Ch.35 Sarcoidosis 類肉瘤病

1. Definition & Epidemiology（定義與流行病學）

• Sarcoidosis 是以 granulomatous inflammation 為特徵的 multisystem disease，病因不明，常見於 lung 與 skin，但任何器官都可能受侵犯；理論上是免疫系統 hyperactivation 的疾病。p.572
• 最常被侵犯的器官是肺，但此病最早是因皮膚表現而被描述（late 1800s，Boeck 的 “multiple benign sarkoid of the skin”）。p.572
• With the advent of penicillin，sarcoidosis 取代 syphilis 成為皮膚科醫師的 great mimicker。p.572
• Sarcoidosis 全球都有，可侵犯所有年齡與種族；發病最常在 third decade，女性略多；離赤道愈遠發生率愈高。p.572
• 最高盛行率：Denmark 與 Sweden 的白人，以及美國的非洲裔。美國 lifetime risk：非洲裔 2.4%、白人 0.85%。p.572

p.572。最高盛行率是 African American women（178.5 per 100,000）。

• 非洲裔傾向有較嚴重的 symptomatic disease：較常有 extrapulmonary disease、較需要治療，clinical recovery 的比率也較低。p.572
• McKee 補充：多見於第三、四十年代、女性較多；美國 Detroit 研究中非洲裔風險為白人的 3.8 倍；亞洲人罕見。McKee p.306
• McKee 補充：皮膚病灶見於 20–35% 的 systemic sarcoidosis 病人；cutaneous sarcoidosis 病人中最多 20–40% 沒有 systemic involvement。McKee p.306

2. Cutaneous Findings: Specific Lesions（皮膚表現：特異性病灶）

• 皮膚病灶可發生在系統侵犯之前、同時或之後；幾乎所有 primary morphologies 都曾被報告（macules、papules、patches、plaques、nodules）；頭皮侵犯時出現 alopecia，指甲變化也會發生；表皮有 scaling、telangiectasia、atrophy 等變化。p.572
• 病灶傳統分成兩類：specific lesions 的組織學為與其他器官 sarcoid 相似的 granulomatous inflammation；nonspecific skin findings 屬 reactive，不呈現 sarcoidal granulomas104-41 106-19 109-47。p.572

Papules & plaques（丘疹與斑塊）

• 最常見的表現是 papular form：firm、1–5 mm，常呈半透明 red-brown 或 yellow-brown。p.572
• Yellow-brown 色澤令人聯想到 “apple jelly”，以載玻片壓迫皮膚（diascopy）時更明顯；granulomatous lesions 還有 nodular quality，可在 diascopy 時察覺105-35。p.572
• Apple jelly 外觀與結節並非 sarcoidosis 的 pathognomonic；其他 granulomatous skin conditions（包括 lupus vulgaris 與 granuloma annulare）也可有類似 diascopic properties。p.572–573
• Dermoscopy 可能有助區分 sarcoidosis 與 necrobiotic granulomas：pink homogenous background、translucent orange areas、fine white scaling、scar-like depigmentation，即使治療後仍與 cutaneous sarcoidosis 顯著相關（相較 necrobiosis lipoidica、granuloma annulare、rheumatoid nodules）。p.573
• 表皮變化可有可無；病灶常呈 waxy appearance，反映輕度 epidermal atrophy。丘疹最常見於 face 與 neck，好發 periorbital skin；通常無症狀（無痛、無癢），最常見的主訴是美觀問題。p.573
• Plaques（annular 或 nonannular）與 nodules 可由丘疹發展而來，可保有半透明 yellow-brown 色。p.573

Lupus pernio

• 相對對稱、violaceous、indurated 的 plaques 與 nodules，位於 nose、earlobes、cheeks、digits113-20 115-37。p.573
• 名稱是 misnomer：源自 Besnier 在 19 世紀首次描述時，誤以為可能（might）與 lupus vulgaris 及 cold injury 有關。p.573
• 此型與較高的 systemic involvement 與 upper respiratory tract disease 發生率相關113-20 115-37；病灶可直接延伸進 nasal sinus，造成 epistaxis、nasal crusting 與 bone involvement115-37。p.573
• Nasal sarcoidosis of the upper respiratory tract（SURT）常與 lupus pernio 相關，可造成嚴重 epistaxis 與 nasal crusting。p.576
• Angiolupoid：粉紅至紫色的丘疹與斑塊，伴明顯 telangiectasias，通常在臉部；常被視為 lupus pernio 的變異型。p.573
• McKee 補充：lupus pernio 是慢性 violaceous plaque，最常在 nose、cheek、ears，有時（sometimes）也侵犯手指與膝；resolution 尤其會因明顯 scarring 而複雜化；常合併 upper respiratory tract 病灶，可接著出現 nasal obstruction 與 septal perforation，並有嚴重 pulmonary fibrosis、bone cysts 與 ocular lesions；起病隱匿、病程延長、預後差。McKee p.307

Other specific lesions（其他特異性病灶）

• Scar sarcoid：好發於 scar tissue、受創皮膚部位、silica 與 tattoo ink 等 embedded foreign material 周圍；舊疤痕發炎可早於或與系統疾病活動同步；浸潤的疤痕可有壓痛或癢，也可能是有顯著系統侵犯病人唯一的表現。p.573
• Subcutaneous nodules（Darier-Roussy sarcoid）：罕見，持續性皮下結節，可痛可不痛，好發四肢。p.574
• Hypopigmented areas：看似（appearing to be）hypopigmented macules 的病灶主要發生在 darkly pigmented persons；仔細觸診通常可摸到 induration；部分真正的 macular 區域可能反映 postinflammatory pigment alteration。p.574
• Alopecia：臉部與頭皮等有毛髮的皮膚上，scarring 與 nonscarring alopecia 都可能發生106-19；annular plaques 中央可有 alopecia；可逆與否取決於 fibrosis 與毛囊破壞的程度。p.574
• Nail：nail plate 變形與變色罕見（clubbing、subungual hyperkeratosis、nail plate destruction）；nail matrix 或鄰近骨頭的 granulomas 導致甲變化。p.574
• Mucous membranes：黏膜與舌可出現丘疹與斑塊；可能（may）發生 gingiva 浸潤造成 “strawberry gums”，類似 Wegener granulomatosis。p.575
• 其他曾被報告：ichthyosis、erythroderma、ulcerations、morphea-form plaques、lichen nitidus-like papules、folliculitis-like lesions、psoriasiform plaques、gyrate erythema、verrucous lesions、genital lesions、palmar erythema、discoid lupus-like plaques、lower-extremity edema、模仿 tuberculoid leprosy 與 polymorphous light eruption 的病灶、pustular lesions。p.575
• McKee 補充：scarring alopecia 的病灶臨床上可能像 discoid lupus erythematosus；組織學上為真皮內 dense noncaseating granulomatous infiltrate106-19。McKee p.310–311

3. Variable Presentations & Eponyms（Table 35-1 與特殊型）

Table 35-1，p.573。Mikulicz syndrome 另見 p.575（sarcoidosis 是其病因之一）；Heerfordt syndrome 另見 p.576（classic presentation of sarcoidosis）。

• Löfgren syndrome 與 Heerfordt syndrome 都屬於 certain disease presentations so specific for sarcoidosis，診斷可不經組織切片被接受109-47 115-37（另一個例子是 asymptomatic bilateral hilar adenopathy）。p.578

4. Cutaneous Findings: Nonspecific Lesions（非特異性病灶）

• Erythema nodosum 是 sarcoidosis 的 main nonspecific cutaneous manifestation104-41 109-47 113-20。p.575
• Erythema nodosum 合併 bilateral hilar adenopathy、arthralgia 與 fever，常是 sarcoidosis 的 initial manifestation（Löfgren syndrome）113-20 115-37；這些病人傾向有 acute form，最終緩解。p.575
• 其他 nonspecific 表現少見得多：Sweet disease 與 pyoderma gangrenosum 曾被報告（多數 pyoderma gangrenosum 病人同時有 erythema nodosum）；急性 sarcoidosis 極少出現類似 viral exanthems 或 drug reaction 的 erythematous eruptions（無 granulomas）；病人可能有不伴 granulomatous inflammation 的 pruritus，導致 prurigo nodules。p.575
• Erythema multiforme 過去常被引為 nonspecific 表現，但組織學證實且有 interface dermatitis 的報告幾乎不存在，任何關聯更可能是巧合。p.575
• Erythroderma 與 nonspecific lower-extremity edema 曾被描述為 specific 與 nonspecific 病灶兩種。p.575
• McKee 補充：erythema nodosum 在 sarcoidosis 的報告發生率為 11–31%，女性明顯較多（3 : 1）；表現為通常位於前脛部的 erythematous、tender 皮下結節，可伴 pyrexia、polyarthralgia、很高的 ESR 與 bilateral hilar lymphadenopathy（Lofgren syndrome）；多數病人在症狀開始 6 個月內緩解，但一項研究中 16% 以 erythema nodosum 表現者後來發展為慢性病。McKee p.306

5. Noncutaneous Findings（皮膚外表現）

Sarcoidosis 依定義是 multisystemic disease，幾乎所有器官都可受侵犯；但症狀常缺乏，系統侵犯常在 chest radiograph 等常規檢查中意外發現。p.575

p.575–579。

• McKee 補充：90% 病人有 pulmonary involvement，bilateral hilar lymphadenopathy 是最常見的 intrathoracic 表現；ocular lesions 約 20%，acute anterior uveitis 最常見，與良性結果及 erythema nodosum 相關；conjunctival granulomata 最多可見於 30% 病人；neurological involvement 5–15%；bone lesions 約 15%，以手、足為主；mortality 約 3–6%。McKee p.310–311

6. Etiology & Pathogenesis（病因與致病機轉）

• 病因：接觸某（些）antigen 後 cell-mediated immune system 過度活化，造成 granulomatous inflammation；致病 antigen 本身不明。p.577
• 推測機轉：antigen-presenting cells（如 macrophages）辨識、處理並透過 HLA class II 分子將 antigen 呈現給 Th1 subtype 的 CD4+ T cells。p.577
• 活化的 macrophages 產生 IL-12，使淋巴球偏向 Th1 profile 並分泌 IFN-γ；活化 T cells 釋放 IL-2 與 chemotactic factors，招募 monocytes 與 macrophages；IFN-γ 進一步活化 macrophages 並使其轉變為 giant cells；TNF-α、IL-2 與其他 cytokines 也可能刺激 macrophages。p.577
• 也有證據顯示 Th17 subtype 的 CD4+ T cells 與 Th17 cytokines 可能參與病灶形成。p.577

Risk factors（危險因子）

• 感染因子：mycobacteria、Propionibacterium acnes、Chlamydia 與 sarcoidosis 相關；但病人對 immunosuppressive agents 有改善，不支持純感染性病因。p.577
• 礦物粉塵：silica、iron、titanium 與 sarcoidosis 相關；消防員與使用燒柴爐者風險增加；lifelong nonsmokers 比吸菸者更可能發病。p.577
• 遺傳：患者親屬較一般人更可能發病；HLA 抗原與發病、保護、預後好壞、acute／chronic disease 及各種表現型都有關；TNF、lymphotoxin α、IL-23 receptor 等免疫相關基因突變與不同表現（erythema nodosum、cardiac sarcoidosis、uveitis）相關。p.577
• McKee 補充：HLA-A1 與 HLA-B8 與 arthritis 相關，HLA-A1 也與 uveitis 相關，HLA-B13 可能與 chronic refractory variant 相關，HLA-DR17 病人預後較好；體液免疫異常包括 polyclonal hypergammaglobulinemia 與（急性型，尤其合併 erythema nodosum 時）circulating immune complexes。McKee p.311

7. Diagnosis（診斷）

• 診斷需要：compatible clinical picture、noncaseating granulomas 的組織學證據、以及排除其他可造成類似組織學或臨床的疾病。Sarcoidosis 是 diagnosis of exclusion，永遠無法 100% 確定。p.578
• 單一器官的 noncaseating granulomas 不能確立診斷；孤立的皮膚 granulomas 不應被直接假定為 sarcoidosis。確認需要至少 2 個不同器官的 granulomatous involvement，但第二個器官不一定需要組織學證實。p.578
• Löfgren syndrome、Heerfordt syndrome 與 asymptomatic bilateral hilar adenopathy 的表現對 sarcoidosis 很特異，診斷可不需切片；asymptomatic bilateral hilar lymphadenopathy 對 sarcoidosis 相對特異。p.578
• 應做 physical examination 與常規眼科檢查，並詢問職業與環境暴露（如 tuberculosis、endemic fungi、beryllium）以評估其他 granulomatous diseases。p.578

Table 35-2，p.578。正文另列 QuantiFERON-TB gold 或 tuberculin skin test 作為 TB 檢測（p.578）；p.572 At-a-glance 列有 urine analysis、CBC、comprehensive metabolic panel、serum calcium、TB screening 與 ophthalmologic examination。

Laboratory（實驗室）

• Sarcoidal granuloma 的 epithelioid cell 分泌 angiotensin-converting enzyme，因此 serum ACE（SACE）反映整體 granuloma burden。p.578
• SACE 上升的特異性不足以單獨作為診斷依據，敏感度也不足以排除診斷；SACE 在所有 granulomatous diseases（包括感染性者）都上升（are elevated）。p.578
• 治療前初始 SACE 在惡化與改善的病人間沒有差異，因此不應用來決定治療；serial SACE 可能有助監測病程，但目前並非常規使用。p.578
• McKee 補充：ACE 上升在 diabetes mellitus、alcoholic liver disease 與 leprosy 也可見；血清與尿中 lysozyme、serum beta-2-microglobulin 與 collagenase 也可上升。McKee p.310–311

Imaging（影像）

• Posteroanterior chest radiograph 在超過 90% 的 sarcoidosis 病人是異常的110-47 115-37。p.578

p.578。McKee 的 Stage IV 描述為 irreversible fibrosis and bullae, cysts, emphysema（McKee p.310）。

• Bilateral hilar adenopathy 見於 50–85% 的個案106-19 110-47；pulmonary parenchymal infiltrates 見於 25–60%。無症狀的 hilar adenopathy 幾乎都代表 sarcoidosis。p.578
• 有人提出（It has been suggested）：若 physical examination、CBC、routine blood tests 皆正常且無惡性腫瘤病史，無症狀病人可能不需要組織學確認。p.578
• Chest CT 比 chest radiography 顯示更多胸腔疾病，但沒有足夠證據顯示 CT 在 pulmonary sarcoidosis 處置中有臨床角色。p.578
• Hands 與 feet 的 radiographs 可見 characteristic round, punched out, lytic, cystic lesions。p.578–579

Gallium-67 / MRI / FDG-PET

• Gallium scanning 並未被發現可用於 monitoring the clinical course，但可能在辨識有 sarcoid 侵犯的器官上有角色109-47；sarcoidosis 可造成胸腔與胸腔外部位攝取，但通常不在皮膚侵犯的區域。p.579
• Panda sign（bilateral lacrimal and parotid gland uptake）與 lambda sign（bilateral hilar and right paratracheal uptake）對 sarcoidosis 高度特異，可能免除侵入性診斷程序；但兩者同時陽性者只佔 sarcoidosis 病人的一小部分109-47。p.579
• MRI 可偵測 neurosarcoidosis 並監測治療反應；nuclear magnetic resonance imaging 上 gadolinium enhancement 可偵測器官活動度。p.579
• FDG-PET 比 gallium-67 scanning 更能敏感地顯示 granulomatous inflammation，也更能監測治療反應109-47。p.579

• Diagnostic algorithm（Figure 35-15）：通常走右側路徑 —— biopsy 見 noncaseating granulomas、排除其他 granulomatous diseases（含 tuberculosis）、並有 systemic（multiorgan）granulomatous inflammation 的臨床證據；若臨床表現對 sarcoidosis 非常特異，偶爾（on occasion）可不經切片確認即假定診斷，這些表現列於左側（Löfgren、Heerfordt、asymptomatic bilateral hilar adenopathy on CXR、lambda + panda sign on gallium scan；圖中另列 +Kveim test）。p.579

8. Histopathology（病理）

• Sarcoidosis 的 epithelioid granuloma 通常含緊密聚集的 mononuclear phagocytes；肉芽腫周圍通常僅有少量淋巴球（“naked granulomas”），但也可有不同程度的淋巴球發炎。p.579
• Epithelioid cells 本身是轉化的 monocytes；Langerhans-type multinucleated giant cells 由 epithelioid cells 融合而成。p.579
• 中央 fibrinoid necrosis 並不少見，但 gross necrosis 不是 sarcoid granulomas 的特徵，提示其他診斷，如 tuberculosis、fungal infection 或 vasculitis。p.579
• Mycobacterial 與 fungal diseases 必須一律列入考慮，因此應常規做 mycobacteria 與 fungi 的染色與培養；beryllium、tattoo pigment、paraffin 等 foreign body reaction 可有類似組織學。p.579
• Fibrosis：fibroblasts 的緻密帶可包裹球狀肉芽腫；此纖維化反應可造成無法以治療成功逆轉的組織破壞與器官功能障礙。p.579

McKee 補充

• Dermis 內緻密的 noncaseating granulomatous infiltrate，有時延伸到皮下脂肪106-19；肉芽腫分界清楚、大小與形狀非常一致，由 epithelioid histiocytes 組成（豐富嗜酸性細胞質、卵圓或扭曲的 vesicular nuclei，常有小的中央核仁）；有數量不等的 Langhans giant cells；肉芽腫周邊有時（sometimes）可見少量散在淋巴球。McKee p.311
• 肉芽腫中央有時（sometimes）有小的 fibrinoid necrosis 灶，但 caseation necrosis 罕見；transepidermal elimination 可見；表皮通常正常，偶有 acanthosis，有時肉芽腫局部 lichenoid。McKee p.311–312
• Schaumann body：basophilic、laminated、rounded、conchoidal 構造，由 calcium carbonate、calcium oxalate、phosphate、iron、dolomite 組成，不是 sarcoidosis 特異（亦見於 tuberculosis、berylliosis 等）；asteroid body：小的細胞質內嗜酸性星狀構造，亦不特異（見於 tuberculosis、tuberculoid leprosy、berylliosis、atypical facial necrobiosis 等，也常見於 necrobiotic xanthogranuloma）。部分（some）皮膚病灶可見 inclusion bodies，但頻率遠低於淋巴結。McKee p.312
• 肉芽腫內有 foreign material 並不排除 sarcoidosis。McKee p.312
• McKee 將 erythema nodosum 歸為 non-specific 病灶（McKee p.306）；其組織學是 septal panniculitis 的原型，septal 組織球聚集環繞 cleftlike space（所謂 Miescher radial granuloma）據稱是其特徵106-19 109-47。McKee p.306、p.354
• Subcutaneous sarcoidosis：變化主要在 lobule，有成形的 noncaseating granulomata，典型為「naked」型（缺乏周邊淋巴球環），Langerhans 與 foreign body 型 giant cells 通常都有；為 diagnosis of exclusion。McKee p.375

9. Differential Diagnosis（鑑別診斷）

• Granulomatous syphilis、granulomatous cutaneous T-cell lymphoma、annular elastotic giant cell granuloma、fungal infections、Blau syndrome、granuloma annulare、lupus vulgaris、atypical mycobacterial infections、foreign-body reactions（tattoo、soft-tissue fillers、ruptured hair follicles/cyst）、rheumatoid nodules、necrobiosis lipoidica、cheilitis granulosa、granulomatous rosacea。p.580
• 組織學很不同，但臨床上可能像 cutaneous sarcoidosis：syndromes with multiple adnexal tumors、amyloidosis of the skin、cutaneous xanthomas。p.580

Table 35-3，p.580。

10. Clinical Course & Prognosis（病程與預後）

• Granulomatous inflammation 可自發或經治療緩解，故 sarcoidosis 整體預後良好。Pulmonary sarcoidosis 在 60–90% 的病人未經治療即緩解、改善或穩定；緩解常發生在診斷後頭 6 個月內，但也可能需 2–5 年。肝臟與周邊淋巴結 sarcoidosis 預後一般也良好。皮膚病灶可緩解，可有或無 scarring 或色素改變。p.580
• 幾乎所有重大功能損害都來自 fibrosis（可能是 granulomatous inflammation 的 hyalinization）；除皮膚永久疤痕外，皮膚病灶還可能潰瘍或破壞鄰近骨與軟骨。p.580
• Lupus pernio 的病灶最常留下 permanent scarring and destruction114-07。p.580
• 美國 sarcoidosis 死亡中 three-fourths 與肺侵犯有關；心臟與 CNS sarcoidosis 佔其餘大部分。p.580
• 目前沒有可靠預測結果的 laboratory tests 或 radiologic findings。皮膚病灶並不是可靠的預後指標，但已有幾項有用的關聯104-41：

p.580。

• McKee 補充：lupus pernio 病程延長、預後差；mortality 約 3–6%，死因包括心臟侵犯與呼吸或腎衰竭；女性預後較佳；非洲裔與亞洲人病情較嚴重；Stage I disease 常自發緩解。McKee p.307、p.310–311

11. Management & Treatment（處置與治療）

• Sarcoidosis 常自發緩解，治療可能有明顯副作用，因此追蹤是否發展出 progressive irreversible damage 是合理策略。p.580
• 皮膚 sarcoidosis 應在病灶 cosmetically unacceptable 或 scarring and infiltrative（如 lupus pernio）時治療114-07。其他治療理由：pulmonary symptoms、worsening pulmonary function、neurologic involvement、ocular involvement、symptomatic cardiac disease、hepatic synthetic dysfunction 證據、splenomegaly。p.580
• At-a-glance：topical、systemic 與 intralesional corticosteroids 是 mainstay of therapy。p.572

Skin-directed therapy（皮膚局部治療）

• Cutaneous sarcoidosis（包括 lupus pernio）以 class I topical steroids（如 clobetasol ointment）持續使用（至少 2 weeks）可能改善；intralesional triamcinolone 更有效。兩者都可造成 skin atrophy 與 hypopigmentation。Topical tacrolimus 可能有效且沒有同樣副作用，但通常療效較差。p.580

Systemic therapy（全身治療）

• Systemic corticosteroids 是 sarcoidosis 最可靠的 immediate initial therapy：皮膚疾病通常以 prednisone equivalent 40–60 mg/day 起始，一個月內減量至 10–20 mg/day；pulmonary sarcoidosis 建議初始 20–40 mg/day；cardiac 與 neurologic sarcoidosis 可能需要較高初始劑量，最高 60–80 mg/day。應嘗試在開始治療後 9–12 個月內減量（life-threatening arrhythmias 例外）。p.581
• 無法成功停用類固醇時，可用 steroid-sparing agents；多數 immunosuppressives 單用並不足夠。p.581
• Methotrexate 是研究最多的 steroid-sparing agent；需監測 LFT 與血球計數，可併用 folic acid；皮膚疾病的典型（typical）劑量 10–25 mg/week；1 個月內可見皮膚改善，但最大療效常要到開始後至少 6 個月；sarcoidosis 病人即使 LFT 正常也可能發生 cirrhosis。p.581–582
• Antimalarials（hydroxychloroquine／chloroquine）適用於侵犯 joints 與 skin 的 sarcoidosis，以及 hypercalcemia113-20；對肺病不太有效，常需數月才見效；chloroquine 造成視網膜傷害的可能性高於 hydroxychloroquine，兩者都須定期眼科檢查；G6PD deficiency 在一般皮膚科劑量下並非使用 hydroxychloroquine 的絕對禁忌。p.582
• Cyclophosphamide 對許多型有效，但因副作用（含 carcinogenic potential）只保留給嚴重或可能危及生命的疾病。p.582
• Antibiotics：minocycline 與 doxycycline（100 mg twice daily）在 case series 中曾被報告可改善皮膚 sarcoidosis，可能需要最多 2 年才見效；tetracyclines 透過抑制 macrophages 與 T lymphocytes 活性調節免疫反應。CLEAR regimen（levofloxacin、ethambutol、azithromycin、rifampin）數月也顯示一些療效，臨床試驗進行中。p.582
• TNF antagonists 已顯示可用於治療 sarcoidosis；pentoxifylline、thalidomide、infliximab、adalimumab 是研究最多者；infliximab 似乎對 lupus pernio 特別有效113-20 115-37，可能優於其他 TNF antagonists（etanercept 在 sarcoidal uveitis 的研究未顯示療效）；這些藥物用於其他疾病時，罕見地與 sarcoidosis 的發生有關（paradoxical）。p.582
• 其他：azathioprine、mycophenolate mofetil、leflunomide、cyclosporine 曾在小型 case series 被報告對 systemic sarcoidosis 的治療有用；melatonin、allopurinol、isotretinoin、fumaric acid esters 曾被報告對 cutaneous sarcoidosis 有效。p.582
• Procedures：phototherapy、photodynamic therapy；electrodesiccation、pulse-dye laser、CO2 laser 與 reconstructive surgery 用於改善外觀。p.582

Table 35-4，p.581（已對照原頁圖片）。課本內文與表格劑量略有出入：triamcinolone 內文為 3–10 mg/mL（p.580）、表格為 2.5–10.0 mg/mL；皮膚病 prednisone 內文起始 40–60 mg/day（p.581），表格為 20–40 mg/day；methotrexate 肝切片考慮點內文為 1–2 g（p.582），表格為 >1.5 g。

Treatment algorithm（Figure 35-16，p.583）

• Erythema nodosum：依症狀處理，無治療、NSAID 或 prednisone。
• Specific lesions 無症狀且不影響外觀：no treatment／monitor。有症狀或 disfiguring：評估範圍與嚴重度。
• Localized／mild：topical high potency steroids 或 intralesional steroids → 反應不足則加 topical tacrolimus → 再不足則短期（<1 month）prednisone（若無禁忌）→ 再不足則 antimalarials、methotrexate、tetracycline antibiotic、pentoxifylline 或 melatonin 擇一 → 反應佳者緩慢減量（數月）；反應不足則 try alternative，再不足則加 low-dose prednisone。
• Lupus pernio severe／extensive：corticosteroids（prednisone 40–60 mg/day）+ steroid-sparing agent（methotrexate、antimalarials）+ 對明顯部位做 intralesional；反應佳則數月緩慢減類固醇、再緩慢減 steroid-sparing agent；反應不足則加 TNF-α inhibitor（adalimumab 或 infliximab，併低劑量 methotrexate 預防抗體形成）；仍不足則考慮 experimental、surgical 或毒性較高的治療（e.g. Cytoxan、apremilast、laser）。

12. Prevention / Screening（預防與篩檢）

• 此難以捉摸的疾病，目前並沒有實際可行或可取得的預防與篩檢方法。p.582
• 初診為 cutaneous sarcoidosis 的病人應做 baseline testing 以尋找有害的系統疾病：physical examination、neurologic review of systems、chest radiograph、electrocardiogram、PFT、urine analysis、CBC、comprehensive metabolic panel、serum calcium、tuberculosis screening、ophthalmologic examination。p.572