Ch.96 Solar Urticaria 日光性蕁麻疹

1. Definition & Classification（定義與分類）

• Solar urticaria（SolU）：暴露於日光後數分鐘內出現 whealing response。p.1650
• SolU 是罕見的 physical urticaria；physical urticaria 與 cholinergic、contact、aquagenic urticaria 同屬 chronic inducible urticaria，後者是 chronic urticaria 兩型之一（另一型為 chronic spontaneous urticaria）。p.1650
• 通常為 primary（原因不明）；極罕見與 cutaneous porphyria 或 SLE 相關，稱為 secondary SolU。p.1650
• 歷史：最早報告在 18th century；1887 年確認與日光有關。p.1650
• McKee Table 15.3（EAACI/GA2LEN/EDF/WAO 分類）將 solar urticaria 列於 physical urticaria，eliciting factor 為 UV and/or visible light。McKee p.698

2. Epidemiology & Risk Factors（流行病學與危險因子）

• Prevalence 低，但缺乏確切資料；估計每 100,000 人有 3 人罹病。p.1650
• 據報告佔所有 photodermatoses 的 7%，佔所有 chronic urticaria 病例 <0.5%。p.1650
• 主要侵犯 women in the third decade of life。p.1650兩性皆可罹病，女性較多（female preponderance）；症狀發生高峰年齡 20 to 40 years。p.1651
• 多數病人終年（perennially）有症狀，部分只在春季到秋季發作。p.1650
• 尚未找到特定 risk factors 或預測嚴重度、病程的因子；skin type 似乎不影響發生或嚴重度。p.1651

3. Etiology & Pathogenesis（病因與致病機轉）

• 症狀來自 skin mast cell degranulation，釋放 histamine 與其他促發炎介質105-10：vasodilation（erythema）、extravasation 增加（wheals、angioedema）、活化感覺神經（itch）。p.1651
• 大範圍光誘發 whealing 可造成血中 histamine 暫時上升。p.1651
• Mast cell degranulation 的詳細機轉尚未釐清，但被認為與針對 photo-induced neoantigens（作為 autoallergens）的 IgE 有關105-10：IgE 結合於 cutaneous mast cell 的 high-affinity IgE receptor FcεRI，neoantigen 使 IgE 與 FcεRI crosslinking 而活化 mast cell。p.1651
• 致病波長範圍廣，是因為有多種各具 action spectrum 的 neoantigens／photoautoallergens；病程中誘發波長範圍可能變窄或變寬，提示相關 neoantigens 可能隨時間改變。p.1651
• Inhibition spectrum：部分病人暴露於特定波長，可抑制 eliciting spectrum 誘發的 whealing。p.1651

p.1650–1651；敏感光譜可為 UVB、UVA、visible light 及其任意組合。

McKee 補充

• 部分研究者認為 SolU 是對 photo-induced antigen 的 type I hypersensitivity reaction，經 IgE 造成 mast cell degranulation105-10。McKee p.700
• 一項研究中多數病人（77%）以「用自己致病光譜照射過的 autologous serum」挑戰會出現 urticarial reaction。McKee p.700
• Fixed solar urticaria 病人注射照射過的 plasma 後，在原本受光誘發的相同部位出現病灶；與此一致，部分嚴重 SolU 病人可能以 plasma exchange 有效治療。McKee p.701

4. Clinical Features（臨床表現）

Cutaneous findings（皮膚表現）

• 暴露於日光或人工光源的部位迅速出現 erythema 與 itchy wheals；先是 diffuse erythema，接著 whealing，伴 itch，較少為 burning 與 stinging。p.1650
• Wheals 一般在暴露後 a few minutes up to 1 hour 內出現；停止暴露後通常 1 hour 內、最多 24 hours 消退，不留可見皮膚變化。p.1650
• SolU 典型侵犯平常被衣物遮蔽的部位，而不侵犯常曝光的 hands 與 face，推測是長期曝光部位有 “hardening” 或 tolerance112-32。p.1650
• 病人典型在春天第一批晴天、長時間曬太陽後出現第一次症狀。p.1650
• Rare variants：fixed SolU（光誘發 whealing 反覆出現在同一位置）；delayed SolU（UV 暴露後延遲最多數小時才發作）。p.1650
• 部分病人 bruised skin 對光更敏感；可能出現 light-induced angioedema。p.1650

Noncutaneous findings & complications（皮膚外表現）

• Systemic involvement 罕見，只在大面積皮膚受影響時發生。p.1650
• 全身症狀：malaise、nausea、dizziness、headaches、wheezing、dyspnea、loss of consciousness，甚至 anaphylactic shock（罕見致命）。p.1650
• At-a-glance：可能造成失能（may be disabling），罕見危及生命。p.1650

McKee 補充

• Wheals 與 pruritus 通常在光照部位數分鐘內出現；可能需要 sensitizing agent（如藥物）。McKee p.698
• 部分病人病灶甚至出現在薄衣物遮蓋的部位（areas covered by light clothing）。McKee p.698
• ‘Fixed solar urticaria’：罕見型，反覆光照時在相同部位出現病灶。McKee p.698
• Solar urticaria 也有在暴露於 infrared 與 ultraviolet radiation 後發生的描述。McKee p.698

5. Diagnosis & Laboratory（診斷與檢驗）

• 診斷依據詳細 history：光照後迅速出現搔癢與 wheals 者都應評估 SolU；反覆 itchy wheals 的病人要問是否能被日曬誘發；日光誘發皮疹者要問是否像 wheals（癢、伴紅斑、短暫且會消失）。p.1651
• 發作時拍照記錄（包括用 smartphone 自行拍攝）有幫助。p.1652
• Routine laboratory tests 都在正常範圍，對診斷沒有幫助。p.1652
• 需排除 porphyria（blood、urine、stool porphyrins）與 SLE（ANA／ENA）。p.1652

Diagnostic algorithm（Fig. 96-3）

1. History：光照後數分鐘內出現症狀？否 → 以 history、laboratory test（e.g. ANA、ENAs、anti-ds-DNA、blood／urine／stool porphyrine levels）與 phototesting（10 minutes、48 and 72 hours 判讀）排除鑑別診斷。
2. 是 → History：early childhood 首發、UV/light 後皮膚 painful and burning 而非 itchy wheals？是 → 排除 erythropoietic protoporphyria（測 erythrocyte protoporphyrine levels）。
3. 否 → Phototesting：測試後數分鐘內出現 wheals？否 → 複查可能偽陰性原因（e.g. 服用 antihistamines）、考慮鑑別診斷，並在 48 and 72 hours 再判讀。
4. 是 → graded phototesting 測 trigger threshold 評估 disease activity；用 Urticaria Control Test（UCT）評估 disease control。

Figure 96-3，p.1653。

6. Phototesting（光測試）

• Phototesting 是確診 SolU 的必要檢查（essential），也藉 trigger threshold 評估 disease activity，並界定個人的 eliciting 與 inhibition spectra。p.1652
• 部位：已避光數天的皮膚，最常用 buttocks。p.1652
• 測試前不可使用 sunscreens、photoactive medications 或 urticaria treatments；antihistamines 與 immunosuppressive medication 需有足夠 washout。p.1652
• 工具：solar simulators（加 UVA、UVB filters）或 monochromators（UVA、UVB、visible light），分別測 UVA 6 J/cm²、UVB 60 mJ/cm² 與 visible light。p.1652
• Positive：照射後 10 minutes 測試部位出現 palpable 且清楚可見的 itchy wheal and flare reaction。p.1652
• Threshold testing：陽性者以一系列劑量測試，例如 UVA 2.4、3.3、4.2、5.1、6.0 J/cm²、UVB 24、33、42、51、60 mJ/cm²；得到 minimal urticarial dose，是 disease activity 與治療反應的指標。p.1652
• Phototest 陰性但 history 很典型時，不應排除 SolU，建議做 sunlight phototesting。p.1652
• 偽陰性原因：disease activity 輕微（部分病人症狀時有時無、只有 erythema）、事先服用 antihistamines 或其他抑制 wheal 的藥物、測試部位先前光照造成 refractoriness。p.1652

7. Histopathology（病理）

• 照光誘發後最初數小時：upper dermis 有 vasodilation、edema 與 perivascular neutrophils 和 eosinophils。p.1652
• 24 hours 後以 mononuclear cells 為主。p.1652
• 病理無法與其他類型 urticaria 區分。p.1652

McKee 補充（urticaria 一般病理）

• Urticaria 的切片表現 non-specific；dermal edema 可輕可重，以 dermal reticular collagen fibers 分開來確認。McKee p.701
• 常為稀疏的 dermal perivascular 與 interstitial mixed infiltrate，含數量不等的 lymphocytes、neutrophils、eosinophils；intravascular neutrophils 增加是常見但非必然的發現。McKee p.701
• Mast cells 數量除 chronic urticaria 外似乎不增加。McKee p.701

8. Differential Diagnosis（鑑別診斷）

Table 96-1，p.1654（已對照原頁圖片）。

9. Clinical Course & Prognosis（病程與預後）

• 平均病程 5 to 7 years，但也有報告病程長達 50 years。p.1652
• 一項近期研究：發病到緩解的 median duration 63 months；50% 在發病 5 years 內完全自發緩解。p.1652
• 較早期研究的緩解率：5、10、15 years 分別為 12%、26%、46%。p.1652
• McKee（urticaria 整體）：50% 病人在發病數年內緩解，但部分持續數十年。McKee p.698

10. Management（治療）

Avoidance of the trigger（避免誘發）

• 所有 SolU 病人都應避免日曬、穿防護衣物、使用 high-protection broad-spectrum sunscreens，尤其 threshold 在 ultraviolet spectrum 時。p.1652

Medications（藥物）

• First-line：standard dose 的 nonsedating H1 antihistamines；證據來自 controlled 與 uncontrolled studies、case series／reports 與臨床經驗。p.1653
• 標準劑量 second-generation antihistamine 反應不足時，劑量應增加至最多 4-fold（此建議主要依據其他 inducible urticaria 的研究）。Antihistamines 有效但不是對所有病人有效，許多人需要加量。p.1653
• Omalizumab（anti-IgE monoclonal antibody）：sunscreens 加 antihistamine 仍控制不佳時建議使用。p.1653
  • 多篇 case studies 報告劑量最多 450 mg every 4 to 8 weeks 有 complete 或 partial response。
  • The best evidence：法國 open-label multicentric Phase II study（10 位病人），300 mg every 4 weeks 對半數病人有益；另有兩篇報告無改善。
• 其他報告對部分（但非全部）病人有效：ciclosporin、intravenous high-dose immunoglobulins。p.1653
• Afamelanotide（alpha-MSH analog、melanocortin receptor agonist，近來核准用於 erythropoietic protoporphyria）：一項小型 open-label study 顯示可保護 SolU 病人免於出現症狀。p.1653

Procedures（光療減敏）

• Phototherapy 減敏（desensitization）可達到對 UV 的 tolerance；但治療繁瑣、需要高度配合，且需持續維持；停止後幾乎所有病人都會失去保護。p.1653–1654
• 有 long-term phototherapy 的常見風險，且因 anaphylaxis 風險（尤其嚴重病人）需謹慎。p.1654
• Rush hardening protocols（同一天多次、劑量遞增的 UVA 照射）已有描述，可能幫助部分病人。p.1654–1655
• At-a-glance：phototherapy 可能有幫助，但通常不適合作為長期治療。p.1650

Treatment algorithm（Fig. 96-4）

1. Second-generation H1-antihistamine（sgAH）
2. Increased sgAH dose（up to 4×）
3. Add on to sgAH：Omalizumab
4. Add on to sgAH：Ciclosporin

• 每一步控制不佳時，2 to 4 weeks 後（症狀難以忍受時更早）進到下一步；全程配合 protective clothing 與 high protection broad-spectrum sunscreens 避免誘發。
• 嚴重惡化時可考慮 short course of glucocorticosteroids。
• Additional treatment options：phototherapy（UV-hardening）、intravenous immunoglobulins、antimalarials、plasmapheresis。

Figure 96-4，p.1654（已對照原頁圖片）。

Counseling & monitoring（衛教與追蹤）

• 避免日曬、使用 high-protection factor broad-spectrum sunscreens 與適當衣物，可幫助預防症狀。p.1655
• 每次回診都應評估 disease activity、control 與治療反應；可用 urticaria control test（UCT） 與 trigger threshold phototesting。p.1655