Ch.215 Soft-Tissue Augmentation 軟組織填補

1. Overview & Classification（概論與分類）

• Superficial rhytides 主要由 solar damage 造成：epidermal–dermal junction 的 collagen 流失、reticular dermis 的 elastosis 增加；反覆表情動作在 forehead、glabella、periorbital、perioral、nasolabial folds 形成明顯皺紋；nasolabial 與 melolabial creases 再加上 soft-tissue atrophy，皺紋傾向（tend to）更深。p.3911
• 兩大類：subcutaneous volumizers 與 dermal fillers。Subcutaneous volumizers 傾向效果較持久；年輕病人 dermal fillers 可能就足夠，較老化的臉可能需要兩類合併。治療前要正確判斷 volume loss 的層次。p.3911
• Dermal filler 自 1980 年代中期開始使用，已成為診間臉部填充的基石。p.3911

At-a-glance，p.3911。足夠的施打者訓練是預防 adverse events 的關鍵。

• Table 215-1（FDA-approved fillers）的材質包括 hyaluronic acid（分含 lidocaine 與不含 lidocaine 的品牌；Hylaform 為 avian source 的 modified HA；Restylane Refyne、Defyne 標示 sodium hyaluronate）、PMMA beads + collagen + lidocaine（ArteFill 已停售、Bellafill）、poly-L-lactic acid（Sculptra、Sculptra Aesthetic）、hydroxylapatite（Radiesse）、collagen（皆標示 no longer available）。p.3912

Table 215-1，p.3912。

2. Injection Techniques（注射技巧）

Filler 以 sharp needle 或 blunt cannula 注射；注射層次與針長取決於 filler 種類與性質、注射部位、想要的效果。p.3911

p.3911；Figure 215-1，p.3913。

• 血管豐富處要避免 intravascular injection：每次注射前回抽，若有血流就退針重新定位。p.3911

3. Clinical Features of Soft-Tissue Fillers（各類填充物比較）

Table 215-2，p.3913（已對照原頁圖片）。

4. Hyaluronic Acids（玻尿酸）

Patient selection（適應症）

• 適合希望長時間矯正或較多 volume enhancement 的病人。p.3912
• 目前核准用於 nasolabial folds、mid cheeks 與 lips109-44 112-33；其他常見部位包括 labiomental crease 與 periorbital areas。p.3912
• 病人常覺得比 collagen 柔軟自然，但要事先告知 erythema、edema、bruising 風險增加。p.3912

Formulations（製劑）

• HA 是 polysaccharide，為多數哺乳類組織（包括 dermis）的正常細胞外成分；biocompatibility 極佳。p.3912
• FDA 核准的來源：bacterial fermentation 製成的 non–animal-derived stabilized HA，以及從 cocks' combs 萃取的 avian-derived HA。p.3912
• Native HA 壽命短；crosslinking 增加持久度，交聯比例與程度越高越像固體、越能抵抗酵素與 free radicals 分解。Crosslinked HA 打在 deep dermis 也被證實可經 fibroblast stretching 增加 de novo collagen synthesis。p.3912
• Biphasic gel（crosslinked + uncrosslinked particles）：biphasic non–animal-derived stabilized HA 產品先整塊製成再過篩，顆粒 10,000 per mL 到 100,000 per mL，HA 濃度 20 mg/mL；小顆粒可用較細針打細紋，大顆粒最適合 volumetric filling。p.3912
• Monophasic gel（只有 crosslinked particles）：有 24 mg/mL 與 30 mg/mL 兩種。兩者的 crosslinking agent 都是 BDDE（1,4-butanediol diglycidyl ether）。p.3912
• Avian-derived HA 含 6 mg/mL HA，以 divinyl sulfide 高度交聯。p.3912
• HA 親水，能以較少質量創造較大體積；tolerability 極佳，不需 skin testing。p.3912–3913

Anesthesia & technique（麻醉與注射）

• 黏度高、注射時可能相當不適，所以市售 HA 多數合併 lidocaine；antegrade（加上 retrograde）注射常有幫助（often beneficial），讓含 lidocaine 的產品走在針尖前可幫助減痛。p.3913
• Topical anesthetic 通常足夠 periorbital、nasolabial fold、labiomental crease；治療 lips 或 perioral rhytides 時可能需加 1% lidocaine 局部浸潤或 segmental nerve block。p.3913
• 以病人斜躺 45-degree 角度為宜（best accomplished）。32-gauge needle 可較精準打 vertical lip rhytides；1.5-inch needle 可能有助於打較遠處。多數部位用 threading、depot 或 fanning。p.3913
• Nasolabial fold：以 serial threading 橫跨整個 fold 寬度，再以直角 crosshatch，避免只把 fold 往內推；常需打 cheek 來「suspend」fold，通常（usually）以 high density HA 深層 bolus 注射。Labiomental crease 打法類似。p.3914
• Lip injections 以 depot 或 threading，打在 vermilion border、lip body，或兩者合併112-33。p.3914
• Tear trough／suborbital hollows（off-label）：打在 orbicularis oculi 下方靠近眶骨，或在肌肉上方 subdermal；避免 intramuscular（動作會增加 lumping 風險）；偏好每次極少量的 depot；sub-brow 偏好 push-ahead；打完要用力按摩 periorbital area。屬進階技術，宜留給注射經驗最豐富者（best left to those with the greatest injecting experience）。p.3914

Postprocedure（術後）

• 建議術後立即冰敷，並在當天定時冰敷；頭 48 hours 避免按壓治療部位與極端溫度。p.3914
• 有 cold sores 病史者打嘴唇，當天給 prophylactic antiviral。出現紅、化膿、結節要回診。p.3914

Complications（併發症）

• Dermal fillers 常見副作用包括（include）術中與術後的 bleeding 或 bruising；注射時會有某種程度的疼痛；冰敷可減輕。p.3914
• 其餘多數併發症來自產品施打不當（improper application）107-34：p.3914
  • 打太淺 → blue discoloration，即 Tyndall effect101-42 107-34（淺層注射讓 dermis 結合更多水，選擇性反射藍光，看起來比周圍皮膚暗）。
  • 單點量太大（too large an aliquot）可造成（can result in）noninflammatory bump101-42 107-34。
  • 多數位置不當的 HA 可用 20-gauge needle 切開擠出101-42。
• Hyaluronidase 以水解 glucosamine 與 glucuronic acid moiety 打斷交聯；美國市售 200 units/mL 與 150 units/mL；約 15 to 20 units 直接打入 pea-sized 的 HA，可在數分鐘到數小時內分解101-42。p.3914
• HA 產品含少量雜質可引起 hypersensitivity reactions；但真正的 allergic reactions 極為罕見（exceedingly rare）101-42 107-34。p.3914
• 病人可能對 sterile bacterial proteins 或 avian proteins 產生 sterile abscesses 或 granulomatous inflammatory nodules101-42。p.3914–3915
• 臨床上像 granuloma 的結節已被證實可能其實是小型 foci of infection；首選 antistaphylococcal antibiotic101-42；無效可打稀釋的 intralesional corticosteroids，或打 hyaluronidase 快速溶解產品。p.3915
• 許多 HA filler 吸水過多可造成立即腫脹，常（often）在數天內消退。p.3915

Longevity（持久度）

• 一般而言（In general），交聯或 stabilized 程度越高越持久，也與 filler viscosity 及 particle size 成正比。p.3915
• 天然 HA 經 lymphatic clearance 代謝，最後在肝臟分解為 carbon dioxide 與水；HA 產品以 isovolemic degradation 分解（因結合水而在分解過程中維持體積）。p.3915

5. Poly-L-Lactic Acid（PLLA，聚左旋乳酸）

Patient selection（適應症）

• FDA 於 2004 年核准用於 HIV-related facial atrophy，也核准用於 cosmetic correction of shallow-to-deep contour deficiencies109-44。p.3915
• 不是直接填充，而是 biostimulatory agent：數月、多次療程後組織增厚，適合希望漸進、細微改變者。p.3915
• 靠 foreign-body tissue response 作用 → 不適合正在用 immunosuppressive 或 antiinflammatory drugs 的病人；似乎在免疫反應強的年輕病人作用最有效率（appears to work most efficiently）。p.3915
• 可用於 nasolabial fold、labiomental crease、chin、jawline、buccal hollows、temples112-33；部分施打者（some practitioners）認為用於填充 dorsum of aging hands 有效，但該處有 moderate risk of nodule formation。p.3915
• Not recommended for use in the lips109-44 112-33，periorbital area 要小心使用。p.3915

Formulation & reconstitution（製劑與調配）

• 每瓶 367.5 mg freeze-dried powder：synthetic L-polymer of polylactic acid（α-hydroxy acid family）、sodium carboxymethylcellulose、mannitol。重複注射推測引發 immune response → fibroblast activation 與 collagen deposition；研究病人（study patients）系列治療前後的超音波證實 dermal thickening，但確切機轉不明。p.3915
• 至少術前 2 hours 調配；目前 standard of care 是至少 8 hours 前。仿單建議 3 to 5 mL sterile water，醫師共識是至少 5 mL；可先以 4 mL 以上 sterile water 調配，注射前再加 1 mL 1% lidocaine。p.3915

Technique（注射）

• 以 supine 姿勢注射較有幫助（helpful）；25- to 26-gauge needle；瓶子要常搖晃避免 clumping；建議抽到 1-mL syringes。p.3915
• 技巧為 diffuse crosshatching 與 threading；不建議 depot。p.3915
• Lower face（cheek、nasolabial fold、jawline、labiomental crease、chin）：0.1-mL linear threads、間隔 2 mm，打在 subdermal；跨越皺摺打以撐開，而不是直接填；治療中不做 volumetric correction。p.3915
• Upper face（temples、periorbital）：0.05 mL diffuse threading，打在 periosteum 下或接近處，總量不超過 0.5 mL。p.3915

Postprocedure（術後）

• 立即用力按摩，摸不到 blebs；再由助理輕柔按摩 5 minutes，冰敷 20 minutes。病人自行按摩 5 minutes、5 times a day、5 days。p.3916
• 每 6-week 間隔回診；motto「treat, wait, assess」；效果可能需 4 months 或更久才出現。一般美容病人需 3 到 6 次；嚴重 lipoatrophy 至少 6 次，常每次 2 瓶。p.3916

Complications & longevity（併發症與持久度）

• 打太淺最常造成 visible papule；稀釋液量不足也可能增加風險。p.3916
• Delayed subcutaneous papules 文獻曾有報告（has been reported）：雖摸得到但多半（most often）看不到、無症狀、非發炎性，不需治療；病人在意時可嘗試打 sterile water 或用 27-gauge needle 撥散。p.3916
• 8 年 safety study 找到證據支持（evidence to support）：稀釋度增加時 nodule 風險下降。p.3916
• 罕見 late-onset 大型可見 nodules：常為 inflammatory 或 granulomatous，intralesional cortisone 可能有幫助；大型無反應或變形者可手術切除。p.3916
• 效果被認為持續 2 years 或更久，在 2 to 3 years 間逐漸分解為 lactic acid。p.3916

6. Calcium Hydroxylapatite（CaHA）

Patient selection（適應症）

• 適合 nasolabial folds、labiomental crease、mandibular ramus、cheeks、prejowl sulcus 的 augmentation，以及 age-related atrophy of the dorsal hands；也曾成功用於 atrophic acne scars、nasal defects 重塑，以及 failed nipple areolar reconstruction 後的 nipple reconstruction。p.3916
• 因 nodule formation 風險，CaHA not recommended for lip augmentation105-24 112-33，periorbital area 要審慎使用。p.3916

Formulation（製劑）

• 最早 FDA 核准作為 radiographic marker、oral and maxillofacial defects 與 vocal cord insufficiency；之後核准用於 nasolabial folds 與 dorsal hands，其他部位為 off-label。p.3916–3917
• Microspheres 打入 deep dermis 後形成 scaffold 支持 autologous collagen 生長 → 兼具 temporary filler 與 biostimulatory agent 性質。p.3917
• 成分：30% CaHA smooth spheres（25 到 45 microns）+ 70% carboxymethylcellulose gel。不含動物或人體組織，不需 allergy testing。標準針筒 1.5 mL，是體積最大的包裝。p.3917

Anesthesia & technique（麻醉與注射）

• 注射相當不適，幾乎都需先以 1% lidocaine 麻醉；臉部目前流行做法（current popular practice）是以 female–female adapter 混入 0.2 mL 1% lidocaine（兼可稀釋使注射較順）。用 27- to 28-gauge needle。p.3917
• Threading：nasolabial fold 打在 dermal–subcutaneous junction；cheek 與 mandible 打在 deep fat 或 supraperiosteal。似乎在 3 months 時 retreatment 或 touchup 效果最理想（appears to work best）。p.3917
• Dorsal hands（FDA approved method）：1.3 mL CaHA + 0.2 mL 2% lidocaine；27-gauge needle、每點 0.2- to 0.5-mL subdermal；範圍為第一到第五 metacarpals 之間、近端 dorsal wrist crease、遠端 MCP joints；每手不超過 3 mL。p.3917
• 術後可能明顯腫脹與瘀青，建議冰敷；許多醫師主張注射後立即按摩，但也有人認為持續按摩沒有必要（unwarranted）。p.3917

Complications & longevity（併發症與持久度）

• CaHA 不是 mucopolysaccharide，不靠結合水維持效果，不會產生 Tyndall effect；但打太淺，或在薄皮膚即使打在適當層次（at appropriate levels in thin skin），其 opacity 可被看見。p.3917
• CaHA 的併發症（nodules）大多見於 lips105-24 112-33，但任何注射處都可能出現持續 1 to 2 years 的結節；據稱 noninflammatory，常可從穿刺切口擠出，持續者可能需手術移除。p.3917
• Demarcation of product 與 prolonged erythema 在 periorbital area 特別明顯（especially evident）。p.3917
• 12 個月 split-face RCT（nasolabial folds）：CaHA 在所有時間點的矯正都顯著優於 non–animal-derived stabilized HA；但實務上持久度似乎不一（appears variable），介於 6 到 18 months 之間（anywhere between）。p.3917

7. Autologous Fat Transfer（AFT，自體脂肪移植）

Patient selection（適應症）

• 適合希望臉部較大幅度整體改變者；近期解剖研究提示（suggests）臉部脂肪分為 discrete fat compartments、會隨時間改變型態，用脂肪填充是為了恢復這些 compartments 的年輕結構。p.3917
• Fat 是 versatile filler，在 periorbital area 與 lips 都有效112-33。p.3917
• 因為是自體，是 collagen vascular disease 病人或已證實對 collagen、HA 過敏者的 filler of choice。p.3917
• 不適合：體脂極低者（如長跑者）、老人、HIV-associated lipodystrophy、正在使用 anticoagulant、健康狀況差者。p.3917

Preparation & anesthesia（術前與麻醉）

• 術前 2 weeks 停用 NSAIDs、vitamin E、ω-3 fatty acid、ginkgo、ginger、ginseng。p.3918
• 術前一天開始 antistaphylococcal antibiotic；術後持續 6 days。p.3918
• Donor site：女性的 outer thighs 與 hips、男性的 flanks 通常是好的採脂部位（usually good sites）。p.3918
• 抽脂處以 tumescent technique 浸潤到 turgid；epinephrine 達到止血至少需 20 minutes。臉部用 0.5% lidocaine with epinephrine 1:200,000 並視需要做 segmental nerve blocks。Tumescent fluid 的 lidocaine 總量不超過 35 mg/kg。p.3918

Table 215-3，p.3918；詳見 tumescent 相關章節（Chap. 214）。

Harvesting & transfer（採集與植入）

• 以手動、open-tipped harvesting cannula 接 10-mL syringe 抽取；先以 1.5-mm punch 或 No. 11 blade 開孔。p.3918
• 離心 3400 rpm、20 seconds，或靜置 20 minutes，分離親水的 tumescent fluid 與親脂的脂肪；倒掉下層 infranate，上層破裂脂肪細胞的 supranate（triglycerides、free fatty acids）丟棄，脂肪層轉到 1-mL syringes。p.3918
• 臉部植入：病人完全 supine，以 18-gauge 或更小的 blunt cannula；retrograde（只在退管時注射）；每次 0.1 mL 或更少，threading 或 depot。p.3918
• 盡可能從最靠近骨頭處開始，往上經過肌肉再到 subcutaneous fat；以 crosshatched 三維格狀放置。p.3918

Postprocedure（術後）

• 術後立即冰敷，並在接下來 2 days 間歇冰敷臉部105-24。p.3918
• 抽脂處以吸收墊與貼身衣物包紮；切口不縫合；切口癒合前（約 1 week）不可泡水；可給 intramuscular triamcinolone 減少術後水腫。p.3918

Complications & longevity（併發症與持久度）

• 術後 edema 與 ecchymoses 常見，約持續 2 weeks。p.3918
• Undercorrection 合併效果逐漸下降常見，通常是水腫消退而非脂肪吸收；因此 fat transfer 絕不應（should never）建議為一次性療程，而是累積效果的系列治療。p.3918
• 小型持續 lumps（fat cysts 或脂肪堆積）：intralesional triamcinolone（2 to 4 mg/mL）通常可消退；較大者以 infiltration cannula 打散到周圍組織。p.3918
• Harvest site 也可能出現 irregularities，但操作者經驗與審慎抽取脂肪（judicious removal of fat）使其極不可能發生（highly unlikely）。p.3918
• 罕見感染如 atypical mycobacteria，AFT 後 1 year 內出現的 nodules 都應列入鑑別。p.3918
• 以適當技術施行，效果是 permanent；成功取決於 collecting、processing、injecting、protecting 四個環節。p.3919

8. Injectable Silicone（注射用矽油）

• Categorically 屬 permanent filler；似乎能為 HIV lipoatrophy、plantar defects、scars 提供永久且美觀上較佳的效果。p.3919
• 過去的毀容性組織變形與 migration，幾乎都可追溯到 large-volume injections 或 non–medical-grade silicone。p.3919
• 排除：已知 autoimmune disease 病史、chronic 或 active infections。p.3919
• 沒有核准用於 soft-tissue augmentation 的 silicone；off-label 使用眼科用 silicone（特別是 HIV-associated lipoatrophy）。PMS-350 在歐洲核准用於 glabellar lines、nasolabial folds、perioral lines、lip augmentation、scarring disorders。p.3919
• Medical-grade silicone oil 含 long polymers of dimethylsiloxanes；noncarcinogenic，在小鼠似乎與 arthritic disease 無關。黏度以 centistokes（cs）計。注射後被 collagenous fibrous tissue 包覆，最終效果來自注射量加上宿主組織反應。p.3919
• 不含麻醉劑；每次量很少，通常不需額外麻醉，可用 4% lidocaine 或 20% tetracaine 外用。p.3919

Technique（注射）

• 技術不當幾乎保證造成永久後遺症，必須跟有經驗者學習。p.3919
• Silicone（1000 cs）高度黏稠：用 26-gauge needle 配 1-mL syringe，或 30-gauge needle 配 0.3-mL syringe；絕不可用 large-bore needles。p.3919–3920
• Microdroplet technique：每點 0.01 mL，bevel down，以 depot 方式打在 deep dermis105-24，間隔 1- to 3-mm（1-mL syringe 需 100 滴）。p.3920
• 除 HIV cheek atrophy 外，每次很少超過 0.3 mL；一律 undercorrect，病人以每月一次的間隔（at monthly intervals）多次回診注射，直到完全矯正。p.3920
• 術後不適、水腫、瘀青都很少；需要時可冰敷以降低注射後瘀青風險105-24；可化妝並照常活動。p.3920

Complications & longevity（併發症與持久度）

• 多數 silicone 權威同意（most authorities agree）：正確使用 medical-grade silicone 的嚴重併發症發生率很低。FDA 授權研究 1400 位病人、20 年，2 例嚴重副作用：一例大量注射後 migration，一例合併 Weber-Christian disease 與 rheumatoid arthritis 者發生 inflammation 與 necrosis。p.3920
• Local granulomatous nodularities 可在停止治療多年後出現，通常之前有 systemic infection；治療包括 intralesional 或 systemic steroids、minocycline、topical imiquimod，必要時手術切除。p.3920
• 效果 permanent，部分研究追蹤達 30 年；病人仍會老化，鄰近區域萎縮時可能需再補。p.3920

9. Collagen & PMMA（膠原蛋白與 PMMA）

• Collagens（bovine、human、porcine）曾被視為 dermal fillers 的「gold standard」，已不在美國市場販售。p.3911
• PMMA microspheres：nonbiodegradable、biocompatible 的合成聚合物（常用於其他醫材，如 bone cement 與 intraocular lenses）；圓滑微小顆粒不被吸收，懸浮在含 bovine collagen 的 gel 中注射，數月後 collagen gel 分解，由自身 collagen 填滿殘餘空間。p.3911–3912
• 被視為 semipermanent，最常用於 medium-to-deep rhytides 與 folds（特別是 nasolabial creases）；有人用於 pitted scars 與豐唇。p.3912

10. Complications Associated With All Fillers（所有填充物共通併發症）

• Vascular occlusion 可能是所有 filler 最具破壞性（perhaps the most devastating）的併發症107-34：可表現為 local necrosis、CNS infarction 或 blindness。p.3920
• Blindness 與 middle cerebral artery infarction 最常在 fat transfer 後被描述，但 collagen 與 HA 也發生過 vascular occlusion。p.3920
• 理論上中樞性栓塞來自高壓注射造成 retrograde flow，進入與 internal carotid system 相連的 arterioles109-44 → 注射時針或 cannula 要持續移動、推注壓力越小越好；fat transfer 只能用 blunt cannulas。p.3920
• 其他共通併發症：ecchymosis、edema、extrusion or drifting、foreign-body reactions、pigmentary alteration、injection site scarring、overcorrection、undercorrection、misplacement、infection101-42 107-34。p.3920

解剖背景：supraorbital 與 supratrochlear arteries 的 forehead branches 與 superficial temporal artery 的分支吻合，是 internal 與 external carotid systems 的交會處之一109-44。p.3705（ch201）

相關：Botulinum toxin 較少見、較具挑戰的適應症包括 palmar/plantar 與 forehead/scalp hyperhidrosis105-24。p.3924（ch216）

11. Histopathology of Filler Reactions（McKee 補充：填充物反應病理）

Clinical background（McKee 臨床補充）

• Filler 可分為 permanent 與 resorbable；可為 volumizer polymers，或 degradable polymer 加 microparticles（作為宿主反應、常為 collagen induction 的支架）。McKee p.676
• Silicone 自 1950 年代使用，美國於 1982 年因 migration 等疑慮禁用；可發生 inflammatory nodules（siliconomas），有時多年後。McKee p.676
• Bovine collagen 即使做兩次 skin test，仍有 1–3% allergic reactions。McKee p.676
• HA 有兩型：non-animal（Streptococcus equi 發酵）與 animal（chicken combs）。Hypersensitivity 雖罕見，報告最多 0.8%。最常見為 injection site reactions（頭 14 days 內暫時 erythema、edema、bruising）；delayed reactions 較少見，數週到數月後沿注射處出現紅色硬結節，分 granulomatous 與 nongranulomatous。McKee p.677
• HA 其他副作用：sterile abscesses、hyperpigmentation、livedoid reticular pattern。PLLA 與 polyacrylamide gel 可見 foreign-body granulomata；CaHA 偶有 granulomatous reactions。McKee p.677
• Infection：早期（2 weeks 內）多為 S. aureus 或 Streptococcus；晚期可能為 atypical mycobacteria（Mycobacterium chelonae、Mycobacterium fortuitum）與 abscesses。McKee p.677

Histologic features（組織學）

McKee p.677–678。

兩書差異：Fitzpatrick 將 PMMA 放在 nonabsorbable（permanent）materials，並稱其 semipermanent（p.3911–3912）；McKee 內文稱 Artecoll 等為 temporary filler（McKee p.676），但 Table 14.2 列在 Permanent（McKee p.677）。Fitzpatrick 寫 HA 真正過敏 exceedingly rare（p.3914）；McKee 寫 hypersensitivity 報告最多 0.8%（McKee p.677）。