Ch.92 Polymorphic Light Eruption 多形性日光疹

1. Definition & Epidemiology（定義與流行病學）

Polymorphic light eruption（PMLE）是最常見的 photodermatosis，在溫帶氣候盛行率高，尤其是年輕女性。春天或初夏第一次接受強烈日曬後，曝光部位出現形態多變的搔癢性皮疹。p.1611

• 歷史：1888 年 Hutchinson 以 Prurigo aestivalis 首次描述；1942 年 Epstein 提出 photoallergic 機轉。p.1611
• 地理：分布廣，但被描述為較常見於溫帶、罕見於赤道地區；UK incidence rate 約 15%，Australia <5%。不過近期地中海到斯堪地那維亞的大型橫斷研究發現 PMLE 發生率（incidence）與緯度增加無相關，歐洲人平均盛行率 18%。p.1611
• 所有 skin types 與種族都會發生。p.1611
• 與許多自體免疫疾病相似，通常在前 3 個 decades（first 3 decades of life）發病；女性約為男性的 4 倍110-48。也可能在幼兒期或晚年開始，但兒童期發病在 PMLE 比在其他 photodermatoses（如 actinic prurigo）少見。p.1611–1612
• Fitzpatrick skin type 被描述會影響風險（is described to influence）：泛歐研究（skin types I–IV）中 skin type I 盛行率最高、type IV 最低。p.1612
• Pinpoint papular variant 與美國北部（Michigan）的 African American 族群，以及亞洲深膚色族群（如 Singapore、Taiwan、India）有關。p.1612

McKee 補充（臨床資料）

• 通常發生於年輕人；一項 138 人研究平均發病年齡 26 歲；偏好年輕女性，89% 病人為女性。McKee p.292
• 最常見於 fair skin，但深膚色者也會發生；疾病較常見於北緯地區居民。一項研究 London 與 Perth 盛行率分別為 14.8% 與 5.2%。Pinpoint papular variant 似乎在深膚色特別常見，為成群的 1–2 mm 小丘疹，急性期可能伴小水疱。McKee p.292
• 實際發生率似乎比就醫數高得多：瑞典藥廠員工 21% 有符合 PMLE 的症狀，但只有 3% 曾就醫。McKee p.292

2. Clinical Features（臨床表現）

Timing & course（發作時間與病程）

• 第一次接受強烈日曬後數小時到數天內（within several hours to days），但通常不少於 30 分鐘（usually not less than 30 minutes）出現；通常在春天或初夏，曝光皮膚出現形態多變的搔癢性皮疹（itchy skin lesions of variable morphology）110-48 112-32，許多病人也在暑假期間發作。p.1612
• McKee：多數病人只需不到 30 分鐘日曬就足以誘發（指曝曬量），出現時間典型為曝曬後 18–24 小時；潛伏期數小時到數天，常在數天內完全消退、不留後遺症。McKee p.292
• 停止 UV 曝曬後，所有病灶在數天內逐漸完全消退、不留疤112-32，偶爾需 7–10 天。p.1612
• Hardening effect：夏季反覆日曬後，許多人病灶較不易出現或較輕，可耐受較長時間日曬。p.1612
• 也可在 recreational sunbed 後發生；冬天罕見（除非長時間戶外活動）；隔著窗玻璃也可能曝曬足量。不一定要先曬傷（sunburn is not mandatory）。搔癢可能是即將發作的第一個徵象。p.1612

Distribution（分布）

• 同一病人每次發作傾向侵犯相同曝光部位；分布一般對稱；通常只侵犯部分曝光皮膚，大片區域可能不受影響。p.1612
• 最常侵犯冬天被遮蓋、夏天曝光的部位，如 upper chest 與 extensor aspects of the arms；臉和手典型不受影響（typically spared），推測是每日日曬造成持續的自然 hardening112-32。p.1612

Morphology（形態）

• 「Polymorphous」指的是不同病人之間的形態差異；同一病人的病灶通常相當monomorphous。p.1612
• 已描述的形態：macular、papular、papulovesicular、vesiculobullous、urticarial、plaque、insect bite、erythema multiforme–like。p.1612
• Papular form 最常見（大或小、分開或融合的紅色水腫丘疹，可成簇）；papulovesicular 與 plaque 較少；其他形態罕見。p.1612

Variants（變異型）

• Pinpoint papular variant：skin phototypes IV–VI，曝光部位（含臉）出現非常小的丘疹。p.1612
• 雙側手肘的 localized variant（紅色水腫丘疹與斑塊）曾被提出。p.1612
• Juvenile spring eruption：可能是 localized subtype，傾向於春天侵犯男孩，在耳輪（ear helices）出現搔癢丘疹與水疱，有時與典型 PMLE 並存。p.1612
• Solar purpura：可能的罕見變異型，主要在小腿。p.1612
• Benign summer light eruption 與 PMLE sine eruption（曝光部位廣泛搔癢但無可見皮膚變化）是其他可能的變異型。p.1612

McKee 補充：juvenile spring eruption 似乎是 PMLE 的變異型或密切相關疾病；一項研究盛行率 6.7%、男性為主；18 人中 4 人也有典型 PMLE 病灶；部分病人有家族史。農民在 lambing／calving 季節出現臨床與病理類似的疾病稱為 lambing ears。McKee p.292

Causing wavebands（致病波長）

• UVA（320–400 nm）通常似乎比 UVB（290–320 nm）更具致病性102-16，但單獨 UVB 也可誘發，有時以兩種波段誘發（sometimes with both waveband ranges）；極少數情況可見光也可能致病。p.1612
• UVA 角色的佐證：phototest 結果、多數病人隔著窗玻璃也對日光敏感、純 UVB 吸收型防曬品無法保護102-16。因此部分病人可能發現偏重阻擋 UVB（仍透過部分 UVA 與全部可見光）的防曬品若讓曝曬時間拉長，反而可能加重 PMLE。p.1612

McKee 補充：UVA 或 UVB 都可能致病；一系列中 UVA 造成 56%、UVB 17%、UVA 與 UVB 兩者 26%；罕見由 UVC 引起，也曾見於焊接工。McKee p.292

Noncutaneous findings（全身症狀）

• 全身症狀罕見，但可能有 headache、fever、chills、malaise、nausea；可能來自伴隨曬傷反應時 UV 誘發的 pyrogenic cytokines 釋放。p.1612

3. Complications & Associations（併發症與相關疾病）

• Psychosocial：焦慮與憂鬱比率皆為一般人口的 2 倍，與 psoriasis、atopic dermatitis 病人相近。p.1613
• Lupus erythematosus：曾有人提出與 PMLE 共同致病機轉；PMLE 病灶可能早於 lupus 出現，部分病例曾提出由 PMLE 進展為 lupus，但長期追蹤研究並未顯示 PMLE 病人 lupus 發生率普遍增加。p.1613
• Psoriasis：對 UV 免疫抑制的抵抗可能造成其他疾病光加重；一項研究中 photosensitive psoriasis 病人有 43% 被判定有 PMLE 病史並繼發 psoriasis 惡化。這些病人可能得不到 UV 的治療效果，反而在 UV 後誘發或加重 psoriasis。p.1613–1615
• Skin cancer：皮膚癌病人中 PMLE 盛行率較低；PMLE 病人與配對對照相比有皮膚癌盛行率下降的趨勢，因此 PMLE 可能是 skin cancer protective condition。p.1617–1618

McKee 補充：一項研究 14% 病人有 thyroid disease，94 人中只有 2 人有 LE，作者認為 LE 風險未增加；另一研究則認為部分 PMLE 病人可能有較高 LE 風險。McKee p.292

4. Etiology & Pathogenesis（病因與致病機轉）

Immunologic aspects（免疫機轉）

• 確切病因不明；目前推測為對 UV-induced immune suppression 的抵抗，加上隨後對 UV 修飾皮膚成分的 delayed-type hypersensitivity（DTH）反應。p.1615
• 早期病灶最初有 CD4+ T cells 湧入（initial influx，for up to 72 hours，最長 72 小時），之後成熟病灶出現 CD8+ T cells（followed by CD8+ T cells），符合 cell-mediated immune response；病灶中 Langerhans cells 與 dermal macrophages 也增加。Adhesion molecule 表現與 DTH 相似。p.1615
• 正常皮膚照 UV 後形成免疫抑制的 Th2 環境：epidermal Langerhans cells 減少、neutrophil 浸潤、釋放 IL-4、IL-10。p.1616
• PMLE 病人：contact hypersensitivity 模型中對 UV 免疫抑制有抵抗，UV 誘發的 contact allergen tolerance 受損；但已致敏者對 DNCB 的 elicitation phase 被 UV 抑制的程度與正常人相同。p.1616
• PMLE 皮膚照 UV 後偏向 Th1 cytokine profile；細胞遷移不足：CD1a+ Langerhans cells 持續存在、neutrophil 浸潤受損，使 IL-4、IL-10 釋放減少，被認為因此允許對光誘發抗原的過敏反應。p.1616
• Photohardening 據說是藉由恢復受損的 UV 誘發 Langerhans cell depletion 與 neutrophil influx 而有效；PMLE 中受損的 neutrophil 對 chemoattractants 反應在 photohardening 後恢復。也有報告 IL-1 family 等促發炎 cytokine 基礎值異常。p.1616

Possible photoantigens（可能的光抗原）

• 光抗原尚未鑑定；PMLE 病人照過 UV 的表皮細胞會強烈刺激自體周邊血單核球，提示 UV 誘發免疫致敏物質。p.1616
• 實驗誘發病灶中有 heat shock protein（HSP65）表現（與 LE 等自體免疫有關）；有研究描述清除 apoptotic keratinocytes 的遺傳性缺陷；也有假說認為 microbial elements 是最初誘因，可能牽涉 UV 對 microbiome 的 DNA 傷害與特定 antimicrobial peptides 表現。p.1616–1617

Genetics（遺傳）

• 遺傳因素似乎有角色，polygenic model 顯示可遺傳。受影響雙胞胎一等親有 PMLE 家族史 12%，未受影響雙胞胎 4%；約 20% 病人有陽性家族史；23 位病人家系中一等親 photosensitivity 盛行率 21%。p.1618
• McKee：一項研究 46% 病人有陽性家族史，PMLE 似乎可能是遺傳性疾病。McKee p.293

Hormonal factors（荷爾蒙）

• 與男性相比，女性被描述為（are described to be）對 UV 免疫抑制相對有抵抗，需要超過 3 倍的 UV 量才達到男性相同的免疫抑制程度，這可能解釋女性發生率較高。17β-estradiol 可藉由限制 keratinocyte 釋放 IL-10 來防止 UV 免疫抑制，很可能參與其中（is likely to be involved）。p.1618
• 口服避孕藥的角色有爭議，與 PMLE 沒有明確關係。p.1618

Antimicrobial peptides（抗菌胜肽）

• PMLE 皮膚中 UV 誘發 antimicrobial peptides 的方式不典型（上調更多、表現改變），尤其在病灶早期；UV 後 cathelicidin LL-37 等表現失調可能在免疫抑制失敗中扮演特定角色。p.1618

5. Diagnosis（診斷）

Diagnostic criteria（診斷標準，Table 92-1）

1. Delayed occurrence of skin lesions after UV exposure（within hours to days; but not <30 minutes）110-48
2. Lesions persist for several days after exposure（up to 10 days after cessation of UV exposure）
3. Monomorphous clinical presentation on sites of predilection（upper chest, extensor arms, with sparing of the face and hands）112-32

Table 92-1，p.1619。詳細病史（UV 曝曬後出現時間、持續時間、形態、部位）是重要診斷工具。

Laboratory testing（實驗室檢查）

• 建議檢驗 ANA 與 ENA（含 anti-dsDNA、anti-SSA/Ro、anti-SSB/La），以排除 SCLE 或其他 LE。p.1619
• 一項研究 11% PMLE 病人 ANA 陽性，絕大多數為不顯著的低效價（<1:160）；anti-Ro 陽性者更少（<1%）。p.1619
• 特定情況可測 red blood cell protoporphyrins 以排除 erythropoietic protoporphyria。p.1619

Phototesting & photoprovocation（光測試與光激發試驗）

• PMLE 病人產生（生理性）紅斑的敏感度沒有異常：UVB 與 UVA 誘發的 MED 都在正常範圍114-34。p.1619
• 病史與臨床不足以診斷時，以 photoprovocation 重現病灶，並可接著切片：同一處皮膚（好發部位）需每日重複次紅斑劑量（repeated daily suberythemal）UVA 或 UVB 照射。p.1619
• 季節很重要：宜在（best performed）晴朗夏季開始前、以早春為佳；太晚（晚春或夏季）可能因自然 photohardening 產生 false-negative。p.1619–1620
• 原則：好發部位（preferably 曾發病處）兩個對稱測試區，每日照射 4–5 天，劑量遞增的 suberythemal 或 near-erythemal UVA 或 UVB（或 solar-simulated UV）。p.1620
• 依方法不同可在 60%–90% 病人重現病灶，多數對 UVA 敏感，部分對 UVB 或兩者102-16。p.1620
• 陰性測試區應追蹤到數週，觀察是否延遲出現可能的 lupus 病灶（最常在激發開始後 10–14 天）。p.1620
• 可加做 visible light phototesting（單一區域單次照射），特別是排除 solar urticaria；photopatch test 用於排除 chronic actinic dermatitis 或 photoaggravated eczema。p.1620

Diagnostic algorithm（診斷流程）

• 有皮疹時：主要靠病史、臨床評估，部分病例切片。無（典型）皮疹時：詳細病史最重要，很多情況足以診斷；某些病例需 photoprovocation。所有臨床診斷不明確者都應做 ANA、ENA。p.1620–1621
• Fig. 92-13 流程：嚴格避光仍有病灶 → 考慮 photoexacerbated primary dermatosis；否則依發病年齡分流（Childhood：數分鐘內疼痛紅腫 → EPP，有 pock scars → hydroa vacciniforme；Childhood／young adulthood：以 excoriations、scars 或 dyspigmentation 為主 → actinic prurigo，間歇性與 HSV 相關的 EM-like rash → photoaggravated EM；Elderly：有 contact dermatitis 史或戶外嗜好 → chronic actinic dermatitis）。排除 photosensitizing medication（phototoxic／photoallergic drug eruption）後，依發作與消退時間：onset within minutes、resolution within hours → solar urticaria；onset within hours to days、resolution within days to weeks → PMLE；onset within weeks、resolution within weeks → 有 acneiform papules 為 Mallorca acne，沒有則 lupus erythematosus。p.1622

McKee 補充：PMLE 的臨床與組織描述差異很大，部分作者認為可能是一群相關疾病而非單一疾病，因此 phototesting 可能是確立診斷的 best gold standard。McKee p.293

6. Histopathology（組織病理）

Fitzpatrick

• 組織學特徵 characteristic but not pathognomonic，且隨臨床表現而不同。p.1619
• 所有形態一般都有上、中真皮中度到緻密的 mixed perivascular infiltrate；以 T cells 為主，伴 neutrophils 與少量 eosinophils。p.1619
• 其他常見：papillary dermal 與 perivascular edema、endothelial cell swelling。p.1619
• 表皮變化不一定存在，可能包括程度不一的 spongiosis，偶見 dyskeratosis、exocytosis、basal cell vacuolization。p.1619
• Fig. 92-10：明顯 papillary dermal edema 導致剛開始的 subepidermal vesiculation。p.1619

McKee 補充

• 淺層、有時深層真皮的 perivascular lymphohistiocytic infiltrate；特徵性但非一致出現的是 papillary dermal edema，常很明顯；大量 papillary dermal edema 可能伴隨（may be associated with）subepidermal 或 intradermal vesicle 形成。McKee p.293
• Papular、papulovesicular 病灶可能可見 acanthosis、spongiosis、偶見 dyskeratotic cells 與 lymphocyte exocytosis；spongiosis 有時嚴重到形成 intraepidermal vesicle，但也有作者未發現 spongiosis 是重要特徵（have not found spongiosis to be a significant feature）。Basal cell vacuolization 通常輕微，見於部分病例。McKee p.293
• Papular、papulovesicular 病灶可能有 periadnexal 慢性發炎浸潤；eosinophils、neutrophils 增加的報告未被一致證實；papillary dermal erythrocyte extravasation 常見；可能見到搔抓繼發的 hyperkeratosis、acanthosis。McKee p.293
• DIF：C3、IgG、IgM 可能沿 BMZ 存在，但有染色時通常很弱；多數 PMLE DIF 陰性。McKee p.293
• 早期病灶 helper-inducer T cells 為主、dermal Langerhans cells 增加；慢性化後 cytotoxic suppressor T cells 較明顯。McKee p.293
• Juvenile spring eruption：perivascular lymphohistiocytic infiltrate，常合併 subepidermal vesicle。McKee p.293

Histologic differential（組織鑑別，McKee）

McKee p.292–293。

7. Differential Diagnosis（鑑別診斷）

Table 92-2，p.1621。

Other photosensitive conditions（其他光敏感疾病）

• Mallorca acne（acne aestivalis）：曝光的頸部與肩帶區（neck and shoulder belt area）長期持續的 acneiform 毛囊性丘疹112-07，可能是獨立疾病；發生於長時間強烈日曬並使用防曬品的暑假期間或之後；曾有人提出與防曬品太油的基劑有關。p.1621
• Prurigo actinica（actinic prurigo）：慢性曝光部位（主要是臉）的 prurigo 病灶，合併 cheilitis，最常在兒童期開始110-48 114-34；兒童期有季節性，成年後病灶可能全年持續，也出現在非曝光皮膚。p.1621
• Hydroa vacciniforme：通常容易區分，兒童早期發病，間歇出現 papulovesicular 或 bullous hemorrhagic 病灶，最常在臉、耳、手背；典型留下 vacciniform scarring；部分病例曾報告與 Epstein-Barr virus 有關110-48。p.1621
• Lymphocytic infiltration（Jessner-Kanof）：持續性紅色斑塊，多在臉；典型在臉頰與耳垂，也可在男性頸部、上軀幹或近端四肢；持續數月到數年，可自行消退但常復發；是否等同 lupus tumidus 仍有爭議。Chronic DLE 等其他 lupus 通常可由形態區分。p.1621
• Eczematous morphology 對 PMLE 不典型，較指向 chronic actinic dermatitis 或 photoaggravated atopic dermatitis；CAD 或 photoaggravated eczema 通常可由典型形態、病史與（photo）patch testing 排除。某些情況需詳細用藥史排除 phototoxic／photoallergic drug eruption。p.1621

8. Clinical Course & Prognosis（病程與預後）

• PMLE 為慢性，多數病人病程持續，緩慢趨向改善。p.1621
• 7 年追蹤研究：114 人中 64 人光敏感逐漸減輕，12 人不再有日曬誘發皮疹。p.1621
• Hasan 等：發病後平均 32 年，94 人中 23（24%）痊癒、48（51%）症狀減輕、其餘 23（24%）症狀相同或更嚴重。p.1621
• McKee：一旦確立常持續多年；整體光敏感會隨時間減輕，但常需數年；大型研究平均病程 10.5 年，有病程長達 53 年者；病灶分布常隨時間改變。McKee p.292

9. Management（治療）

Prevention / prophylaxis（預防）

• 輕症對基本光防護反應良好：避免日曬、使用具有效 UVA 防護的 broad-spectrum sunscreens、穿防護衣物。p.1621
• 高 UVA 與 UVB 防護的防曬品可能預防可激發病人發作；中度 UVA 防護的防曬品常無效。例：SPF 45、高 UVA 防護的防曬品即使在低濃度 1 mg/cm² 仍能保護多數病人免於 UV 激發的 PMLE。p.1621

Medications（藥物）

• 發作後：topical steroids，偶爾加 oral antihistamines，以減輕發炎、止癢、縮短病程。p.1621
• 只偶爾發作（如度假時）者通常對短期 oral steroids反應良好：在第一個搔癢徵象時服 prednisone 約 20–30 mg，之後每天早上遞減至消退，通常數天內緩解，同一次假期內復發不常見；耐受良好時可安全重複。p.1621–1623
• 病人前往陽光充足地區度假時，也可在預期日曬前 1–2 天開始預防性口服 prednisolone 以預防發作。p.1623

Photohardening（光硬化）

• 整個夏天反覆發作的較嚴重病人，可能需要每年春天第一次強烈日曬前做預防性 medical photohardening。p.1623
• Broadband UVB（290–320 nm）、narrowband UVB（311 nm）、PUVA 都有效；通常每週 2–3 次、共 4–6 週，用 suberythemal 劑量，模擬自然 hardening、誘導 photoadaptation。p.1623
• Photochemotherapy 似乎比 broadband UVB 更有效：控制症狀最多 90% vs 約 60%。Narrowband（311 nm）UVB 有效率 70%–80%，因施行容易而為 treatment of choice。p.1623
• 機轉：皮膚 melanization、stratum corneum 增厚、恢復免疫反應性，尤其是受損的 UV 誘發 Langerhans cell depletion、neutrophil infiltration 與 neutrophil 對 chemoattractants 的反應。p.1623–1624

Severe cases（嚴重病例）

• 可用 azathioprine、thalidomide，或 antimalarials（chloroquine、hydroxychloroquine）。免疫抑制治療有效與醫源性免疫抑制者 PMLE 盛行率較低的觀察一致。p.1624

Experimental approaches（實驗性治療）

• 口服含 lycopene、beta-carotene、Lactobacillus johnsonii 的補充品，或 Polypodium leucotomos 萃取物（熱帶蕨類葉萃取），具抗氧化與抗發炎作用，曾被描述可預防發作、減輕症狀。p.1624
• 含 DNA repair enzymes 的 after-sun lotion 在實驗研究中減輕症狀，可能藉由加速移除 UV 誘發的 DNA photoproducts。p.1624