Ch.181 Arthropod Bites and Stings 節肢動物叮咬

1. Overview & Classification（總論與分類）

• Arthropod bites and stings 是全球重要的 morbidity 來源；雖然許多只造成輕微、短暫的皮膚變化，但也可能出現較嚴重的局部與全身後果，包括可能致命的 toxic 與 anaphylactic reactions；arthropods 也是許多全身性疾病的 vectors。p.3324
• 具醫學重要性的陸生 arthropods：Arachnida（arachnids）、Chilopoda（centipedes，蜈蚣）、Diplopoda（millipedes，馬陸）、Insecta（insects）。p.3324
• Arachnida 有 3 個醫學重要的 order：Araneae（spiders）、Acarina（ticks and mites）、Scorpiones（scorpions）。p.3324

• Insecta 中醫學重要的 order：Anoplura（lice，見 ch178）、Diptera（flies、mosquitoes）、Coleoptera（beetles）、Hemiptera（bedbugs、kissing bugs）、Siphonaptera（fleas）、Hymenoptera（ants、bees、wasps）、Lepidoptera（butterflies and moths）。p.3330

2. Histopathology（病理）

Fitzpatrick

• 許多 arthropod bites 產生相似的組織反應型態。Acute phase：superficial and deep、perivascular 與 interstitial 的發炎浸潤，典型呈 wedge shaped。p.3324
• 浸潤通常是混合型，以 lymphocytes 與 eosinophils 為多，也可見 neutrophils 與 histiocytes。
• 對 fleas、mosquitoes、fire ants、brown recluse spiders 的反應，neutrophils 可能為主。
• 最明顯的表淺浸潤上方可見 spongiosis，有時進展為 vesicle 或 epidermal necrosis。較舊、抓破的病灶通常有 parakeratosis、serum exudates，以及含 neutrophils 與較多 lymphocytes 的真皮浸潤。
• 組織上不常見，但可能看到 insects 或 insect parts（包括鑽洞的 scabies mites、eggs、feces，或殘留的 tick mouthparts）。
• Chronic lesions 最常因 arthropod parts 殘留在皮膚中，可能呈 pseudolymphomatous 外觀（ch120）。

McKee 補充

• 典型 arthropod bite reaction（如 mosquito bite 後）：wedge-shaped polymorphic infiltrate，含 lymphocytes、histiocytes、eosinophils，有時有 neutrophils；spongiosis（偶有 vesicle）與 dermal edema 不一定出現，許多病例表皮看起來相對正常；excoriated lesions 常有 ulceration with scale-crust。McKee p.694
• 有些病例可在病灶中央找到 insect mouth parts；作者經驗是 tick bites 的切片比 arachnid bites 更常見到。Bullous arthropod bite reaction 可見大量 subepidermal edema、eosinophilic spongiosis、flame figure；tick bite reaction 可見 tick parts 與多個 flame figures。McKee p.694–695
• Arachnid bite 與一般 arthropod bite 相比：通常 necrosis 與 suppurative inflammation 較廣泛，necrosis 可延伸到 subcutaneous fat 與 muscle；常有明顯 dermal edema；部分病例可有 secondary vasculitis。McKee p.695
• Differential diagnosis：若沒有找到 mouth parts，insect bite 的組織表現屬 non-specific，主要鑑別 hypersensitivity reactions；wedge shape 是重要線索。Bite reactions 可見零星 large atypical lymphocytes，但在 lymphomatoid papulosis 這些細胞較多且常成群。Eosinophil 很多的 bite reaction 可能與 Wells syndrome 無法區分（偶見 flame figures 更像）。McKee p.695
• Arachnid bite 的組織表現也屬 non-specific，需與 pyoderma gangrenosum、factitial disease、primary vasculitis、cellulitis、necrotizing fasciitis 等鑑別；arachnid envenomation 似乎被過度通報，沒有明確證據時應視為 diagnosis of exclusion。McKee p.695

Papular urticaria（McKee）

• 又稱 prurigo mitis；一般視為 insect bite reaction 的變異型，病灶持續存在，不符合 urticaria 診斷條件；年齡範圍廣，但傾向（tends to）較常見於兒童；小而癢的紅色丘疹傾向成批出現，較常見於暴露部位，夏季傾向較多。McKee p.702
• 一般認為由 insects／arthropods 叮咬的 hypersensitivity 引發；曾被牽涉（have been implicated）的有 fleas、carpet beetles、lice、bedbugs、mosquitoes，甚至 caterpillars。
• 組織：superficial and deep、常呈 wedge-shaped、以 perivascular 為主的 lymphocytes、histiocytes、eosinophils 浸潤；有些病例可見 neutrophils；有時有少數 CD30-positive lymphocytes。

3. General Treatment Principles & Differential Diagnosis（治療原則與鑑別診斷）

Table 181-1，p.3325；內文 p.3324：殘留的 arthropod parts（包括 stingers）應儘速移除（removed expeditiously），systemic analgesics 較少使用。另：全身 toxic／allergic reactions（含 anaphylaxis）必要時（when necessary）給支持性處置；secondary infection 給抗生素；特定物種（如 black widow）嚴重 envenomation 可能需要 antivenom；對某些物種有明確 hypersensitivity 可做 desensitization immunotherapy。

Table 181-2，p.3326。

4. Araneae: Spiders（蜘蛛）

• 美國有 3 個 genera 含有叮咬對人有毒的物種（contain species whose bites are toxic）：Latrodectus、Loxosceles、Tegenaria。2004 年美國通報超過 15,000 例 spider bites，同年只有 1 例死亡歸因於 spider envenomation。p.3324

Latrodectus（widow spiders，寡婦蜘蛛）

• 常為黑色，腹部有紅色 hourglass-shaped 標記；超過 20 種，Latrodectus mactans（Southern black widow）是美國最常見且最惡名昭彰者。p.3324–3325
• Nonaggressive、結網等待獵物；人被咬常是意外或刻意激怒所致。網可在戶外廁所座位附近，曾導致 genitalia 或其附近被咬。p.3325–3326
• Clinical：常會痛，但通常只有輕微皮膚表現；前 30 minutes 內傷口處可能出現 localized erythema、piloerection、sweating；可能有 numbness 或 aching pain；咬傷處可能有 urticaria 與 cyanosis。p.3326
• Venom 含神經毒素 α-latrotoxin：打開 presynaptic nerve terminals 的 ion channels → motor nerve endings 不可逆釋放 acetylcholine、adrenergic nerve endings 釋放 catecholamines。p.3326
• 因此可能出現劇烈 crampy abdominal pain 與 muscle spasm，可能類似 acute abdomen；其他：headache、paresthesias、nausea、vomiting、hypertension、lacrimation、salivation、seizures、tremors、acute renal failure，有時 paralysis；death uncommon。可能被誤診為 drug withdrawal、appendicitis、meningitis、tetanus 等。p.3326
• Management：許多只需 local wound care，較嚴重者可能需住院；發生嚴重併發症風險較高（increased risk）者為 very young、very old、underlying cardiovascular disease。治療包括 IV calcium gluconate（10%）、narcotic analgesics、muscle relaxants、benzodiazepines；另有 equine serum 製成的 L. mactans antivenom，不同 Latrodectus species 的 antivenom 之間似乎有有效的 cross-reactivity；使用 antivenom 要權衡過敏反應風險；tetanus immunization 應更新。p.3326
• McKee 補充：美國有 5 種 widow spiders，多在南方各州；咬傷常呈 targetoid（中央蒼白、外圈紅斑）；神經症狀稱 latrodectism；priapism 是罕見併發症；偶有死亡；equine-derived antisera 有效。McKee p.693

Loxosceles（recluse／fiddle-back spiders，隱士蜘蛛）

• Nonaggressive；cephalothorax 有深褐色 fiddle（violin）形標記。Loxosceles reclusa（brown recluse）最有名，美國 Midwest 與 Southeast 最多。常躲在 closets、attics、存放寢具衣物處；通常在蜘蛛受威脅或被激怒時咬人，例如穿上藏有蜘蛛的衣物時。p.3326–3327
• Clinical：從輕微局部反應到嚴重 ulcerative necrosis（稱為 necrotic arachnidism）。可能先有 transient erythema 與中央 vesicle 或 papule。p.3327
• Hallmark："red, white, and blue" sign：中央 violaceous 區、外圍一圈 blanched skin、再外圍大片不對稱紅斑。p.3327
• 只有少數比例（small percentage）進展為 necrosis：通常在咬後 2–3 days 開始，第 5–7 天形成 eschar，最後形成深潰瘍。p.3327
• 可能類似 pyoderma gangrenosum 或 Lyme disease 的 erythema migrans；cutaneous anthrax 與 chemical burns 曾被誤認為 brown recluse bite。已開發出 sensitive ELISA 檢測 Loxosceles venom，may eventually be available 於臨床。p.3327
• Venom：sphingomyelinase D（主要成分）、esterase、hyaluronidase、alkaline phosphatase，皆參與組織破壞。Sphingomyelinase D 分解 sphingomyelin（產生 ceramide-1-phosphate 與 choline），並水解 lysophosphatidylcholine 產生 lysophosphatidic acid → proinflammatory response、platelet aggregation、vascular permeability 增加；也能誘發 complement-mediated hemolysis。p.3327
• 全身症狀可能在 envenomation 後 1–2 days 出現：nausea、vomiting、headache、fever、chills。罕見但嚴重：renal failure、hemolytic anemia、hypotension、DIC。p.3327
• Management：清潔、cold compresses；可能需要 analgesics；antibiotics 可能有助於減少續發感染；避免 warm compresses 與 strenuous exercise。Loxosceles antivenoms 在南美常用，但支持其療效的證據很少，尤其對局部皮膚效果。曾被建議的治療：hyperbaric oxygen、dapsone、intralesional／systemic corticosteroids、colchicine、diphenhydramine；但一項 rabbit model 研究中 dapsone、colchicine、intralesional triamcinolone、diphenhydramine 對 eschar 大小皆無效果。p.3327
• Necrotic wounds 癒合慢，有時要數月，可能需手術切除與重建；手術應延到傷口穩定後。p.3327

• McKee 補充：咬傷始於疼痛的 bluish macule、papule 或 nodule，常像瘀青，中央 punctum 常見；一個單中心、超過 50 例推定咬傷（presumed bites）的大型系列中，thigh 佔 almost 50%；多數咬傷發生在 April 到 October；其他蜘蛛常被誤認為 brown recluse，此診斷可能被濫用。Venom 中 phospholipase D／sphingomyelinase-D 被認為造成部分病人的大範圍壞死；許多 venom 效應似乎是 dose-dependent。McKee p.693
• McKee：ELISA 檢測咬傷處 Loxosceles venom 「are available」，可協助確診，可偵測的毒素可能持續 more than 2 weeks；嚴重病例可用 anti-loxoscelic sera。McKee p.693（Fitzpatrick 寫 ELISA「may eventually be available」，p.3327，兩書說法不同。）

Tegenaria agrestis（hobo spider）

• 又稱 "aggressive house spider"；美國 Pacific Northwest 的 necrotic arachnidism 主要原因，分布 Alaska 到 Utah；當地通常沒有 Loxosceles，但 hobo spider 咬傷常被誤認為 brown recluse bite。p.3327
• 褐色，腹部有灰色 herringbone pattern；通常（typically）築 funnel-shaped webs；多數咬傷在 July–September（毒性較強的雄蛛找配偶時）。p.3327
• Clinical：局部效應與 brown recluse 類似；初始咬傷常無痛；30 minutes 內可能出現 induration 與 paresthesia；前 36 hours 常出現 vesicle；嚴重者可能有 eschar、necrosis。p.3328
• 傷口通常數週內癒合；最常見的全身症狀是 severe headache，可持續 up to 1 week；其他可能有 fatigue、nausea、vomiting、diarrhea、paresthesias、memory impairment；罕見情況下可因 aplastic anemia 等嚴重全身效應死亡。p.3328
• McKee：雖認為此蜘蛛會造成 dermonecrotic injury，但仍需更多研究證實，並非所有確認的咬傷都造成明顯組織壞死。McKee p.694

Tarantula（狼蛛）

• Family Theraphosidae；有些種類腳展 up to 12 inches。咬傷一般只有輕微局部症狀；較嚴重的反應可由（can be caused by）腹部的 urticating hairs 引起（受威脅時可能用後腳摩擦彈出）。p.3328
• 皮膚反應從輕微局部搔癢到 granulomatous reactions；角膜嵌入毛髮的眼部後遺症從 conjunctivitis、keratouveitis 到 corneal granulomas、chorioretinitis。皮膚可用 topical corticosteroids；眼部侵犯需眼科評估。p.3328

5. Scorpiones（蠍子）

• 最常見於熱帶或乾燥地區（美國西南、北非、Mexico、Middle East）；夜行，白天躲在石頭與樹皮下；通常受激怒才螫人。最主要的顧慮是可能嚴重甚至致命的 cardiovascular complications。p.3328
• 美國主要關注的是 Centruroides exilicauda（舊稱 C. sculpturatus），螫傷可能致命；Centruroides 在螫針基部有小棘，可能有助於與其他蠍子區分。p.3328
• Clinical：通常立即 sharp、burning pain，之後可能有超出螫傷處的 numbness；可能出現 regional lymph node swelling，較少見 ecchymosis 與 lymphangitis。C. exilicauda venom 含強力 neurotoxin，可造成 muscle spasticity、nystagmus、blurred vision、slurred speech、excessive salivation、respiratory distress、pulmonary edema、myocarditis。Infants and young children 發生嚴重併發症風險最高。p.3328
• Management：輕微者可能只需症狀治療（analgesics、局部冰敷）；任何被蠍子螫傷的兒童（尤其確認為 C. exilicauda）都應住院密切監測呼吸、心臟、神經狀態。嚴重 envenomation 的 treatment of choice 是 specific antivenom；有神經毒性的重症兒童靜脈給予 scorpion-specific F(ab′)2 antivenom 可大幅且迅速獲益。p.3328
• 研究顯示（studies indicate）C. exilicauda antivenom 安全，輸注後 anaphylactic reaction 發生率低、症狀緩解快；輸注後 serum sickness 常見，但通常 self-limited，可用 antihistamines 與 corticosteroids 處理。p.3328

6. Acarina: Ticks（蜱）

• Order Acarina 包括 ticks 與 mites（mites 見 ch178）；ticks 是此 order 最多的成員，約 800 種，可傳播 viruses、rickettsia、spirochetes、bacteria、parasites。p.3329
• 兩個 family：Ixodidae（hard ticks）與 Argasidae（soft ticks）；hard ticks 造成大多數 tick-related disease。生活史 egg、larva、nymph、adult，後 3 期之間的轉換需要 blood meal。Ticks 與其他 mites 的區別在於有刺入皮膚吸血的 barbed hypostome。p.3329
• Adult hard ticks（成年硬蜱）吸血量可達未進食體重的數百倍，可數月不進食。Hard ticks 有 "questing" 行為（爬到葉緣或草尖、伸出前腳抓住路過的宿主）。Ticks 受汗味、白色與體熱吸引；上身後可能花 up to 24 hours 找受保護的部位（如皮膚皺摺、髮際）吸血；吸血時間 2 hours 到 7 days，吸飽後脫落。p.3329
• 美國最常見的種類之一（among the most common）：Ixodes scapularis（deer tick／black-legged tick）、Dermacentor andersoni（American wood tick）、D. variabilis（American dog tick）、I. pacificus、Amblyomma americanum（Lone Star tick）；東半球：I. ricinus、I. persulcatus。p.3329
• Ticks 傳播的疾病包括 Lyme disease（ch179）112-20、ehrlichiosis、babesiosis、Rocky Mountain spotted fever（ch180）、Colorado tick fever、Q fever、tularemia（ch156）。p.3329

Clinical findings（臨床）

• 多數 tick bites 在春夏；通常無痛（tick 注入 anesthetic 與 anticoagulant），常是洗澡或抓癢時才發現。p.3329
• 可能引起 foreign body granuloma、對注入毒素與唾液分泌物的反應及其他 hypersensitivity；罕見 delayed hypersensitivity 伴 fever、pruritus、urticaria。通常咬處有紅色 papule，可能進展為局部腫脹與紅斑；數天後可能 induration 與 nodularity。Mouthparts 移除不完全殘留時可能有 foreign-body reaction；chronic tick bite granulomas 可能造成診斷困難並持續數月到數年。p.3329
• Tick paralysis：可能致命，被認為由 tick 唾液中的 neurotoxin 引起；可從 headache、malaise 開始，快速進展為 acute ascending lower motor neuron paralysis（類似 Guillain–Barré syndrome），可能導致呼吸衰竭與死亡。可致病的種類包括 D. andersoni、D. variabilis、A. americanum。症狀通常在 tick 附著後 4–6 days 出現，移除 tick 後症狀緩解；緩解前可能需機械通氣等支持治療。p.3329

Management（處置）

• 可能暴露後應檢查皮膚，在 tick 開始吸血前移除。Hypostome 已插入皮膚時必須用力移除；物理方法如 slow, steady pulling 可能是最安全也最有用的。殘留部分必要時手術移除，以免形成 foreign body granuloma。p.3329–3330
• Tick bite 後的 antibiotic prophylaxis 有爭議；有些證據顯示可能有助預防 Lyme disease 等，但需權衡當地風險。在 Lyme disease 高度流行區，尤其 tick 附著時間長且能確認為 Lyme vector 時，效益可能大於風險，作者建議 oral doxycycline（ch179）。p.3330

Tick bite（McKee）

• Tick bite reaction：真皮濃密浸潤，含 lymphocytes、histiocytes 與明顯 eosinophils；可見 tick parts 與多個 flame figures。McKee p.695

7. Chilopoda & Diplopoda（蜈蚣與馬陸）

Centipedes（蜈蚣）

• 夜行性肉食動物，用一對 poisonous claws 咬人，可能極痛；Scolopendra 分布美國西南。除劇痛與紅斑外，可能有 localized sweating、edema、secondary infection、ulceration；也有 proteinuria、acute coronary ischemia、myocardial infarction 的 case reports。p.3330
• 治療：analgesia（含 local anesthetic 注射）、antihistamines、tetanus prophylaxis；續發感染可能需 antibiotics。p.3330

Millipedes（馬陸）

• 通常（usually）以活的或死的植物為食；沒有 poison claws，不咬也不螫。兩側每節有 repugnatorial glands，受威脅時可能分泌毒性物質：油狀黏液可造成持續數月的 brownish discoloration，也可能 burning 與 blistering；嚴重反應主要見於熱帶種。p.3330
• 有些種可把毒液噴出數吋，可造成（can result in）periorbital edema、periorbital discoloration、conjunctivitis、keratitis。眼部暴露應考慮眼科評估；皮膚接觸立即用肥皂與水徹底清洗通常就足夠。p.3330

8. Diptera: Mosquitoes & Flies（蚊、蠅）

• True flies，重要 family：Culicidae（mosquitoes）、Simuliidae（black flies）、Ceratopogonidae（biting midges）、Tabanidae（horse flies、deer flies）、Psychodidae subfamily Phlebotominae（sandflies）、Glossinidae（tsetse flies）。此 order 整體傳播的疾病比其他任何 arthropod order 都多。p.3330

Mosquitoes（蚊）

• Culicidae 超過 2000 種。Anopheles、Culex、Aedes 等是 malaria、yellow fever、dengue fever、filariasis 與 encephalitis viruses（包括 West Nile virus）的 vectors112-20。Aedes aegypti 白天最活躍，與 dengue 及 zika virus 有關。p.3330
• Permethrin 處理的衣物等個人防護可提供一些保護。雄蚊沒有刺吸式口器，所有人類叮咬都是雌蚊。p.3330
• 叮咬因注入防凝血的刺激性唾液，形成癢的 wheals 與 papules；可能呈 urticarial、vesicular、eczematous 或 granulomatous；通常數天內消退。p.3330

Other biting flies（其他吸血蠅）

p.3330–3331。

• Cutaneous myiasis：可能（may）由數種蠅把幼蟲產在完整皮膚或開放傷口所致，包括 Dermatobia hominis（human botfly）；臨床可呈類似 furuncle 的圓頂結節，中央有孔，幼蟲尾端間歇突出（Fig. 181-7）。p.3331
• 治療：Diptera bites 用肥皂與水徹底清洗以免續發感染；可短期用 topical steroids 與 systemic antihistamines 控制搔癢；罕見的 allergic reactions 要積極治療。Cutaneous myiasis 常以局部手術切除幼蟲與周圍受侵犯組織處理（often best treated）。p.3331
• 研究顯示預防性單次口服 cetirizine 或 ebastine 10 mg 可減少 mosquito bites 後的 wheal 形成與搔癢。p.3331

Myiasis（McKee）

• D. hominis 感染最常見，流行於中南美洲；Cordylobia anthropophaga（tumbu fly）較少見，流行於 sub-Saharan Africa。D. hominis 的卵附在其他吸血節肢動物（通常是 mosquito）腹部，宿主體熱使卵孵化，幼蟲落到皮膚上。McKee p.968
• 三種臨床型：furuncular myiasis、wound myiasis、migratory（creeping）myiasis。Furuncular myiasis 由紅色丘疹變成 1–3 cm 疼痛 boil，中央 punctum 可流出 serosanguinous fluid；成熟幼蟲（15–20 mm）最後在 5–10 weeks 內鑽出。McKee p.968
• 組織：幼蟲橫切面具特色，依切面可見 polarizable 的厚 cuticle 與 spines、兩個彎曲 mouth hooks 和／或 respiratory spiracles；周圍可見 ulcerated epidermis、發炎細胞圍繞的腔室，以及 lymphocytes、plasma cells、eosinophils、giant cells、Langerhans cells 浸潤。McKee p.969

9. Coleoptera: Beetles（甲蟲）

• 動物界最大的 order，超過 300,000 種。甲蟲一般不咬也不螫，但許多種含能使皮膚起水疱的化學物質；雖然有些能噴出，多數 blister beetle dermatosis 是甲蟲在皮膚上被壓碎所致。p.3331
• 最有名的是 Lytta vesicatoria（Spanish fly，南歐），含 cantharidin；cantharidin 被用來治療 warts 與 molluscum contagiosum。p.3331
• Paederus（rove beetles）含 vesicant pederin，是另一種 beetle dermatitis 原因。暴露後立即清洗可能有助預防起水疱；水疱以局部傷口照護處理。p.3331
• Carpet beetle（Attagenus megatoma、Anthrenus scrophulariae）：成蟲臨床意義不大，但接觸以羊毛、地毯、衣物等為食的幼蟲可能造成 allergic papulovesicular dermatitis。p.3331

10. Hemiptera: Bedbugs & Kissing Bugs（臭蟲與錐蝽）

Cimicidae: Bedbugs（臭蟲，Cimex lectularius）

• 夜間吸血，白天躲在床頭板縫隙、相框、鬆脫壁紙後等暗處；受宿主體溫與 carbon dioxide 吸引；通常幾分鐘吸完。可 1 year or more 不進食，但通常每 5–10 days 吸一次血。可經旅客衣物行李、二手床墊、洗衣傳播。p.3331
• 實驗室研究顯示可攜帶並排出 hepatitis B virus 數週，但目前沒有令人信服的證據顯示 Cimex 在自然狀態下是 vector。p.3331
• 咬傷通常無痛，除非數量多否則可能被忽略；通常多發、可排成線狀；一排 3 個有時（sometimes）稱為 "breakfast, lunch, and dinner"。表現為 wheals 與 papules，常有中央小 hemorrhagic punctum；已致敏者可能有 bullous reactions，也有 hypersensitivity reactions 報告。p.3331–3332
• 床單上可能有血點。多數只需少量症狀治療與良好傷口照護；續發感染用 topical antiseptic lotion 或 antibiotic cream；搔癢可用 topical corticosteroids 與 oral antihistamines。確診滋生後常需專業除蟲。p.3332

Reduviidae: Kissing bugs（錐蝽，Triatoma）

• 又稱 assassin bug；膜質翅相接在背部形成三角形；所有 reduviid bugs 都有刺吸式口器吸血。多數在美洲，美國見於 Texas 到 California 的西南部。p.3332
• 是 Trypanosoma cruzi（Chagas disease）的 vector，估計影響中南美洲 15 to 20 million 人（ch176）。名稱來自偏好咬在嘴唇上或附近；吸血後通常立即排便，受害者之後把含蟲糞便抓進傷口而接種 trypanosomes。p.3332
• 防禦性叮咬極痛；吸血時的叮咬無痛，只在宿主睡覺時發生（吸血需數分鐘）。可有 papular、urticarial、bullous reactions；少數人可能出現全身急性過敏反應，在睡夢中因突發 anaphylactic 症狀醒來；防禦性叮咬可能引起 necrosis 與 ulceration 等較嚴重局部反應。p.3332

11. Siphonaptera: Fleas & Tungiasis（跳蚤與潛蚤症）

• 無翅吸血小昆蟲，可跳到 18 cm 高。Family Pulicidae 中 rat fleas（Xenopsylla cheopis、X. brasiliensis）傳播 bubonic plague（Yersinia pestis，ch154）。p.3332
• Cat flea（Ctenocephalides felis）是 bubonic plague 與 endemic typhus 的 vector112-20（原文括號寫 Rickettsia prowazekii）。p.3332ch180 則寫 endemic（murine）typhus 主要由 Rickettsia typhi 引起，典型經 rat flea（X. cheopis）傳播，R. felis 見於 cat flea 等；R. prowazekii 是 epidemic（louse-borne）typhus 的病原。p.3318（ch180）
• 未致敏者被咬只有輕微刺激，典型為線狀或成群的 urticarial papules，常在小腿。已致敏者（最常是幼童）的抗原性唾液可造成 papular urticaria：暴露部位反覆或慢性的癢丘疹。過敏者也可能出現 bullous reactions。p.3332
• 治療：多數 fleabites 用 topical corticosteroids 與 antipruritics 加 oral antihistamines 通常（usually）即足夠；續發細菌感染可能需 antibiotics；一旦滋生須徹底撲滅以防再被咬。p.3332

Tungiasis（潛蚤症）

• Family Tungidae 的 Tunga penetrans（sand flea、chigoe flea、jigger）；成年雌蚤鑽入人皮膚產卵。p.3333
• 常見部位：足部，尤其 plantar surface、subungual／periungual skin、趾蹼，以及腿；任何接觸地面的部位都可能受侵犯。單一或多發紅色丘疹在數週內慢慢長到 4–10 mm；完全發展時為白色或黃色、硬、略透明的結節，可能疼痛（尤其 subungual），疼痛也可能反映續發 impetigo，罕見 lymphangitis 與 septicemia。p.3333
• Dermoscopy 可看到 ovoid eggs，有助診斷。也可能伴隨 pain、pruritus，有時 autoamputation of toes；曾有死於 tetanus 的報告。需問流行區旅遊或居住史。p.3333
• 治療：手術切除，或用 cryotherapy 或 topical agents 殺死成年雌蚤；建議 tetanus prophylaxis，必要時給 systemic antibiotics。預防：在 Nigeria、Caribbean、India、Brazil 等地避免赤腳或穿涼鞋走沙灘、避免坐臥沙上。p.3333
• McKee 補充：盛行於極度貧窮社區，部分高度流行區盛行率約 80%；盛行率傾向（tends to）有季節變化，乾季達高峰；dogs、cats、slum rats 為動物宿主。特徵為黑色中央 punctum；併發症含 cellulitis、tetanus、gangrene、autoamputation of toes；dermoscopy 可見卵。McKee p.967–968
• McKee 組織：蚤體主要位於表皮內，經角質層的孔排便、呼吸、產卵；proboscis 穿過基底膜進入真皮，真皮有 lymphocytes、plasma cells、eosinophils 混合浸潤。切片最常認出 exoskeleton、其下的 hypodermal layer、tracheae 與發育中的卵，頭部罕見。McKee p.968

12. Hymenoptera: Bees, Wasps & Ants（蜂與蟻）

• 包括 Apidae 與 Bombidae（bees）、Vespidae（wasps）、Formicidae（ants）。除局部皮膚反應外，重要性在於發生率高且可能造成致命的 anaphylactic reactions112-08。p.3333
• 所有 Hymenoptera 螫傷都由雌蟲以特化的 ovipositor（產卵器）造成；多數在巢或個體受威脅時發生。p.3333
• Honeybee 用 barbed ovipositor 螫人並留在皮膚中，蜜蜂因排出成對毒囊而死亡。螫針應儘速移除（as swiftly as possible），因為附著的肌肉可持續把毒液打入皮膚112-08；可能的話移除時不要用手指或鑷子擠壓（會注入更多毒液）；可用信用卡邊緣或奶油刀鈍面幾乎平行皮膚刮除。其他 Hymenoptera 沒有倒鉤，可能重複螫人。p.3333

Imported fire ants（紅火蟻，Solenopsis invicta）

• 原產 Brazil，具攻擊性，已在美國東南部立足；常成群攻擊。p.3333
• Venom 含非蛋白質、具溶血性的 dialkylpiperidine（solenopsin D），可誘發 mast cell degranulation；螫傷造成強烈 wheal-and-flare 反應，之後變成 sterile pustule112-08，可能進展為局部 necrosis 與 scarring；已致敏者可能有明顯 bullous reactions。p.3333
• 攻擊時傾向（tend to）先用顎咬住皮肉，再以此為軸轉圈螫，造成 ring-shaped lesions。p.3333

Clinical manifestations（臨床表現）

• 典型反應：立即 burning and pain，接著出現強烈局部紅斑、腫脹與 urticaria；這種 "typical" reaction 通常在 several hours 內消退112-08。p.3333
• 較嚴重的局部反應可能有大範圍腫脹與持續 up to 1 week 的 induration；也有 cell-mediated immune response 參與的說法。p.3333
• 全身性反應約 0.4% to 3.0%112-08；anaphylaxis 可表現為 generalized urticaria、angioedema、bronchospasm。p.3333

Management（處置）

• 依嚴重度：輕微局部反應可能只需清潔、冰敷，可能注射 local anesthetic 止痛；oral 或 parenteral diphenhydramine 可能有助控制 urticaria 與搔癢。p.3333
• Anaphylaxis 必須積極治療：subcutaneous epinephrine（0.5 mL of 1:1000 dilution）並給 intramuscular epinephrine、送急診及支持治療；已知 Hymenoptera 過敏者應隨身攜帶 preloaded epinephrine-filled syringe 自我注射112-08。p.3333–3334
• Desensitization therapy：Hymenoptera venom intradermal skin test 陽性且有螫傷引起 anaphylaxis 病史者應考慮。Fire ant hypersensitivity 可能致命，rush immunotherapy 可能是快速達到保護的好選擇。p.3334

13. Lepidoptera: Caterpillars & Moths（毛蟲與蛾）

• 昆蟲第二大 order，超過 100,000 種；估計 100–150 種被認為會造成 lepidopterism（毛蟲、蛾、蝴蝶造成的醫學效應總稱）。p.3334
• 機轉的幾種理論：尖毛（setae）的 mechanical irritation、經中空 setae 注入毒素、對毛的 cell-mediated hypersensitivity。p.3334

p.3334。其他美洲種：Automeris io（io moth）、Euproctis chrysorrhoea（brown-tailed moth）、Sibine stimulate（原文拼法）（saddleback moth）、Hemerocampa pseudotsugata（Douglas-fir tussock moth）。

• 治療主要是症狀治療：可用（can be used）systemic antihistamines、含 menthol 與 camphor 的外用製劑、moderate- to high-potency topical corticosteroids 控制搔癢；嚴重反應 systemic steroids 可能有益；puss caterpillar 的頑固疼痛可能需 oral 或 parenteral narcotic analgesics；嵌入的 setae 可用 adhesive tape "stripping" 移除。p.3334

14. Prevention & Repellents（預防與驅蟲劑）

General measures（一般措施）

• 在 crawl spaces、車庫、地下室工作或搬動木柴堆、垃圾堆時戴手套可減少 spider bites；蠍子流行區穿衣鞋前先抖一抖；穿著覆蓋良好的衣物、避免擦過高草叢可能有助避免 tick bites；溫暖夏夜宜避免（best avoided）鮮豔顏色與香水等人工香味（會吸引蚊子與其他飛蟲）；熱帶地區穿適當鞋子是預防 tungiasis 的關鍵；fleas、bedbugs 滋生難以根除，可能需專業除蟲。p.3334

Chemical repellents（化學驅蟲劑）

• 研究過的化學驅蟲成分包括 N,N-diethyl-3-methylbenzamide（DEET，舊稱 diethyltoluamide）、picaridin（KBR 3203）、p-menthane-3,8-diol（Eucalyptus oil），用於預防 arthropod bites109-34 112-20。p.3334
• 對所有 biting flies（包括 mosquitoes）最有效的驅蟲劑是 DEET112-20，市售濃度 up to 100%。p.3334
• 一般含 10% to 30% DEET 的產品對多數戶外活動即提供足夠保護，濃度越高保護時間越長109-34。p.3334–3335
• DEET 安全紀錄極佳，但有暴露後發生 encephalopathy 的報告，尤其是兒童；因此兒童只應使用 DEET 濃度 less than 10% 的產品105-27 109-34。p.3335ch104 Table 104-7 另列兒童反覆大面積塗抹高濃度 DEET 後出現 slurred speech、tremors、seizures 與死亡。p.1761（ch104）
• Permethrin（常用於治療 pediculosis 與 scabies 的殺蟲劑）可作為 tick repellent，噴灑或浸潤衣物與布料（帳篷、bed nets、睡袋），洗數次仍有效；permethrin 處理的衣物加上皮膚擦 DEET 提供最大保護109-34。p.3335
• Long-lasting insecticidal nets 與 indoor residual spraying 在室內可能有效，但大量暴露發生在戶外；因此有以合成人體氣味誘引、多重電擊網的戶外捕蚊裝置，可吸引並殺死包括 malaria vectors（An. arabiensis、An. funestus sensu stricto）在內的戶外覓食蚊子，顯示相當前景。p.3335

• Scabies 與其他特定皮膚 infestations 的快速、非侵入性大規模篩檢與治療後追蹤，可借助 videodermatoscopy、dermatoscopy、reflectance confocal microscopy、optical coherence tomography。p.3335