；曾致敏者出現癢、紅、丘疹與 urticarial rash，通常持續 1 week。p.3270
• Katayama fever（acute schistosomiasis）：schistosomulae 移行，通常在暴露後 2–6 weeks，造成伴 circulating immune complexes 的急性過敏反應；歷史上見於 S. japonicum（Katayama fever sensu stricto）、S. mansoni，較少見於 S. haematobium。p.3270
• Acute schistosomiasis 在未免疫者初次感染時最明顯：fever、fatigue、myalgia、cough、headache 可持續數週，也可有腹部症狀與腹瀉；皮膚可見 urticaria、purpura、subungual hemorrhages，及臉、四肢、生殖器、軀幹水腫。p.3270
• Chronic infection 可無症狀，或有腹痛（S. mansoni、S. japonicum）或 hematuria（S. haematobium）。p.3270
• Bilharziasis cutanea tarda（chronic dermal schistosomiasis）：可能在感染多年後開始，是對真皮內蟲卵的 granulomatous reaction，可能持續到成蟲壽命結束（10 years 以上）；主要見於曾住在流行區者。p.3270
• BCT 病灶：skin-colored 或略帶色素、2–4 mm firm pruritic oval papules，成群出現，典型在軀幹，尤其 periumbilical region，不治療則不變；也見於生殖器與臀部（尤其女性 vulva、男性 scrotum 與 penis）；慢性病灶可為 eroded papules 或 warty、vegetative、polypoid 病灶，可潰瘍、壞死並有 fistulous tracts。p.3270
• 慢性皮膚病可併發 lymphedema、elephantiasis、續發細菌感染與 squamous cell carcinoma。p.3270

Differential diagnosis & Diagnosis（鑑別與診斷）

• Acute schistosomiasis 需與其他 urticaria 原因鑑別；生殖器與臀部的 BCT 需與 syphilis、condyloma latum、condyloma acuminatum、其他 granulomatous diseases、malignancy、hemorrhoids 鑑別。p.3270
• Cercarial dermatitis 主要是臨床與流行病學診斷。p.3270
• Schistosomiasis 早期（尤其 invasive phase）可有明顯 eosinophilia，其出現可能晚於臨床症狀；許多病人不會出現 cercarial dermatitis。p.3270
• 糞便或尿液找到蟲卵只在急性期之後，通常感染後 2–3 months；serology 約 2 months 後才陽性。p.3270
• Cercarial dermatitis 為 self-limited，不需特別治療。p.3271

12. Strongyloidiasis（糞小桿線蟲症）

Epidemiology & life cycle（流行病學與生活史）

• 由 S. stercoralis 引起，流行於 Africa、Asia、Southeast Asia、Central and South America，也見於 Caribbean，遠較少見於（to a much lesser extent）Europe、Japan、Australia、美國南部部分地區；人是唯一宿主。Strongyloides fuelleborni（零星見於 Africa、Papua New Guinea）相對罕見。p.3271
• 盛行率可能很高的族群：流行區居民、機構收容的智能障礙者、前戰俘、來自流行區的難民與移民；多數感染者蟲量低、終身持續感染，常症狀輕微或沒有。p.3271
• 與多數 helminths 不同，整個 life cycle 可在人體內完成。通常由土壤中的 infective larvae 穿透皮膚或黏膜（e.g. 在溫暖潮濕、被人糞污染的地區赤腳走路）；filariform larvae → 肺 → 上行氣管 → 吞下 → 小腸成熟；成熟雌蟲也可 parthenogenetic。p.3271
• 腸內 rhabditiform larvae 可直接變成 filariform larvae，穿透肛周皮膚和／或腸黏膜進入循環（autoinfection），在適當情況下可導致 disseminated disease（hyperinfection syndrome）。p.3271
• 有流行區居住史或高風險活動者應評估是否感染，即使無症狀也應治療，尤其是正在或即將接受免疫抑制治療者。p.3271

Clinical features（臨床表現）

• 皮膚表現可出現在任何階段；穿透皮膚後可出現 urticarial eruption 或 larva currens。p.3271
• Larva currens：幼蟲在真皮內移行造成的 migratory serpiginous、intensely pruritic 病灶，以移動速度快（最多 up to 5–10 cm per hour）與 CLM 區分；通常數小時內消失，在數週到數年間反覆出現。p.3271
• Perianal larva currens 可能出現，為 chronic infection 的 pathognomonic 表現；臀部與肛周病灶來自幼蟲離開腸道後穿透肛周皮膚再感染。p.3271
• 慢性感染者也可能有 pruritus ani 與 chronic urticaria，可併發 prurigo nodularis 或 lichen simplex chronicus。p.3271
• Hyperinfection／disseminated strongyloidiasis 的皮膚表現：快速擴散的 petechial 與 purpuric eruption，常呈 reticular pattern，典型在軀幹與四肢近端；也可能看到 "thumbprint sign"（periumbilical purpura 像多個指印）。p.3271
• Invasive phase 可有短暫肺部表現（cough、wheezing、infiltrates），可能伴 urticaria；chronic strongyloidiasis 有非特異 GI 症狀（epigastric pain、nausea、vomiting、diarrhea、constipation、malabsorption、weight loss）。p.3271

Complications: hyperinfection syndrome（重度感染症候群）

• 最嚴重的併發症，典型發生於 cellular immunity 受損：使用 systemic steroids，以及其他免疫低下狀態，包括 HTLV-1 infection。p.3271
• 值得注意的是，HIV infection 與 disseminated disease 風險增加無關。p.3272
• Pulmonary disease 是 hyperinfection 最常見的腸外表現（diffuse infiltrates 伴 dyspnea、cough、wheezing 或 hemoptysis）；腹瀉與腹痛常見，晚期可有 ileus；未控制的 hyperinfection 中，filariform larvae 也會穿透 urinary tract、liver、brain、skin 等平常不在生活史內的器官。p.3272
• 糞便中出現 filariform larvae 可能是 hyperinfection 的早期徵象，即使症狀輕微。p.3272
• 細菌與幼蟲同時穿越腸壁，可能導致 Gram-negative bacillary infections（bacteremia、peritonitis、meningitis、sepsis）；disseminated disease mortality 約 50%。p.3272

Diagnosis（診斷）

• 腸道疾病者最多（up to）80% 有 peripheral eosinophilia；幼蟲移行期可為 high grade，但 disseminated infection 罕見 eosinophilia（雖可有 pulmonary eosinophilia），使用 systemic steroids 或嚴重免疫低下者也可能沒有；慢性期常輕度上升或正常 → 沒有 eosinophilia 不能排除。p.3272
• Larva currens 依特徵臨床表現診斷；在糞便、小腸內容物（罕見於其他體液）找到幼蟲可確診；幼蟲在暴露後 2–4 weeks 首次出現在糞便。p.3272
• 單次糞便檢查最多可漏掉 70%，連續 7 次 sensitivity 接近 100%；agar plate method sensitivity 90%，但不易取得（看幼蟲拖曳腸道細菌在培養基上留下的軌跡）。p.3272
• Serology 已成為 test of choice，sensitivity 約 90%，但缺乏 specificity，可能與其他 helminthic infections 交叉反應（尤其 filariasis、ascariasis、acute schistosomiasis）；成功治療後第一年抗體顯著下降，常用作 test of cure。p.3272
• Larva currens 切片常找不到幼蟲；hyperinfection 的紫斑、瘀點病灶切片則可能看到幼蟲。p.3272

Management（治療）

• 無症狀者治療常成功：ivermectin 200 µg/kg daily × 2 days 是建議治療；albendazole 400 mg 每日兩次 × 7 days 似乎是效果較差的替代（資料較少，且未獲 US FDA 核准此適應症）。p.3272
• Disseminated disease 可能需延長或重複療程；部分專家建議 ivermectin 合併 albendazole。合併 HTLV-1 者因宿主無法清除寄生蟲，可能需終身間歇治療；hyperinfection 時如可能應停用免疫抑制劑。p.3272
• 流行病學或臨床懷疑 strongyloidiasis、又需要免疫抑制治療者，若無法及時排除，應在開始免疫抑制前 "on spec" 給予治療。p.3272

13. Treatment Summary（治療總表）

Table 177-8，p.3265。DEC = diethylcarbamazine。

• Filariasis 通則：endosymbiotic Wolbachia bacteria 可能在 filarial development 與宿主反應中扮演角色（loiasis 除外）；doxycycline 100–200 mg daily × 6–8 weeks 可減少 Wolbachia 並阻斷 microfilariae 產生。p.3265
• 治療中 microfilariae 崩解引起的過敏反應可能需要 antihistamines 或 glucocorticoids；血中有 microfilariae 時 DEC 可能引起嚴重過敏或發燒反應，建議低劑量開始逐步加量（e.g. day 1 50 mg；day 2 50 mg tid；day 3 100 mg tid；之後 full dose）。p.3265

14. Histopathology（病理，McKee 補充）

Onchocerciasis

• 在 rural areas 由 female black flies（Simulium）傳播；幼蟲在 deep dermis 發育為成蟲；microfilariae 多在 superficial dermis，可用 skin snips 組織學檢查找到。McKee p.969–970
• 成熟雌蟲長可達 50 cm；microfilariae 220–360 × 5–9 µm；nodules（onchocercomas）內有數條纏繞的蟲體，周圍發炎可為 suppurative 或 granulomatous，並有 extensive fibrosis、常見 calcification、有時 ossification。McKee p.970
• 皮膚：hyperkeratosis、parakeratosis、acanthosis、dermal melanophages，只有輕度 lymphocytic 與 eosinophilic infiltrate；可見 microfilariae 游離於真皮與淋巴管；fibrosis 造成 papillary dermis hyalinization；collagen bundles 間 mucin 明顯；microfilariae 退化時呈 eosinophilic change、核碎裂，伴大量 eosinophils。McKee p.970
• Wolbachia endobacteria 的 lipopolysaccharides 與 monocytes／macrophages 的 CD14 結合 → TNF-α、IL-1、IL-12 → 發炎細胞聚集與 fibrosis；doxycycline 等藥物被視為未來可能的治療。McKee p.971
• 臨床補充：scaling 稱 lizard skin、depigmentation 稱 leopard skin；也有 hanging groin、lymphedema。McKee p.969

Cutaneous larva migrans

• 幼蟲似乎經 hair follicles 或 sweat glands 開口進入皮膚，常見部位依序為 feet、buttocks、abdomen；移行在 2–4 days 後開始，速度可能為 2–5 cm per day；通常自限，數週內緩解；scratching 造成的續發細菌感染是相對常見的併發症。McKee p.971–972
• 幼蟲已離開入口，切片常沒有幫助；從前進中的軌跡取樣有時可見鑽行的幼蟲，通常在 dermal–epidermal junction 或其附近，也可更表淺在表皮內。McKee p.972
• 位置表淺歸因於 hookworm larvae 缺乏 collagenase（破壞基底膜、侵入真皮所必需）。McKee p.972
• 周圍表皮常只有輕度 spongiosis，部分病例有明顯 intraepidermal spongiotic vesiculation 伴 neutrophils、eosinophils exocytosis；真皮有 telangiectasia 與含 eosinophils 的輕度混合浸潤；曾報告 follicular involvement。McKee p.972

Strongyloidiasis

• 慢性感染可能（may）伴 larva currens：由肛周往臀部、大腿、腹部移動，每小時 5–15 cm，可持續數小時到數天。McKee p.972
• Hyperinfection 伴特徵性 diffuse petechial 或 purpuric eruption，稱 "thumbprint purpura"，典型由 periumbilical region 向外放射；死亡起因於 overwhelming sepsis（通常為腸道菌）。McKee p.972
• 病理：真皮內 filariform larvae（長 300–600 µm、直徑 10–20 µm），橫切面可能看到細小的 double lateral alae；穿透真皮血管壁伴有（is associated with）vasculitic alterations，伴血管周圍紅血球與 fibrin 外滲。McKee p.972–973

Gnathostomiasis

• 食入生或半熟淡水魚（或青蛙、雞、蛇）感染；典型三聯：intermittent migratory swellings、peripheral eosinophilia、流行區旅遊史；皮下移行造成 nodular migratory panniculitis；沿移行路徑的 subcutaneous hemorrhages 據稱為 pathognomonic。McKee p.973
• 病理：蟲體很少在切片中找到；subcutis 與 dermis 有 dense eosinophil-rich infiltrate，可見類似 eosinophilic cellulitis 的 flame figures。McKee p.973

Schistosomiasis

• Cercarial dermatitis 較常由 avian（Trichobilharzia）species 引起；切片見 spongiosis 與 lymphocytes、histiocytes、eosinophils、neutrophils 的混合真皮浸潤，罕見表皮內 cercariae。McKee p.973–974
• BCT：活的蟲卵（可辨 miracidial structure）通常位於含大量 neutrophils、不等量 eosinophils 的 abscesses；可有含 Langhans giant cells 的 poorly formed granulomata；死卵典型會鈣化並引起慢性、常為 granulomatous 的反應；表皮通常（usually）acanthotic，有時達 pseudoepitheliomatous hyperplasia，可有 transepidermal elimination of ova。McKee p.974
• 蟲卵辨識：S. haematobium terminal spine、S. japonicum 沒有 spine、S. mansoni lateral spine。McKee p.974

Cysticercosis & Echinococcosis

• Cysticercosis：皮膚呈無痛結節，最大（up to）2 cm；絕大多數為單發皮下結節，但部分病人可能（may）多發；診斷皮下 cysticercosis 應進一步排除 neurocysticercosis。McKee p.974
• 活的 cysticercus 壓迫周圍真皮而無發炎，辨識 scolex 可診斷；退化時出現 neutrophils、histiocytes、eosinophils，漸成 granulomatous（giant cells）、fibrosis、最後鈣化。McKee p.974
• Echinococcosis：皮下或皮膚病灶罕見，只佔 2% 病例；cyst 分三層：外層 host layer（pericyst）、中層具特徵性的 acellular laminated membrane、內層薄的 germinal layer；scolices 由 brood capsule 發育。McKee p.975
• 有些病例只見皮下 palisading granulomatous reaction 伴類似角質的碎片，易誤診為 ruptured epidermoid cyst；這些其實是 E. granulosus 膜的 PAS-positive 殘片，辨識出來可能發現潛在的內臟病灶。McKee p.975

Fitzpatrick 與 McKee 說法不同處