Ch.182 Bites and Stings of Terrestrial and Aquatic Life 陸生與水生動物咬傷與螫傷

1. Bites of Land Animals: Epidemiology（陸生動物咬傷：流行病學）

• Dog bites 佔所有哺乳類咬人事件的 80%–90%113-29；美國每年估計 4–5 million 起。受害者常是 5–9 歲男孩（可能在逗弄或與狗玩耍）。p.3338
• 美國 4%–5% dog bites 與工作有關（包括郵差）。多數 dog bite 傷在 upper extremities，尤其是手。p.3338
• Cat bites 是僅次於 dog bites 的第二常見哺乳類咬傷，但貓咬傷口感染的機會將近 dog bites 的兩倍113-29。p.3338
• 大量 exotic pets 被運入美國與歐洲；美國約 1 million 隻 iguanas 可能咬人。p.3338

2. Clinical Approach to Bite Wounds（咬傷處置原則）

• 評估要詢問事件經過、動物種類、咬傷部位與地理環境。Hand wounds、puncture wounds、crush injuries 容易感染。p.3338
• 感染的咬傷要做 culture 與 Gram stain；傷口清洗、充分沖洗並保持開放（left open）。p.3338
• 多數手部咬傷、深的 cat bites、深的 cat scratches 及縫合過的傷口，因 Pasteurella multocida 感染風險，應給 amoxicillin/clavulanic acid 或 ceftriaxone；過敏者用 quinolone 或 tetracycline。p.3338
• Prophylactic antibiotics 有益的證據只有手部咬傷；一旦已感染，常需要 IV antibiotics 與 surgical drainage。p.3338
• 評估 tetanus immune status；依動物種類、當地流行病學、能否隔離觀察動物 10 days 考慮 rabies prophylaxis。p.3338

Table 182-1，p.3339。

Human and monkey bites（人與猴咬傷）

• 30% 會被口腔 aerobic 或 anaerobic 菌感染；anaerobes 感染可沿 metacarpal–phalangeal space 擴散並造成嚴重破壞。p.3338
• 處置同其他動物咬傷（culture、Gram stain、徹底清洗、debridement），傷口（尤其手部傷口）盡可能保持開放。p.3338
• 穿透表皮的人咬傷：有證據提示（evidence suggests）應預防性給 amoxicillin/clavulanic acid 7–10 days；penicillin 過敏者用 fluoroquinolone 加 antianaerobic agent（如 clindamycin）。p.3338–3339
• Clenched-fist injuries 感染併發症（septic arthritis、osteomyelitis）機會高，應由 hand surgeon 評估。p.3339

3. Bacterial Infections from Animal Bites（動物咬傷的細菌感染）

Pasteurella multocida

• 存在於 50%–66% 狗與 70%–90% 貓的 nasopharynx113-29。最常見型態是狗或貓咬傷／抓傷後的 local infection 合併 adenitis。p.3339
• P. multocida 是 cat bite infections 最常見的病原102-20 107-22 113-29，也可能併發 26% 的 dog bite wounds。p.3339
• 感染通常在 24–48 hours 內出現，常在數小時內。p.3339
• 貓咬傷後可接著發生 tenosynovitis 或 osteomyelitis（細長尖牙把菌接種到 periosteum）113-29；lions、tigers 等大型貓科咬傷後也有報告。p.3339
• 也可經吸入污染的 barn dust 或動物噴嚏飛沫進入呼吸道；曾有 bronchiectasis、emphysema、peritonsillar abscess、sinusitis 的描述。最後也可能發生 bacteremia 或 meningitis 等 systemic infection113-29。p.3339
• 微生物學：small、gram-negative、ovoid bacillus；在 blood agar 長得好，但不長在 MacConkey agar 等 selective gram-negative media；外觀類似 Haemophilus influenzae 與 Neisseria，呼吸道與 CNS 感染初期可能被誤診。p.3339
• 治療：仔細清洗並盡量讓傷口開放；empiric antibiotic of choice 為 oral amoxicillin/clavulanic acid 7–10 days113-29。P. multocida 對 penicillin 單獨即敏感，純感染可改 penicillin；替代藥：fluoroquinolone、tetracycline、trimethoprim-sulfamethoxazole。p.3339
• 抗生素多同時針對病人皮膚菌叢（如 Staphylococcus aureus）與動物口腔菌；懷疑 MRSA 時用 vancomycin、clindamycin、tetracycline 或 trimethoprim-sulfamethoxazole。p.3339

Other bite-associated bacteria（其他咬傷相關細菌）

Cat scratch disease（貓抓病）

• Bartonella henselae 是 cat scratch disease 最常見的病原113-29；Afipia felis 與其他 Bartonella species 可能造成部分病例（詳見 Chap. 154）。p.3340
• Ch154 補充：Bartonella 屬 fastidious、facultative intracellular Gram-negative bacilli p.2797（ch154）；接種後 3–50 days 出現 regional lymphadenopathy，10%–15% 化膿，lymphadenitis 通常是就診時的表現 p.2798（ch154）；淋巴結腫大中位數 7 weeks 消退，CSD lymphadenitis 為 benign、self-limited，輕中度不建議治療 p.2799（ch154）。

Plague、tularemia、rat-bite fever 見 Chap. 156。p.3340

4. Rabies & B Virus（狂犬病與 B 病毒）

Rabies：Epidemiology & clinical（流行病學與臨床）

• 病原為 Rhabdovirus。Nonimmune dogs 與家畜現在只佔病例的 8%；skunks、raccoons、red/gray foxes、bats 等 sylvatic animals 是最大潛在危險；squirrels、hamsters 等 rodents 作為來源可能無關緊要；cattle 病例在增加。p.3340
• Postexposure prophylaxis 近 100% 有效；美國人類病例從一世紀前每年 >100 例降到平均每年 1–4 例；2004 年 8 例中有 4 例來自感染捐贈者的器官移植。WHO 估計開發中國家每年 55,000 人死亡，半數為 15 歲以下兒童。p.3340
• 病毒在咬傷時進入神經組織，在局部增殖後擴散到 CNS，再沿 autonomic nerves 到 salivary glands、adrenal glands、heart。p.3340
• Incubation period 依咬傷部位從 5 days 到數年；prodrome 1–4 days，之後 high fever、headache、malaise；80% 病人在接種處有 paresthesia；接著 agitation、hyperesthesia、dysphagia、excessive thirst、paralysis、death。p.3340

Diagnosis（診斷）

• 臨床診斷困難，常在病人死後才確診。病程頭 2 weeks saliva 或 CSF 的 viral isolation 可能陽性；saliva 具傳染性，需隔離。p.3340
• Serum antibodies 最早 day 6、通常 day 13 可測得。p.3340
• Fluorescent antibody 偵測病毒抗原是最快速、最敏感的方法；一旦有 CNS disease，不論咬傷部位，都可從頸部高度神經支配的有毛皮膚或腦組織切片診斷。p.3340

Prevention & treatment（預防與治療）

• Preexposure prophylaxis（spelunkers、veterinarians、virologists、到流行區的旅客）：HDRV 3 劑 IM（day 0、7、21 或 28），打在 deltoid，每 2 years 重複；intradermal 接種者應測 neutralizing antibody titer。p.3340
• 決定 postexposure prophylaxis 要問：當地動物狂犬病狀況、是否被激怒而攻擊、動物種類與大小、動物健康與疫苗紀錄、能否在 48 hours 內檢查腦、能否有效隔離。多數動物只在發病前幾天由唾液傳播病毒；bats 可能帶病毒數月。p.3340
• Household pets：健康且可觀察 10 days 的狗貓，除非動物發病，否則病人不需治療；動物一出現狂犬病徵象，病人即給 RIG + HDRV。動物已確定或懷疑狂犬病、或無最新疫苗紀錄，給 RIG + HDRV。p.3340
• Wild animals：skunks、bats、groundhogs、foxes、coyotes、raccoons、bobcats 及其他 carnivores 除非檢驗陰性，一律視為 rabid，給 RIG + HDRV。p.3340
• Squirrels、hamsters、guinea pigs、gerbils、chipmunks、rats、mice 等小型 rodents 咬傷幾乎不需 anti-rabies prophylaxis；livestock、lagomorphs、ferrets 需個別考慮並諮詢公衛單位。p.3341
• 最重要的一步：立即以刷子與肥皂清洗傷口；再用 green soap 或具 rabicidal 作用的 70% alcohol 刷洗。p.3341
• RIG 與 HDRV 不論暴露後多久都應盡快給；曾接種且血清顯示有免疫者只需 HDRV day 0 與 day 3。Nonimmune 者 RIG 最緊急：20 IU/kg，50% 打在咬傷處周圍、50% 打在大腿或手臂。p.3341
• HDRV IM 共 5 劑（day 0、3、7、14、28）；第五劑後 2 weeks 抽血測抗體，無反應則追加 booster。p.3341
• Clinical rabies：初期症狀通常非特異；急性神經期最常見是間歇性 hyperactivity，部分為 progressive paralysis；症狀到昏迷通常 10 days。Blood、serum、stool 不視為具傳染性。沒有 specific antiviral（曾試 ribavirin）；以 induced coma 等支持治療，2004 年一名 15 歲未接種女孩存活。p.3341

Herpesvirus simiae（B virus）

• Old World monkeys（尤其 rhesus、cynomolgus 等 macaques）的 enzootic 病毒；無症狀猴可經唾液排毒；人類多經咬傷、抓傷或割傷感染。p.3341
• 傷口處 vesicular lesion，合併 progressive lymphadenitis 與發燒；數天到數週後出現快速進展的 ascending neuropathy 與 encephalitis。抗病毒藥問世前 72% 致死。p.3341
• 所有 macaques 應假設正在排毒；acyclovir 或 ganciclovir 起始、acyclovir 長期使用可改善存活。p.3341

5. Snakebites（蛇咬傷）

• 美國每年約 5–6 人死於蛇咬，可能有 6000–7000 起 envenomations；Southwestern States 最多。全球每年可能多達 125,000 起致命蛇咬。p.3341–3342
• 美洲兩大毒蛇：pit viper（Viperidae, Crotalinae：rattlesnake、water moccasin、copperhead）與 coral snake（Elapidae）。除 Maine、Hawaii、Alaska 外各州都有毒蛇。Northern copperhead 咬傷會痛但罕見致死。p.3342
• 毒性取決於毒液效力、注入量、蛇的大小與狀態、被咬者體型。咬處疼痛（通常 5 minutes 內）、wheal 合併局部水腫、麻木，很快出現 ecchymosis 與疼痛的 lymphadenopathy；可有噁心、嘔吐、流汗、發燒、嗜睡、口齒不清；牙齦出血與 hematemesis 是常見出血表現。p.3342
• 咬後 8 hours 內沒有水腫與紅斑，可推定沒有明顯 envenomation。在醫療院所接受 antivenom 者死亡率 <1%，可能 <0.1%。p.3342
• 確認毒蛇咬傷：應有明確 fang punctures 與立即局部疼痛，30 minutes 內出現水腫與變色；毒蛇可由 fangs 與 pupil 形狀辨認（Fig. 182-4：pit vipers 為 elliptical pupil、有 pit 與 fangs、single row subcaudal plates；無毒蛇為 round pupil、double row subcaudal plates）。p.3342–3343

Table 182-2，p.3343。若使用 venous compression band，遠端動脈脈搏應可觸及並需經常檢查；未造成血流障礙者留置到 antivenom 備妥於床邊，p.3343。

• Surgical intervention 在多數情況下角色有限，只有內科治療失敗才適用；內科治療包括抬高患部，並以 1 hour 時間給予 4–6 vials Crotalidae polyvalent immune Fab（ovine）（FabAV）。真正壞死組織在 envenomation 後 4–5 days debridement。p.3343
• True compartment syndrome 罕見；fasciotomy 只用於 antivenom 治療後 compartment pressure 仍升高者；手指嚴重腫脹且緊繃、發紫或蒼白時 digit dermotomy 可能有用。p.3343
• Crotaline snake venom poisoning 的主要治療是及時足量 antivenom，4 hours 內給最有效。p.3343
• Table 182-3（antivenom for crotaline snake bites）：美國可經 New Jersey Poison Control Center Network 24 小時取得緊急資訊與 antivenom；WHO 網站有資料庫協助找到正確的 antivenom。p.3343
• FabAV 用於所有嚴重美洲 crotaline 咬傷，但不用於 coral snake；loading 4–6 vials，控制後於 6、12、18 hours 給 3 次 maintenance doses（部分病人會再出現 envenomation 表現）。p.3344
• 支持治療：住院並評估 hematocrit、platelet、PT；coagulopathy 用 antivenin 矯正，fresh-frozen plasma 無效；嚴重咬傷給 antitetanus 與 penicillin、ampicillin/sulbactam 或 tetracycline 預防。p.3344

6. Seal Bite（Seal Finger／Spaek Finger）

• 通常發生在 trainer 或 seal hunter 的手指；open-water swimmers 被 harbor seals 咬傷或擦傷不常見，通常在下肢。p.3344
• 病原可能不明：有研究認為可能是類似 Orf 的病毒，但也曾分離出 Mycoplasma sp.，部分病人對 tetracycline 有反應。p.3344
• Incubation 4–8 days，之後抽痛、紅斑、咬傷近端關節腫脹；未治療會進展為 cellulitis、tenosynovitis、arthritis。p.3344
• Tetracycline 500 mg PO qid × 10 days 仍是首選；手指固定、抬高並每天浸泡數次。p.3344

7. Cnidarian Injuries: Jellyfish, Portuguese Man-of-War（刺絲胞動物：水母、僧帽水母）

General（總論）

• Jellyfish、Portuguese man-of-war、sea anemones、corals 的螫傷是人類在海洋環境最常見的 envenomations；都屬 phylum Cnidaria（舊稱 Coelenterata）。p.3344
• 三大 class：Hydrozoa（Portuguese man-of-war、fire corals、hydroids）、Scyphozoa（jellyfish）、Anthozoa（sea anemones、true corals）。已鑑定的 9000 種中約 100 種可能傷人。p.3344
• 幾乎所有 cnidarians 都有 nematocysts（stinging capsules），通常集中在 tentacles；每個含 toxin 與帶倒鉤的盤繞絲狀構造，像可彎曲的皮下注射器，接觸時射出並注入毒素。p.3344
• 多數 jellyfish 螫傷引起局部及／或全身的 toxic reactions；immediate-type hypersensitivity（urticaria、angioedema、anaphylaxis）較少見但需立即處理。其他可能的皮膚反應：allergic contact dermatitis、delayed and persistent hypersensitivity、granuloma annulare、erythema nodosum。p.3344

Species（各物種）

Prevention & treatment of jellyfish stings（預防與治療）

• Cnidarian envenomations 每年造成的死亡比 shark attacks 多。p.3347
• 全身反應：CPR、oxygen、IV fluids。嚴重螫傷且有／可能有全身反應、無法局部使 tentacles 失活、可送往接受 C. fleckeri antivenin 時，應考慮在傷口近端綁 venous-lymphatic constriction bandage。p.3347–3348
• C. fleckeri antivenin 由 sheep serum 製成，敏感者可能過敏；首選 IV，也可 IM；嚴重螫傷可救命，也是唯一能緩解劇痛的治療，並可能減少發炎與疤痕。p.3348
• 嚴重螫傷的疼痛應考慮 parenteral narcotic analgesics 與 ice packs，以及 antivenin；局部反應可用 topical anesthetics。p.3348
• Hot-water immersion 作為急救可加強止痛，被評為優於 ice packs115-36。Ice 或 cold packs 可緩解許多水母的輕中度螫痛；持續疼痛可用 aspirin 或 acetaminophen（可合併 codeine）。p.3348
• Delayed-type hypersensitivity 可能在螫傷後數天到數週出現（Fig. 182-13 為約 2 週後）：視需要用 topical glucocorticoids、topical tacrolimus、antihistamines、systemic glucocorticoids。續發感染給適當 parenteral antibiotics，考慮 antitetanus。p.3348

Table 182-6，p.3348。Table 182-5（first aid）：救離水中、穩定 ABC、固定患部、依地點／季節／螫痕辨識物種（保留 tentacle 或 tape-strip／刮取鏡檢）、移除 tentacles 前先讓 nematocysts 失活，p.3348。

Table 182-4（prevention）：只在有救生員的海灘游泳、避免在水母出沒的水域游泳（尤其暴風後）、小心死掉或擱淺的水母、浮潛潛水穿防護衣（Irukandji 區域穿 Lycra stinger suit）、用含 jellyfish 與 “sea lice” repellent 的防曬、水母多時關閉海灘，p.3348。

8. Sea Anemones, Corals & Sponges（海葵、珊瑚與海綿）

Sea anemone dermatitis（海葵皮膚炎）

• Class Anthozoa；螫傷可能造成 sponge fishermen、sponge divers 及在岩石間撿螺蟹者的皮膚炎；毒性依物種而定；急性反應後螫傷處可能發生 delayed-type hypersensitivity。p.3348–3349
• Sponge fisherman's disease 由 genus Sagartia 引起（住在海綿基部），徒手處理海綿時容易接觸到其 tentacles；數分鐘內癢、灼熱，伴紅斑、水腫、水疱。p.3349
• 治療類似 jellyfish；小心移除 tentacles；曾建議 vinegar 與 Stingose（20% aluminum sulfate + 11% surfactant）；傷口常癒合慢，可能需要抗生素。p.3349

Fire coral & coral cuts（火珊瑚與珊瑚割傷）

• 多數 true corals 的 nematocyst 螫傷相對無害（輕微癢的紅斑），calamine 或止癢 lotion 可能有幫助。p.3349
• Fire coral（Millepora alcicornis）很痛：立即灼痛，1 到數小時內出現癢的紅色丘疹，嚴重時可變膿疱，罕見進展到壞死與 eschar；1–2 weeks 癒合，常留 PIH；紅海曾報告 delayed and persistent allergic contact dermatitis。p.3349–3350
• Fire coral 處置：以 seawater 沖掉未放刺的 nematocysts，再用 5% acetic acid（vinegar）或 40%–70% isopropyl alcohol 濕敷 15–30 minutes 或到不痛；可忍受的熱 seawater 濕敷據報也可使毒素失活；topical steroid 可能緩解癢並促進癒合。p.3350
• Coral cuts 以癒合慢、易續發感染著稱：傷口常在下肢（血流較差）、傷緣常不規則挫傷、易受海岸水中病原菌污染、海藻或珊瑚碎片等異物可能植入。p.3350
• Coral cut 治療：肥皂水加軟刷用力清洗、大量 saline 沖洗；包紮前建議 hydrogen peroxide 清洗；腿部傷口 tape-stripping 優於縫合（縫合的腿部傷口膿瘍機會高）；依疫苗史給 tetanus prophylaxis。p.3350

Dermatitis from sponges（海綿皮膚炎）

• Phylum Porifera；spongin 含 calcium carbonate 或 silica 的 spicules；某些物種的 spicules 可刺入皮膚造成局部 irritant 或 foreign-body reaction，治療用 tape-stripping。p.3350
• 至少 13 種可引起 toxic dermatitis；最常見：fire sponge Tedania ignis、poison bun sponge Fibula nolitangere、red sponge Microciona prolifera；表面 slime 造成 irritant 或 toxin-induced dermatitis。p.3350
• 數分鐘內癢、刺痛、灼熱，數小時內疼痛腫脹僵硬；手指受累常在 24 hours 內無法活動；紅斑進展為丘疹、水疱或大疱，數天後脫屑；高度敏感者曾有 erythema multiforme 與 anaphylactoid reactions。治療類似 severe poison ivy。p.3350

9. Echinoderms: Sea Urchins, Starfish, Sea Cucumbers（棘皮動物）

Sea urchins（海膽）

• Phylum Echinodermata, class Echinoidea；有可動的 spines 與鉗狀 pedicellariae。Bathers、surfers、divers、fishermen 都有風險；可因踩到而使 spines 刺入未保護的腳，或因失去平衡、浪的作用而使手等部位被刺。p.3350–3351
• Sea urchin spines 由 calcium carbonate 構成，外覆 proteinaceous membrane112-04；傷害來自 spines（常斷在傷口內）或 pedicellaria 咬傷；某些物種的 spines 或 pedicellaria 有毒，可能解釋部分海膽傷口的疼痛為何如此劇烈且與外觀不成比例。p.3351
• Immediate reactions 通常局部：劇烈灼痛、很快紅腫、可能大量出血。刺入處可能因殘留的 spines 或已完整退出的 spines 釋出染料（tattoolike effect）而呈 black or purple discoloration，很可能在 48–72 hours 內消失112-04。p.3351
• 全身症狀不常見，但特別有毒的物種可能出現（nausea、syncope、paresthesias、ataxia、muscle cramps、paralysis、respiratory distress）。p.3351
• Delayed-type hypersensitivity 可能在受傷數天後出現紅斑與劇烈搔癢112-04；其中一例以磨碎 spines 萃取物 patch test 證實。p.3351
• Nodular reactions 局限在刺入處、通常不痛，可帶 spines 染料的顏色，可有中央凹陷或角化表面。Diffuse form 較常侵犯手指或腳趾：fusiform swelling、疼痛、功能喪失。p.3351
• 除 joint synovitis 與 arthritis 外，osteoarticular complications 可能包括 tenosynovitis（可伴或不伴骨破壞）、fasciitis、bursitis；也可能直接傷到神經或續發感染。p.3351

Treatment（治療）

• 急性疼痛的初步急救：患部浸泡熱水 43°C–46°C（110°F–115°F） 30–90 minutes，直到最大程度緩解112-04；某些病例可能需要以 1%–2% lidocaine without epinephrine 局部浸潤。p.3351
• 突出的 spines 可小心移除，但非常脆，很難完整取出。Radiographs 顯示沒有關節或骨頭侵犯時，局部麻醉 tumescence 可能讓表淺 spines 被取出；更侵入性的取刺必須有無菌手術設施與 radiographs 定位112-04，operating microscope 可能有幫助。p.3351–3352
• 續發感染給抗生素；依需要給 tetanus prophylaxis。p.3352

Histopathology：sea urchin granuloma（McKee 補充）

• Sea urchin spines 是 foreign body granuloma 的原因之一，特別在 acral sites（Table 9.2 列為 exogenous cause）。McKee p.338
• Granulomata 常為 foreign body 與 sarcoidal 型，但也有 necrobiotic、suppurative、tuberculoid 型的描述。McKee p.338
• 有研究以 PCR 在數個 sea urchin granulomata 找到 M. marinum DNA，提出該菌可能參與致病的可能性。McKee p.338
• 不明原因的肉芽腫性發炎，所有切片都應以 polarized light 檢查以排除異物。McKee p.338

Starfish & sea cucumbers（海星與海參）

• Crown-of-thorns starfish（Acanthaster planci）佔大多數嚴重海星 envenomations；spines 可達 4–6 cm，外覆產生有毒 slime 的組織；傷口很痛，可伴麻木與 paresthesias；全身症狀不常見且短暫；碎片殘留可引起 granulomatous reactions。治療同 sea urchin。p.3352
• Sea cucumbers 由體壁分泌毒性液體 holothurin，可造成 papular contact dermatitis；接觸眼睛可致 conjunctivitis，甚至因角膜受累而失明。治療：肥皂水清洗後按 mild contact dermatitis 處理。p.3352

10. Marine Worms & Leeches（海洋蠕蟲與水蛭）

• Bristleworms（phylum Annelida, class Polychaeta）：每節有中空、充滿毒液的 setae，像 cactus spines 刺入並斷在皮膚內；造成紅色 papular 或 urticarial eruption，伴 paresthesias、劇癢或灼痛。p.3352
• Bristles 多半太小太脆無法用鑷子夾出，但 cellophane adhesive tape 的 tape-stripping 可有效；移除後 ammonia soaks 或 alcohol、水濕敷可能緩解症狀。p.3352–3353
• Leeches：淡水 leeches 可無痛附著，海水 leeches 咬傷痛如蜂螫；注入強力抗凝血劑 hirudin 及可在已致敏者引起過敏（含 anaphylaxis）的抗原。局部出血、疼痛、腫、紅、嚴重搔癢；敏感者可有 urticarial、bullous 或 necrotic reactions。p.3353
• Leech bites 與 medical leech therapy 會造成 Aeromonas hydrophila 感染。p.3353
• 強行拔除而口器留在咬處可造成嚴重潰瘍；應用刺激物（alcohol、vinegar、brine 或火柴火焰）讓 leech 自行脫落。p.3353

11. Cercarial Dermatitis（Swimmer's Itch／Clam Digger's Itch）

• Cercarial dermatitis 又稱 schistosome dermatitis、swimmer's itch 或 clam digger's itch115-36：family Schistosomatidae 某些寄生扁蟲的 cercariae 穿透皮膚造成的急性搔癢疹。p.3353
• 病程：暴露後 urticaria-like lesions 與刺痛感約持續半小時；10–12 hours 後嚴重搔癢；24 hours 內出現紅色丘疹，可進展為水疱、膿疱；搔癢通常在 48–72 hours 達高峰；偶有頭痛、發燒、續發 lymphangitis。p.3353
• 淡水與海水都有；Great Lakes 地區有多種；遠東 paddy workers／rice farmers 有嚴重致殘型；Long Island Sound 影響挖蛤者因而得名 clam digger's itch。Fig. 182-22：拿桶子、沒入水的左手不受侵犯。p.3353
• Life cycle：人類是 accidental host；primary host（waterfowl、marsh bird、finch、muskrat、mouse、deer）糞便排卵 → 卵 10–15 minutes 孵出 miracidium → 12 hours 內須找到 snail host → sporocysts → 約 5 weeks 產生 fork-tailed cercariae（0.75 mm）。p.3353
• 不會造成人類 schistosomiasis 的 cercariae 可穿透表皮但進不了血流，在 superficial papillary dermis 死亡，3–4 days 內完全溶解；殘留蛋白引發 delayed-type hypersensitivity，重複暴露可能更嚴重。p.3353–3354

Histopathology（病理）

• Fitzpatrick：3–4 days 的切片在溶解的 cercaria 處見 amorphous eosinophilic mass 與密集 lymphocytic infiltrate；之後 middle 與 deep papillary dermis 出現 histiocytes。p.3354
• McKee：cercarial dermatitis 切片見 spongiosis 與 mixed dermal infiltrate（lymphocytes、histiocytes、eosinophils、neutrophils）；偶然取到時罕見可見 intraepidermal cercariae。McKee p.974
• McKee：皮疹紅、癢、urticarial，最後消退留下色素斑；較常與 avian（Trichobilharzia）species 侵入有關。McKee p.973

Differential diagnosis & treatment（鑑別與治療）

• DDx：chiggers、mosquitoes、fleas 叮咬；poison ivy contact dermatitis；其他 coelenterates 螫傷；非洲、亞洲、南美、Puerto Rico 要與 human schistosomiasis 的皮膚炎區分（症狀很相似但較輕、較短暫）；也要與 sea bather's eruption 區分。p.3354
• 預防困難：petrolatum 與化學驅避劑效果未證實；衣物屏障可能有些幫助。p.3354
• 治療以症狀為主：輕症止癢或乾燥 lotions、oatmeal 或 starch baths、antihistamines 可能緩解搔癢；aspirin 可能有助於痛與腫；可能需要睡前鎮靜劑；嚴重時可能需要 potent topical glucocorticoids，偶爾需要 systemic glucocorticoids。p.3354

12. Sea Bather's Eruption（SE，海水浴者皮疹）

• 又稱 marine dermatitis，常被誤稱 sea lice infestation；在海水中洗浴後不久開始的急性皮膚炎，常與 swimmer's itch 混淆。p.3354
• 病因：至少兩型 SE 是 marine coelenterates 的 larval forms——Florida 與 Caribbean 為 thimble jellyfish Linuche unguiculata 幼體；Long Island 為 sea anemone Edwardsiella lineata 幼體。p.3354
• SE 主要侵犯泳衣覆蓋處（水分蒸發慢），swimmer's itch 典型在未覆蓋處115-36。多數症狀在離開水後才注意到（部分人在水中即有刺痛感）。p.3354
• 皮疹來自困在泳衣下或黏在多毛部位的 coelenterate larvae 的 nematocysts 微小螫傷；larvae 在 May、June 最多；接觸 L. unguiculata 另外兩個自由游動階段（ephyrae 與 medusae）也可引起。p.3354
• 暴露後 4–24 hours 出現可能癢或灼熱的 erythematous macules、papules 或 wheals，可進展為 vesiculopapules，結痂並在 7–10 days 痊癒；可伴寒顫、低燒、噁心、嘔吐、腹瀉、頭痛、無力、肌肉痙攣、倦怠，兒童與青少年較常見發燒與全身症狀；可能被誤診為 viral syndrome。p.3354
• South Florida 季節 March–August，May 高峰；1993 年 May–June Palm Beach County 的 bathers 中發生率據報為 16%。p.3354
• 最強的 risk factor 是過去得過 SE（符合 hypersensitivity 理論）；其他：<16 歲、surfing。脫掉泳衣再淋浴被發現是保護因子115-36。p.3354
• 治療以症狀為主：止癢 lotions、starch 或 oatmeal colloidal baths、antihistamines、topical glucocorticoids；嚴重不緩解者可能需 systemic glucocorticoids；注意續發細菌感染。p.3354

Table 182-7，p.3355。

Histopathology（McKee 補充）

• McKee：典型為泳衣覆蓋處的 papular eruption，常在泳衣緊的地方（如腰圍）較明顯；通常會癢，可能灼熱；有時有全身症狀。McKee p.695–696
• SE 丘疹切片：non-specific perivascular infiltrate，含數量不一的 lymphocytes、eosinophils、neutrophils；表皮變化似乎通常不是特徵。McKee p.696
• Coelenterate stings：non-specific perivascular inflammation（lymphocytes 與數量不一的 eosinophils）似乎是特徵；部分有 lymphocytes 與 histiocytes 的密集片狀聚集；可另有程度不一的 dermal edema；有時描述 spongiosis 與水疱；只偶爾能找到 nematocyst capsules 與 tubes。找不到 nematocysts 時，診斷完全依賴臨床對照。McKee p.696
• 以 clown fish 黏液為基礎的外用 envenomation inhibitor 能大幅減少部分 coelenterate stings 與 SE，但對某些物種可能無效。McKee p.696

p.3353–3355。

13. Mollusks: Cone Snails & Octopus（軟體動物：芋螺與章魚）

• Cone snails：多數危險種在 Indo-Pacific 淺水；以 proboscis 射出 spear-like venomous radular tooth；毒液含多種 neurotoxins，可能因 respiratory paralysis 死亡；沒有 antivenin；較危險物種（Conus geographicus、C. magus）死亡率可能高達 15%–20%。p.3355
• Cone snail 傷為 puncture wound，疼痛從輕微到劇烈不等；早期症狀可能有水腫、缺血、麻木、paresthesias；paresthesias 可能擴散，常侵犯唇與口；局部肌肉麻痺可進展為全身無力與呼吸心肺衰竭；diplopia、blurred vision、aphonia、dysphagia、coma 表示嚴重；罕見 DIC。可隔著衣物螫人，不應放進口袋。p.3355
• Cone snail 治療為支持性：休息、患部下垂並固定；compression dressing 阻斷 lymphatic-venous 但不阻斷 arterial flow；能立即施用時 local suction 可能有幫助。p.3355
• Octopus：以 parrotlike chitinous beak 咬人；多數不危及生命，咬處可能立即疼痛如蜂螫，有 2 個小穿刺傷，可能大量出血；症狀通常輕微短暫（紅、腫、癢）。p.3355–3356
• Australian blue-ringed octopus（Hapalochlaena maculosa）：死亡率可能高達 25%；唾液腺毒素含與 tetrodotoxin 相同的成分，阻斷周邊神經傳導造成麻痺與呼吸衰竭；咬傷可能不痛，受害者可能到神經症狀出現才發覺；沒有 antivenin，治療同嚴重 cone shell。p.3356

14. Venomous Fish Spines & Fish Bites（毒魚棘與魚咬傷）

Ichthyoacanthotoxicosis（魚棘毒傷）

• 指毒魚棘造成的穿刺或撕裂傷 envenomation；全球超過 200 種毒魚；最惡名昭彰：stingrays、catfish、lionfish、scorpionfish、stonefish、weevers、toadfish、spiny dogfish。毒棘外有 integumentary sheath 包住毒腺；某些魚死後 24–48 hours 毒素仍可能有效。p.3356
• Stingrays：最常見的毒魚傷之一，美國每年多達 1500–2000 起。分四類：gymnurid（butterfly rays）、urolophid（round stingrays）、myliobatid（bat／eagle rays）、dasyatid（true stingrays，最危險，棘最大且位於尾部較遠處）；棘有 retroserrated teeth，難取出。p.3356
• 多數 stingray 傷發生在淺水踩到半埋沙中的魟魚；尾巴向上向前甩，所以多數傷在 足背或小腿；罕見致命；溫水浸泡可緩解疼痛。p.3356
• Catfish：背鰭與胸鰭前有粗尖棘，受威脅時鎖定伸直；多數傷在漁民或海鮮處理者的手或上肢；有人建議清理前先用鉗子移除棘；可能需要涵蓋常見水生細菌的 empiric IV antibiotics。Amazon 的 candiru 可進入人類尿道，常需手術取出。p.3357
• Scorpionfish family（Scorpaenidae）：Scorpaena 屬螫傷中等嚴重；stonefish（Synanceja）最危險，棘短粗、毒腺很大，傷可能致命，有 antivenin。Weeverfish 是歐洲沿海最常見且嚴重的毒魚棘傷原因之一（5–8 根背棘與 2 根鰓蓋棘）。p.3357
• 症狀：一般而言疼痛與外觀嚴重度不成比例，立即且劇烈（scorpionfish 可能痛到失去意識）；初期可能蒼白或發紺，周圍可 anesthetic 或 hyperesthetic；之後紅腫似 cellulitis、可有水疱；嚴重（尤其 stonefish）可硬化、缺血壞死與潰瘍。全身症狀從輕到重，可至心律不整、低血壓、呼吸窘迫與死亡。p.3357
• 預防：涉水者拖著腳走以驚走魟魚或 scorpionfish；漁民小心從釣線取下魟魚或 catfish。p.3357

Treatment（治療）

• 立即以無菌 saline 或水沖洗（seawater 作為最後手段）；盡快浸泡熱（not scalding）水約 43°C–46°C（110°F–115°F） 30–90 minutes 或至最大止痛，疼痛復發可重複；因傷處可能部分麻木，施救者必須替病人測水溫。p.3358
• 以 1%–2% lidocaine without epinephrine 局部浸潤可能明顯止痛，並可在 radiographs 定位殘留棘後探查傷口；procaine、bupivacaine 作用較長。腹部、胸部傷及手、足或腿部 fascial compartments 的深傷應在手術室探查；傷口一般保持開放或鬆鬆閉合以利引流。p.3358
• 抗生素適應症：傷口超過 6 hours、範圍大、或手足深穿刺傷；海水傷口的 empiric therapy 應涵蓋 Vibrio（如 IV ciprofloxacin、imipenem-cilastatin、third-generation cephalosporin、gentamicin、tobramycin、TMP-SMX）。p.3358
• Stonefish 嚴重反應可緩慢 IV 給 antivenin；lionfish 與其他 scorpionfish 通常不需 antivenom。p.3358

Fish bites（魚咬傷）

• Shark attacks 相對罕見：2012–2016 年全球平均每年 83 起 unprovoked attacks；400 種中只有 32 種曾攻擊人；鯊魚受亮色、對比色物品與血吸引。多數不危及生命。p.3358
• Barracuda 攻擊比 shark 更罕見，多在混濁水中；典型為直線或 V-shaped lacerations。p.3358
• Moray eels：多數來源不認為有毒，但可造成深穿刺與撕裂傷，咬住不放時可能需要斬首或使下顎脫臼；給 tetanus prophylaxis，empiric ciprofloxacin 或 cefuroxime 涵蓋 Vibrio 或 Pseudomonas。p.3358–3359

15. Waterborne Infections（水源相關感染）

• V. carchariae（halophilic gram-negative bacillus）曾造成 shark bite 後傷口感染。輕微皮膚傷口感染 Vibrio 可能導致危及生命的 saltwater necrotizing fasciitis。p.3359

Table 182-8，p.3359（原表拼為 Aeromonas hydrophilia）。另須考慮 Streptococcus、Staphylococcus、Bacteroides fragilis、Clostridium perfringens、Escherichia coli、Salmonella enteritidis、marine Vibrio、Chromobacterium violaceum、Chlorella，p.3359。

16. Seafood Ingestion & Poisoning（海鮮食用與中毒的皮膚表現）

• 對魚與甲殼類（shrimp、lobster、crab、crawfish）過敏常見，多數終身。敏感者可出現 urticaria、angioedema，罕見 leukocytoclastic vasculitis。Kelp 等海產含大量 iodine，可能引起 acneiform eruptions。p.3359
• Scombroid food poisoning：吃到 Scombridae 科（tuna、mackerel、Bonita）未冷藏好的魚，細菌分解 histidine 產生 histamine、saurine 等 scombrotoxins；可引起臉、頸、上軀幹明顯紅斑與潮紅，以及搔癢、urticarial 與 angioedematous eruptions；通常用 oral antihistamines。p.3359
• Ciguatera：toxic dinoflagellates 產生、經食物鏈集中在魚肉；heat stable，吃熟或生魚都可能發病；皮膚症狀可能包括全身搔癢與 diffuse erythematous macular、papular exanthems，可進展為水疱與脫屑。p.3359