Ch.84 Hidradenitis Suppurativa 化膿性汗腺炎

1. Definition & Overview（定義與概述）

Hidradenitis suppurativa（HS），又稱 acne inversa，是 multifactorial、chronic inflammatory disorder of the hair follicles，位於 intertriginous 與 anogenital regions。特徵為 recurrent、deep-seated、painful 的 subcutaneous nodules、sinus tracts 與 hypertrophic scarring。p.1480

• At-a-glance：Hyperkeratotic plugging of the terminal hair follicle 是早期疾病一致的組織學發現，被認為是 primary pathophysiologic event102-32 107-30 112-47。p.1480
• 病灶：inflammatory nodules、subcutaneous abscesses、sinus tracts；reproductive-age women 受影響比例較高。p.1480
• 長期後遺症（chronic pain、skin contractures、disfigurement）可能（can）對日常活動、社交與心理社會 well-being 造成不良影響。p.1480
• HS 沒有治癒方法（There is no cure for HS）106-01 108-39；治療目標是預防新的 primary lesions，並降低 fibrosis、contractures、sinus tracts 等後遺症對生活品質的衝擊。p.1487

McKee 的同義詞：acne inversa、apocrine acne；日本稱 chronic perianal pyoderma，法國稱 Verneuil disease。McKee p.492 McKee p.709

2. Epidemiology（流行病學）

• 全球 point prevalence 報告介於 0.00033% 到 4.1%；可靠的流行病學資料不足，截至撰寫時只有 1 個 population-based incidence study（Olmsted County, Minnesota）。p.1480
• Olmsted County：40 年間整體 age- and sex-adjusted incidence 為 6 per 100,000 person-years；1970–2008 年由 4.3 穩定上升到 9.6 per 100,000 person-years。可能與 obesity、metabolic syndrome 等危險因子上升及醫師辨識度提高有關，但原因不明。p.1480
• 女性較多（female-to-male ratio 3.3:1），較常發生 axillary 與 genitofemoral lesions；男性傾向 perineal 與 perianal disease。p.1480
• 月經、停經、懷孕對病程的影響不一致，仍需研究。Black patients 可能比例偏高（data suggests，未獲 population-based studies 證實）。p.1480
• 發病通常在 puberty 之後；報告年齡範圍 16–81 歲。p.1487

McKee 補充：prevalence 為 <1.0% 到 4%；通常 postpubertal、兩性皆可、女性較常見，最常見於 young adults，也可能發生在較年長者及 puberty 之前；prepubertal children 常有家族史。McKee p.709–710

3. Etiology & Pathogenesis（病因與致病機轉）

病因為 multifactorial，尚未完全釐清；可能由 genetic predisposition、aberrant immunity、hormonal dysregulation 與 environmental modifiers 共同參與。p.1482

Follicular occlusion（毛囊阻塞）

• Keratinous occlusion of the terminal hair follicle 是早期 HS 一致的組織學發現，被認為是 primary pathophysiologic event102-32 107-30 108-39 111-05 112-47。p.1483
• 對 commensal flora 的 aberrant immune response，及／或 intertriginous skin 毛囊深部受 shear forces 造成的 microtrauma，被認為促成最初的 lymphocytic perifolliculitis、hyperkeratosis 與 infundibular epithelium hyperplasia。p.1483
• 角質碎屑堆積 → 毛囊 plugging 與 dilation → 破裂後把 keratin、hair、sebum、bacteria 釋入周圍 dermis → 引起 florid lymphohistiocytic foreign-body–type inflammatory response，包住 pilosebaceous units 與 adnexal structures。p.1483

Adnexal structures（附屬器）

• HS 過去被認為源自 apocrine glands，但現在已清楚 apocrine glands 只是 secondarily involved112-47。p.1483
• Sebaceous gland atrophy 似乎是早期事件，發生在 lymphocytic follicular inflammation 與 infundibulum hyperkeratosis 之前；是原發事件或上游過程的反映，尚待確定。p.1483

Genetics（遺傳）

• 可為 sporadic 或 familial；One-third 的病人報告有家族史。Familial forms 被認為來自高外顯率單基因突變的 autosomal dominant inheritance，sporadic cases 則被認為來自多個基因的缺陷。p.1483
• 在 HS 家族（families with HS）中也發現 γ-secretase complex 亞單位基因的 loss-of-function mutations：presenilin（PSEN1/PSEN2）、presenilin enhancer-2（PSENEN）、nicastrin（NCSTN）。p.1483
• 動物模型中 γ-secretase deficiency 造成 sebaceous gland atrophy 與 epidermal cyst formation；γ-secretase 缺陷也損害 Notch signaling（參與毛囊發育、促進 antiinflammatory regulatory T-cell activity、抑制 toll-like receptor–induced proinflammatory responses）。p.1483
• 目前沒有 HLA 與 HS 相關的報告。p.1483

Smoking（吸菸）

• 目前吸菸者罹患 HS 的 odds 明顯較高（multivariate analysis，OR 12.55；95% CI 8.58–18.38），吸菸也與較嚴重的疾病相關102-32 107-30 112-47 115-21。p.1483
• 吸菸只是 risk factor 或直接參與致病，仍有爭議。Nicotine 被認為藉由增加 sweat gland secretion 與誘發 follicular infundibulum hyperplasia 促進 follicular occlusion，也被認為誘發 neutrophil chemotaxis 並刺激 proinflammatory cytokines 釋放。p.1483
• Smoking cessation 可能（may）改善症狀，也可能降低 excisional surgery 後 de novo lesion formation 的比率102-32 107-30 115-21。p.1483

Androgens（雄性素）

• 發病傾向在 puberty 之後，提示可能有 androgenic basis，但角色仍不清楚。Androgen modulation therapy 的療效與 oral antibiotic therapy 相當。p.1483
• 校正 BMI 後，HS 女性與健康對照的循環 androgens 無顯著差異；apocrine glands 上 androgen receptors 與 5-α-reductase 的表現在 HS 病灶與健康皮膚相似。p.1483

Obesity（肥胖）

• 較高的 body mass index 與較高的 HS odds 相關（OR 1.12；95% CI 1.08–1.15）112-47。p.1483
• Obesity 可能不是 causative，而是透過組織力學（sweat retention 與 occlusion、skinfolds 的摩擦與 maceration）使 HS 惡化；也可能降低 sex hormone-binding globulin 或增加性荷爾蒙的周邊轉換，改變 androgenic milieu。p.1483
• 建議過重病人減重；一項研究中 bariatric surgery 後體重減少 >15% 與活動性疾病減少 20% 相關。p.1483

Immune dysregulation（免疫失調）

• TNF-α 在 HS 病灶與病人血清中明顯升高。p.1483–1484
• IL-1β 在 lesional 與 perilesional skin 顯著升高（lesional 比健康皮膚高 34–115 倍）；可驅動 Th17 cells 分化。p.1484
• Lesional HS skin 中 IL-12 與 IL-23 較健康對照顯著升高（2.6–5.2 倍），真皮中浸潤的 Th17 cells 增加（IL-23/Th17 pathway）。p.1484

Bacteria（細菌）

• 細菌是原發或續發事件仍有爭議；傳統培養常為陰性或長出 commensal skin flora，最常分離到 coagulase-negative staphylococcus 與 anaerobic bacteria；深部真皮組織以 coagulase-negative staphylococcus 為主。p.1484
• 外用與口服抗生素傾向（tend to）改善多數病人的症狀，但常需長療程，且復發常見（relapse is common）；bacterial biofilm 可能有助解釋長期抗生素下病灶仍頑固。p.1484

McKee 補充（致病機轉）

• McKee 描述：傳統看法認為最早病灶是 apocrine duct 與 gland 的急性發炎；另有作者認為 eccrine hidradenitis 比 apocrine involvement 更常見，也有人認為 primary event 是 follicular obstruction。McKee p.710
• Keratin plugging of follicles and sinuses 與毛囊周圍發炎常見；一項研究中 118 個檢體（病程從 1 個月到多年）全部有 follicular occlusion。McKee p.710–711
• McKee 在肛門生殖器章節寫：primary pathological process 似乎與 hair follicle 密切相關；內分泌因素與細菌的角色不確定。McKee p.492
• McKee：主要症狀與長期失能無疑（there is no doubt）與 sinuses 及 fibrosis 有關，這些主要（largely）來自慢性續發感染（注射 sterile apocrine sweat 到組織不會引起發炎反應）。可能發現的菌（organisms that may be found）包括：Staphylococcus aureus、Streptococcus viridans、Escherichia coli、Proteus mirabilis、Klebsiella spp.、Pseudomonas aeruginosa、Streptococcus milleri 與 anaerobes；anaerobic organisms 造成惡臭。McKee p.711
• McKee：有些病例明顯是 autosomal dominant 遺傳傾向，也有些沒有家族史；懷孕可能緩解症狀。McKee p.711

4. Comorbidities & Associated Diseases（共病與相關疾病）

• HS 常與其他 follicular occlusion 疾病並存；tetrad 為 HS、acne conglobata、dissecting cellulitis of the scalp、pilonidal cysts。p.1484
• McKee：HS、acne conglobata 與 dissecting folliculitis 合稱 follicular occlusion triad；任一疾病也可單獨出現。Acne conglobata 與 dissecting folliculitis 兩者都明確與 keratin plugging 有關；dissecting cellulitis 是 deep folliculitis 的變型，似乎（apparently）由 ostium 或 follicular infundibulum 阻塞造成，與 HS、acne conglobata 相似。McKee 也提到後來有作者主張加入 pilonidal cysts 而形成 tetrad。McKee p.710–711 McKee p.1106–1107
• Autoinflammatory syndromes：PASH（pyoderma gangrenosum, acne, HS）、PAPASH（pyogenic arthritis, pyoderma gangrenosum, acne, HS）、PsAPASH（psoriatic arthritis + PASH）。PASH 中觀察到 NCSTN 與 PSTPIP1 突變；PASH 與 PAPASH 對 IL-1 receptor antagonist 治療有改善，提示 IL-1β 可能也參與致病。p.1484
• Inflammatory bowel disease：Crohn disease 病人中 26%、ulcerative colitis 病人中 18% 報告有 HS；Crohn disease 與 HS 並存與較 fulminant 的病程相關，尤其有 perianal involvement 者。HS 病人似乎不帶有與 Crohn disease 發炎路徑相關的 CARD15/NOD2 polymorphisms。Concurrent Crohn disease 與 HS 曾報告對 anti–TNF-α therapy 有臨床改善。p.1484
• 也常被提到：seronegative spondyloarthropathies、amyloidosis、genetic keratin disorders、SCCs。p.1484
• Metabolic 共病（HS 病人較高的 odds）：metabolic syndrome OR 1.61、diabetes mellitus OR 1.41、obesity OR 1.71、hypertension OR 1.14。p.1484
• McKee：HS 與 systemic granulomatous lesions（尤其 Crohn disease）有關；也有與 spondyloarthropathy、Dowling-Degos disease、lithium therapy 相關的記載。McKee p.710

5. Clinical Features（臨床表現）

Lesion evolution（病灶演進）

• 慢性、relapsing and remitting，病程難預測。病灶可從 tenderness 或 pruritus 開始 → tender papule 或 deep-rooted nodule → 可能很大而疼痛。p.1480
• 結節可能緩慢消退而不排膿，或變成 abscess-like lesion、破裂排出膿液後消退；消退可能需 7–10 days，部分病人癒合可能延遲，留下持續開放的傷口與不等量的 granulation tissue。之後在相鄰及／或其他 intertriginous sites 再發。p.1480
• 反覆發作後，破裂的 follicular epithelium 可能形成 epithelial strands → sinus tracts 與間歇性排出惡臭的 serosanguinous 及／或 purulent 分泌物。p.1480
• 長期癒合造成 exuberant scar formation：densely fibrotic dermal plaques 與 rope-like bands；後遺症包括 dermal contractures 與 disfigurement。p.1480
• McKee：最初是腹股溝或腋下的 firm painful nodule；可緩慢消退或排膿，排膿量不多但慢性且常有臭味；晚期有複雜互相連通的 sinuses 深入 dermis 與 subcutaneous fat，伴隨廣泛 dense fibrosis。McKee p.710

Sites（好發部位）

• 典型分布：axillae、groin、buttocks、perineal、inframammary regions；至少要有 1 個典型部位，可另有 nonclassical／ectopic sites（如 thighs、abdominal skinfolds）102-32 107-30 108-39 111-05 115-21。p.1484
• 依頻率遞減的受侵部位：axillary、inguinal、perineal and perianal、mammary and inframammary、buttock、pubic region、chest、scalp、retroauricular、eyelid102-32 107-30 108-39。p.1484
• McKee：axillary region 在超過 70% 病例受侵；axillary lesions 女性較多、genitoinguinal lesions 男性較多；periareolar region 也會受侵；malar region of the face 甚至 eyelids（glands of Moll）則罕見（rarely seen）。Perineal lesions 常嚴重，並有 abscesses、fistulae、draining sinus tracts。McKee p.709–710

Quality of life（生活品質）

• 以 Dermatology Life Quality Index 衡量，HS 的生活品質損害比其他皮膚病（包括 alopecia、psoriatic arthritis、chronic urticaria）更嚴重；單項最高分是 pain and discomfort；anogenital involvement 的 DLQI 明顯較差。p.1480
• 一份報告中 HS 造成 58.1% 病人缺勤，每人每年平均損失 33.6 days；23% 病人表示職涯進展受阻。p.1480
• Depression 與 anxiety：以色列 cross-sectional study 中 depression 5.9% vs 3.5%、anxiety 3.9% vs 2.4%（HS vs 年齡性別配對對照），皆顯著較高；原文稱對有 depression 徵象的病人，routine screening 與轉介心理健康專科很重要。p.1491

6. Diagnosis, Severity & Phenotypes（診斷、嚴重度與表型）

HS 是 clinical diagnosis，3 個條件都必須具備才能確診。p.1484

Table 84-1，p.1484。

• 要區分 HS 與 simple folliculitis、bacterial furunculosis 等 mimickers（Table 84-2）。p.1484
• 「Clear history」無正式準則；有人提出（has been suggested）以 6 個月內 2 次復發作為 chronicity 的一種衡量。自症狀開始到診斷平均 7 years。p.1484

Severity（嚴重度）

• Hurley staging system 是最廣泛使用的嚴重度評估方式106-01 108-39。p.1484–1485

Table 84-3，p.1486；病人比例見 p.1485。

• Hurley system 不考慮病灶進展與消退的動態變化；其他評分系統包括 Sartorius score、HS-specific Physician Global Assessment、HS Severity Index、HS Clinical Response Score，但一般被認為太繁瑣，不適合臨床常規使用，仍可用於研究106-01。p.1485

Clinical phenotypes（臨床表型）

Canoui-Poitrine 等以 latent class analysis 分析 618 位病人，找出 3 個 phenotypes。p.1485

p.1485。

Laboratory & imaging（檢驗與影像）

• 急性病灶的病人可能有 leukocytosis、elevated ESR、low serum iron、serum electrophoresis 的 protein abnormalities。發燒或 toxic appearing 的病人應送 chemistries、CBC、blood cultures；purulent drainage 送 bacterial culture and sensitivities；懷疑感染時送 deep-tissue culture（bacterial 與 fungal）。p.1485
• Ultrasonography 與 MRI 可用於 staging 與手術規劃，但很少使用。Ultrasonography 可能顯示：subclinical fluid collections 76.4%、fistulous tracts 29.4%、dermal pseudocysts 70.6%、hair follicles widening 100%。MRI 表現不特異。p.1485

7. Histopathology（病理）

Fitzpatrick：

• Follicular occlusion 是 HS 非特異但普遍存在的組織學發現，與病程長短無關108-39 111-05。p.1486
• 早期病灶：terminal hair follicles 的 follicular hyperkeratosis、follicular infundibulum hyperplasia 與 perifolliculitis → keratinous plugging，發生於 follicular dilation 與 rupture 之前。p.1486
• 早期也可見 epidermal psoriasiform hyperplasia（缺乏 parakeratosis）與 subepidermal perifollicular lymphocytes。p.1486–1487
• 較成熟病灶可能出現：noncaseating granulomas、abscesses、epidermal cysts、sinus tracts、granulation tissue、dermal fibrosis；也可見 subcutaneous inflammation、fibrosis、fat necrosis。p.1487
• Glands：apocrinitis 可能由延伸而發生，apocrine gland involvement 見於 12–30%；secondary inflammation of eccrine glands 較常見（19–32%）；primary inflammation of the apocrine glands 罕見，只見於 5% 的病灶111-05。p.1487
• 急性期 infiltrate 主要是 follicular epithelium 的 T-lymphocytes 與 neutrophils；一項手術檢體的組織病理分析發現，早期病灶的 follicular 與 subepidermal infiltrates 有明顯 CD8+ T-lymphocyte epitheliotropism；CD8+ 對 CD4+ 的比例似乎隨活動性病灶的存在時間增加。p.1487
• 慢性病灶：lymphocytes、histiocytes、multinucleated giant cells 為主，在破裂毛囊與皮膚附屬器周圍形成 foreign-body granulomas；偶見 eosinophils 與 plasma cells。免疫組化報告 lesional 與 perilesional skin 中 IL-17、IL-23 表現升高及 Th17 helper T cells 的 dermal infiltrates。p.1487

McKee 補充：

• 已成形的 HS：sinus tracts 伴明顯 suppuration 與 frank abscess formation；sinus tracts 內襯 granulation tissue 與 squamous epithelium 的混合（squamous epithelium 自相關的 follicular epithelium 延伸），通常（usually）含 desquamated keratin，有時有 hair shafts，周圍為 dense fibrosis。McKee p.711
• 化膿（suppuration）可能延伸到鄰近結締組織，該處也可能有慢性發炎浸潤（常含 histiocytes 與 giant cells，有時與 keratin fragments 有關）。此階段瘢痕與發炎區的 apocrine glands 明顯缺如，但鄰近的 apocrine glands 常看起來正常。McKee p.711
• McKee 寫到雖有作者強調 apocrine glands 的急性發炎，但作者經驗中這在常規手術檢體中並不常見；一項研究中 118 個檢體全部有 follicular occlusion111-05 112-47。McKee p.711

8. Differential Diagnosis（鑑別診斷）

Table 84-2，p.1485。

• 診斷時要區分 HS 與 simple folliculitis、bacterial furunculosis 等 mimickers。p.1484
• Fig. 84-10 提出的（proposed）診斷流程：4 題（是否多於 1 個發炎病灶？病程是否慢性、有新的及復發病灶？病灶是否雙側？病灶是否主要位於 milk line？）全部回答「是」→ 臨床診斷 HS，進入治療。任一題為「否」→ I&D 並送 bacteria、fungi、mycobacteria 培養：培養只有單一菌種陽性 → 診斷為 infection，用適當抗生素；培養無菌或長出多於一種菌 → 詢問是否有 GI symptoms 與 signs，沒有 → 臨床診斷 HS；有 → biopsy 與 GI evaluation，若符合 Crohn disease 則治療或轉診，不符合則為 HS 臨床診斷。p.1486

9. Complications（併發症）

Squamous cell carcinoma（鱗狀細胞癌）

• SCC 是長期慢性發炎病灶少見（infrequent）的併發症，見於 4.6% 的 HS 病例111-05 112-47 115-21。截至撰寫時文獻已記錄 86 例 HS 病灶來源的 SCC；有 anogenital disease 的男性較常受影響（preferentially affected）。p.1482
• HS 相關的 anogenital SCC 常與 high-risk human papillomavirus strains 相關，最常見是 HPV-16。p.1482
• HS 相關的 SCC 傾向 locally more aggressive，淋巴結轉移比例較高（50%），而任何原因 SCC 為 5–10%112-47 115-21。對 chronic HS 部位任何 nonhealing wound 應有 low threshold to biopsy。p.1482
• HS 病人發生任何惡性腫瘤的風險被認為高 50%（相對健康人），但此數據未校正吸菸狀態。p.1482
• McKee：SCC（包括 verrucous variant）是罕見且晚期的併發症，可具（capable of）侵襲性與轉移（50%），一般（generally）預後不佳，最常發生在 buttocks，男性較常見；McKee p.710 另一章寫病程持續超過 20 years 者有進展成 SCC 的顯著風險（罕見為 verrucous carcinoma）。McKee p.492

Systemic complications（全身性）

• 少數病人（4–6%）可能有 normocytic 及／或 microcytic anemia，源於慢性發炎，臨床意義不大。p.1481
• 嚴重 HS 曾有 renal amyloidosis 的罕見病例報告（rare cases）；感染病灶引起的 sepsis 罕見（rare）但致命。p.1481

Local complications（局部）

• Fibrosis 與 dermal contractures 可限制關節活動。p.1481
• 慢性 anogenital 與 perineal 發炎可造成 vaginal、urethral 及／或 anal strictures，導致失禁；也有 urethral fistulization 的報告。p.1481
• 發炎、瘢痕與淋巴引流破壞可造成 disfiguring elephantiasis 與 verrucous lymphangiomas，需要手術重建（requiring surgical reconstruction）。p.1481
• McKee：follicular occlusion triad 的疾病都可能偶爾（occasionally）併發 cellulitis 與 septicemia。McKee p.710

10. Clinical Course & Prognosis（病程與預後）

• 診斷延遲 7–12 years 並不少見（HS 可能類似其他 pustular dermatoses）。p.1487
• 一項 cross-sectional survey：每月 4.6 個疼痛 boils，每個平均持續 6.9 days；平均病程 18.8 years；最嚴重的症狀出現在疾病早期（發病後平均 6.4 years）。p.1487
• 疾病活動度一般在 50 歲後下降；nonsmokers、已戒菸者與非肥胖者顯著較可能（significantly more likely）緩解。p.1487
• Nonsmokers 的 remission 比率（40%）高於 active smokers（29%），平均追蹤 22 年102-32。p.1487

11. Management（處置）

HS 是複雜、異質性疾病，對治療的反應難以預測，沒有正式治療指引；治療決策一般（generally）依嚴重度。p.1487

• Hurley stage I（mild）通常單用 medical therapy 即可；stage II（moderate）可能需要 medical therapy 加局部 surgical excisions；stage III（severe）常需大範圍 wide excisional surgery 並搭配 advanced grafting 與 flap procedures。p.1487

Lifestyle & home measures（生活型態與居家措施）

• Smoking cessation 與 weight management 是各階段緩解症狀的重要部分；excisional surgery 後，停止吸菸者的新病灶形成率低於繼續吸菸者102-32 107-30 115-21。p.1487
• Bariatric surgery 後體重減少 ≥15% 與活動性（eruptive）部位減少 20% 相關。p.1487
• 保守措施（減壓、warm baths、warm compresses、hydrotherapy）可能有助緩解症狀。Bleach baths（一個 full tub 或 40 gallons 水加 one-quarter cup 一般漂白水）及／或以 chlorhexidine gluconate 或 benzoyl peroxide solution 清洗患處，每週 2–3 次，可降低 bacterial load 與 malodor。p.1487
• Resorcinol 10–15% cream 可改善疼痛、縮短疼痛 abscesses 的持續時間。敷料用於處理 drainage、減少異味。短療程 NSAIDs 可緩解疼痛與發炎。p.1487
• 建議避免 tight clothing、長時間暴露於熱與濕氣、shaving（若這些是 triggers）。減少 dairy 與 high-glycemic-index foods 可能是輔助。Turmeric 有 anecdotal success。p.1487
• Zinc gluconate：90 mg daily，每 2 個月減 15 mg，共 6 個月；22 位 therapy-resistant mild-to-moderate HS 病人中 8 位 complete remission、14 位 partial remission；輕微副作用（nausea、vomiting、abdominal distension、esophagitis）見於 14%。p.1487–1489

Evidence-based ratings（Table 84-4）

Table 84-4，p.1488。腳註：topical clindamycin 為單一 double-blind、placebo-controlled RCT（Hurley stages I–II）；oral clindamycin/rifampicin 在 case series 中評估；adalimumab 有多個 prospective、randomized、double-blind、placebo-controlled trials（Pioneer 1 and 2）。證據分級見 Table 84-5（Ia = meta-analysis of RCTs；Ib = RCT；IIa = controlled study without randomization；IIb = quasiexperimental；III = nonexperimental descriptive；IV = expert opinion；A = category I evidence；D = category IV evidence 或由 category II／III evidence 外推）。

Table 84-4，p.1488。

Antibiotic therapy（抗生素）

• 外用與口服抗生素是 mild-to-moderate HS 的 mainstays。p.1489
• Clindamycin 1% lotion 每日 2 次，在一項 randomized、double-blind、placebo-controlled trial 中降低了 Hurley stage I 與 mild stage II 病人的 pustules、inflammatory nodules 與 abscesses 數目；metronidazole 0.75% 或 erythromycin 2% 可試用（can be trialed）作為替代。口服 tetracyclines 4-month trial 可用於任何疾病階段（取其 antiinflammatory effect）。p.1489–1490
• 較嚴重（Hurley stage II）且對 topical clindamycin 及／或 oral tetracyclines 難治者，clindamycin 300 mg 加 rifampin 300 mg，每日 2–3 次可能有效106-01；Fig. 84-11 的流程圖列 oral clindamycin 300 mg PO BID + rifampicin 600 mg PO daily × 10 weeks。p.1490 p.1489
• Clindamycin 經常造成 GI upset 與 diarrhea，後者見於 20–35% 的病人；C. difficile–associated diarrhea 與 pseudomembranous colitis 雖不常見（albeit infrequently），但原文稱為 life-threatening complications106-01。p.3415（ch186）
• Resistant 或 severe disease 的替代：rifampin（10 mg/kg/day）+ moxifloxacin（400 mg/day）+ metronidazole（500 mg 每日 3 次）的 triple therapy。Dapsone（50–200 mg daily、4–12 weeks）用於 refractory HS 只有 weak-to-moderate evidence。p.1490

Biologic therapy（生物製劑）

• 對抗生素治療無反應或無法耐受的 moderate-to-severe HS 病人，可能（may）受益於 adalimumab 40 mg 每週皮下注射（TNF-α 的 monoclonal antibody）102-32 107-30。p.1490
• Adalimumab 無反應者可能受益於 infliximab（TNF-α 的 chimeric monoclonal antibody inhibitor），劑量 5 mg/kg，於第 0、2、6 週，之後每 8 週102-32 106-01。p.1490
• Ustekinumab（IL-12/IL-23 inhibitor）與 anakinra（IL-1α/IL-1β inhibitor）用於少數病人，有 anecdotal success。p.1490

Immunosuppressants、hormonal、metformin（免疫抑制、荷爾蒙與 metformin）

• Oral glucocorticoids、colchicine、cyclosporine、azathioprine、methotrexate 的支持證據皆弱。Intralesional triamcinolone acetonide 5–10 mg/mL 可減輕急性發作病灶的發炎，但不是有效的長期策略。p.1490
• Androgen modulation therapy 可試作 mild-to-moderate HS 的 second-line；小型 case series 顯示 spironolactone 100–150 mg daily 與 finasteride 5 mg daily 有改善。p.1490（註：Table 84-4 把 Hormones 列在 third-line，p.1488。）
• Metformin 是有 polycystic ovarian syndrome 及／或 metabolic syndrome 共病之女性 HS 具吸引力的（appealing）second-line 選項；一項 25 位標準治療（standard-line therapies）失敗的 HS 病人的小型 prospective study 中，500–1500 mg daily 使 72% 病人（24 週）臨床嚴重度下降、生活品質改善。p.1490

Retinoids（類視黃素）

• Topical tretinoin 與 oral isotretinoin 對 HS largely ineffective，但仍常被開立108-39 115-21。p.1490
• 回溯研究 88 位口服 isotretinoin 的 HS 病人（平均 7.8 個月）中，只有 14（16%）有臨床反應108-39 115-21。p.1490
• Case reports 提示 acitretin（second-generation retinoid）的療效可能比 isotretinoin 好；一項回溯研究中，acitretin 0.25–0.88 mg/kg 治療 9–12 個月，12 位中 12 位有臨床改善106-01。Alitretinoin 10 mg daily × 24 weeks，14 位中 6 位 Sartorius score 降低 50%。p.1490

Surgery（手術）

• Excisional surgery 是慢性 HS 處置的 cornerstone；>90% 的病人對手術結果滿意。較輕疾病：incision and drainage、local excisions 及／或 deroofing of sinus tracts 通常足夠；較嚴重疾病：可能需要 wide local excisions，搭配 primary closure、split-thickness grafting、flap advancements 及／或 secondary intention healing。p.1490
• 術後復發常見，許多病人終身需要再次切除。系統性回顧：wide local excision 復發 13%、local incision 22%、deroofing 27%；wide local excision 後，graft（6%）與 flap（8%）closure 的復發率低於 primary closure（15%）。有些作者認為復發可能（likely）與原切除是否足夠及／或疾病嚴重度有關，而非閉合方式。p.1490
• Lasers 日益作為輔助療法：long-pulse 1065-nm Nd:YAG laser，及 ablative 與 fractional CO2 laser 皆曾成功用於 HS，適合門診進行。p.1490–1491
• McKee：手術常用於切除受累區域，但某些研究的治癒率很低；另有研究顯示 wide excision 後復發率低；早期手術似乎能增加成功機會。McKee p.710

Other options、pain & mental health（其他選項、疼痛與心理健康）

• Cryotherapy 使 10 位 limited、painful nodules 病人中的 8 位症狀改善，但多數病人訴疼痛明顯、術後潰瘍及／或感染，平均癒合時間 25 days。Radiotherapy 在 1970 年代因較便宜、易給予的外用與口服療法出現而式微，近期 case series 在失敗於藥物與傳統手術的慢性 HS 有中等成功。Intralesional botulinum toxin A 可能有效，但缺乏實質試驗。p.1491
• 疼痛：topical analgesics、oral acetaminophen、oral NSAIDs 被認為是（considered）first-line；持續或突破性疼痛可能需升級為口服 opioid analgesics；針對 neuropathic pain 的藥物可能有益，且可能同時改善共病的 depression 與 itch。p.1491