Ch.115 Melanocytic Nevi 黑色素細胞痣

1. Definition & Overview（定義與總覽）

• Melanocytic nevi：melanocytes 的良性腫瘤；特徵是 banal melanocytic cells 形成 nests（三個或以上 melanocytes 彼此直接接觸，亦稱 thèque），位於 epidermis、dermis 或其他組織。這些細胞稱為 nevomelanocytes。p.1944
• Melanocytic hyperplasia：描述性用語，指 melanocytes 增多但只局限在表皮基底層、沒有 nest 形成。p.1944
• 簡單分成兩類：來自 junctional melanocytes 者（常稱 acquired nevi）；來自 neural-crest 衍生的 melanocytic precursors（沿 neurovascular bundles 遷移，在到達表皮前停下並增生）者，稱 congenital melanocytic nevi（CMNs）。p.1944
• Dysplastic nevus（DN）：呈現 atypical architectural 與 cytologic features 的 nevus；舊名包括 B-K moles、familial atypical multiple mole and melanoma syndrome、atypical mole syndrome、Clark nevus。本章用 DN 一詞。p.1944
• 本章涵蓋：CMN、nevus spilus、common acquired melanocytic nevi、blue nevi、Spitz nevi、pigmented spindle cell nevi（PSCN）、DN、nodal nevi；良性 melanocytic hyperplasias 則有 lentigo simplex 與 solar lentigo。p.1944

2. Congenital Melanocytic Nevi：Epidemiology & Classification（流行病學與分類）

• 約 1% to 3% 的新生兒有 CMN，各族群皆然；多數為 small 至 medium，出生時即有。p.1944
• 另有 >1.5 cm 的 congenital nevi 在 1 month 到 2 years 間才第一次出現，稱 tardive congenital nevi。沒有明顯性別差異；最常在 trunk 與 extremities。p.1944
• Giant CMN 不常見：直徑達 99 mm 或以上者約 1/20,000 新生兒；garment distribution 者約 1/500,000。p.1944
• McKee：CMN 見於 0.6% to 1.6% 的人群；giant（bathing-trunk）CMN 約 1 : 20,000 新生兒。McKee p.1287McKee p.1290

Fitzpatrick 依 expected size in adult life（projected adult size）分類，因為 CMN 會隨所在解剖部位等比例長大；各等級的界線是人為的：

p.1945（依原頁文字整理）。

• McKee 的分法：small 最大 1.5 cm、medium 1.5 至 20 cm、large 超過 20 cm（large 者常覆蓋肢體或大片軀幹，通常另歸為 giant 或 bathing-trunk）；giant hairy bathing-trunk nevi 定義為直徑 20 cm 或以上；新生兒身體 >6 cm、頭部 >9 cm 者視為 giant。McKee p.1287McKee p.1290
• 兩本書的 giant 界線不同（Fitzpatrick G1 起於 >40 cm；McKee 為 20 cm 或以上）。

3. CMN：Clinical Features & Course（臨床表現與病程）

• 沒有任何大小界線能可靠地預測一個 nevus 是 congenital 還是 acquired；直徑達 1.5 cm 或以上的色素病灶很可能是 CMN、dysplastic nevi 或 melanoma。p.1945
• 多數呈 flat brown patches 或 plaques，邊緣平滑或稍不平；許多有 hypertrichosis；表面可為 pebbly、rugose、verrucous 或 lobular。多數起初色素均勻，但多數 medium 與 large 病灶隨時間會出現某種程度的色素不均與表面不規則。p.1945
• Dermoscopy 型態多變：reticular、globular、homogeneous、cobblestone 或其組合；DN 的 dermoscopic findings 有時與 CMN 重疊：一項研究中，DN 相關的多數特徵（atypical dots and globules、focal hypopigmentation、perifollicular hypopigmentation）在 CMN 也可見，所以要問清楚發病時間。Large CMN 的 melanoma 可能長在深部成分，可能限制 dermoscopy 的用處。p.1945
• 出生時的 CMN 用斜光看通常至少略微使皮膚表面變形，之後可能更隆起；色素可變深或變淺；可出現 halo depigmentation，可能預示 spontaneous regression；毛髮可在出生時有或之後才長；成人期的 CMN 應維持穩定。p.1948
• 預後極佳，除非併發 NCM 或 melanoma。p.1948
• McKee：位於 vertebral column 上方的 congenital nevi 有時伴 leptomeningeal melanocytosis、hydrocephalus、spina bifida 或 meningomyelocele。McKee p.1287

Neurocutaneous melanosis（NCM，神經皮膚黑色素細胞增生症）

• CMN 位於 head、neck 或 posterior midline 時，最重要的相關狀況之一（one of the most important）是 NCM：congenital nevus 的細胞侵犯 meninges，甚至腦實質。109-01多數 NCM 病人有許多皮膚 congenital nevi，型態為「giant nevus 加許多 satellites」或「許多 medium-sized 病灶」。p.1945
• Cranial、midline 或有多個 satellite lesions 的 CMN，有 leptomeningeal involvement（NCM）的風險。109-01p.1946（At-a-glance 也同樣寫：cranial 或 midline CMN 與有 satellite lesions 者 leptomeningeal involvement 風險增加，p.1944）
• Symptomatic NCM 在生命最初幾年出現 seizures 與 hydrocephalus（melanocytes 瀰漫分布於 meninges 時），也可有 neurologic deficits 與因顱內壓上升的嘔吐；有 intracranial mass 時症狀可能較晚才出現。p.1945
• 出現神經症狀後預後差，病人常在症狀出現後 3 years 內死亡。112-06p.1945即使沒有惡性變化（CNS melanoma），symptomatic NCM 預後也差。p.1946
• 文獻回顧：CMN 病人的 178 例 melanoma 中，37% 是 primary CNS melanoma 而非皮膚來源；其中多數（53.9%）發生在有多個 medium-sized CMNs 的病人。p.1946
• 偵測 NCM：做與 nevus 解剖位置相符的 brain 或 spinal cord MRI。p.1948
• McKee：NCM 見於 giant melanocytic nevi 病人的 3% to 15%；風險與大型皮膚 nevi 的大小及 satellite nevi 的頻率相關；symptomatic NCM 診斷後頭 3 年死亡率超過 50%；NCM 可無症狀，但有 hydrocephalus 或 intracranial primary melanoma 的顯著風險。McKee p.1290McKee p.1291

4. CMN：Melanoma Risk & Proliferative Nodules（黑色素瘤風險與增生性結節）

• CMN 最重要的併發症是 melanoma，整體發生率約 1% to 2%。風險似乎與構成 nevus 的 melanocytes 數量成比例，而這和大小密切相關：small 與 medium 風險低，large 與 giant 風險較高。p.1945
• Satellite nevi 與 melanoma 風險增加有關：一篇 systematic review 研究的 52 例來自 CMN 的 melanoma 中，74% 超過 40 cm，其中 94% 有 satellite nevi。109-01p.1945
• 病灶 >40 cm（projected adult size）且有 satellite nevi 者，lifetime risk of melanoma 估計為 10% to 15%。112-06p.1945
• CMN 來源的 melanoma 雖可發生在 dermal–epidermal junction（DEJ，與 acquired nevi 相同），但傾向發生在 nevus 較深的 dermal 與 subcutaneous 成分。109-01p.1945這類腫瘤高度 aggressive，部分原因是就診時 Breslow thickness 較大；表現為突然出現的 dermal 或 subcutaneous nodule；有時 lymph node metastasis 先於原發 melanoma 被臨床發現。p.1945–1946
• 應警覺的其他表現：very dark pigmentation、ulceration、bleeding、出現其他 sensory symptoms。Melanoma 在 CMN 中沒有 ethnic predilection。p.1946
• Melanoma 可在 large CMN 於生命最初幾年就發生。105-20p.1948McKee：giant nevus 的惡性變化通常在 puberty 前發生，甚至可在出生時就存在；大型 CMN 的惡性變化發生率記載為 3.8% to 18%；惡性轉化尤其發生在 nevus 的 dermal component。McKee p.1287McKee p.1290McKee p.1291
• McKee：medium 與 small CMN 的 melanoma 風險極低。McKee p.1287
• Risk factors：CMN 家族聚集僅有罕見報告（rare reports）；neurofibromatosis type 1 的病人 giant CMN 發生率似乎增加。p.1946

Proliferative nodules（增生性結節）

• 發生在既有 CMN 內，典型為淡色素或膚色 nodule，幾乎都呈良性經過；但臨床上無法與之區分的病灶，病理上可能顯示明確的 melanoma，所以需要切除檢查。p.1946
• 病理：大而圓的 hypercellular melanocyte aggregates，低倍下界線分明，但傾向與背景 nevus cells 融合；常見 mitotic figures；細胞可有 small to moderately enlarged nuclei、epithelioid、spindled 或 blue nevus-like。相較 melanoma，mitotic counts 傾向較低，較不會 ulceration，也較少 cytogenetic 或 epigenetic 異常。p.1948
• 臨床上先出現再趨於穩定。p.1948
• McKee：giant CMN 中的發生率報告為 2.9% to 19%；自然史是逐漸 spontaneous regression，或長期穩定，或變大與色素加深；mitoses 通常很少（依定義一般不超過 1/mm²），沒有 atypical mitoses，沒有 necrosis。McKee p.1291

5. CMN：Pathogenesis, Histopathology & Management（致病機轉、病理與處置）

Pathogenesis（致病機轉）

• CMN 來自胚胎 melanocyte 內 MAPK pathway 蛋白的 postzygotic somatic mutations，主要是 NRAS，使 melanocytic cells 沿遷移路徑異常堆積。p.1946
• NRAS mutations 在 large 與 giant CMN 最普遍；small 與 medium 病灶則曾被報告（have been reported）有 NRAS mutation，或少數病例有 activating BRAF mutation。109-01p.1946McKee：NRAS mutations 見於大多數 giant congenital nevi。McKee p.1304
• 各研究的 NRAS／BRAF 比例不同，可能反映方法差異。一項研究：確認出生時即有的 32 個 congenital nevi 中 81% 有 NRAS mutation、沒有 BRAF mutation；其 proliferating nodules 有 7 of 10 也是 NRAS。相對地，組織像為 congenital pattern 但無法確認出生即有的 28 個 nevi 中，20 個有 BRAF mutations（與 acquired nevi 相似），只有 7 個有 NRAS。p.1946
• Divided nevus of the eyelid：眼瞼閉合時病灶連續，可推測（may be presumed）nevus cells 在眼瞼融合期間或之後、眼瞼分開之前遷移到該處。眼瞼約在第 9 或 10 週融合，第 20 週開始分開，第 28 至 30 週完全分開。p.1946–1947
• 出生時已存在的病灶，UVR 誘發的突變在其初始形成中不扮演角色；目前沒有已知預防方式。p.1949

Histopathology（病理）

• At-a-glance：dermis 內大量 nevomelanocytic infiltration，沿 skin adnexa 與 nerves 的 adventitia 明顯，在 collagen bundles 間呈 single-filing，常侵犯 subcutaneous tissues。p.1944
• 典型 large 或 medium CMN 涉及整層皮膚，從 junctional zone 到 subcutis；subcutaneous septae 有小而圓的 melanocytes（lobules 較少），往上層 dermis 與 junctional zone 的細胞逐漸（稍）變大；細胞傾向包繞 neurovascular bundles、appendageal structures 與 folliculosebaceous units；nevomelanocytes 在 lymphovascular spaces 內的 subendothelial protrusion 有時明顯（sometimes prominent）。p.1947
• 部分 large 與多數 small congenital nevi 的 subcutis 不受侵犯；此時病灶基底的 melanocytes 在 deep 或 mid reticular dermis 的 collagen bundles 間呈 cords 與 strands。p.1947
• Neurotization：出現 Schwannian differentiation，小的 S-shaped spindle cells，可形成 pseudomeissnerian corpuscles；高度 neurotized 的病灶可能無法在形態上與 neurofibroma 區分。p.1947
• 其他變異：Spitz（epithelioid）phenotype、blue nevus 成分、inverted type-A 或 deep penetrating nevus 特徵。一項 197 例 <3 歲兒童 congenital nevi 的研究，74% 有 atypical histopathologic features（cytologic atypia、architectural disorder、pagetoid scatter），平均追蹤 7.3 years 沒有 melanoma。p.1947–1948
• 沒有一組組織學準則對預測病灶是否為先天性有絕對的 sensitivity 與 specificity。p.1947
• McKee：診斷 congenital nevus 依賴整體組織學變化而非單一特徵；最重要的是病灶深度——通常 nevus 細胞從 papillary dermis 瀰漫延伸到 deep reticular dermis，常侵犯 subcutaneous fat 的 fibrous septa；除 junctional zone 與表淺 papillary dermis 外較少形成 discrete nests；單一 nevus cells 在 deep reticular dermis 的 collagen fibers 間以及 subcutaneous fat 的 septa 中穿插，是最重要的單一診斷標記；細胞包繞 epidermal appendages 並常侵入（arrector pili、hair follicles、sebaceous glands、eccrine ducts）；常見侵犯 perineural space 與 lymphatic／血管壁，在 CMN 中不一定視為惡性；深處細胞呈 single-cell array 與 Indian-file pattern。McKee p.1287McKee p.1288McKee p.1289
• McKee：新生兒與幼兒的 CMN 偶爾可出現令人擔心的組織學特徵（大而位置異常的 junctional nests、pagetoid spread、cytologic atypia 與 mitotic activity、成熟不良等），不可誤認為 melanoma；cytologic atypia 可見於多達 30%；新生兒 CMN 內發生 melanoma 屬例外。McKee p.1289

Management（處置）

• 治療取決於 melanoma 風險與外觀、功能考量。p.1948
• Melanoma 可在 large CMN 生命最初幾年就出現，因此可行時宜（desirable）對 large nevi 做 debulking、smaller 或 medium-sized 做切除；large nevi 可分次（serial stages）進行；probably prudent 延到出生 6 months 後以降低手術與麻醉風險。107-41p.1948
• Large 與 giant CMN 須個別化；體表受侵範圍很大、幾乎沒有正常皮膚可取皮時，可能放棄預防性切除，改為終身 surveillance。治療目標是盡可能移除 nevus，同時保留功能並改善外觀。p.1948
• 其他切除指徵：症狀（chronic pruritus、pain、ulceration）。Dermabrasion、laser 等破壞性療法不處理 malignant potential，nevomelanocytes 仍留在 dermis。p.1948
• 外觀 atypical 的 CMN 應考慮立即切除；臨床上良性的病灶，可依外觀、大小、位置、美容與功能影響及整體健康決定是否只做 careful surveillance。p.1948
• 所有 CMN 應在出生時記錄，宜（preferably）以高品質照片記錄；顏色、表面或大小出現可疑變化需緊急評估。p.1948
• Differential diagnosis（Table 115-1）：café-au-lait macule、nevus spilus、lentigo simplex、nevus of Ota/Ito、dermal melanocytosis（Mongolian spot）、Becker melanosis、arrector pili hamartoma、epidermal nevus、nevus sebaceous、solitary mastocytoma。p.1948

6. Nevus Spilus（斑點狀痣）

• 別名 speckled lentiginous nevus、zosteriform lentiginous nevus；約 1% to 2% 人口；出生時或生命最初幾年出現，因此被視為 congenital nevus 的變異；似乎沒有性別或族群差異。p.1949
• 兩個成分：淡棕色背景（café-au-lait macule 樣）上有散在較深色的 macules 或 papules；背景大小從 <1 cm 到 >10 cm；最常在 trunk 與 extremities；可多發並呈 segmental distribution。p.1949
• Dermoscopy：淺棕色 reticular 背景中有深色 speckled foci（reticuloglobular pattern）。p.1949
• 相關疾病：macular 型較常與 phakomatosis spilorosea（nevus flammeus + nevus spilus，可伴或不伴 nevus anemicus）相關；papular 型典型見於 phakomatosis pigmentokeratotica（nevus spilus + organoid nevus）。p.1949–1950
• Melanoma 罕見；風險很可能（likely）在某種程度上隨大小上升，尤其 >40 cm 的較大 segmental 病灶；melanoma 表現為較大、形狀不規則、色素變化多的區域。促使 biopsy 的主要顧慮是病灶有變化。p.1950
• Pathogenesis：散發性 nevus spilus 的 8 of 8 有 activating HRAS mutation（c.37G->C, p.Gly13Arg）；「nevus spilus-type CMN」（背景 café-au-lait 型大斑塊加上多個 CMN 樣的 medium 或 large 色素斑）則三位病人皆為 NRAS activating mutations。p.1950McKee：nevus spilus 帶 activating HRAS point mutations，有沿 Blaschko lines 生長的傾向；speckled lentiginous nevus syndrome 是 nevus spilus 合併同側神經異常。McKee p.1256
• 病理：淺棕色背景對應輕度 epidermal hyperplasia 與 basilar hyperpigmentation，melanocytes 從無明顯增加到輕度增加；深色點對應小型 lentiginous junctional 與 compound nevi；罕見地，agminated nevi 可為 blue nevus 或 Spitz nevus 表型。p.1950
• 處置：沒有標準指引；不典型的新出現或不穩定成分需做組織學檢查以排除 melanoma；UV protection 理論上合理。p.1951

7. Common Acquired Melanocytic Nevus：Clinical Features（臨床表現）

• 出生後出現，緩慢對稱地變大，趨於穩定，一段時間後消退；nevus 數量在 third decade 達高峰，之後下降。p.1951
• 淺膚色與易曬傷者 nevi 傾向較多；Colorado 兒童追蹤研究中，non-Hispanic white 兒童顯著較多，3 至 8 歲每年平均長出 4 到 6 顆新 nevi。p.1951
• 在成人後期，nevus 數量與新生／變大的 nevi 比率下降，但 melanoma 發生率上升，所以成人中新出現、變大或改變的色素病灶有較大機率是 melanoma。p.1951
• 多數 <6 mm；表面與顏色均勻，圓到橢圓，邊界清楚；多為膚色、粉紅或棕色。很深的棕或黑色在淺膚色者不尋常，應懷疑；blue、gray、red、white 區域不是典型表現，要擔心 melanoma。p.1951
• Papillomatous 或 dome-shaped 者傾向顏色較淺、intradermal component 較明顯；flat 者傾向色素較多、junctional component 較顯著。p.1951
• 深膚色者在 palms、soles、nail apparatus 與 mucous membranes 較常長 nevi。掌蹠的 nevi 傾向扁平。p.1952
• 甲部 nevus 常為從 nail matrix 延伸到甲板遠端的 linear longitudinal streak；色素延伸到 proximal nail fold 或超過 distal nail groove 應視為可疑 melanoma。p.1952

Dermoscopy（皮膚鏡）

p.1952。

• McKee（acral nevus）：parallel furrow pattern 是最常見的 dermoscopic 特徵，見於足部非 arch 與非 weight-bearing 部位的大多數 acral nevi；足弓（arch）的 acral nevi 典型呈 lattice-like pattern；承重面（weight-bearing surfaces）呈 fibrillary 或 filamentous patterns。McKee p.1255

8. Halo Nevus, Meyerson Nevus & Eruptive Nevi（暈痣、Meyerson 痣、爆發性痣）

Halo nevus

• 通常無症狀、常多發，最常見於青少年的 trunk；halo phenomenon 代表既有 melanocytic nevus 的 self-immunologic regression。p.1952
• 中央為粉紅或棕色 nevus，周圍有對稱的圓或橢圓形 depigmented halo，範圍從 <5 mm 到 5 cm；中央 nevus 可能是小型典型 acquired nevus，也可能是大型的 dysplastic 或 congenital nevus；隨時間中央 nevus 可失去色素並消失，之後整個區域逐漸 repigmentation。p.1953
• 別名：leukoderma acquisitum centrifugum、Sutton nevus、leukopigmentary nevus、perinevoid vitiligo、perinevoid leukoderma。中央病灶外觀不典型或 halo 不對稱，尤其在成人，應懷疑 DN 或 melanoma。p.1953
• 相關：halo nevi（尤其多發時）可能與同時或之後的 vitiligo 或其他 autoimmune disease 有關；Turner syndrome 病人較常見。p.1953McKee：Turner syndrome 的 halo nevi 盛行率 18% vs. 1%。McKee p.1260
• Pathogenesis：effector CD8+ cytotoxic T-lymphocytes 介導的免疫攻擊；CXCL10–CXCR3（IFN-γ 誘導的 chemokine pair）增加，與 vitiligo 相似；Turner syndrome 病人中 halo nevi 與 HLA-CW6 有顯著關聯。p.1953–1954
• 病理：通常為中央 nevus 伴會遮蔽 nevus 的 dermal lymphohistiocytic infiltrate，周圍 depigmented zone 幾乎沒有 epidermal melanocytes；可用 Melan-A 或 Sox-10 找殘存 melanocytes；淋巴球多為 CD8+。p.1955McKee：最常在第二個十年發生，通常在 trunk 尤其背部；老年人新長出帶 halo 的 melanocytic 病灶應懷疑；淋巴球主要是 suppressor／cytotoxic T-cell phenotype；halo 偶爾見於 congenital nevus、blue nevus、Spitz nevus、dysplastic nevus 甚至 melanoma。McKee p.1259McKee p.1260
• 處置：外觀良性、伴 halo depigmentation 的 nevus 不需切除，但建議對患者定期檢查有無 dysplastic nevi、vitiligo 與 melanoma 是合理的（reasonable）。107-41p.1957中央 nevus 外觀不典型、halo 不對稱、melanocytic 病灶偏心位於 halo 內，或個人／家族有 DN 或 melanoma 者，提示需做組織學檢查。p.1957

Meyerson nevus

• 中央 nevus 周圍出現無症狀或輕微搔癢、紅色、略脫屑的 eczematous halo；多在 trunk 與 proximal extremities，可多發。p.1953
• 與 halo nevus 不同：皮膚不會 depigment，nevus 也不會 regression；eczematous changes 常在數月內自行消退。p.1953

Eruptive nevi（爆發性痣）

• 同時自發出現多顆 nevi，外觀常相似；曾見於 blistering diseases（immunobullous 與 EM–SJS–TEN spectrum）、immunosuppression、neoplasia 與藥物（尤其 chemotherapeutic 與 immune-modulating agents）；可為 common acquired、Spitz 或 blue nevus 型。p.1953
• 6-mercaptopurine 治療相關的 eruptive melanocytic nevi 曾發現 BRAF mutations；尚無已描述的區別性病理特徵。p.1953p.1955

9. Acquired Nevi：Risk, Pathogenesis & Management（風險、機轉與處置）

• Nevus 數量多與 melanoma 風險增加有關：一個大型 meta-analysis 中，高 nevus count（101–120 顆）的 relative risk 為 6.89（對照低 nevus count 0–15 顆）。107-41 115-19p.1953
• 有 5 顆 atypical nevi 者相對於沒有 atypical nevi 者的 relative risk 為 6.52；multiple atypical nevi，或 personal／family history of melanoma，會使風險進一步增加。115-19p.1953skin color、freckling 與日曬模式等其他危險因子可能與 nevus 數量相乘。
• 多數 melanoma 來自正常皮膚；約 20% 的 melanomas 據報告（are reported）有相關 nevus 成分，提示 precursor pathway；一項 131 例 melanoma 研究中，頻繁曬傷史最能預測 nevus-associated melanoma。p.1953
• 環境 UVR 似乎（appears）是 acquired nevi 發生的最關鍵危險因子：兒童研究（n = 443）中，每週戶外 5 到 6 小時（10 am 至 4 pm）、painful sunburn、UV barrier 保護不足與男性與 nevi 數量增加顯著相關；intermittent intense sun exposure 似乎風險最大；白人學齡兒童的隨機試驗中 sunscreen 使間歇日曬部位的 nevi 數量顯著減少。遺傳因素似乎也有作用：nevi 的大小、數量與分布傾向家族聚集。p.1953
• Pathogenesis：common acquired nevi 是 clonal neoplasms，多數帶 activating BRAF mutations，這很可能（likely）是 melanocytic neoplasia 的早期或起始事件。p.1953
• 處置：絕大多數不需治療；外觀良性病灶的切除指徵可包括美容或持續刺激；有可疑臨床特徵者切除送病理。Dermoscopy 可用於區分良性與可能惡性的特徵；photographic surveillance 在辨識可疑 nevi 有無變化上可扮演關鍵角色。完整移除 nevi best accomplished by excision；部分切除可能 repigmentation 或 regrowth（recurrent melanocytic nevus）。p.1957
• Destructive modes（electrodesiccation、cryotherapy、dermabrasion、laser）應避免，因為無法取得病理組織，且 dermis 內殘留 nevomelanocytes。p.1957
• 突然改變的 nevus（顏色、表面或大小，伴或不伴疼痛、癢、潰瘍、出血）可由良性原因造成：follicle cystic dilation、folliculitis、abscess、trauma、hemorrhage，pedunculated nevus 的 strangulation 與 thrombosis；這些可能需要密切觀察數週直到消退，或切除送病理。p.1956
• 有大量 nevi、dysplastic nevi，及個人或家族 melanoma 病史者，應終身定期 surveillance。p.1956–1957

10. Acquired Nevi：Histopathology（病理）

• Junctional nevus：境界清楚，nests 主要在表皮基底層；melanocytes 細胞質蒼白或帶色素，nuclei 小而 monomorphous、nucleoli 不明顯；表皮常 hyperpigmented 並呈 lentiginous architecture（rete pegs 拉長、棒狀）。p.1954
• Compound / intradermal nevus：dermal component 由上到下有序排列，上方（表皮與表淺 dermis）較大的 epithelioid cells 逐漸過渡為深層較小的圓形與 spindled cells，稱 maturation；深處的細胞變小並失去色素。p.1954–1955
• Dermal nevomelanocytes 在同一解剖層次相似、整體由上到下與左右對稱；深層可呈 spindle cells，類似 neurofibroma，有時呈 Meissner 樣同心旋渦；當絕大多數呈神經表型時稱 neural nevus。p.1955
• 穩定的 acquired nevi 通常很少或沒有 inflammatory infiltrates；papillary dermis 淺層通常可見 melanin-laden macrophages。Asymmetry、poor circumscription、lamellar fibroplasia（DN 常見的特徵）在 common acquired nevi 通常不明顯。p.1955
• Balloon cell nevus：由 foam cells 構成（佔病灶一部分或全部）；與 balloon cell melanoma 不同，有 maturation pattern，沒有 cytologic atypia 或明顯 mitotic activity。p.1955McKee：依定義 balloon cells 須佔 >50%；少於 2% 的 common nevi 有此現象；dermoscopy 可見白、黃 globules／clods。McKee p.1259
• Combined nevus：兩種不同 nevus 類型混合於同一病灶，多數是 acquired 或 congenital nevus 加 blue nevus。p.1955
• Recurrent melanocytic nevus：不完全切除後復發；可有明顯 atypical 的臨床與病理表現，junctional melanocytes 可有 moderate cytologic atypia、architectural disorganization 與 pagetoid growth，但這些特徵不超出 scar 範圍，且深層 dermis 可見 banal nevus cells；重新切除前須檢視原始標本。p.1955
• Special site nevi：scalp、ear、nipple、abdominal milk line、umbilicus、anogenital region、acral surfaces；junctional nests 常有較大的 architectural variability；部分病灶中央可有 limited pagetoid scatter，尤其在 acral 或常摩擦部位；anogenital nevi 常有與 DN 相同的 architectural features（lamellar fibroplasia、rete bridging、lymphocytic infiltrates）。p.1956
• McKee（acral nevus）：lentiginous 且 nested 的 junctional proliferation，nests 大小不一、常垂直排列，周圍有 retraction artifact；輕至中度 pagetoid spread 並不少見（not uncommonly），尤其在病灶中央；transepidermal elimination of nests 是特徵；與 acral dysplastic nevus 的區別在缺乏 shoulder、dusty pigmentation、bridging 以及 lamellar 與 eosinophilic fibrosis；dense lymphocytic infiltrate 高度可疑 melanoma。McKee p.1255McKee p.1256
• 令人擔心 melanoma 的特徵：epidermis 內 pagetoid upward migration、melanocytes cytologic atypia（大小形狀不規則、nuclear hyperchromasia）、深層 dermis 細胞不 maturation、深層仍持續產生色素、不對稱、dermal mitotic figures 增加或位置深、focal necrosis、desmoplasia 或 fibroplasia。p.1956
• 特殊檢查：低 Ki67 活性與深層 dermal cells 失去 HMB45 表現可能有助支持良性診斷；common acquired nevi 在基因體上比 melanoma 穩定；FISH 或 CGH 可能有助分辨 nevus 與 nevoid melanoma。p.1956
• Common nevi 亞型的 at-a-glance：細胞在 dermis 深處變小，且 HMB-45 表現較低。p.1951

11. Blue Nevus & Dermal Melanocytoses（藍痣與真皮黑色素細胞增生）

• 見於約 1% to 2% 白人成人與 3% to 5% 日本成人；女性較多；絕大多數在第二個十年出現，為單一、小、深藍色 macules 或 papules（<1 cm）。Common blue nevi 最常在青春期出現，cellular blue nevi 最常在 40 歲前。p.1957
• 好發部位：dorsal hands and feet、scalp、buttocks 或 sacral skin；許多病灶的藍色來自 Tyndall effect。p.1957
• Common blue nevi 小（通常 <1 cm）；cellular blue nevi 顏色相同，但常是 >1 cm 的較大 plaques 或 nodules；病灶傾向偏硬（dermal 位置與常見的纖維化 stroma）；hypomelanotic blue nevus 是罕見變異，呈膚色硬 papules 或 plaques。p.1958
• Dermal melanocytoses：nevus of Ota（trigeminal 的 ophthalmic 與 maxillary 分布）與 nevus of Ito（brachial 的 posterior supraclavicular 與 lateral cutaneous 分布）範圍遠大於一般 blue nevus，常在 1 歲前或青春期前後出現，通常持續到成年；Mongolian spot 通常在出生時或出生數週內出現，位於 lumbosacral 區，通常在幼兒期消退，但約 10% 可持續。p.1958–1959
• 相關：多發 blue nevi 與 epithelioid blue nevi 可與 lentigines、cardiac myxoma、mucocutaneous myxomas 相關（Carney complex / LAMB syndrome：lentigines、atrial myxomas、mucocutaneous myxomas、blue nevi）；廣泛的 dermal melanocytosis 可與 phakomatosis pigmentovascularis 相關。p.1959
• Malignant blue nevus（melanoma）可 de novo 發生，但更常從 cellular blue nevus 連續發生；cellular blue nevi 的 melanoma 發生較頻繁；與 cellular blue nevi 相關或模仿 cellular blue nevi 的 melanoma 已證實傾向發生在 scalp，GNA11 mutations 頻率高並伴 BAP1 表現喪失。p.1959p.1961
• Pathogenesis：多數 blue nevi 的起始突變在 GNAQ，較少在 GNA11；導致 GTPase activity 喪失與 MAPK pathway 持續活化；GNAQ mutation 在多達 87% 的 blue nevi 被發現，幾乎都在 codon 209。Nevus of Ota 曾報告 GNAQ mutations；伴廣泛 dermal melanocytosis 的 phakomatosis pigmentovascularis 色素病灶近來發現 mosaic GNA11 與 GNAQ activating mutations，因此 dermal melanocytoses 的突變譜似乎與 blue nevi 平行。p.1959McKee：GNAQ 或 GNA11 在大多數 blue nevi 發生突變。McKee p.1304
• Deep penetrating nevi 未曾記錄到 GNAQ 或 GNA11 mutations；一項研究 6% 有 HRAS mutations；近來發現同時有 MAPK 與 β-catenin pathways 的 activating mutations。「Blitz」nevi（blue nevus 與 Spitz nevus 混合形態）有 57% 帶 GNAQ 與 GNA11 mutations。p.1959
• Pigmented epithelioid melanocytoma（PEM）與 Carney complex 的 epithelioid blue nevus 無法區分；散發性者被視為 intermediate-grade melanocytic tumor，傾向擴散到 regional lymph nodes，但長期臨床經過良好；Carney complex 中則完全良性；兩者都與 PRKAR1α 突變相關，也有 PRKCA fusion genes 報告。p.1959
• 病理：各型 blue nevus 的成分包括下列部分：深度色素的 dendritic melanocytes、spindled 且色素較少的 melanocytes、oval melanocytes、melanophages 與 fibrotic stroma；幾乎所有 blue nevi 沒有 junctional component（combined blue nevus 為例外）。p.1959
• Common blue nevus：倒置的 dermal wedge-shaped mass，pigmented dendritic melanocytes 混合 melanophages 位於 fibrotic stroma。Cellular blue nevus：vertically oriented dumbbell-shaped masses 突入 subcutis；定義性成分是較大的 streaming aggregates of oval melanocytes，通常只有少量 melanin。p.1959
• 令人擔心 melanoma：large central nucleoli、每個切片超過數個 mitotic figures、atypical mitotic figures、necrosis、lymphocytic infiltrates。Dermal melanocytoses 的特徵是中、深層 dermis 稀疏散在、與皮膚表面平行排列的 dendritic melanocytes。p.1960
• IHC：多半 S100 陽性、Melan-A/Mart-1 強陽性、HMB-45 陽性，proliferation rate 低。p.1960
• Deep penetrating nevus：傾向延伸穿過大部分 dermis 厚度，有些達表淺 subcutis；通常為 wedge-shaped；由大型 oval melanocytes nests 組成，細胞質豐富、蒼白、空泡狀，含 dusty melanin。p.1960
• 處置：穩定的 common blue nevi 通常不需治療；臨床變化（突然出現新 nodule、變大、大而不典型）需做組織學檢查；cellular blue nevi（尤其成人）因有小的惡性轉化風險，應評估切除，切除須包含 subcutaneous fat；散發性 PEM 通常如 melanoma 般做 wide excision 與 sentinel lymph node biopsy。p.1961

12. Pigmented Spindle Cell Nevus & Spitz Nevus（色素性梭形細胞痣與 Spitz 痣）

Pigmented spindle cell nevus（PSCN，Reed nevus）

• 最常在 third decade 出現；平均年齡 25.3 years（範圍 2.5 至 56.0 歲）；女性較多，比例最高達 2:1；多在四肢，特別偏好下肢，尤其大腿。p.1961–1962
• 典型為邊界清楚、深色素 papule，通常 <7 mm，jet-black，可帶藍、灰或棕色調；dermoscopy 多數呈 starburst（streaks 或 pseudopods），也可呈 globular pattern 加 reticular depigmentation。p.1962
• 病人常因病灶變大而就診；充分發展後被認為（thought to）通常維持穩定。目前沒有已知的特定突變（BRAF mutation 與 gene fusions 雖曾被偵測到，但也見於其他 acquired nevi 與 Spitz nevi）。誤診為 melanoma 可能導致過度治療。p.1962
• 病理：邊界清楚，由一致、會製造色素的 spindle melanocytes 的 fascicles 組成，位於 junction，淺層 dermis 較少；nuclei 一致、nucleoli 小；pagetoid cells 通常只在中央；papillary dermis 中必有 pigment-laden macrophages 與輕度 perivascular lymphocytes。非典型變異可有 architectural alterations 與明顯細胞異型。p.1962
• 特殊檢查：有 atypical 組織特徵的病例，Ki-67、cyclin-D1、survivin 與 FISH 已顯示可協助分辨 PSCN 與 melanoma。處置：因病理上有時難與 melanoma 區分，應考慮切除並取得 histologically free margins。PSCN 被視為良性（追蹤 38 例平均 14 個月、57 例平均 6 年均無復發或轉移）。p.1962–1963

Spitz nevus

• 年發生率約 1.4 to 1.6 cases per 100,000；Weedon 與 Little 的 211 例 Spitz nevi 中 70% 發生在 <20 歲；兒童似乎無性別差異；白人較其他族群常見。p.1963–1964
• 典型先有一段生長期（漸進或較快速變大），之後進入穩定靜止期；兒童中新出現或變大的病灶常促使 biopsy。p.1964
• 最常見型：solitary、無症狀、粉紅或紅色、無毛、堅實、dome shaped；部分 Spitz nevi 糜爛時可像 keloid 或 pyogenic granuloma；可出現 halo phenomenon；也可為廣泛 eruptive 或 grouped（agminated）病灶，agminated Spitz nevi 常出現在 nevus spilus 的背景上，也可長在 large CMN 內。偏好 head and neck 與 extremities；傾向避開 palms、soles 與 mucous membranes。p.1964
• Pathogenesis：不同於 common acquired nevi、CMN 與 melanoma 常有 BRAF 或 NRAS mutations，Spitz tumors 常有 HRAS mutations，或涉及 kinase genes（ALK、ROS1、NTRK1、BRAF、RET、MET）的 genomic rearrangements；BAP1 loss + BRAF mutation 是一部分 atypical Spitz tumors 的特徵。p.1964McKee：HRAS mutations 見於 10% to 20% 的 Spitz nevi；kinase fusions 約見於 50%。McKee p.1304
• BAP1-associated cancer susceptibility syndrome：增加 cutaneous 與 uveal melanoma、mesothelioma、renal cell carcinoma、cholangiocarcinoma 等風險；多發 epithelioid Spitz nevi 伴 BAP-1 表現喪失可為 familial cancer syndrome 的一部分。p.1964–1965
• 病理：large epithelioid nuclei、常有明顯 nucleoli，外圍有 ground-glass 外觀的 eosinophilic cytoplasm；對稱、境界清楚；與 melanoma 不同，細胞隨深度逐漸 maturation，整體呈 wedge shaped，尖端朝向皮下脂肪；有 junctional component 時常有 epidermal hyperplasia，可見 Kamino bodies（表皮內嗜酸性小球，PAS 陽性且 diastase resistant）；junctional nests 常見垂直排列的 streaming；pagetoid cells 較常在病灶中央。p.1965
• 令人擔心 atypical Spitz tumor 或 melanoma：nuclear pleomorphism、mitoses 增加或不典型或位置深、asymmetry、缺乏 maturation。p.1965
• IHC：多數 Spitz nevi 完全或部分保留 p16 染色，Spitzoid melanomas 傾向失去 p16；Ki-67 在 nevi 低、melanoma 升高。p.1965
• 處置：良性 Spitz nevi 以完整切除並取得 histologically clear margins 一般足夠；令人擔心的病灶用更寬的切緣可能較審慎（may be prudent）；atypical Spitz tumors 的 sentinel lymph node biopsy 有爭議。成人的 Spitz tumors 應視為可疑，尤其是新出現或在變化者。p.1966

13. Nodal Nevi（淋巴結痣）

• Nevomelanocytes 在非 melanoma 相關 lymphadenectomies 中的出現率為 0.3% to 7.3%，在因 melanoma 切除的 regional nodes 中高達 22%；與其引流區皮膚的 nevi 有顯著關聯，與 congenital nevi 最強。p.1966
• 通常無症狀，在為其他原因（多為 melanoma 或 breast cancer）切除的淋巴結中意外發現。p.1966
• 特徵位置在 nodal capsule 或 trabeculae，也可在 parenchyma；應沒有 cellular atypia 與 mitotic activity。可能對 melanoma 的 sentinel node biopsy 判讀造成困難。p.1966–1967
• 兩種理論：發育時 melanoblasts 被困於淋巴結組織；或從皮膚病灶 passive transfer 到淋巴結。p.1967
• IHC：HMB-45 弱或陰性、缺乏 Ki67 與強 p16 表現支持良性；良性 nodal nevi 不需進一步治療。p.1967
• Differential diagnosis（Table 115-7）：melanoma、其他腫瘤來源細胞、foreign body deposit（tattoo ink、carbon）。p.1967

14. Lentigo Simplex & Solar Lentigo（單純性雀斑樣痣與日光性雀斑樣痣）

Lentigo simplex

• 非常常見；出生時或兒童、成人時期出現；無族群或性別差異（acral lentigo 在黑人較盛行）；可見於皮膚、conjunctivae 與 mucocutaneous surfaces，sun-exposed 與 sun-protected 部位皆可。p.1968
• 通常是邊界清楚的 macules，1 to 5 mm，色素均勻，淺棕到黑色。p.1968
• 多發性 lentiginosis 可見於遺傳症候群：LEOPARD syndrome、Carney syndrome、Peutz-Jeghers syndrome、Laugier-Hunziker syndrome、centrofacial lentiginosis、LAMB syndrome。p.1968

p.1968。

• 也可與 Addison disease、topical calcineurin inhibitors（如 tacrolimus）、type 1 hereditary punctate palmoplantar keratoderma 相關；eruptive acral lentigines 曾與同時發生的惡性腫瘤（包括 melanoma 與 AIDS）一併報告。p.1969
• Lentigo simplex 缺乏 BRAFV600E：lentiginous junctional、compound、intradermal nevi 分別有 17%、55%、78% 帶 BRAFV600E mutation；也沒有 solar lentigo 與 PUVA lentigines 常有的 FGFR3 與 PIK3CA mutations。p.1969
• 病理：rete ridges 輕至中度拉長、basilar melanocytic hyperplasia、表皮色素增加、papillary dermis 有 melanophages；melanocytes 沒有 atypia；罕見有 melanin macroglobules；常伴淺層 lymphohistiocytic infiltrate；junctional nevus 與 lentigo 常可並存（lentiginous junctional nevus）。p.1969用 IHC（MITF、Mart-1、Sox10）標示表皮 melanocyte 密度，診斷上通常不需要。p.1969
• 預後：相對穩定；與進展為 nevomelanocytic nevus 或 melanoma 無關；不需治療；避免日曬與 UVR 不會降低 lentigo simplex 的發生風險。p.1970

Solar lentigo 與 PUVA lentigines

• 與年齡增加和 photodamage 密切相關；主要在白人與亞洲人的曝曬皮膚；白人 >90% 在 50 歲前出現 solar lentigo。好發 face 與前臂、手背。p.1970
• 邊界明確但不規則，在嚴重日光損傷處傾向融合；淺到深棕色；ink spot lentigo（reticulated black solar lentigo）是黑色變異；xeroderma pigmentosum 兒童在第一年內就會長 solar lentigines。p.1970
• PUVA lentigines：1380 位 PUVA 治療乾癬的成人中，53% 出現臀部 lentigines，平均在開始治療 5.7 years 後；與治療次數、男性、fair skin 與年齡較大有關；不同於 solar lentigo，常見於 sun-protected 部位（buttocks、genitalia），常為棕黑色、不規則。p.1970建議 PUVA 治療時遮蔽男性 genitalia 以預防 penis 與 scrotum 的 SCC。p.1971
• Ephelis（freckle）：小而色素均勻的 macule，最常在中央臉部，典型在兒童早期出現，成年增加，可在老年或不再日曬時消退。p.1970–1971
• 相關：因發生在 photodamaged skin，與 actinic keratosis、SCC、BCC 與 melanoma 相關；type 2 diabetes 獨立相關。p.1971
• Pathogenesis：UVR 使 keratinocytes 上調多種 ligands 並產生 ROS，經 MC1R 活化 melanocytes 內的 MITF；FGFR3 與 PIK3CA mutations 分別見於 17% 與 7% 的 solar lentigos；PUVA lentigines 有 33% 偵測到 T1799A BRAF mutation。p.1971
• 病理：拉長的 rete ridges 延伸入 papillary dermis，呈棒狀或芽狀（club-shaped 或 budlike）末端；melanocytes 數量正常或略增、melanin 產生明顯增加；dermis 有 solar elastosis；偶爾形成小 horn cysts 而與 seborrheic keratosis 有組織學重疊；相較 lentigo simplex，solar lentigo 的 rete ridges 拉長更明顯。p.1969p.1971–1972以 IHC 標示 melanocyte 密度一般不需用於診斷。p.1972
• 病程與處置：可變大變深、維持穩定或消退，可演變為 lichenoid keratosis；PUVA lentigines 可在停止治療後持續多年，PUVA 長期追蹤中 melanoma 風險在 15 years 後出現並持續上升；solar lentigines 為良性、不需治療，美容性移除可用 cryotherapy 或 Q-switched laser；避免 UVR 可能減少新的 solar lentigines。p.1973

15. Dysplastic Nevi：Epidemiology & Clinical Findings（流行病學與臨床表現）

• DN 常見，主要見於 Caucasians；melanoma-prone families 發生率最高；Rhodes 等人研究：DN 見於 30.4% 的 melanoma 病人，對照組為 1.8%。北歐族群 clinically atypical nevi 為 7% to 18%，組織學證實的 DN 約 10%（也有人認為較準確的頻率為 2% 到 8%）；日本人少見。p.1973
• Dysplastic nevus syndrome（DNS）的病人到青春期（by adolescence）可能出現 >100 顆 clinically atypical nevi。113-48p.1973McKee：DNS 即 FAMMM syndrome；個體在兒童期長出大量形態正常的 nevi，在青春期前後出現 atypical 臨床特徵。McKee p.1280McKee p.1281
• 臨床：常 ≥5 mm，邊界不規則且不清，色素不均；顏色典型為 tan 與 brown 混合，有些帶粉紅紅色；黑色與 melanoma 較相關；罕見無色素的 DN。常有扁平的 macular component（對應 compound lesion 的 shoulder 或 junctional component）；缺乏 macular component 與病灶對稱臨床上提示良性。p.1973–1974
• Barnhill 與 Roush 研究：nevus size 與 irregular borders 是與組織學 DN 相關性最高的臨床特徵；臨床上 atypical 的 nevi 在顯微鏡下可能是良性；acral 與 flexural site nevi 可在臨床與組織學上有 atypia，但不符合 frank dysplasia 的診斷準則。p.1974
• Atypical nevi 的典型標準（Fig. 115-20）：一個方向直徑至少 5 mm 且有明顯 flat component，加上另外三項（irregular asymmetric outline、indistinct borders、variable pigmentation）中的兩項。p.1974
• DN 常略隆起，表面 pebbly 或平滑；好發於中等日曬（intermediate sun-exposed）部位，如 trunk 尤其 upper back；較少見於 sun-protected 部位（chest、buttocks），更少見於 scalp；skin creases 通常不受侵犯。113-48p.1974McKee：DN 好發部位包括 trunk、face 與 arms，被遮蓋部位亦可受累；skin creases 常不受影響。McKee p.1280McKee p.1281
• DNS：可長出 >100 顆 nevi；兒童期大量 common acquired nevi，在青春期前後獲得 dysplastic 特徵；病人傾向較早發生 melanoma，常在 mid-30s，且可多處惡性；DNS 惡性轉化最常發生在 trunk。113-48p.1974McKee：惡性在稍年輕時發生（mid-thirties）、有時多發、多在 trunk；至少 50% 的病人親屬有臨床受累。McKee p.1281
• 相關：部分 melanoma 直接由 DN 進展，但多數 melanomas 來自正常皮膚；皮膚表型、solar injury 與 ephelides 是獨立於 DN 之外的 melanoma 危險因子。p.1974
• Eruptive dysplastic nevi 曾見於 AIDS、renal transplantation、chronic myeloid leukemia，以及 pre–B-cell acute leukemia 化療後的病人。113-48p.1974McKee：另有化療、vemurafenib 與 nilotinib、melanotropic peptides 與 myotonic dystrophy type I 後出現 clinically atypical nevi（常呈 eruptive pattern）的報告。McKee p.1282

16. Dysplastic Nevi：Melanoma Risk & Pathogenesis（風險與致病機轉）

• Melanoma 是 DN 最令人擔心的併發症；relative risk 隨 DN 數目與個人或家族 melanoma 病史增加。大型 meta-analysis：sporadic dysplastic nevi 的 melanoma 風險增加 10-fold；family history of melanoma 達 至少兩位親屬時，風險增加 200-fold。115-19p.1974
• McKee：DN 緊鄰 invasive tumor 見於多達 36% 的 melanomas；sporadic DN 的 meta-analysis 中，有 5 顆 DN 者 relative risk 為 10.49；荷蘭 sporadic atypical nevi cohort 中有 5 顆或以上 atypical nevi 者為 46.1；DNS 病人其他惡性腫瘤（尤其 pancreatic cancer）風險增加；Elder 分類中 D2（DMN 表型加至少兩位 blood relatives 有 melanoma）的 melanoma 發生率為 100%。McKee p.1280McKee p.1281
• DNS 可為 sporadic，或 autosomal-dominant 遺傳（variable expressivity、incomplete penetrance）。p.1975
• 9p21-22 的 CDKN2A 突變見於約 40% 的 DNS，與 melanoma 相關，但在 dysplastic nevi 中不常被偵測到；CDKN2A 編碼 tumor suppressor 產物 p16INK4a 與 p14ARF。115-19p.1975（Fitzpatrick 原文寫作 p14ARK，McKee 寫 p14ARF。McKee p.1282）
• 另有 CDK6 與 XRCC1 的遺傳變異與 melanoma-prone families 的 dysplastic nevi 相關；chromosome 1p 與 9p 的 microsatellite instability 常見於 DN 與 melanoma；DN 的 BRAF mutation 比率與 common acquired nevi 相似，可見 PTEN 表現喪失與 p53 改變；reactive oxidative species 與增生率可能高於 common nevi，但低於 melanoma。p.1975
• UVR 對 DN 形成重要：較常在曝曬部位，而非 buttocks 等 doubly covered 部位；日曬與曬傷（尤其 20 歲前）已證實與 DN 相關；在 melanoma-prone families 中，兒童期的防曬可減少 nevi 數目，dysplastic 與 common nevi 也較易 involute。p.1975
• 與 melanoma 風險相關的因素包括：DN 的數目、melanoma 或 nonmelanoma skin cancer 的個人病史、melanoma 家族史，以及 UVR exposure。105-20 113-48 115-19p.1976–1977
• 多數研究支持只有約 20% 的 melanomas 來自 dysplastic nevi；多數 DN 不會進展為 melanoma。p.1976

17. Dysplastic Nevi：Histopathology（病理）

• 特徵：intraepidermal lentiginous melanocytic hyperplasia 加 cytologic 與 architectural atypia，以及 dermal stromal response。Melanocytes 形狀與分布不規則。p.1975
• Common acquired nevus 的 nests 局限在 rete ridges 尖端；DN 的 melanocytes 單顆與成巢分布於 rete 的尖端、兩側與之間。p.1975
• Architectural atypia：nests 在 rete ridges 尖端 bridging；shouldering junctional component（atypical melanocytes 超出 dermal nevomelanocytic component 至少 3 個 rete ridges）；epidermis 通常有 elongated rete ridges 且厚度正常；rete ridges effacement 與 epidermal attenuation 雖可出現，但 regressive features 較常見於 melanoma。p.1975
• Pagetoid spread（尤其 granular layer 的 atypical melanocytes）較常見於 severely dysplastic nevi 與 melanoma；atypical melanocytes 沿表皮融合（confluence）提示 melanoma in situ。p.1975
• Cytologic atypia：dusty cytoplasm、nuclear enlargement、nuclear membrane irregularity、prominent nucleoli、nuclear pleomorphism；dermal nevomelanocytic component（若有）通常 bland。p.1975–1976
• Stromal response：papillary dermis 中緊鄰表皮成分之下常見 dermal fibroplasia；淺層 lymphocytic infiltrate 與 melanin-laden macrophages 可見。p.1976
• 發育不良程度應由 dermatopathologist 評分；各種 grading systems 已被提出，但 dermatopathologists 之間缺乏共識；應註明 margin status，尤其是中度與重度 dysplasia。p.1976
• McKee：DN 依定義要有 cytologic atypia（dysplasia）但未達 melanoma in situ；compound lesion 中表皮成分常超出 dermal nevus 的側緣（shoulder phenomenon）；atypia 是隨機的（典型上同一 nevus 內正常與 atypical nevus cells 混合）；dusty pigmentation 可使 nevus cells 呈 olive green 色；atypical melanocytes 特徵性地因明顯的固定 retraction artifact 而像位於 lacuna 內；stromal change 為 eosinophilic 或特徵性的 lamellar fibroblastic response。McKee p.1282McKee p.1283McKee p.1285
• McKee：suprabasal epidermis 可見一兩顆細胞，但任何顯著 pagetoid spread 都應視為 evolving in situ melanoma 的證據；所有 DN 都須仔細檢查是否並存 melanoma（最常是 superficial spreading subtype）。McKee p.1284McKee p.1285

McKee Table 25.2，p.1284（依原頁圖片核對）。兩項研究顯示 melanoma 發生機率隨 dysplasia 分級上升，重度最高。

• 鑑別：Table 115-10 列有 common acquired nevus、congenital 或 congenital-type nevus、combined nevus、Spitz nevus、PSCN、recurrent nevus、melanoma。p.1976

18. Dysplastic Nevi：Surveillance, Treatment & Prevention（追蹤、治療與預防）

• 追蹤依感知的惡性風險與自我檢查能力決定；高風險者初期 intensive surveillance 為每 4 到 6 months；有 melanoma 家族史且有多發 DN 者，每年追蹤可能合適。p.1977
• 高風險者（至少兩位家族成員有 melanoma，且病人或家族成員有 DN）應從 10 歲開始 surveillance。在 pigmented lesion clinics 追蹤的病人，之後發生 melanoma 時通常在較早期被診斷。p.1977
• Dermoscopy 建議用於 melanocytic neoplasia 的評估，可提高 melanoma 偵測的診斷準確度；total-body photography（mole mapping）建議用於有多發色素病灶或 DNS 的病人，能在較早期偵測 melanoma 並減少良性病灶的 biopsy。p.1976
• 治療：對臨床可疑、變化或有症狀的病灶做 biopsy；對 melanoma 有顯著疑慮時切除。DNS 病人大量移除 dysplastic nevi 並不會顯著降低 lifetime melanoma risk；可疑 melanoma 的病灶應盡早辨識並完整切除。組織學為 severe atypia 的 DN，可能需要再切除以取得 5-mm margin。p.1977
• McKee：5-mm 無腫瘤切緣建議用於 severe atypia 的 DN；但一項長期追蹤（中位 11.9 years）研究在不完全切除的 severe atypia DN 未發現原處 melanoma，提示已完整切除者不一定需要再切除。McKee p.1282
• 衛教：melanoma 警訊與 ABCD rule（asymmetry、border irregularity、color variation、diameter >6 mm）；sun-protective measures、self-examination、family screening。p.1977
• 預防：sun-protective measures 可降低 dysplastic 與 common acquired nevi 的發生。p.1977

19. Summary：各類 Nevus 的分子變化（Molecular Summary）

依各疾病段落整理（頁碼見表右欄）；McKee 另寫 BRAF 在 acquired nevi 很常見、NRAS 見於大多數 giant congenital nevi、GNAQ 或 GNA11 見於大多數 blue nevi、HRAS 見於 10% 到 20% 的 Spitz nevi、約 50% 的 Spitz nevi 有 kinase fusions（McKee p.1304）。

20. Differential Diagnosis Tables（各病灶的鑑別診斷表）

Table 115-2 至 115-9（Table 115-1、115-7、115-10 已寫在前面各節）；依原書表列整理。

• Solar lentigo 與 lentigo maligna 型 melanoma in situ：有明顯 atypia 的 atypical solar lentigo 與 melanoma in situ, lentigo maligna type 的區分可能有挑戰。p.1971