Ch.93 Actinic Prurigo 光化性癢疹

1. Definition & History（定義與歷史）

• Actinic prurigo（AP）：慢性、由日光誘發的搔癢性皮疹，特徵為 papules 或 nodules，其中許多有抓痕（excoriated）；病灶多分布在曝光部位，但也可能出現在防曬部位（sun-protected sites）。p.1628
• 病人可能有家族史；美洲原住民（Indigenous peoples of the Americas）最常受影響，並與特定 HLA 型別有強烈相關。p.1628
• Hutchinson 於 1878 年首次描述，稱為 summer prurigo；其他舊名：solar eczema、prurigo solar、hereditary polymorphic light eruption、hydroa aestivale。p.1628

At-a-glance（重點速覽）

• 罕見的慢性搔癢、有抓痕的 papular 或 nodular eruption，主要在曝光皮膚，非曝光皮膚程度較輕。p.1628
• 兒童期開始；可能（may）在青春期緩解、最常在夏季惡化、在冬季消退。
• 與 HLA-DR4 相關，特別是 HLA-DRB1*0407 與 DRB1*0401。
• First-line therapy 是避免日曬；可能需要 thalidomide 或其他免疫抑制劑。

2. Epidemiology（流行病學）

• 分布於世界許多地區；北美與南美的原住民族群特別受影響。p.1628
• 估計 Canadian Inuit 族群中約 2% 罹病。
• 墨西哥：最常見於住在海拔 >1000 m 的原住民與 Mestizo（原住民與歐洲混血）族群。
• 歐洲、美國、澳洲、亞洲居民較少見；蘇格蘭某光診斷中心評估的病人中，AP 佔 <1%。
• Sex：多數族群女性多於男性，比例 2:1 至 4:1；亞洲人則為男性較多（male predominance）105-10 114-34。p.1628
• Onset：兒童期發病，通常在 10 歲前出現（usually present by age 10 years）105-10 108-09 110-48 114-34；美洲原住民發病似乎最早，約 4–5 歲。p.1628
• 約五分之一（about a fifth）病人有 AP 或 polymorphous light eruption 的家族史。p.1628

3. Clinical Features（臨床表現）

History（病史）

• 皮疹常一年四季都有（often present all year round），但常在夏季較嚴重（commonly worse in summer）108-09；約三分之一（about one third）病人冬天也有症狀。p.1628
• 極少數（very rarely）冬天較嚴重，推測是夏季發展出 immunologic tolerance。
• 惡化傾向在晴朗天氣中逐漸開始，而不是在特定一次日曬後發生，但也可能出現 PMLE-like outbreaks；病人可能不知道病灶是日曬引起的。
• Pruritus 普遍存在（universally present），通常很嚴重；也可能有疼痛或刺麻感，尤其是有 cheilitis 者。有 conjunctivitis 時會有 pruritus、photophobia、lacrimation。p.1628

Cutaneous findings（皮膚表現）

• Primary lesion：搔癢性 papule 或 nodule，單發或成群；常有抓痕與結痂，斑塊可能呈 lichenified 或 eczematous 外觀。p.1628
• 除非有 superinfection，否則看不到 vesicles。p.1628
• 最常侵犯曝光部位，特別是 forehead、chin、cheeks、ears、forearms114-34；往平常有衣物遮蔽的皮膚逐漸淡化，sacral area 與 buttocks 可能輕度受侵犯。p.1628
• Primary lesions 本身不會留疤，但臉部癒合後可能留下 dyspigmentation，抓傷可繼發 scarring。p.1628

Noncutaneous findings（皮膚外表現）

• 亞洲病人通常不見黏膜侵犯。p.1628
• Cheilitis：在超過一半（more than half）的美洲原住民病人中可能是唯一表現；表現為唇黏膜 edema、scale、crust、fissures。p.1628–1629
• Conjunctivitis：hyperemia、pterygium、pinguecula、沿角膜緣（limbus）的 Trantas dots。p.1629

Complications（併發症）

• 抓傷可能導致（may result）輕度 scarring（尤其臉部）與 hypopigmentation。p.1629
• 曾有 2 例 AP 病人臉部發生 primary cutaneous B-cell lymphoma 的報告。p.1629

McKee 補充

• McKee 描述為罕見的家族性 photodermatitis，female predilection，兒童期發病（4–5 歲），但成年發病也有記載；最常見於 Native Americans 與 Latin Americans，Caucasians、Asians、Australians 較少。McKee p.215
• 曝光部位以 face、neck、upper chest、forearms、hands 為主；lips 與 conjunctiva 也常受侵犯。Cheilitis 尤其侵犯下唇（edema、fissuring、ulceration、chronic dry scaling），可能是唯一表現；conjunctival involvement 造成 photophobia、hyperemia 與 pseudopterygium。McKee p.215
• 病程慢性，對 quality of life 有明顯不良影響；日照季節差異大的地區，冬季可能緩解。McKee p.215

4. Etiology & Pathogenesis（病因與致病機轉）

• AP 似乎由 ultraviolet radiation 誘發（appears to be induced by UVR）114-34：春夏較嚴重、以曝光皮膚為主。p.1629
• 病人常對 UVB 和／或 UVA 有異常 phototest 反應；UVA 牽涉的頻率高於 UVB，多數病人在 UVA 或 UVA/UVB 合併範圍的 MED 降低110-48 114-34。p.1629
• 病灶 keratinocytes 過度表現 TNF-α，形成促發炎環境；dermal dendrocytes 增加，並招募 TH1 phenotype 的 lymphocytes。p.1629
• 與 PMLE 的關係：日曬與 solar simulating irradiation 有時可在 AP 病人誘發類似 PMLE 的皮疹，許多病人有 PMLE 的近親；因此 AP 可能是 PMLE 緩慢演變、慢性、有抓痕的變異型，因而也是 delayed hypersensitivity reaction。p.1629
• 部分病人 AP 似乎轉變為 PMLE，另一些則 PMLE 似乎轉變為 AP，皆提示兩者相關；HLA 等免疫遺傳特徵很可能負責把 conventional PMLE 調節成 AP。p.1630
• 負責的皮膚 UVR chromophores 未知，但很可能是多樣的（likely to be diverse）。p.1630

HLA association（HLA 相關）

p.1629–1630；McKee 同樣列 DRB1*0407（60–70%）與 DRB1*0401（20%），McKee p.216。

5. Risk Factors（危險因子）

• Genetic：上述特定 HLA haplotypes；帶這些基因型的病人可能有 AP 或其他光敏感疾病的家族史。p.1630
• Environmental（墨西哥族群）：燒柴（burning firewood）、與農場動物同住、家中養動物。p.1630

6. Diagnosis（診斷）

Laboratory testing（檢驗）

• 應檢查 ANA 與 ENA，排除 subacute cutaneous 或其他形式的 cutaneous LE。p.1630
• HLA-DR4 的 DRB1*0401 或 DRB1*0407（尤其後者）支持 AP 診斷。
• 中度或重度 AP 病人可能有 serum IgE 上升。

Phototesting（光試驗）

• Monochromator phototesting 最多（up to）一半病例可確認光敏感；但和 PMLE 一樣，無法區分其他 photodermatoses。p.1630
• Monochromator 陽性者多數在 UVA 或 UVA/UVB 合併光譜的 MED 降低110-48 114-34。p.1630
• Solar simulator 或其他寬頻光源的 provocation testing，約三分之二（about two-thirds）病人可誘發典型 AP 病灶。p.1630

兩本說法不同：Fitzpatrick 寫 monochromator phototesting 最多（up to）一半病例確認光敏感 p.1630；McKee 寫 phototesting 時多數病人（the majority）對寬頻 UVA 及 UVB 的敏感度增加 McKee p.216。

7. Histopathology（病理）

Fitzpatrick

• Early papular lesions：類似 PMLE，mild acanthosis、lymphocyte exocytosis、spongiosis、mild basilar vacuolar degeneration；真皮有中等量 lymphohistiocytic superficial 與 middermal perivascular infiltrate，合併 papillary dermal edema。p.1630
• Chronic lesions：acanthosis 與 hyperkeratosis 更明顯；可能可見（may be seen）eosinophils 浸潤。
• AP cheilitis 的病理傾向（tend to）較明確、較具特異性：lamina propria 有 dense nodular lymphoid infiltrate，形成 lymphoid follicles 與擴大的 germinal centers；eosinophilic spongiosis 也常見。
• 持續性病灶：抓痕、更多 acanthosis、不等程度 lichenification、密集 mononuclear cell infiltrate，外觀變得非特異。

McKee 補充

• 組織學常無法診斷，且常切到抓傷處。McKee p.216
• Late lesions：規則的 epidermal acanthosis、hyperparakeratosis、某種程度的 hypergranulosis；明顯的 superficial 到 mid-dermal perivascular 慢性發炎浸潤，以 lymphocytes 為主；papillary dermis 可能可見（may be seen）局部 fibrosis，常有 pigment incontinence；eosinophils 常見。
• Lymphoid follicles 可能可見（may be seen），特別是潰瘍處，尤其唇部病灶。
• 唇部切片：類似表皮變化，另有 spongiosis 與 basal cell vacuolar change；dermal edema 與明顯的 telangiectatic vessels 是其他特徵；lymphoplasmacytic infiltrate 可呈帶狀或形成帶 germinal centers 的 lymphoid follicles，後者主要見於 conjunctival biopsies。McKee p.216

8. Differential Diagnosis（鑑別診斷）

最難與 AP 區分的是 PMLE，有人認為兩者是 chronicity variants。p.1630

Features favoring AP over PMLE（支持 AP 而非 PMLE 的特徵）

• 兒童期發病。p.1631
• 曝光與防曬皮膚都有病灶。
• 唇黏膜與結膜侵犯。
• 病灶持續超過 4 weeks。
• 冬季也發生、有抓痕、有疤痕。
• HLA restrictions 見於 AP 而不見於 PMLE；一部分病人特徵重疊，無法區分。

Table 93-1，p.1631。

Diagnostic algorithm（Figure 93-6 要點）

• 嚴格避光仍有病灶、或防曬部位有病灶 → 考慮 photoexacerbated primary dermatosis；否則依年齡判斷。p.1631
• Child：有 pock scars → hydroa vacciniforme；沒有 → 與 young adult 同走「excoriations、scars（原圖印作 swallow scars）或 dyspigmentation 為主？」，是 → actinic prurigo。
• Elderly：有 atopic 或 contact dermatitis 病史、或從事戶外嗜好 → chronic actinic dermatitis。
• 其餘依是否使用 photosensitizing medication（是 → phototoxic 或 photoallergic drug eruption），再依發作與持續時間：數小時到數天發作、數天到數週消退 → PMLE；數分鐘內發作、數小時內消退 → solar urticaria。

Figure 93-6，p.1631。

9. Clinical Course & Prognosis（病程與預後）

• AP 常在兒童期出現，常在青春期改善或消退（often improves or resolves in adolescence）105-10 108-09，但也可能持續到成年。p.1631
• 兒童期發病（<20 歲）：皮疹傾向較嚴重、急性，但成年後緩解的可能性較高。p.1631
• 成年發病：較輕微但更持久。持續病例成年後可能呈現 PMLE 的特徵。p.1631–1632
• McKee：一部分（a subset）兒童期發病者，成年後症狀會改善，偶有自發緩解。McKee p.216

10. Management（治療）

Medications（藥物）

• 缺乏評估 AP 藥物治療的 controlled clinical trials。p.1632
• Higher-potency topical corticosteroids 或 topical calcineurin inhibitors 可用來緩解發炎與搔癢；oral antihistamines 也可用於止癢。
• 與其他一些 photoexacerbated dermatoses 不同，antimalarials 對 AP 似乎無效。p.1632
• 較嚴重或頑固病例的首選治療（treatment of choice）是 thalidomide108-09：起始劑量兒童 50–100 mg/day、成人 100–200 mg/day，宜間歇給予（preferably given intermittently）；多數病人數週內可見反應。p.1632
• Thalidomide 最嚴重的併發症是 teratogenicity，必須嚴格避孕；其他副作用通常輕微（drowsiness、headache、constipation、weight gain）；thromboembolism 風險增加與 dose-related peripheral（多為 sensory）neuropathy 也是潛在副作用。p.1632
• thalidomide 無法取得或不適合時（unavailable or otherwise not appropriate），也可考慮口服 immunosuppressive therapy：azathioprine 或 cyclosporine。p.1632

Procedures（光療）

• Narrowband UVB 或 PUVA 偶爾（occasionally）可能有幫助，但反應僅限曝光部位，表示 phototherapy 不改變根本的光敏感過程。p.1632

Counseling & Prevention（衛教與預防）

• 防曬與避光是 AP 治療的基石（cornerstone）；較輕病例單靠限制日曬與 broad-spectrum、high-protection-factor sunscreens 可能就足夠緩解。p.1632
• 預防發作：避免正午日照、穿防曬衣物、使用 broad-spectrum sunscreens；目前沒有已知方法可預防初次發病。p.1632

Treatment algorithm（Figure 93-7）

1. Counsel strict sun protection 與 sun-avoidance strategies（可考慮 hardening：narrowband UVB 或 PUVA phototherapy）。
2. High-potency topical corticosteroids 或 calcineurin inhibitors；若 pruritus 持續 → 加 oral antihistamines。
3. Oral corticosteroids 用於 episodic exacerbations。
4. Thalidomide（起始 50–100 mg/day；衛教並監測 teratogenicity、thromboembolism、peripheral neuropathy）。

Figure 93-7，p.1632。