Ch.33 Lichen Nitidus and Lichen Striatus 光澤苔癬與線狀苔癬

1. Overview（本章概要）

AT-A-GLANCE，p.554（lichen nitidus）、p.558（lichen striatus）。

2. Lichen Nitidus: Epidemiology & Pathogenesis（流行病學與致病機轉）

Epidemiology

• Epidemiology 不明；沒有明確的種族或性別傾向，較常見於 children and young adults。p.554
• 真正盛行率不明：1900 年代早期估計約 34 cases per 100,000 African American individuals。
• Mayo Clinic：lichen nitidus 對 lichen planus 的切片比例為 1.7 per 100；假設 LP 盛行率 1% 且切片率相近，推估約 17 cases per 100,000。p.554
• McKee：rare but distinctive，equal sex incidence，主要侵犯 children and young adults。McKee p.251

Etiology and pathogenesis

• 曾被視為 tuberculoid reaction；目前視為具獨特臨床與組織特徵的 idiopathic lichenoid tissue reaction。p.554
• 與 lichen planus 的關係仍有爭議：部分病人兩者共存、generalized LN 之後出現 LP、與小型 LP 丘疹臨床相似，支持「LN 是 LP 的 variant」；但多數臨床醫師與研究者傾向視為不同疾病（臨床、免疫、組織都有差異，見 Table 33-1）。
• 一個常見理論：exogenous antigens 與 allergens 刺激表皮與真皮的 antigen-presenting cells（e.g. Langerhans cells）→ cell-mediated response、lymphocyte 聚集、形成發炎性丘疹；浸潤中大量 Langerhans cells 支持此理論。
• 抗原刺激後，浸潤細胞產生的 cytokine milieu 可能導致 Th2 polarization，在適當遺傳背景下形成 superficial dermal granulomas。
• 曾報告 cellular immunity 功能缺損：對抗原刺激呈 anergy；HIV 病人的 photo-induced lichen nitidus。Anergy 病例中，恢復正常抗原反應與疾病消退相關；一位病人外用 dinitrochlorobenzene 誘發 allergic contact dermatitis 後疹子清除（推測改變了細胞免疫與 cytokine 表現）。
• 與 atopic dermatitis、Crohn disease、juvenile chronic arthritis 相關的只有 rare cases113-44。罕見 familial presentation，但尚未找到遺傳因子。p.554
• McKee：4 位 Crohn disease 病人出現 lichen nitidus，但它是否真是 Crohn 的腸外表現仍待確認；另有一例在 hepatitis B vaccine 注射後發生，意義不明。McKee p.253

3. Lichen Nitidus: Clinical Findings（臨床表現）

• 多發、1–2 mm、discrete、smooth、round、skin-colored papules；個別病灶可能 umbilicated、有 glistening 外觀。Scale 可能存在，摩擦丘疹表面可誘發。p.554
• 偶爾在 pruritic、generalized lichen nitidus 中，丘疹成群，可見 isomorphic（Koebner）phenomenon（12% of cases）。
• 好發部位（依頻率遞減）：trunk → genitalia → face → neck → hands → lower extremities。Linear、Blaschkoid、generalized、actinic 型只有罕見報告。p.554
• 較少見部位：mucous membranes、nails、palms、soles。p.554
• Palmoplantar involvement：較常見於 older individuals，最常侵犯 central palm；型態從 pinpoint papules、pompholyx 到 keratoderma。Central palmar surface 上的 minute keratotic spicules（central plugs）可幫助區分 palmar LN 與 lichen planus。丘疹可延伸到四肢背側。p.554
• Nail abnormalities 可能與 palmar disease 相關，通常為 longitudinal、beaded ridging 與 terminal splitting，伴或不伴 irregular pitting。p.555
• 罕見型態變異：vesicular、hemorrhagic-purpuric、spinous-follicular；hemorrhagic-purpuric 病灶常見於 palms 與 distal extremities。p.555
• Actinic lichen nitidus：最常見於 dark-skinned individuals 的明顯日曬部位（face、arms）；反覆日曬可復發，常呈 seasonal pattern。「Summertime lichenoid actinic eruption」一詞較不具描述性，因可能包含 actinic lichen planus。p.555–556
• Actinic LN 可靠組織學與其他 frictional lichenoid eruptions 區分：前者應有典型 LN 組織特徵，後者很可能（likely）是 atopic dermatitis 或 polymorphous light eruption 的表現。p.556
• 通常 asymptomatic；pruritus 約 12%，可能劇烈癢者 <5%。沒有 constitutional symptoms 或 systemic abnormalities113-44。p.556

Table 33-2 Rare Forms of Lichen Nitidus，p.556。

• McKee：pinhead-sized、flesh-colored、shiny、flat-topped 或 dome-shaped papules，好發 arms、chest、abdomen、genitalia；positive Koebner phenomenon typically present；通常 localized 且無症狀，偶爾輕度或劇烈癢。Generalized lesions 罕見，曾報告與 Down syndrome 相關，也有 interferon-alpha 治療後的病例。McKee p.251–252
• McKee：mucosal involvement 呈 grayish-yellow papules；nail involvement 罕見（thickening with ridges、rippling、terminal splitting、striations、pits）；perforating LN 好發 forearms 與 fingers，可能與外傷相關；actinic LN 通常在夏季出現於日曬部位，與 actinic lichen planus 有相當重疊。McKee p.252

4. Lichen Nitidus: Pathology & Comparison with LP（病理與 LP 比較）

Fitzpatrick

• 表皮正下方有聚焦、緻密的浸潤 「ball」（lymphocytes、histiocytes、foreign body 或 Touton-type giant cells），rete ridges 延長、papillary dermis 擴張，相鄰 rete ridges 環抱形成 「claw」。p.556
• Classic 「ball and claw」 pattern（侵犯最多 3 個 dermal papillae）見於 90% 病例。Plasma cells 與 eosinophils rare。
• 上方表皮變薄見於最多 90% 病例；central parakeratosis without hypergranulosis 見於最多 56% 病例。
• Hydropic degeneration minimal、dyskeratotic cells 少、DEJ clefting rare；colloid bodies 罕見（10%）。p.556
• Clinical variants：palmar 病灶可能有 deep parakeratotic plug；perforating 病灶好發摩擦處，可能有浸潤的 transepidermal elimination；purpuric／hemorrhagic 病灶與 capillary wall degeneration 及 RBC extravasation 相關。p.556–557
• Immunophenotype：多數為 T lymphocytes（CD4+ 多於 CD8+）、Langerhans cells（S100+、CD1+）、macrophages-histiocytes（CD14+、CD68+）。DIF usually negative。p.557

McKee 補充

• 典型丘疹界限清楚，只佔 4 或 5 個 dermal papillae；中央常凹陷，表皮萎縮，常覆蓋 parakeratotic tier；lateral 邊界有 clawlike epidermal ridges。McKee p.252
• 表皮有 basal cell hydropic degeneration，cytoid bodies 可能出現。浸潤含 lymphocytes、histiocytes 與數量不一的 epithelioid cells；giant cells 有時可見，偶有 true granulomata，但從不 caseation。Plasma cell-rich variant 極少見。
• Purpuric variants：除 RBC extravasation，可有血管增加與 vessel wall thickening、hyalinization。罕見情況浸潤沿 hair follicle 與 eccrine glands 向下延伸，使其與 lichen striatus 難以區分。McKee p.252
• Follicular variant 組織上類似 lichen spinulosus；兩者罕見地也可臨床共存。Palmar 病灶可與他處相同，或呈較瀰漫的 bandlike upper dermal lymphohistiocytic infiltrate 伴 giant cells 與 focal parakeratosis。McKee p.253
• Immunofluorescence：BMZ 可偵測到 fibrin，但無 immunoglobulin deposition。CD4+ 明顯多於 CD8+，Langerhans cells 明顯（與 LP 所見相似）。McKee p.253
• 與 LP 比較：LN 為 parakeratosis 與 epidermal atrophy（LP 為 orthohyperkeratosis 與 acanthosis）；沒有 sawtooth；immunoglobulin IF 陰性；epithelioid cells 與 giant cells 是 LN 的特徵，LP 通常沒有。Wickham striae 不是 LN 的特徵，mucosal involvement exceptional。LN 可與 LP 共存或先於 LP 出現，但兩者不太可能密切相關。McKee p.253

Table 33-1 Comparison of Features between Lichen Nitidus and Lichen Planus，p.555。

5. Lichen Nitidus: Differential Diagnosis & Prognosis（鑑別診斷與預後）

Table 33-3 Differential Diagnosis of Lichen Nitidus，p.557。Consider：lichen spinulosus、papular eczema、follicular atopic dermatitis、frictional lichenoid eruption、molluscum contagiosum、lichen scrofulosorum、lichenoid syphilitic lesions、bowenoid papulosis、sarcoidosis、phrynoderma、lichen amyloidosis、papular mucinosis、Darier disease、type II and IV pityriasis rubra pilaris。

Prognosis（預後）

• 通常是 focal、asymptomatic 的 chronic inflammatory reaction，最終會 spontaneously resolve：two thirds of patients 在 1 year 內消退114-07，較少數歷時數年。p.557
• Rarely 可能無限期持續；palmoplantar disease 可能病程較慢性；舊病灶消退時新病灶可能持續出現。
• 癒合後不留疤痕、不留色素異常。p.557
• McKee：可在數個月內自行消退，或無限期持續。McKee p.252

6. Lichen Nitidus: Treatment（治療）

• Lichen nitidus 常 asymptomatic 且 self-limiting，most patients do not require treatment114-07。p.558
• 可能需要治療的情況：protracted pruritus（<5% of all cases）、generalized pattern、cosmetically sensitive areas 的病灶。
• 多數病例適合 topical therapy：mid- to high-potency topical corticosteroids 為 first-line topical；tacrolimus ointment 在身體為 second-line，在 face 與 intertriginous 為 first-line。p.558
• PUVA 曾成功用於 generalized 與 palmar disease，但已大多被較安全且有效的 narrowband UVB 取代。
• Pruritus：oral antihistamines 為 first-line systemic agent（文獻報告 astemizole；diphenhydramine 等 sedating 或 fexofenadine、cetirizine、loratadine 等 nonsedating 可替代）。
• Antihistamines 以外的 systemic treatments rarely indicated，保留給較有症狀或外觀嚴重的病例；一般採類似 lichen planus（ch32）的策略：aggressive／atypical disease 針對 lymphocytes（prednisone 或 low-dose cyclosporine），特定亞型用較安全、較不針對性的治療（e.g. hyperkeratotic palmar disease 用 acitretin）。p.558
• Short course low-dose oral glucocorticoids（prednisone 0.3 mg/kg）可能加速 extensive、generalized 或 symptomatic disease 消退；與 topical steroids 或 phototherapy 等 skin-directed therapy 合併時最成功。
• 其他療法需謹慎，治療的潛在傷害要與 LN 相對良性的本質權衡：antituberculous medications（一例兒童 PPD 陽性）、low-molecular-weight heparin、low-dose cyclosporine（合併 atopic dermatitis）、oral itraconazole。p.558
• 未來可考慮（依機轉）：明顯 granuloma 形成者用 TNF-α inhibitors；lichenoid infiltrate 較明顯的 severe、refractory 病例用 methotrexate、mycophenolate mofetil、azathioprine、JAK inhibitors。p.558

Table 33-4 Treatment of Lichen Nitidus，p.558。

7. Lichen Striatus: Epidemiology & Pathogenesis（流行病學與致病機轉）

Epidemiology

• 1898 年由 Balzer 與 Mercier 首次描述為「lichenoid trophoneurosis」。p.559
• Rare、idiopathic、linear dermatosis；最常侵犯 <18 歲，平均發病年齡 3–5 years。真正 incidence 與 prevalence 不明。
• Self-limited；女性多（2–3:1），最常發生在 limbs。p.559
• 最多 60%（up to 60%）病人有個人或家族 atopy 病史111-33 113-44。p.559
• McKee：uncommon、通常無症狀；female predominance（2–3:1）；任何年齡都可能，但最常見於 5–15 歲兒童；成人罕見（adult Blaschkitis）；孕期發生 very rare；家族史罕見；與 atopy 相關者最多 60%111-33 113-44。McKee p.255

Etiology and pathogenesis

• 病因未完全了解；Blaschko-linear pattern 提示 somatic mosaicism：keratinocytes 的 postzygotic somatic mutations 可能產生 altered antigens，沿 Blaschko lines 分布並可能觸發免疫反應。p.559
• 對這些 endogenous autoantigens 會發展 immune tolerance；external precipitants 被認為與失去 tolerance 有關。可能誘發因子：environmental stressors、drugs（特別是 interferon）、vaccines（BCG）、viral antigens、hypersensitivity、skin injury。
• 支持外在誘因：罕見的 related 與 unrelated siblings 同時發病。
• Seasonal variation（spring 與 summer 發病較多、群聚爆發）支持 infective etiology。Linear lichen planus 病灶曾偵測到 herpes virus DNA，但 lichen striatus 尚未找到類似抗原刺激。p.559
• McKee：case clustering 與 seasonality 使人考慮環境或感染因素合併異常宿主反應的可能；有人提出分布沿 Blaschko lines 可能反映 postzygotic abnormality（e.g. 影響局部 stem cells 的 somatic mutation）。例外報告包括成人外傷後、solarium、varicella、influenza、hepatitis B 與 BCG vaccine、interferon、etanercept、bee stings。季節上多數系列以春夏為主，但有一大型系列多在冬季。McKee p.255

8. Lichen Striatus: Clinical Features（臨床表現）

• Lichen striatus 是 Blaschko linear acquired inflammatory skin eruption（BLAISE） 的一種105-18：sudden onset（days to weeks）的 flat-topped、1–3 mm、pink、tan 或 hypopigmented papules，呈 linear configuration 或 Blaschkoid distribution。p.559
• 個別病灶可能有 scale；曾報告 bilateral 與 parallel eruptions。
• Pruritus 見於 5%–34%，在 atopic individuals 與 adults 較常見111-33。p.559
• 部位：extremities 75%–77%、trunk 9%–21%；較少見 face 3%–13%、nails 2.6%。
• More extensive disease is seen in adults，這些病例常似合併 dermatitis111-33。p.559
• Nail involvement uncommon：可能造成 longitudinal ridging、onycholysis、splitting、fraying、nail plate loss；治療後指甲變化 tend to be reversible。p.559
• McKee：侵犯 limbs 或 neck，病灶通常 solitary、unilateral，紅色或膚色 lichenoid（有時 psoriasiform）scaly papules 融合成連續或斷續的線狀或彎曲帶狀，寬 1–3 cm，常沿整條上肢或下肢。偶有多發或雙側。Not associated with Koebner phenomenon。消退後有時出現 hypo- 或 hyperpigmentation，在深膚色者可能明顯。Infrequently pruritic；通常數月到一年內消失。McKee p.255
• McKee（nail）：nail lichen striatus rare 但可能被低報；主要見於兒童與年輕成人，通常單一指甲，呈 median 或 asymmetrical 的 longitudinal lichenoid nail plate dystrophy；上肢多於下肢；指甲變化可能先於皮膚病灶或單獨出現；自發消退（median 22.6 months）是常態。McKee p.1138

Ch108 另有 lichen striatus 段落，differential diagnosis 列有 ILVEN p.1802–1804（ch108）；ILVEN（keratinocytic epidermal nevus 的變異，臨床呈 psoriasiform，可能 very pruritic）另見 p.1807（ch108）。注意 ch108 的 AT-A-GLANCE 寫 LS usually resolves in 1 to 2 years p.1802（ch108），內文寫 most commonly affects children and adolescents 5 to 15 years of age p.1803（ch108），與本章 6–12 months、mean onset 3–5 years 寫法不同。

9. Lichen Striatus: Pathology（病理）

Fitzpatrick

• 組織變化多樣；切片很少做（10% of cases）。p.559
• Classic findings：hyperkeratosis、focal parakeratosis、mild spongiosis 合併 lichenoid tissue reaction 與 exocytosis、keratinocyte necrosis、perivascular 與 appendageal lymphocytic infiltrate（Fig. 33-8C：perieccrine lymphocytic infiltrate）。p.559–560
• Superficial lichenoid dermatitis 與 deep lymphocytic infiltrate 幾乎見於所有病例；早期與晚期病灶較常是非特異性變化。p.559
• Histologic mimickers：lichen planus、lupus erythematosus、GVHD、lichen planopilaris、mycosis fungoides、syphilis、atypical dermatitis。
• Langerhans cells 整體減少；但含 Langerhans cells 與 T lymphocytes 的 intraepidermal vesicles 可見於 23%–45%。臨床實務上 vesicles 很少見，表示 atypical cases 較可能被切片。
• Plasma cells、eosinophils、multinucleate giant cells 分別見於 22%、19%、2%。
• CD8 cells 是 DEJ 的主要浸潤細胞；CD4 cells 位於 dermis 與 perivascular area113-44。p.559
• Dermal macrophages 常見；colloid bodies 可見於最多一半病例。p.559

McKee 補充

• 可能只是非特異性的 mild chronic dermatitis；established lesion 常為 spongiotic dermatitis 合併 lichenoid 與 interface 變化：parakeratosis、正常或輕度 acanthotic 表皮、intercellular edema、lymphocytic exocytosis、keratinocyte necrosis。McKee p.255
• 有時可見 satellite cell necrosis；偶有 transepidermal elimination of keratinocyte debris（perforating lichen striatus）；intraepidermal Langerhans cell vesicles 極少見（exceptionally）。
• Superficial dermis 有 heavy lymphohistiocytic infiltrate，並環繞 superficial 與 deep vascular plexuses，有時也環繞 adnexae（perieccrine）。Eosinophils 與 plasma cells uncommon。
• 部分切片可能與 lichen planus 無法區分；有 follicular involvement 時可類似 lichen planopilaris；old lesions 有時類似 lichen nitidus。
• IHC：intraepidermal lymphocytes 多數為 CD8+ cytotoxic phenotype；dermal lymphocytes 為 CD4+ 與 CD8+ 混合113-44；CD7 通常保留；intraepidermal Langerhans cells 可正常、增加或減少。McKee p.255
• Immunofluorescence 與 lichen planus 相似：IgM（較少 IgG）沉積勾勒 cytoid bodies。McKee p.255
• Nail biopsy：PNF、nail bed、nail matrix dermis 有中等密度 bandlike lymphohistiocytic infiltrate，伴 exocytosis、slight spongiosis、focal hypergranulosis、dyskeratotic cells。McKee p.1138

10. Lichen Striatus: Differential Diagnosis（鑑別診斷）

Table 33-5 Differential Diagnosis of Lichen Striatus，p.561。Consider：linear psoriasis、linear Darier disease、linear porokeratosis、linear lichen nitidus、incontinentia pigmenti。

• McKee（adult Blaschkitis）：rare、relapsing linear eruption，mean age of onset 40 years，以男性為主；pruritic papules 與 vesicles，侵犯多處（尤其 trunk），通常數天到數週消退，之後數月到數年反覆。組織以 spongiotic 變化為主，常合併 focal interface inflammation；lichenoid features rare，深部 adnexal involvement 不常見。曾有人認為與 lichen striatus 沒有必要區分，但臨床上有 vesicles、truncal 分布、較快消退、典型 relapsing 病程等不同。McKee p.256–257

11. Lichen Striatus: Prognosis & Treatment（預後與治療）

• Lichen striatus 是 self-limited disease，mean duration 約 6–12 months；relapse is rare114-07。p.560
• Postinflammatory hypopigmentation 見於最多 50% 病例，但為 self-limited；癒合不留疤痕。
• 一般而言 treatment 與 laboratory testing are not necessary114-07。p.560
• 症狀性 pruritus：low- to medium-potency topical steroids 可作 first-line topical。
• Facial involvement 或 topical corticosteroids 無效：topical calcineurin inhibitors（tacrolimus、pimecrolimus）為有效替代；使用最多 6 weeks 常有明顯改善。p.560
• Nail involvement：topical corticosteroids 與 calcineurin inhibitors 合併 intralesional corticosteroids（triamcinolone 5 mg/mL）改善 7 例中 6 例。p.560–561
• 較廣泛的癢或影響睡眠時，oral antihistamines 可能有幫助。p.561
• McKee：self-limiting，通常在發病後數月到一年內消失。McKee p.255