Ch.156 Miscellaneous Bacterial Infections with Cutaneous Manifestations 其他具皮膚表現的細菌感染

1. Overview of Bacterial Infections（本章細菌感染總覽）

本章收錄一組有皮膚表現的人畜共通（zoonotic）與環境來源細菌感染：anthrax、tularemia、plague、brucellosis、glanders、Pasteurella、rat-bite fever、seal finger、listeriosis、Vibrio vulnificus、Aeromonas hydrophila、melioidosis、erysipeloid、Streptococcus iniae、Chromobacterium violaceum、leptospirosis、diphtheria。p.2829

Table 156-1，p.2829。Bioweapon potential 依 CDC 標準（若為 aerosolized）：A = highest（systemic disease, often fatal）；B = substantial（severe systemic disease, sometimes fatal）；NR = not rated。

Table 156-1 另有 Expected demographic distribution（地理與族群分布）欄：Anthrax＝Worldwide, especially developing agrarian areas；Tularemia＝North America, Europe；Plague＝Worldwide, especially southwestern United States and India；Brucellosis＝Worldwide, especially developing agrarian areas；Glanders＝Rare and focal in Asia, Middle East；Pasteurella infection、listeriosis、V. vulnificus infection、Aeromonas hydrophila infection、erysipeloid＝Worldwide；Rat-bite fever＝Worldwide, especially Asia；Seal finger＝Cool coastal regions worldwide；Melioidosis＝Wet tropical areas, especially Southeast Asia and northern Australia；S. iniae infection＝Worldwide, especially freshwater fish farms；Leptospirosis＝Worldwide, especially the tropics；Diphtheria＝Worldwide where immunization is not practiced。p.2829

2. Anthrax（炭疽）

Etiology & Epidemiology（病因與流行病學）

• Bacillus anthracis：large aerobic、spore-forming Gram-positive rod；在環境惡劣時變成 dormant spores，spores 是 infectious particles，進入宿主組織後轉回 active bacillary form。p.2827
• 自然存在於 ruminant mammals（sheep、cattle、goats）；人類疾病多見於 agrarian、livestock-dependent 地區。人類 anthrax 通常出於農業或工業暴露：直接處理感染動物或污染土壤，或加工 hides、wool、hair、meat102-37。p.2827
• 因容易 aerosolized 且常致命，具有成為 class A bioweapon 的潛力（has potential as，Table 156-1）。p.2827
• 感染途徑：95% 的人類病例經 percutaneous inoculation of spores；也可經吸入（inhalational）與食入（GI）取得；另有 injectional anthrax（污染的 heroin，2009 年在歐洲出現）102-43。p.2827
• 美國近年的 inhalational 與 GI 病例與使用未處理動物皮製成的鼓（來自 West Africa）有關。p.2827
• Injectional anthrax 比 cutaneous anthrax 更 insidious（沒有 eschar），也更 virulent，死亡率遠高於 cutaneous disease。p.2827
• Zambia 與 Zimbabwe 20 世紀後期的流行：超過 90% 為 cutaneous，其餘為 inhalational 與 GI 各半。p.2827
• Virulence factors：poly-γ-D-glutamic acid capsule，以及 tripartite anthrax toxin：protective antigen（PA）、lethal factor（LF）、edema factor（EF）；PA 是疫苗或免疫治療的 best target。p.2827

At-a-glance，p.2827。

Clinical findings（臨床表現）

• Incubation 1 to 7 days；可有 low-grade fever、malaise，在暴露處出現 painless papule；病灶變大時周圍皮膚越來越水腫；若有疼痛，通常來自 edema 造成的壓力或 secondary infection。p.2827
• Spores 經皮膚小傷口進入，尤其在 hands、legs、face 暴露處；在人類皮膚中 spores 轉回 rod form 並產生 toxins。p.2827
• Dermal papule（常像 arthropod bite reaction）→ 數日內經 vesicular、pustular、escharotic phases；周圍有程度不一的 edema；依接種方式，可有 1 至數個病灶，也可有 regional lymphadenitis、malaise、fever。p.2827–2828
• 個別病灶可看似 pustular，故有 “malignant pustule” 之名，但不會 suppurate；真正的 pustules 罕見，原發病灶若是 pustular，不太可能是 cutaneous anthrax。p.2828
• 病灶變成 glistening pseudobulla，繼而 hemorrhagic 並有 central necrosis，可 umbilicated；necrotic ulcer 通常 painless102-43（可用來與 brown recluse spider bite 區分）。p.2828
• 可有 small satellite papules 與 vesicles，可沿 lymphatics 呈 sporotrichoid 分布。p.2828
• 主病灶周圍常有 brawny、nonpitting edema（“malignant edema”）；eschar 於 1 至 2 週 dries and separates102-43；At-a-glance 描述為 painless edematous papules 或 plaques，發展出 jet-black central eschars。p.2827–2828
• 病灶進展由 toxins 造成，不受 antibiotic therapy 影響；fatigue、fever、chills、tender regional adenopathy 可造成 ulceroglandular syndrome。p.2828
• Anthrax 名稱源自希臘文 ανθραξ，意為 coal，指病灶的 coal-black 色澤（Fig. 156-1）。p.2828
• 全身表現：cutaneous anthrax 可有 fever、tachycardia、hypotension。p.2828

Histopathology（病理）

• Fitzpatrick：主要特徵為 hemorrhagic edema、dilated lymphatics、epidermal necrosis；eschar 中可找到 bacilli；anthrax 是 toxin-mediated，inflammatory infiltrate 稀少（scant）；immunohistochemical stains 相當有用。p.2828
• McKee：massive subepidermal edema（可有 subepidermal vesiculation）；intraepidermal edema 形成 coalescent intercellular vacuoles，epidermis 常變薄；真皮有 dense inflammatory infiltrate（大量 polymorphonuclear leukocytes 混有 lymphocytes、histiocytes），常延伸到 subcutaneous fat；deep dermis 與 subcutis 有 hemorrhage 與 fibrin deposition；deep dermis 與脂肪可見 thrombotic vascular occlusion 與 vessel wall fibrinoid necrosis。McKee p.871
• McKee：Gram stain 可見大量 large Gram-positive bacilli，主要在 superficial dermis；診斷以 culture 確認，也有 serologic tests；組織可用 immunohistochemical detection。McKee p.871
• McKee 補充毒素機轉：ANTXR2 與 CMG2 是 anthrax toxin 的主要 receptors；PA 結合受體後促使 EF 與 LF 進入宿主細胞；EF 經 neurokinins、prostanoids、histamine 等 mediators 增加 vascular permeability。McKee p.871

Treatment（治療）

• 自然發生（naturally occurring）的 anthrax 用 penicillin 或 doxycycline。p.2828
• Weaponized anthrax 可能對上述抗生素有抗藥性，因此確診或疑似 bioterrorism-associated anthrax 的初始治療建議 fluoroquinolone，即使是孕婦與兒童；取得藥敏後可依臨床改用其他抗生素（may be switched）102-43。p.2828
• 抗生素會殺死 activated bacilli，但不改變 toxins 已造成的組織傷害；中和 toxins 方面，CDC 備有 human antianthrax immunoglobulin；FDA 已核准 humanized monoclonal antibody raxibacumab（針對 protective antigen，用於 inhalational anthrax）。p.2828
• Cutaneous anthrax 通常 uncomplicated 且易治，但因公共衛生考量建議住院；standard universal precautions 適用，不需特別防範 secondary respiratory transmission，因為 anthrax 不會 person-to-person 傳染。p.2828
• 2001 bioterrorism outbreak 之前，treatment of choice 是 parenteral crystalline penicillin G 2 million units every 6 hours；一項研究中，開始 penicillin 後 6 hours 內 vesicles 或 eschar 下壞死組織的 smears 與 cultures 轉陰。p.2828
• 原發性 cutaneous anthrax 持續 parenteral therapy 直到 local edema 消失或病灶在 1 至 2 週內乾燥；edema 消退後可改口服完成 60-day 療程。p.2828
• 除了取材做 culture 或 histopathology，不需要 incision and debridement：病灶沒有需引流的膿，且在沒有有效抗生素時，這些處置會增加 bacteremic spread 的風險。p.2828

Prognosis & Prevention（預後與預防）

• 未治療的 cutaneous anthrax（尤其無明顯 edema 者）大多會自行消退；但有些病灶（尤其 massive edema）有 bacteremia 與後續 septicemia 的風險，未治療死亡率約 5% to 20%。p.2828
• 及時且適當的抗生素可使 fever 迅速消退、臨床好轉；head 或 neck 的 massive facial edema 可能造成 respiratory compromise，需 intubation 或 tracheostomy 與 systemic corticosteroids102-43；palpebral lesions 可能使眼瞼留疤，edema 相關的 seventh-nerve palsy 也可能出現。p.2828–2830
• Injectional、inhalational、GI anthrax 因死亡率高，應收入 ICU102-43。p.2830
• 非流行地區的任何 anthrax 病例都須立即通報公共衛生單位（有人為或恐怖攻擊釋放的可能）。p.2830
• Anthrax 雖然危險，但不會 person-to-person 傳染；infectious propagule 是 spore，因此任何臨床型態的病人都不需隔離102-43。p.2830
• Anthrax vaccine 自 1954 年起用於有職業暴露於自然 anthrax 的人（如 veterinarians、wildlife biologists）102-37；CDC 於 9/11 之後的時代發布新指引。p.2830

McKee 與 Fitzpatrick 不同處

3. Tularemia（土拉菌病；Francisella tularensis）

• Francisella tularensis：pleomorphic Gram-negative coccobacillus，存在於近 200 種哺乳動物及其環境；最重要的帶菌群是 lagomorphs（rabbits、hares）與 rodents。p.2830
• Bacteria 高度 virulent，只需 low inoculum 即可感染；依傳播途徑有 6 種主要臨床型：glandular、ulceroglandular、oculoglandular、oropharyngeal、typhoidal、pneumonic。p.2830
• 別名 deerfly fever、rabbit plague、rabbit fever；只出現在 Northern Hemisphere 的 temperate 與 cold regions。美國最常見的是 ulceroglandular（經小外傷或感染 arthropods 叮咬直接接種於皮膚）。p.2830
• 1950 年前美國感染多為處理感染 rabbits 與 hares 的獵人（每年夏、冬狩獵季兩個高峰）；現今美國每年 100 to 150 例，多在 Arkansas、Missouri、Oklahoma，主要經 tick bites。Tick vectors：Dermacentor variabilis、Amblyomma americanum，歐洲為 Ixodes sp.。p.2830
• Subspecies：F. tularensis subsp. tularensis 最 virulent，只存在北美；subsp. holarctica 較溫和，是歐亞唯一的 subspecies。細菌不產 spores，但可在環境中存活數月並保有 infectivity。p.2830
• 其他傳播：Western US 的 deerfly（Chrysops discalis）、Scandinavia 與 Baltic 的 mosquitoes；Martha’s Vineyard 的 pulmonary tularemia 與春季割草有關；家貓可能經接觸、咬傷或 aerosol 傳播；歐洲部分地區的主要感染來源（major sources）是 aquatic rodents（muskrats、beavers）、household rodents，以及被這些動物污染的飲水。p.2830
• 罕見經結膜直接接種或食入煮不熟的污染肉類；沒有 human-to-human transmission。Francisella philomiragia 可感染 inherited phagocytosis defects（如 chronic granulomatous disease）的病人。p.2830

Clinical findings（臨床表現）

• Incubation 依 inoculum 大小為 2 to 10 days；所有型態都以突發的 flu-like illness（fever、headache、malaise、myalgia）表現。p.2830–2831
• Ulceroglandular：接種處出現 painful red papule，快速變大成 necrotic chancriform ulcer，常覆黑色 eschar；regional lymph nodes 大且 tender；bacteremia 可造成 sepsis 與 virulent pneumonia。p.2831
• 兩次 Scandinavian outbreaks（較不 virulent 的 holarctica，主要為 mosquitoborne ulceroglandular disease）中，近 300 位病人約 one-third 出現非特異性次發皮膚表現：erythema nodosum、erythema multiforme、肢體上無症狀的 id-like papular eruption。p.2831
• Oculoglandular：直接進入 conjunctivae（如處理感染的 tick 或 rabbit 後），造成 purulent conjunctivitis 伴疼痛、水腫與局部 adenopathy。p.2831
• Bulgaria 一次 outbreak 超過 90% 為 oropharyngeal（經污染井水）；吞入細菌可造成 ulcerative pharyngotonsillitis 伴 cervical adenopathy，或 “typhoidal” tularemia。p.2831
• Pulmonary tularemia 可為 primary（吸入），但更常來自其他病灶的 bacteremic spread。p.2831

Laboratory & Histopathology（檢驗與病理）

• 懷疑時須通知實驗室，在 biohazard 條件下培養以避免 aerosolization；F. tularensis 在 cysteine-supplemented blood agar 生長最適（grows best），為 nonmotile、nonsporulating、pleomorphic Gram-negative coccobacilli。p.2831
• 病原體在 phagocytes 內存活；lymph nodes、liver、spleen 出現 small granulomas，有些病灶可能 caseate 並進展為 frank abscess；hepatic granulomas 可能類似 tuberculosis 或 brucellosis。p.2831
• 因 F. tularensis 難以培養，診斷通常靠 serologic tests 顯示 titers 上升；各 subspecies 臨床與流行病學不同，但血清學上無法區分。p.2831
• McKee：5 個 subspecies 中只有 subsp. tularensis 與 holarctica 與人類疾病有關；ulceroglandular 佔 80% 以上；incubation 約 3–6 days（Fitzpatrick 為 2–10 days）；10 個 organisms 接種於皮下即可感染；是 elusive facultative intracellular pathogen。McKee p.914
• McKee 病理：早期 papule 為非特異性（epidermal intercellular 與 intracellular edema、dermal edema、telangiectasia、輕度 perivascular lymphocytes 與 plasma cells）；早期 ulcer 有 fibrinopurulent exudate；之後為 zonal suppurative granulomatous inflammation（中央 necrotic material 與 karyorrhectic debris，中層 epithelioid histiocytes 與 giant cells，外層 lymphocytes、histiocytes、plasma cells 與 extravasated erythrocytes），regional lymph nodes 也呈同樣型態。F. tularensis 在常規染色切片看不到，可用 direct immunofluorescence、PCR 或 immunohistochemistry 偵測。McKee p.914
• McKee：除原發病灶外，234 例 Scandinavian cases 中 43% 有其他皮膚病灶；vesicular lesions 可能被誤認為 herpes simplex 或 VZV 感染；被視為潛在 bioterrorism 的 Category A agent。McKee p.914

Differential diagnosis（鑑別診斷）

• Tick-transmitted tularemia 的原發病灶類似 pyogenic infection（furuncle、paronychia、common ecthyma）、anthrax 的初始病灶、Pasteurella multocida 感染或 sporotrichosis。p.2831
• 明顯的 regional adenopathy 可能讓人想到 cat-scratch disease、plague、melioidosis；tick bite 後發燒可能想到 Rocky Mountain spotted fever，但後者通常有 exanthem 而非 chancriform lesion；其他 tickborne febrile diseases 包括其他 rickettsioses、ehrlichiosis、babesiosis 與 viral tick fevers。p.2831

Treatment, Prognosis & Prevention（治療、預後與預防）

• 依臨床與流行病學的 presumptive diagnosis 即可開始治療，不必等 serologic confirmation。p.2831
• Aminoglycoside（gentamicin，或有的話 streptomycin）或 fluoroquinolone，至少 10 days；tetracycline（如 doxycycline）至少 15 days 為可接受的替代。24 至 48 小時內改善，但應持續到退燒後至少 7–10 天以降低 relapse 風險。p.2831
• 未治療的 pulmonary 與 typhoidal tularemia 死亡率約 30%；未治療的 ulceroglandular disease 持續數週，死亡率 5%；短療程抗生素可能使 relapse，適當治療後預期可完全恢復。p.2831–2832
• 預防：獵人與動物處理者處理獵物（尤其 rabbits）時戴不透水手套；獵物肉即使長期冷凍也須煮熟；蘇俄開發過 live-attenuated vaccine（很少使用）；美國為 reportable disease，任何 pulmonary tularemia 群聚都應考慮 bioterrorism；ciprofloxacin 可用於已證實暴露者的預防。p.2832

4. Plague（鼠疫；Yersinia pestis）

Etiology & Epidemiology（病因與流行病學）

• Yersinia pestis：aerobic Gram-negative bacillus；severe acute febrile zoonosis，除 Antarctica 外各大洲都有，以 enzootic cycle 存在，經接觸 rodent reservoirs 或 flea vectors 感染人。p.2832
• 人類 plague 有 3 種臨床型：(a) bubonic；(b) bubonic-septicemic（由 secondary bacteremia 與 sepsis 造成，較 virulent）；(c) pneumonic（respiratory spread 造成的 fulminant disease）。p.2832
• Septicemic plague 的遠端 purpura 與 gangrene 可能是 “black death” 一詞的由來；plague bacillus 可能由 fecal–oral pathogen Yersinia pseudotuberculosis 獲得數個 virulence plasmids 演化而來。p.2832
• Endemic（sylvatic）plague 見於 western US 的野生 rodents、South America 部分地區、大部分 sub-Saharan Africa 與 Southern Asia；Madagascar 目前有 epidemic plague，且佔全球人類病例近一半。每年全球數千例。p.2832
• 美國的人類疾病幾乎都由 fleas 傳播；1990 至 2005 年共 107 例，超過 80% 為 bubonic，平均每年 7 例，多在夏季。Old World epidemic plague 的 flea 是 Xenopsylla cheopis。p.2832
• 歷史上 15 個世紀的數次 pandemics 造成超過 1 億人死亡；因 Y. pestis 可 aerosolized、可 person-to-person 傳播，被列為 Category A biologic weapon；bubonic bacteremia 罕見可演變為 pneumonic plague 並 respiratory spread。p.2832

Clinical findings（臨床表現）

• Bubonic plague incubation 約 2 to 6 days，之後突發 high fever、prostration、malaise、myalgia、backache、tachycardia；primary pneumonic plague 的 incubation 較短。p.2832
• Bubonic：初始皮膚病灶與 flea bite 有關，可呈 papular urticaria；hallmark 是明顯、極度 tender 的 regional lymphadenopathy（buboes）伴廣泛 subcutaneous edema；成人以 inguinal buboes 最常見，兒童以 cervical 與 axillary buboes 較常見。p.2832
• 任何型態的 plague 都可導致 endotoxic septicemia 與 DIC；之後 purpura 與 gangrene 在遠端肢體最嚴重。p.2832
• Primary septicemic plague 沒有 buboes，表現為典型 Gram-negative sepsis，許多病人有嚴重腹痛、噁心、嘔吐與血便。p.2833
• Pneumonic plague 突發 high fever、tachycardia、tachypnea、chest pain、dyspnea；起病 24 hours 內病情危急，咳出含大量 Y. pestis 的血痰；meningitis 可併發於所有型態。p.2833

Laboratory & Histopathology（檢驗與病理）

• Bubonic：由 lymph node aspirates 與 blood 培養；pneumonic：sputum 或 tracheal washes。Bubo aspirate 的做法：以 sterile syringe 在 bubo 中央注入 1 mL saline，抽出膿直到帶血。p.2833
• Gram stain 為 Gram-negative coccobacilli；bipolar bacillary appearance 在 Wright-Giemsa 或 Wayson stain 更明顯；buffy coat smears 有時可見菌。所有型態都有 leukocytosis；重症可有 renal failure 與 DIC。p.2833
• Standard blood agar 可培養；direct fluorescent antibody、ELISA、PCR 在可用時有用，serologic tests 較不可靠；受侵淋巴結為 acute inflammatory changes，組織切片的 immunohistochemical stains 可見菌體。p.2833
• Serologic：fourfold 以上的 titers 上升可回溯診斷；convalescent passive hemagglutination titer >1:16 提示診斷。p.2833
• McKee：Y. pestis 為 nonmotile、bipolar Gram-negative aerobic bacillus；bubonic incubation 約 2–4 days；buboes 的 lymph nodes 呈 severe acute hemorrhagic lymphadenitis，有大型 amphophilic 或 “ground-glass” 菌體聚集，Gram 或 Giemsa 染色可見典型 “safety-pin” appearance；可用 microscopy、culture、immunofluorescence、ELISA、PCR 確認，也有 FFPE tissue 的 immunohistochemical method。McKee p.869–870
• McKee 皮膚：flea bite 處可出現小的 vesicle、pustule、papule 或 necrotic lesion；bubo 上的皮膚 erythematous、edematous，可出血壞死並形成 fistulae；其他部位可出現 roseolar、scarlatiniform、vesicopustular 與 erythema multiforme-like eruptions；重症有 petechiae 與 ecchymoses，之後可出現皮膚潰瘍與壞死，即 “black death” 一詞的來源；septicemic 階段併 DIC 時真皮出血、thrombotic vascular occlusion 與多處 cutaneous infarcts。McKee p.870
• McKee：primary pneumonic plague 經吸入感染，primary septicemic plague 常在頭頸部被感染 flea 叮咬後發生；兩者未治療死亡率約 90%。McKee p.869

Differential diagnosis, Treatment, Prognosis & Prevention

• Bubonic plague 應與 tularemia、lymphogranuloma venereum、cat-scratch disease、chancroid、Kikuchi disease，以及 staphylococcal 或 streptococcal suppurative lymphadenitis 區分；pneumonic plague 須與其他 acute bacterial pneumonias 區分。流行病學與病程速度是鑑別重點。p.2833
• 治療：原本首選的 streptomycin 不易取得，故 gentamicin 為偏好選擇（FDA 未核准此適應症）；doxycycline 有效，需口服治療或作 postexposure prophylaxis 時可能是 treatment of choice；需要 combination therapy 時 cotrimoxazole 有用。不論藥物，療程 10 days。p.2833
• Pneumonic plague 必須 respiratory isolation；通常（ordinarily）buboes 應等到 well-localized 且已開始抗生素後才引流。p.2833
• 預後：pneumonic 與 septicemic plague 未治療幾乎都致死；未治療的 bubonic plague 死亡率約 50%，早期抗生素使之降到 5% to 10%；primary septicemic plague 沒有 buboes，因此臨床懷疑常延遲、抗生素開始晚、死亡率高。p.2833
• 預防：美國多為 peridomestic 感染，流行地區要控制住家周圍 rodents；寵物定期除蚤；pneumonic 病例須 respiratory isolation，close contacts 用 doxycycline 或 cotrimoxazole 預防；plague vaccine 已不再供應；因為是 zoonosis 而被視為不可根除（ineradicable），最重要的預防是 rodent control。p.2833

5. Brucellosis（布氏桿菌病）

Etiology & Epidemiology（病因與流行病學）

• 由 Brucella 的 4 個 species 引起，平常感染 livestock（cattle、sheep、goats）；經接觸感染動物或動物產品、食入未 pasteurized 或污染的乳製品，罕見經吸入 aerosolized bacteria 傳給人。p.2834
• 全球每年約 500,000 例，是全球最常見的 zoonoses 之一；發生率最高在未開發的 agrarian 地區（含 East Africa、Mediterranean basin、中東至 Mongolia 等）。最常感染人的 2 種是 B. melitensis（“from Malta”）與 B. abortus；B. suis 與 B. canis 較少見。p.2834
• 美國每年 100 to 200 例，多為在流行區食用生乳製品的旅行者，或食用非法進口未 pasteurized 墨西哥乳製品者；高風險者包括 herders、farmers、veterinarians、abattoir workers；處理 deer、elk、wild pigs 等大型獵物屍體的獵人亦有風險。p.2834
• Contaminated unpasteurized milk 或 cheese 是人類感染最常見來源；細菌侵入 reticuloendothelial tissues，通常以 intracellular pathogens 逃避宿主防禦。p.2834
• 雖是 intracellular pathogen，AIDS 病人並未有較頻繁或較嚴重的疾病；過去美國感染多由 B. abortus（牛）引起，處理感染的胎兒或胎盤有風險；狗主人感染 B. canis 風險較高。p.2834

Clinical findings（臨床表現）

• Incubation 通常 1 to 3 weeks，也可 2 個月以上；表現為 acute febrile、flu-like bacteremic syndrome，或 chronic（weakness、anorexia、headache、low-grade fever）；約 15% 病人 relapse，常在無效的抗生素療程後。p.2834
• 皮膚表現 <5%，兒童較成人常見，且變異大：vasculitis、erythema nodosum、panniculitis、abscesses、polymorphous papules、pustules、papulosquamous lesions；可來自 direct inoculation、hematogenous spread、antigen–antibody complexes 沉積或 hypersensitivity reactions。p.2834
• 兒童 acute cutaneous brucellosis 典型為主要在 trunk 與 lower extremities 的 violaceous papulonodular eruption；Brucella 相關 osteomyelitis 或 suppurative lymph nodes 罕見造成皮膚 abscesses 或 sinuses。p.2834
• 罕見但有特色：veterinarians 或 farmers 處理感染動物或組織，對 Brucella antigens 產生嚴重 contact hypersensitivity，hands 或 arms 出現離散、隆起、紅色 papules，可潰瘍；處理 live-attenuated Brucella vaccine 的 needle-stick injuries 也造成局部反應。p.2834
• 可侵犯所有器官，但沒有 pathognomonic findings；可 debilitating 但很少致命；依序最常受侵的是 joints、reproductive organs、liver、CNS。p.2834–2835
• 幾乎所有病人有特徵性 undulant fever（數天發燒、接著數天不發燒交替）；arthritis 可為 axial（如 sacroiliitis）或 peripheral；偏好侵犯 reproductive organs：miscarriages、stillbirths、mastitis、prostatitis、orchitis、epididymitis；spinal osteomyelitis 有明確記載；endocarditis 可致命；持續的 neuropsychiatric findings 見於 5% 病人。p.2835

Laboratory, Histopathology & Diagnosis（檢驗、病理與診斷）

• 常見 leukopenia、anemia、liver enzymes 上升；急性期 blood cultures 可陽性。細菌易 aerosolized 且感染力強，培養須在 Biosafety Level III 條件；Brucella 為 nonmotile、coccobacillary Gram-negative rods，在 enriched media 與 8% to 10% CO2 下生長最適（grows best）；serodiagnosis 具挑戰。p.2835
• Papulonodular eruption：focal perivascular 與 periadnexal lymphohistiocytic granulomatous inflammation；macular lesions 為非特異性、輕度 lymph perivascular infiltrate；panniculitis 通常為 septolobular inflammation 並有大量 plasma cells；肝脾為 small noncaseating granulomas；B. suis 感染可有 caseation necrosis 與 calcification。p.2835
• 診斷通常依流行病學資料，加上分離出菌、agglutination titers 高或上升、或以 direct fluorescent antibody 偵測；bone marrow 檢體培養 yield 最高；agglutination titer >1:160 足以開始治療，7 至 14 天後再測確認；chronic disease 的 IgG antibodies 表示持續或復發感染；與 F. tularensis 有 cross-reactions，近期 cholera vaccination 可能造成 false-positive Brucella agglutination。p.2835
• 鑑別診斷：salmonellosis、listeriosis、tuberculosis、endocarditis；Hodgkin disease 可模仿 brucellosis 的許多表現；vertebral osteomyelitis 有時是 brucellosis 的唯一表現。p.2835
• McKee：cutaneous manifestations 約 6% 或更少，土耳其一系列近 14%（Fitzpatrick 為 <5%）；human-to-human transmission 不會發生；contact brucellosis 在 forearm 或 hand 出現 erythema 或 pruritus，可進展為 follicular、vesicular 或 pustular eruption。McKee p.871
• McKee 病理：erythematous papular 與 maculopapular lesions 為 perivascular 與 periadnexal lymphocytes 與 histiocytes 浸潤（可有 epithelioid histiocytes 與 multinucleated giant cells）；erythema nodosum-like nodules 為以 deep dermis 與 superficial subcutis 為中心的 perivascular lymphohistiocytic infiltrate；組織切片很少看到 Brucella organisms，診斷靠 culture、serology 或 PCR。McKee p.872

Treatment, Prognosis & Prevention

• 需要能穿入細胞的藥物做 prolonged multidrug therapy：optimal therapy 為 doxycycline 加 streptomycin（不易取得）或 gentamicin；WHO 建議口服 doxycycline 加 rifampin；至少 6 weeks，較短療程有 relapse 風險。p.2835
• 或許（perhaps）5% 病人死亡，多數因 B. melitensis endocarditis；治療不理想者 relapse 約 10% to 15%；chronic brucellosis 可造成失能性發燒、arthritis、疲倦與 neuropsychiatric changes。p.2835
• 預防：處理獵物或家畜 products of conception 時戴手套；避免 unpasteurized dairy products；動物有疫苗，人類沒有；是 reportable disease；CDC 將 Brucella 列為 Category B bioweapon。p.2835

6. Glanders（鼻疽；Burkholderia mallei）

• 罕見 zoonosis，由 Gram-negative bacillus Burkholderia mallei（formerly Pseudomonas mallei）引起；主要在 horses、mules、donkeys，局部存在於 Asia 與 Middle East。對 donkeys 與 mules 通常致命，在 horses 可造成稱為 farcy 的 chronic suppurative condition。p.2836
• 人類病例通常來自直接接觸動物 reservoirs；流行地區 animal handlers、veterinarians、abattoir workers 風險最高。p.2836
• 人類型態：acute localized infection、chronic cutaneous infection、acute pulmonary disease、septicemia；多數經皮膚取得，1 to 5 days 內出現 local ulcer，regional lymph nodes 可腫大形成 ulceroglandular syndrome。p.2836
• 皮膚 glanders 有 2 型：(a) acute、febrile、disseminated，可能數週緩解；(b) indolent、relapsing、chronic，有多處 cutaneous 或 subcutaneous abscesses 與 draining sinuses；abscesses 可發生於 muscle、liver、spleen。p.2836
• Acute：接種處 nodule 周圍 cellulitis，之後 ulcer（painful、邊緣不規則、base 灰黃色），沿 lymphatics 形成結節並壞死、潰瘍、形成 sinuses，隨即廣泛擴散，病灶常 coalesce 成 gangrenous areas。Bacteremic spread 時有 fevers、rigors、night sweats，皮疹為一批批 papules、bullae、pustules；可泛發或局限在 face 與 neck，此時 nasal mucosa 侵犯明顯，常有 mucopurulent、bloody nasal discharge。p.2836
• Chronic：四肢（偶在臉）出現 cutaneous 與 subcutaneous nodules，潰瘍並形成 draining sinuses；可發生 hard palate 潰瘍與 nasal septum 穿孔；吸入者可有 pneumonia、pulmonary abscesses 或 pleural effusions；septicemic glanders 通常致命。p.2836
• 病理：皮膚與其他受侵器官為 suppurative、necrotic process，含大量細胞內與細胞外細菌；chronic glanders 為 granulomatous changes。診斷靠流行病學、膿的 Gram-stained smears 與從 abscesses 分離菌體。p.2836
• 鑑別：acute glanders 可類似 miliary tuberculosis；多發 subcutaneous abscesses 提示 staphylococcal 或 deep fungal infections 或 melioidosis；lymphonodular disease 類似 sporotrichosis、nocardiosis、tularemia、New World leishmaniasis、Mycobacterium marinum infection。p.2836
• 治療：CDC 建議 sulfadiazine；in vitro 顯示 B. mallei 對 ceftazidime、gentamicin、doxycycline、imipenem、ciprofloxacin 敏感；有 subcutaneous 或 visceral abscesses 者可能需治療長達 1 year。p.2836
• 未治療的 septicemic glanders 在肺、肝、脾、肌肉造成廣泛 abscesses，幾乎都致死；控制靠銷毀感染動物；美國為 reportable disease；人類與動物都沒有疫苗。p.2836–2837
• B. mallei 與引起 melioidosis 的 B. pseudomallei 在 phylogenetic 上相近，兩病的臨床表現常相似，但環境棲位不同、暴露來源不同。p.2845

7. Pasteurella multocida Infections（巴斯德桿菌感染）

Etiology & Epidemiology（病因與流行病學）

• Pasteurella multocida：small、ovoid Gram-negative rod；動物淺咬、抓傷或舔後可造成局部皮膚感染伴 regional adenitis，較深的咬傷則可造成 septic arthritis 與 osteomyelitis；與外傷無關的 respiratory tract infections 罕見；bacteremia 可伴隨 meningitis 或 osteomyelitis113-29。p.2837
• P. multocida 通常定殖於健康 cats、dogs、rats、mice、pigs 與其他 livestock 及 poultry 的 oropharynx 與 nasopharynx113-29；幾乎所有病人都有動物暴露，最常見是 dog 或 cat bite。p.2837
• Cat teeth 常比 dog teeth 更長更尖，因此可能穿得更深而造成 septic arthritis 或 osteomyelitis107-22；多數嚴重病例合併 cirrhosis、malignancy、COPD 等 compromising conditions。p.2837
• Neonatal pasteurellosis 可因接觸動物（通常是家中寵物狗貓）而得，即使沒有已知的外傷接觸，可能經動物 respiratory droplets 或自無症狀母親 vertical transmission。p.2837

Clinical findings（臨床表現）

• 動物咬傷或接觸後數日內出現局部疼痛與腫脹，at-a-glance 寫「通常暴露後少於 2 days」；發燒不常見。p.2837
• 咬傷處紅、腫、潰瘍與 seropurulent drainage；cellulitis 可快速廣泛進展，造成 lymphangitis 或 local necrosis；有 purpura fulminans 與伴 septic shock 的 necrotizing fasciitis 之報告。p.2837
• 可有 regional adenopathy；深咬傷可把菌帶入關節內或 periosteum 下造成 septic arthritis 或 osteomyelitis。p.2837
• Lab：mild leukocytosis；數週後 X-ray 可見 osteomyelitis；為 Gram-negative，Wright-Giemsa stain 呈 bipolar appearance；組織為 acute pyogenic response。p.2837

Differential diagnosis, Treatment & Prognosis

• 動物咬傷處在 <2 days 內快速出現疼痛性感染時要懷疑；受感染的 cat bites 約 75% 由 P. multocida 引起102-20 107-22 113-29。p.2837
• 局部潰瘍與近端 lymphadenitis 會模仿 ulceroglandular tularemia，但 P. multocida 特徵性地造成 necrotizing cellulitis，而非 chancriform syndrome。診斷靠分離出菌，但常依 animal bite protocol 或「狗貓咬傷後快速出現疼痛性 cellulitis」的病史就開始治療。p.2837
• 大多數動物咬傷傷口為 polymicrobial contamination，所以 dog 或 cat bite 後應開始 amoxicillin-clavulanic acid 製劑113-29；本章未列療程天數。p.2837
• 雖是 Gram-negative organism，多數 strains 對 penicillin 敏感；若只培養出 Pasteurella，penicillin 是 drug of choice；懷疑咬傷到達 periosteum 時，口服 penicillin 直到局部病灶痊癒；也對 doxycycline、later-generation cephalosporins、trimethoprim-sulfamethoxazole 敏感。p.2837
• 通常對抗生素快速反應；osteomyelitis、abscesses 與殘留異物需 surgical 與 medical 處理。免疫低下或 AIDS 病人的感染可能更嚴重或導致 sepsis113-29。p.2837–2838
• 預防：許多動物咬傷是家庭寵物在無挑釁下咬小孩的手，謹慎選擇寵物與教導兒童有助減少（但不保證）。p.2838

8. Rat-Bite Fever（鼠咬熱）

• 指兩種臨床相似的 zoonoses，皆與接觸 rats 或其排泄物有關：Streptobacillus moniliformis（較常見）與 Spirillum minus；典型三聯：fever、polyarthralgias 或 arthritis、rash。p.2838
• S. moniliformis：pleomorphic Gram-negative rod，存在於多數野生與實驗室 rats 的 nasopharyngeal flora（無症狀帶菌），經尿排出；感染途徑有二：(a) 直接接觸感染動物（通常是咬傷）；(b) 食入被 rat urine、feces 或其他分泌物污染的食物或飲水。1926 年 Haverhill, Massachusetts 因被 rat excreta 污染的牛奶造成 outbreak，因此名為 Haverhill fever（erythema arthriticum epidemicum）。p.2838
• Spirillum minus：Gram-negative spirochete；地理分布、incubation 與較輕的 arthritis 都不同；幾乎只見於 East Asia，日文名 sodoku。p.2838
• 兩者都最常見於人口擁擠、不衛生而適合 rats 的環境；streptobacillary fever 全球都有，但在 Asia 最常見；美國多數病例是有新養寵物 rat 的兒童；person-to-person transmission 未知；非 reportable。p.2838

p.2838–2839。

• 其他皮膚與全身表現：可有類似 leukocytoclastic vasculitis 或 gonococcemia 的 hemorrhagic acral vesicles；疾病緩解約 1 週後，palms 與 soles 有特徵性 desquamation，可類似 Kawasaki disease。發燒症狀後 1 週內通常出現 arthritis，以大關節為主，可為類似 rheumatoid arthritis 的不對稱 polyarthritis，但很少化膿；感染也可侵犯 liver、kidneys、meninges、heart valves。p.2838
• Gram stain：S. moniliformis 為 Gram-negative filamentous branching chains 夾有 bead-like swellings，故名 moniliformis（“necklace-shaped”）；但染色與形態多變，也可能像 Gram-positive rods。生長受 aerobic blood-culture bottles 中的 sodium polyanethol sulfonate 抑制；在 trypticase-soy broth 或 supplemented thioglycolate broth 長得最適（grows best），可見特徵性 “puffball” colonies。p.2838–2839
• 紫斑病灶病理為 lymphocytic vasculitis 伴 focal intravascular thrombi；約 one-third 病人有 false-positive VDRL，且目前沒有特異性 serologic test。p.2839
• 鑑別：meningococcemia、disseminated gonococcemia、acute rheumatic fever、rheumatoid arthritis、endocarditis、Lyme disease、viral exanthems（如 coxsackievirus）、ehrlichiosis 與 rickettsioses、leptospirosis、secondary syphilis、typhoid、P. multocida infection。Blood cultures 是確認 streptobacillary rat-bite fever 診斷的 best way。p.2839
• 治療：被 rat 咬傷後發病者首選 amoxicillin-clavulanic acid；對 penicillin 過敏者可用 doxycycline；確定為 S. moniliformis 後 penicillin 是 drug of choice；rat bites 要立即徹底清潔並確認 tetanus 免疫狀態。p.2839
• 未治療的疾病可持續數日至數週，10% to 20% 致死，常因 endocarditis；早期診斷與適當抗生素有迅速臨床反應，但細菌學治癒後 migratory arthritis 可能持續。p.2839
• 預防：住處 rat proofing、保護開放水源不受 rat excreta 污染、接觸 rats 時戴手套並勤洗手、避免手口接觸。p.2839

9. Seal Finger（海豹指）

• Occupational zoonosis，只在直接接觸 seals、sea lions 與類似海洋哺乳類（order Pinnipedia）後發生，經咬傷或處理 seals 或屍體時經破損皮膚傳播。p.2839
• 特徵為劇痛的紅色結節，常在 distal phalanx；未治療可進展為 tenosynovitis、osteitis 與 joint destruction。p.2839
• 病原體尚未完全證實，似乎是 pinnipeds 正常 oropharyngeal flora 的一群 Mycoplasma；培養需用特殊 Mycoplasma media。p.2839–2840
• 風險族群：hunters、zookeepers、marine biologists；常見於 Scandinavia、Greenland、Newfoundland 等冷水沿海及南半球類似環境；多在春季獵海豹季節。Incubation 通常約 4 days，罕見長達 3 週；接種處出現像 furuncle 的病灶，之後嚴重疼痛、明顯腫脹與僵硬。p.2839
• 鑑別：erysipeloid 較不痛、色更 violaceous、通常超出原進入部位；M. marinum infection 通常無痛且 indolent；seal pox 是接觸 pinnipeds 口部傳播的 orthopoxvirus infection；staphylococcal 或 streptococcal pyodermas；herpetic whitlow 也可造成 distal phalanx 疼痛。p.2840
• 治療：對常被經驗性用於 Staphylococcus、Streptococcus、Erysipelothrix cellulitis 的 β-lactam antibiotics 沒有反應，這也進一步提示 seal finger；tetracyclines 是 treatment of choice，須持續 4 to 6 weeks。p.2840

Table 156-1（p.2829）的 Treatment 欄列「Tetracycline, ceftriaxone」；內文（p.2840）則寫 seal finger 對 β-lactams 沒有反應，以 tetracyclines 為首選。

10. Listeriosis（李斯特菌病；Listeria monocytogenes）

Etiology & Epidemiology（病因與流行病學）

• Listeria monocytogenes：課本寫為 anaerobic Gram-positive bacillus，廣泛存在於土壤、水、植被與人及動物的 gut flora；經 fecal–oral contamination 暴露，但疾病具 opportunistic 性質，好發於很年輕、很年長、懷孕與 immunocompromised 者。p.2840
• 多種家畜與野生動物與鳥類糞便含菌；livestock 典型上（typically）因吃被糞肥污染的 silage 而感染，可造成流產、septicemia 與稱為 circling disease 的 encephalitis。p.2840
• 人類 listeriosis 不常見，典型出現在 3 種情況：(a) 孕婦與新生兒的散發病例；(b) AIDS 病人的散發病例；(c) foodborne outbreaks。人類通常因吃到被污染、未 pasteurized 或 pasteurization 不當的乳製品而感染。p.2840
• 成人可表現為 septicemia、meningitis、vaginal infection、pneumonitis 或 oculoglandular syndrome，並造成 miscarriages 與 stillbirths；嬰兒型急性表現為 septicemia、meningitis 與 meningoencephalitis、septic granulomatosis（granulomatosis infantiseptica）。p.2840
• Primary cutaneous listeriosis 罕見，通常在職業暴露後（直接接種於皮膚，來源為動物 products of conception）；典型為健康者局部的 nonpainful、nonpruritic、self-limited papulopustular 或 vesiculopustular eruptions；較少見時，皮膚病灶可來自有 invasive disease 的 compromised hosts 經 hematogenous dissemination。p.2840
• 約 5% 人類為 Listeria 的 fecal carriers；數起 outbreaks 與從 Mexico 進口的 unpasteurized soft cheeses 或以糞肥施肥農場的蔬菜有關。p.2840
• 最高發生率在 perinatal period 的嬰兒（提示在子宮內或出生時傳播）；成人病例的 one-fourth 是孕婦；許多其他成人病例發生於 cellular immunity 改變者（Hodgkin disease、leukemia、AIDS、organ transplantation），cirrhosis 與 iron overload 也易感；近期報告提示（suggest）抑制 TNF 的 biologic therapies（如 infliximab 治療 psoriatic arthritis）可能增加風險。p.2840

Clinical findings（臨床表現）

• Early-onset neonatal listeriosis：由未治療的 bacteremic 母親在臨產前不久於子宮內感染；出生時或數天內出現；新生兒病情危急，有泛發 pustular、papular 或 petechial skin lesions。Late-onset：健康出生數週後，推測為產後取得，通常表現為 meningitis。p.2840–2841
• Foodborne listeriosis 通常造成家庭或社區 acute gastroenteritis outbreaks（fever、vomiting、non-bloody diarrhea），這型沒有皮膚病灶。p.2841
• 處理感染牛胎兒的 veterinarians 或 farmers 可發生急性 febrile illness（headache、malaise、regional adenopathy），暴露處出現 tender red papules，2 至 3 天內可演變成 pustules，內含特徵性 Gram-positive rods。p.2841
• 早發型新生兒常出生時 meconium-stained、lethargic、hepatosplenomegaly；CNS listeriosis 範圍從典型 acute bacterial meningitis 到 abscesses、encephalitis、infarcts。p.2841

Laboratory, Differential diagnosis, Treatment & Prognosis

• L. monocytogenes 為 small pleomorphic bacillus，在感染組織與體液中常呈 coccoid；pustules、meconium、CSF 或 blood cultures 可見特徵性 Gram-positive rods；在 sheep blood agar 上 β-hemolytic，在 broth 中有特徵性 tumbling motility；成人 meningitis 的 CSF 以 neutrophils 為主，但約 one-third 的 meningitic infants 為 mononuclear response。p.2841
• 病理：皮膚病灶為 focal necrosis、neutrophilic infiltrates 與血管周 monocytes；敗血症病人內臟可有 abscesses 與 granulomas。p.2841
• 鑑別：meconium-stained、intrauterine growth retardation 的新生兒出現 papular skin eruption 或 failure to thrive 時要懷疑；其他 in utero 感染如 toxoplasmosis、cytomegalovirus、rubella、disseminated herpes simplex，及 group B streptococci、Escherichia coli、Salmonella、Pseudomonas 等 disseminated bacterial infections。p.2841
• 治療：新生兒用 IV ampicillin（或 penicillin）；penicillin 過敏者可用 cotrimoxazole 或 erythromycin；cephalosporins 通常無效；primary cutaneous listeriosis 多數似乎 self-limited，抗生素角色不明，但給予仍屬審慎。p.2841
• 預後：新生兒 septicemia 或 meningitis 即使治療死亡率仍約 50%；成人及時治療通常有效（除非有嚴重基礎衰弱）；孕婦即使治療仍有 miscarriage 風險。p.2841
• 預防：降低新生兒 group B streptococcal infections 的 prepartum strategies 也可能降低新生兒 listeriosis 風險；高風險者避免 raw（unpasteurized）dairy products、未洗蔬菜與未煮熟肉類；veterinarians 與 farmers 處理流產胎兒或胎盤須戴手套與穿防護衣。p.2841

11. Vibrio vulnificus Infections（創傷弧菌感染）

Etiology & Epidemiology（病因與流行病學）

• Vibrio：facultatively anaerobic、pleomorphic Gram-negative rods，見於海水、estuaries、brackish lakes 及其沉積物，水溫高於 20°C（68°F）之處。Cholera 的 V. cholerae 不感染皮膚；許多其他 Vibrio 會，其中最重要的是 V. vulnificus，可造成 fulminant cellulitis、myositis、necrotizing fasciitis 與死亡。p.2842
• V. vulnificus 經 oral 或 percutaneous 暴露感染，造成 3 種臨床症候群：gastroenteritis、primary sepsis（可伴或不伴 secondary skin and soft-tissue infection）、primary wound infection105-28 115-47。p.2842
• 吃了被污染的生或未煮熟海鮮後，有 chronic liver disease（尤其 hemochromatosis）、renal failure、diabetes mellitus 或其他 immunocompromised 的人有 primary septicemia 風險115-47；percutaneous 感染來自處理生海鮮、帶開放傷口進入 saltwater，或在海水中或周圍皮膚受傷；免疫低下者再次有 secondary septicemia 的風險增加。p.2842
• V. vulnificus 生活在溫暖海水，定殖於魚的皮膚，並濃縮在 filter-feeding shellfish（如 oysters）105-28；Gulf of Mexico 沿岸特別常見，因全球暖化，現也見於更高緯度（如 Baltic Sea）。p.2842
• 多數 wound infection 為散發，較取決於宿主易感性而非環境條件；2005 年 Hurricane Katrina 後有 18 例 Vibrio wound infections（V. vulnificus 14 例、V. parahaemolyticus 3 例、1 例未定種）。美國每年約 100 人感染 V. vulnificus，死亡率約 50%。p.2842

Clinical findings（臨床表現）

• 幾乎都有接觸 saltwater、在海上釣魚受傷或食用／處理 shellfish 的病史。經口暴露後 primary septicemia 常以 watery diarrhea、fever、chills、nausea、vomiting、abdominal pain 開始；wound infection 者通常記得暴露前已有開放傷口或暴露期間的 percutaneous injury。p.2842
• Vibrio cellulitis 疼痛，暴露後 12 to 24 hours 內快速發作；secondary bacteremia 與 sepsis 可在數日後發生。p.2842
• 感染的傷口可呈 pustules、lymphangitis 或 cellulitis，也可進展為快速進行的疼痛性 cellulitis，伴廣泛 skin necrosis、myositis 與 necrotizing fasciitis（Fig. 156-3）；secondary bacteremia 可造成 metastatic cutaneous lesions。p.2842
• 敗血症病人在 extremities 或 trunk 常出現大型 hemorrhagic bullae，通常進展為 necrotic ulcers 與 necrotizing fasciitis105-28 115-47。p.2842
• V. vulnificus septicemia 造成 high fever、tachycardia、hypotension；one-third 病人發生 Gram-negative septic shock。p.2842

Laboratory & Histopathology（檢驗與病理）

• Primary septicemia：leukopenia 較 leukocytosis 常見；thrombocytopenia 典型（可為 DIC 的一部分）；通常能找到病人 predisposing condition（如 diabetes）的檢驗證據。p.2842
• 所有 Vibrio 在一般 blood culture media 都能生長，在 sheep blood agar 造成 hemolysis，但只有 V. vulnificus 在 MacConkey agar 上 ferments lactose。p.2842
• 病理：noninflammatory bulla、epidermal necrosis、hemorrhage，真皮血管內有細菌；影像為非特異性 soft-tissue edema。p.2842
• McKee：V. vulnificus 等 virulent marine bacteria 可造成 bullous 與 hemorrhagic cellulitis（hemorrhagic cellulitis），估計死亡率 15%；necrotizing fasciitis 中 bullae 可為 hemorrhagic，尤其由 Vibrio spp. 引起者，其他相關 marine organisms 還有 V. parahaemolyticus 與 Photobacterium damsela。McKee p.864–865

Differential diagnosis, Treatment, Prognosis & Prevention

• Cirrhotic 或 diabetic 病人在接觸海水或吃生蠔後數日內出現 fever、shock 與 hemorrhagic bulla，應想到 Vibrio septicemia（尤其暴露在 American Gulf Coast）；相似表現包括 DIC、clostridial myonecrosis、meningococcemia、purpura fulminans 與任何 necrotizing fasciitis。p.2842–2843
• 淡水中受傷的 wound infections 提示 Aeromonas 而非 Vibrio；clostridial myonecrosis 可有 necrotizing fasciitis 與 shock，但局部 wound crepitus 與 Gram-positive rods 會進一步提示此診斷。p.2843
• 治療：V. vulnificus（或其他 Vibrio sp.）造成的 primary 或 secondary septicemia 需及時處理 hypotensive shock、parenteral 抗生素與積極 debridement，可能需要截肢；首選 doxycycline 加 ceftazidime；doxycycline 的替代為 chloramphenicol、ciprofloxacin、minocycline；ceftazidime 的替代為 cefotaxime；modified Dakin solution（0.025% sodium hypochlorite）compresses 可能有助阻止皮膚病灶進展。p.2843
• 預後：V. vulnificus primary septicemia 死亡率約 50%，約為同一病原所致 wound infections 死亡率的 3 倍。p.2843
• 預防：cirrhosis、diabetes、AIDS 與其他 immunocompromising illnesses 的人不應吃生 shellfish，有開放傷口時不要進入海水、estuaries 或 brackish lakes，也不應處理生魚與 shellfish；若接觸 saltwater，須用肥皂與清水立即清洗；部分專家考慮對高風險暴露的免疫低下者預防性口服 doxycycline。2003 年起 California 要求對 4 月 1 日至 10 月 31 日採收的 raw Gulf oysters 做特殊處理以去除 V. vulnificus，已減少 oyster-associated Vibrio infections。p.2843

Other cutaneous Vibrio infections（其他皮膚 Vibrio 感染）

• 造成 wound infections 的其他 Vibrio 以 V. parahaemolyticus 與 nontoxigenic V. cholerae（非 O1 與 O139 的 antigenic strains）最常見；通常經口暴露造成 acute、self-limited、noninflammatory gastroenteritis；開放皮膚接觸 saltwater 後可有 wound infections；病程通常比 V. vulnificus 輕，但在 immunocompromised host 仍可造成 hemorrhagic bulla、shock 與 necrotizing fasciitis。p.2843

12. Aeromonas hydrophila Infections（嗜水氣單胞菌感染）

• Aeromonas hydrophila：facultatively anaerobic Gram-negative bacillus，opportunistic；除 freshwater habitat 外，其分類、生態與流行病學特徵與 Vibrio sp. 相似；存在於世界各地的淡水與 brackish water，是魚、兩棲類與爬蟲類的天然病原。p.2843
• 人類感染通常與接觸污染的淡水或 brackish water 有關；典型與 gastroenteritis 相關，但越來越多與皮膚、軟組織、肌肉感染及敗血症有關。p.2843
• 醫用 leeches（Hirudo medicinalis）相關的軟組織感染增加：leeches 體內有此菌作為 obligatory endosymbiont，對消化宿主 erythrocytes 必需。也有接觸推測（presumably）受污染的 hot tubs 或兒童 inflatable swimming pools 水後泛發 folliculitis 的報告。p.2843
• 2004 年 Sumatra 海嘯後，因長時間接觸水而住院的數百名病人中，約 one-quarter 的分離菌為 Aeromonas spp.。p.2844

Clinical findings（臨床表現）

• 關鍵病史是開放皮膚接觸淡水或 brackish water；健康者可局限，compromised hosts 有嚴重軟組織與 septicemic disease 風險。p.2844
• 最常見表現為合併 laceration 的 cellulitis，常接著 abscess 形成或擴散到更深的皮下組織。Myonecrosis 或 necrotizing fasciitis 可模仿 clostridial gas gangrene：暴露後 1 to 2 days 快速發作、迅速進展，伴劇痛、明顯腫脹、serosanguineous bullae、crepitation 與全身毒性；exudate 常有腐臭或魚腥味；bacteremia 偶可造成 ecthyma gangrenosum-like lesions。p.2844
• 與 hot tubs 相關的 folliculitis 臨床上類似 Pseudomonas 引起的 hot tub folliculitis。p.2844
• Lab：abscesses 或 bullae 抽吸液 Gram stain 可有 Gram-negative bacilli；傷口培養在 >50% 病例得到多種微生物，應同時接種 sheep blood agar 與 MacConkey agar；blood cultures 少有陽性；X-ray 可能偵測到深部軟組織的 gas。p.2844
• 鑑別：staphylococcal 或 streptococcal cellulitis（含 Streptococcus pyogenes、S. iniae）、clostridial myonecrosis、necrotizing fasciitis、V. vulnificus infection。p.2844
• 治療：及早 surgical exploration 與 debridement（可能時以影像引導）至關重要；A. hydrophila 產生 β-lactamase，對 first-generation penicillins 與 cephalosporins 抗藥；多數分離株對 third-generation cephalosporins、fluoroquinolones、aminoglycosides（但不含 streptomycin）敏感；Aeromonas（尤其在開發中世界）正對數種抗生素發展抗藥性，須做藥敏；因感染常為 polymicrobial，應依 Gram stain 與培養結果選藥；A. caviae 與 A. sobria 的藥敏型態相似。p.2844
• 池水相關 Aeromonas folliculitis 目前沒有治療建議；病例報告中免疫正常者用 topical gentamicin 或口服 fluoroquinolones。p.2844
• 預後：配合廣泛手術處理與適當抗生素會快速好轉，除 immunocompromised 合併 bacteremia 者外預後極佳。p.2844
• 預防：免疫低下或 chronic liver disease 的人接觸淡水或 brackish water 後應立即清潔傷口或開放皮膚，且不應接受 leech therapy；接受 leech therapy 者可考慮事前抗生素預防；與 leech therapy 相關的感染幾乎都由 A. hydrophila 造成，且常對 quinolone antibiotics 抗藥。p.2844

13. Melioidosis（類鼻疽；Burkholderia pseudomallei）

Etiology & Epidemiology（病因與流行病學）

• Burkholderia pseudomallei（formerly Pseudomonas pseudomallei）：motile、pleomorphic Gram-negative aerobic bacillus；是潮濕熱帶淡水與濕土的 natural saprophyte。感染人類、多種鳥類與家畜野生哺乳類，但動物不被視為人類感染的 reservoirs。p.2845
• 發生率最高在 Southeast Asia（尤其 Singapore 與 northeastern Thailand）及 Australia Northern Territory 沿海；美國與歐洲病例（除罕見實驗室感染）只發生在曾暴露於流行區的人。p.2845
• 多數經開放皮膚接觸污染的土壤或水感染；肺部病例的頻率提示（suggests）也可能經吸入污染的飛沫、土壤或灰塵。Cutaneous melioidosis 可為 primary disease（經 percutaneous inoculation，主要表現在皮膚）。p.2845
• Thailand 以 rice farmers 最常見，male-to-female ratio 4:1；農村血清調查 5% to 20% 居民有抗體；diabetes mellitus、chronic renal disease、alcoholic liver disease 者風險與嚴重度較高；雨季（monsoon）高峰；2004 年海嘯後出現嚴重 postimmersion pneumonic melioidosis；越戰美軍有數十年後才發病的病例。p.2845
• Direct human-to-human transmission 罕見；B. pseudomallei 可 aerosolized，被視為 Category B bioweapon；無典型旅遊或暴露史的病人或群聚，可能有人為暴露。p.2845

Clinical findings（臨床表現）

• 兩種主要臨床表現：(a) acute melioidosis（suppurative skin lesions、pneumonia 或 septicemia）；(b) chronic melioidosis（較常見，侵犯 lungs、skin（subcutaneous abscesses 與 draining sinuses）、bones、joints、liver、spleen）。約 50% 病例侵犯肺。p.2845
• HIV infection 似乎不增加取得此病的風險或嚴重度。Incubation 可短至 2 或 3 天；acute septicemic melioidosis 也可由皮膚病灶引起，50% 病人找不到菌血症來源，但許多人腳上有小擦傷。p.2845
• 約 15% to 20% 病例有皮膚表現，多為非特異性；primary cutaneous melioidosis（主要見於兒童）的接種處常為 ulcer，偶有 purulent exudate；disseminated disease 可有多發 superficial pustules，較罕見為 ecthyma gangrenosum 或 necrotizing fasciitis；chronic melioidosis 常見 draining sinuses 與 subcutaneous abscesses（尤其在 scalp）。p.2845–2846
• 兒童常見表現為急性 suppurative parotitis（通常單側），伴 parotid pain 與 fever。p.2846
• Chronic pulmonary melioidosis 臨床與影像都類似 fibrocavitary tuberculosis 或 lung abscesses；disseminated chronic disease 可持續數月，造成 septic arthritis、osteomyelitis、suppurative lymphadenopathy、visceral abscesses。p.2846

Laboratory, Differential diagnosis & Treatment

• B. pseudomallei 在 ordinary agar 上生長，加入 gentamicin 可防止其他細菌 overgrowth；應通知實驗室使用特殊培養基；PCR 比 culture 快。病理為許多器官與 subcutaneous tissues 有界線清楚的 abscesses，常伴周圍 granulomatous response。p.2846
• 被稱為 “great imitator”，診斷需確認菌種。Acute 型可模仿 typhoid fever、staphylococcal pneumonia、disseminated fungal infections（尤其 Thailand 的 Penicillium marneffei）、glanders 或 septicemia；chronic 型類似 pulmonary tuberculosis、nocardiosis、deep fungal infection 與 bacterial lung abscess。流行區的慢性皮膚感染與 draining sinuses，或來自流行區兒童的急性 suppurative parotitis 都應想到 melioidosis。p.2846
• Bipolar-stained Gram-negative bacilli 增強診斷；culture 確立病因；抗體 titers 上升亦可確認；indirect hemagglutination assay 是 Southeast Asia 最常用的檢驗（簡單、便宜）。p.2846
• 治療須對每個分離株決定藥敏：Australia Northern Territory 是至少 2 weeks IV 抗生素（通常 ceftazidime 與 carbapenem），之後數個月高劑量口服 trimethoprim-sulfamethoxazole 或 amoxicillin-clavulanic acid（osteomyelitis 或多處 suppurative foci 需更久）；abscesses 須手術引流，但只能在已用適當抗生素後，以免 bacteremia。p.2846
• 預後：septicemic melioidosis 伴 shock 及皮膚與內臟播散時死亡率約 50%；無 bacteremia 的局部 cutaneous melioidosis 死亡率 <9%。預防：沒有疫苗；糖尿病或 chronic renal disease 者在流行區應避免接觸淡水，尤其有開放傷口時；接觸後徹底清潔皮膚，但無 antibiotic prophylaxis 的資料。p.2846

14. Erysipeloid（類丹毒；Erysipelothrix rhusiopathiae）

• Erysipelothrix rhusiopathiae（formerly E. insidiosa）：thin Gram-positive、microaerophilic、nonmotile bacillus，可在組織腐敗與海水或淡水環境中存活；存在於 rats、birds、saltwater fish 的黏液、crabs 與其他 shellfish，並與 poultry、meats、hides、bones 有關。p.2847
• 最常發生在 fishermen、butchers、kitchen workers 等處理生魚、poultry（尤其 turkey）與肉品的人；豬的疾病稱為 swine erysipelas；人類主要在夏季發病，可視為 occupational dermatosis。p.2846–2847
• 菌通常經手部破損皮膚進入，之後有 4 種臨床型：(a) local nonsuppurative cutaneous infection（erysipeloid of Rosenbach）；(b) diffuse chronic cutaneous form（多發、邊界銳利且有角度的 plaques）；(c) subacute bacterial endocarditis（特別是 aortic valve）；(d) 無 endocarditis 的 bacteremic form（通常只見於 immunocompromised）。感染似乎不產生持久免疫。p.2847
• Incubation 2 to 7 days；起初受傷處有 burning pain，接著出現 violaceous dermal plaque；偶有 lymphangitis 與 regional adenopathy，與 low-grade fever、malaise；bacteremia 與 endocarditis 罕見但嚴重；未治療通常 3 weeks 內自癒。p.2847
• 典型病灶通常在手指或手背：violaceous、warm、tender，邊緣清楚隆起且呈 angular 或 polygonal；常侵犯 web spaces，但不侵犯 terminal phalanges，也不超過 wrist；邊緣通常向外擴展而中央消退，無 desquamation 或 ulceration；罕見在遠處出現多發病灶，推測（presumably）經 bacteremic spread；消退後可留 postinflammatory hyperpigmentation。p.2847
• Lab：Gram stains 少見到菌；由 advancing edge 組織培養可能得到；在含血清的培養基於 30°C 至 37°C、hypercapnic 條件下生長最適（grows best）。病理為非特異性，但可包括明顯 superficial dermal edema、血管擴張、lymphocytes 與 neutrophils 混合的 perivascular infiltrates。p.2847
• 鑑別：bacterial cellulitis 或 erysipelas、嚴重 acute irritant contact dermatitis；erysipelas 的中央區域受影響最明顯，而 erysipeloid 是中央消退；seal finger 可能被誤認為 erysipeloid。p.2847
• 治療：高劑量 penicillin 或 ampicillin 7 to 10 days；不能用 penicillins 者可用 third-generation cephalosporin（如 ceftriaxone）、imipenem 或 ciprofloxacin（此建議主要依 in vitro studies）；有 arthritis、septicemia 或 endocarditis 時加大 penicillin 劑量並 IV 給予數週。p.2847–2848
• 預後：未治療病灶通常 2 至 3 週，但可能在數月內反覆；給 penicillin 後改善常很明顯，復發罕見；bacteremic form 偶爾導致 endocarditis。預防：處理活動物或動物產品時戴手套，傷口立即用肥皂與水清洗。p.2848

15. Streptococcus iniae Infections（海豚鏈球菌感染）

• S. iniae：recently recognized Gram-positive coccus，定殖於淡水魚（尤其 intense aquaculture 養殖者）的皮膚，包括 tilapia、hybrid bass、rainbow trout、coho salmon，可造成魚的致命 epizootics（piscine meningoencephalitis）。p.2848
• 菌種名來自最初分離出的 Amazonian freshwater dolphin Inia geoffrensis；在海豚造成緩慢生長的皮膚與皮下結節性 abscesses，稱 “golf ball disease”。p.2848
• 人類：常在處理活的淡水魚（特別是養殖 tilapia）後發生 hand cellulitis；多數病例在中國城市與北美亞裔社群（特別是 Toronto），因習慣買活魚回家處理；多數病人為 East Asian 長者（平均年齡 >65 歲），且多數有 diabetes mellitus 或 cirrhosis 等易致感染的基礎病。p.2848
• 關鍵病史：處理活養殖魚後 1 to 3 days 內快速出現 hand cellulitis；early features 為 ascending lymphangitis 與 fever，但沒有 skin necrosis 或 bullae。p.2848
• Bacteremia 常併發，可導致 septic arthritis、meningitis、osteomyelitis、endocarditis。p.2848
• 可能被低估診斷，因為許多醫師對手部 cellulitis 經驗性當成 S. aureus 或 S. pyogenes 治療；培養確認困難，因 hemolysis 變異且無法歸入 Lancefield group，培養上類似 S. viridans、S. uberis、S. dysgalactiae。p.2848
• 鑑別：S. pyogenes、S. aureus 等常見 cellulitis 病因，以及 A. hydrophila、V. vulnificus 等淡水與魚媒病原。p.2848
• 治療：penicillin 是 treatment of choice，2 to 4 days 內有反應；對 cephalosporins、macrolides、quinolones、vancomycin 敏感，但對 tetracyclines 抗藥；療程 10 days，有 extracutaneous complications 則更久。p.2849

16. Chromobacterium violaceum Infections（紫色桿菌感染）

• Chromobacterium violaceum：facultatively anaerobic、Gram-negative、motile、flagellated bacillus，是熱帶與亞熱帶淡水與土壤的 saprophyte；除非病人有 neutrophil function disorders（特別是遺傳性 chronic granulomatous disease，難以對 catalase-producing organisms 產生足夠宿主反應），否則很少致病。p.2849
• 開放皮膚接觸污染來源（如停滯或混濁的水）後感染；美國病例幾乎都在東南部各州的夏季。暴露後很快出現 cellulitis 與發燒，可出現 pustules 與 nodules，接著 regional adenopathy；可血行播散造成 ecthyma gangrenosum、visceral abscesses、腹痛、septic shock 與死亡。p.2849
• 應在 tryptophan-supplemented medium 培養，產生水不溶性、金屬樣外觀的深紫色 colonies；常被誤認為 Vibrio 或 Aeromonas，或視為污染菌而延誤治療。病理為 necrotizing vasculitis、血管內有 bacilli、neutrophilic infiltrate 極少。p.2849
• 治療：cutaneous 與 visceral abscesses 外科引流，加上數週 parenteral 抗生素；有限資料顯示 parenteral carbapenems、chloramphenicol 加 gentamicin、fluoroquinolones 有效；需要長期口服 doxycycline 或 cotrimoxazole 以降低 relapse 風險；之後若再發燒或腹痛，可能需腹部 CT 或 ultrasound 篩檢 abscesses。p.2849
• Melioidosis 的流行病學相似（暴露於熱帶與亞熱帶環境的停滯水，皮膚軟組織病灶、sepsis 與 visceral abscesses，可致 shock 與死亡）；任何 C. violaceum 感染者都需評估 immunodeficiency，特別是 chronic granulomatous disease。p.2849

17. Leptospirosis（鉤端螺旋體病）

Etiology & Epidemiology（病因與流行病學）

• Leptospirosis 是 waterborne zoonosis，由 Leptospira interrogans 的 serovars 引起102-12；除極地外全世界皆有，只要動物尿液可污染淡水。Rodents 是最重要的 reservoirs，另有超過 160 種哺乳類可帶菌；感染的人也可成為暫時的 reservoirs（尤其濕熱帶都市貧民區）。p.2849
• Reservoir 動物由尿排出 leptospires，在水源中可存活數月至數年；人通常經破損皮膚接觸感染動物或污染的水或土壤而感染，較少經 mucous membranes、飲用污染水或吸入 fomites。p.2849
• 在溫暖淡水中生存，故熱帶發生率最高，尤其衛生不良與赤腳之處；是開發中世界 undifferentiated fever 的重要原因（與 dengue、malaria、typhoid 並列）。最盛行於在污染水中玩耍或游泳的兒童，及職業暴露的成人（如 sugarcane workers、rice farmers）；前往 hyperendemic 地區的旅客，尤其接觸污染水的 ecotourists 或 adventure travelers 風險增加；許多 outbreaks 報告於豪雨與洪水造成下水道溢流之後；Hawaii 是美國發生率最高之處。p.2849–2850

Clinical findings（臨床表現）

• 多數人類感染無症狀、self-limited，只靠血清調查發現；有症狀者有 2 種型態：(a) mild anicteric form（無併發症即緩解）；(b) severe icteric form，即 Weil disease102-12。兩型通常有 2 phases：acute bacteremic（leptospiremic）phase，之後是 delayed immune（convalescent）phase。p.2850
• Incubation 通常 5 to 14 days，leptospiremic phase 突然出現 headache、fever、chills、nausea、vomiting、abdominal pain 與 myalgia（尤其 calves 與 thighs），約持續 1 週後退燒；之後數天相對無症狀，第二期出現 low-grade fever，嚴重者可發生 rash、meningitis、uveitis、hepatic 與 renal failure。p.2850
• 第一週 conjunctivae 變 suffused（紅但無 exudative）；皮膚病灶發生於不到 50% 病例，為非特異性 macules、papules、urticaria 與 petechiae（多在 trunk）；petechiae 來自嚴重 thrombocytopenia；有些感染兒童的手腳出現 desquamation 與 infarcts。p.2850
• Weil disease 有明顯 hepatic（jaundice）與 renal（hematuria、azotemia）成分；多器官出血（含皮膚），palate 常見 petechiae。p.2850
• 變異型 pretibial fever（Fort Bragg fever）：由 L. interrogans serovariant autumnalis 引起，第 4 或 5 天出現特徵性皮疹：shins 上輕度隆起、1 至 5 cm、tender erythematous papules，4 至 7 天內消退。p.2850
• 多數病人表現為無定位徵象的 fever of unknown origin；可有 aseptic meningitis 的 nuchal rigidity，或 Weil disease 的 jaundice、hepatomegaly、interstitial nephritis；部分有泛發出血（epistaxis、hematuria、GI bleeding）。p.2850

Laboratory, Treatment, Prognosis & Prevention

• 急性期可從 blood 或 CSF 直接分離 leptospires，convalescent phase 可從 urine 分離；新近的 serum dipstick assay 可快速偵測抗 leptospire IgM antibodies。Thrombocytopenia 常見，WBC 變化大，Weil disease 可高達 40,000 cells/µL；CSF 可有達數百個 mononuclear cells 的 pleocytosis；肝功能異常與 jaundice 常見；腎侵犯時有 azotemia 與 hematuria。p.2850
• 治療：流行區公衛單位建議及早（或許可 presumptively，等待實驗室確認期間）開始抗生素以降低重症風險；doxycycline 有效，短期暴露於 hyperendemic 區時可預防性服用；penicillin 也被建議（缺乏對照研究），可能誘發 Jarisch-Herxheimer reaction。p.2850
• 預後：或許（perhaps）90% 病人為無症狀或輕度 anicteric disease，兩者都自行緩解、無併發症；未治療 Weil disease 死亡率 5% to 40%，通常因 renal failure，較少因 cardiopulmonary failure 或 pulmonary hemorrhage；未治療存活者後期可有 neuropsychiatric diseases。p.2850
• 預防：水源衛生與 rodent control；沒有疫苗；預期經常接觸污染水或土壤者可考慮防護衣，或在暴露期間每週服用 doxycycline 200 mg。p.2850

18. Diphtheria（白喉；Corynebacterium diphtheriae）

Etiology & Epidemiology（病因與流行病學）

• Corynebacterium diphtheriae 引起的 acute febrile illness，90% 病例侵犯 pharynx 與上呼吸道黏膜。臨床表現源於 (a) airway 的 acute membranous obstruction，及 (b) 強力 exotoxin 對 myocardium 與 cranial 和 peripheral nerves 的晚發效應。典型 oropharyngeal lesion 是沿 tonsils 與 soft palate 的灰色、leathery membrane。p.2851
• Cutaneous diphtheria 少見得多，可為 primary skin lesion 或既有皮膚破損的 secondary infection；最常見於住在或剛從熱帶地區回來的人；是返國旅客中 underrecognized 的皮膚病原，且先前免疫不一定能預防皮膚感染；皮膚病灶可在 insect bites 後出現，常與其他皮膚 commensals 合併感染，可呈 impetiginized 外觀；返國旅客有不癒合潰瘍時應列入鑑別。p.2851
• 人類是 C. diphtheriae 唯一的 natural host，菌定殖於無症狀者的 pharynx；疾病發生於非免疫者（通常很年輕或很年長）被 toxigenic strain 感染時。常規兒童免疫針對的是 diphtheria 的 exotoxin，而非細菌本身。p.2851
• 前蘇聯國家公衛系統衰退後，1990 年代初流行，感染超過 150,000 人、超過 5000 人死亡；美國主要發生在擁擠不衛生、缺乏定期追加免疫的邊緣族群；Seattle 1972–1982 年 indigent alcoholics 三次 outbreaks 超過 1000 例，其中 86% 為 cutaneous。Toxoid immunization 的保護不能預防 carrier state 與菌傳給 nonimmunes。p.2851

Clinical findings（臨床表現）

• Classic diphtheria：暴露於 carrier 後 2–5 days 出現 pharyngitis 與低度發燒；厚的或 leathery 灰白 membrane 黏附於咽壁與 tonsillar pillars，通常不對稱擴展到 soft palate 與 uvula；頸部疼痛腫脹，常有單側 bloody nasal discharge；病人呈 toxic 外觀；tracheal edema 可阻塞 airway 致死。p.2851
• Cutaneous diphtheria 典型侵犯 lower extremity，可 1 處或多處，可伴或不伴 pharyngeal disease；約 one-third 病人的 respiratory tract 可分離到同一菌株，提示可能由 inadvertent autoinoculation 造成。p.2851
• Primary cutaneous diphtheria：急性起病為 tender pustule，之後破損形成逐漸擴大的卵圓形 punched-out ulcer，基底有 gray membrane；之後 membrane 轉暗褐色，邊緣變成 edematous、rolled、bluish。p.2851
• Wound diphtheria：既有皮膚破損被 C. diphtheriae secondary infection；佔美國幾乎所有 cutaneous diphtheria 報告；基礎病灶包括 abrasions、chronic dermatoses（如 eczema、scabies）與已被 Staphylococcus 或 Streptococcus 感染的 pyodermas；疼痛性潰瘍部分被褐灰色 membrane 覆蓋、流膿、周圍 edema 與 erythema。Seattle outbreak 的 diphtheritic skin lesions 有 73% 合併 S. pyogenes。黏膜（鼻、結膜、陰道）的 membranous diphtheria 非常罕見。p.2851–2852
• 毒素的影響：Myocarditis 與 conductive heart block 可在發病後 1 至 2 週出現；cranial 或 peripheral neuropathies 可在原發病灶後 2 週到數月出現（blurred vision、diplopia、舌麻、palatal paralysis、peripheral motor 與 sensory neuropathies）；3% to 5% cutaneous diphtheria 病人曾報告 Guillain-Barré-like syndrome。p.2852

Laboratory & Histopathology（檢驗與病理）

• C. diphtheriae 可自皮膚潰瘍或咽部 membrane 分離；為 Gram-positive、club-shaped rod，以 methylene blue 染色顯示 metachromatic bipolar granules（beaded metachromatic rods）；標準培養基可生長，但其他細菌可能遮蔽，故應使用選擇性培養基如 Löffler 或 tellurite agar。p.2852
• Cutaneous diphtheria 的組織學為 nondiagnostic；membrane 由 coagulation necrosis 與 inflammatory cells 組成；並非所有株都產毒，建議送 reference laboratory 確認 toxigenicity；確診需要培養並證明產毒，但典型 pharyngeal membrane 足以立即開始治療。p.2852
• McKee：近年 C. ulcerans 在 cutaneous diphtheria 的角色增加（特別是歐洲），兩種菌皆有 toxigenic 與 nontoxigenic strains；病灶以 lower legs 與 feet 為好發部位；起初為 vesicle 或 pustule，之後變成常為 reddish-purple、有 rolled 與 undermined borders 的 ulcer，基底有黃灰色 membrane 或深色 crust；ulcers 初期疼痛、之後 hypoanesthetic；可有 regional lymphadenopathy，產毒株可造成神經與心臟全身併發症。McKee p.913
• McKee 病理：ulcer 為 necrotic epidermis 與 dermis，基底有 necrotic debris、fibrin 與急性與慢性發炎細胞；club-shaped、beaded Gram-positive rods 在切片中常難以看到，須自病灶中央的 swabs 做微生物學檢查確認；與其他細菌 co-infection 常見。McKee p.913

Differential diagnosis（鑑別診斷）

• Cutaneous diphtheria 可類似 deep streptococcal 或 staphylococcal ecthyma、tropical ulcer、Buruli ulcer、cutaneous anthrax、cutaneous tularemia、pyoderma gangrenosum。Tropical ulcer 也痛，通常延伸到 fascia 內或以下；Buruli ulcer 無痛；多數細菌感染的潰瘍不會長出 membranous 覆蓋；deep fungal infections（如 coccidioidomycosis）通常有不規則 hyperkeratotic borders 且周圍無 erythema。p.2852
• 咽部：membranous tonsillar pharyngitis 伴不對稱擴展到 soft palate 與 uvula 時要懷疑；Streptococci、gonococci、infectious mononucleosis、primary syphilis、Vincent’s angina、candidiasis 可類似 faucial diphtheria。p.2852

Treatment, Prognosis & Prevention

• Pharyngotonsillar diphtheria 需要抗生素（殺菌）與 antitoxin（中和 exotoxin）；臨床懷疑時即開始，不等培養確認，因期間產生的毒素可能不可逆地傷害 myocardium。p.2852
• Cutaneous diphtheria 也必須用抗生素與 antitoxin：首選高劑量 IV penicillin，不能用 penicillin 者用 erythromycin；diphtheria antitoxin 由 CDC 提供，在仔細測試 horse serum hypersensitivity 後 IV 給予；之後須清創 membrane 並保持潰瘍清潔；兩型病人都應隔離約 14 days。p.2852
• 早期治療預後極佳；治療結束後 2 週應重複咽部培養；未治療、未免疫者的 cutaneous diphtheria 潰瘍可持續長達 6 months；myocarditis 與 heart block 可導致 congestive heart failure；神經症狀可在發病後 5 週至 5 個月出現，幾乎都會緩解；死亡通常因 acute airway obstruction。p.2852
• 預防：常規免疫；成人每 10 years 應接受 Td；病例的 close contacts（即使無症狀）需做 oropharynx 與 nasopharynx 及皮膚病灶培養；所有接觸者給予口服 erythromycin 或 penicillin（或單次 IM benzathine penicillin）預防；免疫狀態不明或不完整者接種 diphtheria toxoid；7 歲以上兒童與成人用成人配方 Td，而非兒童 DPT。p.2852–2853

Other cutaneous diphtheroid infections（其他類白喉感染）

• Corynebacterium ulcerans：牛的常見 commensal；人經直接接觸牛或喝生乳而罕見感染；以咽部疾病最常見，但也有類似 C. diphtheriae 的皮膚病灶；部分 strains 產生同樣的 diphtheria exotoxin，但量較少。p.2853
• Corynebacterium pseudotuberculosis：在反芻動物造成 caseous lymphadenitis，偶爾在人類造成類似的 necrotizing lymphadenitis。p.2853
• Rhodococcus equi（formerly Corynebacterium equi）：與 corynebacteria 密切相關，在 AIDS 病人造成肺病；革蘭染色類似 C. diphtheriae，罕見在健康者（尤其接觸馬糞或受傷後被土壤污染者）造成皮膚與軟組織感染。p.2853