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ChenDermatologist
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陳翊嘉醫師 · 皮膚科衛教筆記
本章目錄

Fitzpatrick 9e · Part 28 Topical And Systemic Treatments

Ch.186 Systemic and Topical Antibiotics 全身性與外用抗生素

原書 p.3407–3422 · 考題共 9 題（已有詳解 9 題） · 最後更新：

101 年 1 題、102 年 1 題、104 年 2 題、105 年 2 題、106 年 1 題、111 年 1 題、114 年 1 題

題目取自臺灣皮膚科醫學會專科醫師甄審筆試試題，答案為學會公告的標準答案；重點與詳解依據 Fitzpatrick's Dermatology, 9th Edition 與 McKee's Pathology of the Skin, 5th Edition 整理

課本圖片有版權，請到以下網站看臨床與病理照片（外部網站，另開新分頁）。

DermNet（臨床照片與疾病介紹）

PathologyOutlines（病理圖片）

本章目錄

重點整理

螢光＝考過（後附題號）紅框＝易錯陷阱粗體數字＝門檻值

1. Background & SSTI Approach（背景與皮膚軟組織感染的處理原則）

  • 多數 skin and soft tissue infections（SSTIs）由 Gram-positive 菌引起，多半對窄效譜藥物敏感；β-Lactams 一直是 SSTI 的主力。p.3407
  • Community-acquired MRSA 近年增加；課本寫 MRSA 現在佔所有 SSTIs 的 50%。p.3407
  • 治療方向依 SSTI 型態（purulent 或 nonpurulent）與嚴重度（mild、moderate、severe）決定。p.3407
SSTI 類型與嚴重度Empiric therapy（經驗治療）選項（課本 At-a-glance 與內文）
Mild／moderate nonpurulentβ-Lactams（penicillins、cephalosporins）與 clindamycin 為 first line optionsp.3407；β-lactamase-resistant penicillins 是 CA-MRSA 未被懷疑之 mild nonpurulent SSTIs（如 cellulitis）的良好 empiric 選擇p.3409；tetracyclines 不建議單獨作為 nonpurulent SSTIs 的 empiric therapyp.3413；TMP-SMX 不建議用於 nonpurulent SSTIsp.3417
Moderate purulent需涵蓋 MRSAp.3407；doxycycline／minocyclinep.3413 與 TMP-SMXp.3417 可用於 empiric therapy；clindamycin 因 MRSA 可能對其抗藥，不建議作為 purulent SSTI 的 empiric therapyp.3414
Severe purulent需涵蓋 MRSAp.3407；課本列出 ceftarolinep.3412、vancomycinp.3418、telavancinp.3418、linezolid（first-line option）p.3418
  • 多數 SSTIs 對單一藥物治療有反應；嚴重情況（如 necrotizing fasciitis）可能需要 combination therapy。p.3407
  • Complicated SSTIs（涉及較深組織，或發生在有 underlying disease 的病人）若為 MRSA、VRE 等抗藥菌，可能需要外科處理。p.3407

Mechanism by class（作用機轉速記）

Target（作用標的）Drugs（藥物）
Cell wall synthesis（細胞壁合成）β-Lactams（penicillins、cephalosporins）、vancomycinp.3407；lipoglycopeptidesp.3418；bacitracinp.3421
30S ribosomal subunitTetracyclinesp.3407（亦含 tigecyclinep.3419）；aminoglycosidesp.3421
50S ribosomal subunitLincosamides（clindamycin）、macrolides、streptogramins、oxazolidinones（linezolid）p.3407
Topoisomerase II（DNA gyrase）與 topoisomerase IVFluoroquinolonesp.3416
Folate synthesis（dihydrofolate reductase／dihydropteroate synthetase）TMP（前者）、SMX（後者）p.3417

At-a-glance，p.3407；新藥還包括 ceftaroline、lipoglycopeptides（dalbavancin、oritavancin、telavancin）、oxazolidinone tedizolid，p.3407。

2. Penicillins（青黴素類）

  • β-Lactam family；抗菌活性來自 thiazolidine ring nucleus 與 β-lactam ring；所有 β-lactams 機轉相似（share a similar mechanism）：結合 penicillin-binding proteins、抑制 cell wall peptidoglycan synthesis。p.3407
  • 臨床上分為 natural、aminopenicillins、antistaphylococcal、extended-spectrum 四類。p.3407
ClassDrugs重點
NaturalPenicillin G（parenteral）、penicillin V（oral）易被 β-lactamases 破壞，效譜窄。Penicillin G 對 Streptococcus spp.、Clostridium spp.、spirochetes、Pasteurella multocida、Eikenella corrodens、Erysipelothrix rhusiopathiae、non–β-lactamase producing staphylococci 有活性；是所有 Treponema pallidum 感染的治療首選。Penicillin V 效力低於 G，用於 minor infections。p.3407
AminopenicillinsAmpicillin、amoxicillin（oral）廣效譜但仍對 β-lactamase 敏感；對 staphylococci 與 enteric organisms 活性有限，對 Pseudomonas 無活性；常用於上呼吸道與頭頸部社區感染（bronchitis、sinusitis、otitis）。p.3407–3408
Extended-spectrumCarboxypenicillins（carbenicillin、ticarcillin）；ureidopenicillins（piperacillin）廣效譜、仍對 β-lactamase 敏感。Carboxypenicillins 對 Pseudomonas 與 Proteus 有些活性，嚴重 pseudomonal 感染常併用 aminoglycosides；ureidopenicillins 衍生自 ampicillin，革蘭氏陽性涵蓋相似，對 Gram-negative（含 Pseudomonas）活性更強。p.3408
AntistaphylococcalOxacillin、dicloxacillin、nafcillin對 β-lactamase 有抵抗力，對 S. aureus 活性佳，但對 enterococci 與 Gram-negative 無活性；仍是 MSSA SSTIs 的 drug of choice，也是 CA-MRSA 未被懷疑之 mild nonpurulent SSTI（如 cellulitis）的良好 empiric 選擇。p.3409

Amoxicillin、ticarcillin、piperacillin 常與 β-lactamase inhibitors（tazobactam、clavulanic acid、sulbactam）合用以增加對 S. aureus 的活性，p.3408。

Pharmacokinetics（吸收、分布、排泄）

  • 吸收因藥物對酸的穩定度與胃中食物而異；多數口服 penicillins 應在飯前或飯後至少 1 hour 服用；amoxicillin 吸收不受食物影響。p.3409
  • Penicillin G、nafcillin、carbenicillin、ticarcillin、piperacillin 在低 pH 不穩定、吸收差，因此以 parenteral 給藥。
  • 一般不通過 blood–brain barrier，但腦膜炎可增加通透性（can enhance permeability），使藥物達治療濃度。
  • Natural penicillins 與 procaine、benzathine 形成低溶解度鹽，肌注後緩慢釋放。
  • 多數游離 penicillin 經腎排泄；nafcillin、oxacillin、ureidopenicillins 經 hepatobiliary system 排泄，腎衰竭時不需調整劑量。
  • Pregnancy category B；母乳中量低，哺乳期視為安全。
  • Dosing（Table 186-4）：penicillin G IV 1 to 4 million units q4–6h（neurosyphilis 為每日 18 to 24 million units）；benzathine penicillin G IM 2.4 million units × 1 dose（primary、secondary、early latent syphilis），或每週一次 × 3 doses（late latent／unknown duration syphilis；原文 Table 186-4 此行括號印為 [<1 year]，與前一行 early latent 相同，照原文記錄、不自行更正）；dicloxacillin PO 250–500 mg q6h；nafcillin 或 oxacillin IV 1–2 g q4–6h；amoxicillin PO 500 mg q8h；amoxicillin-clavulanate PO 875 mg q12h。p.3410

Indications & precautions（Table 186-2、186-3）

  • 適應症：syphilis 與 nonvenereal treponematoses；Streptococcus spp. 引起的 SSTIs（erysipelas、scarlet fever、impetigo 等）；mild／moderate nonpurulent SSTIs 的 empiric treatment；人與動物咬傷；erysipeloid；listeriosis；actinomycosis；Lyme disease（當 tetracyclines 禁忌時）；leptospirosis（tetracyclines 的替代，用於孕婦與 <9 歲兒童）；anthrax（替代，若敏感）。p.3409
  • 注意事項：已知 penicillin 過敏；probenecid 與 disulfiram 使 penicillin 濃度上升；增強 methotrexate 與 warfarin 的作用；腎功能不全需小心。p.3409

Allergy（過敏）

  • Hypersensitivity reactions 是 penicillins 最常見的不良反應；penicillin 是 drug-induced anaphylaxis 的主要原因，約佔所有 anaphylaxis 的 1% to 10%。p.3409
  • 一般族群約 5% to 10% 自述對 penicillin 過敏，但可能被高估。
  • 過敏不確定又需用 penicillin：先做 skin prick test（偵測 Type I hypersensitivity），陰性再做 intradermal test；仍陰性可在觀察下給口服 challenge dose。
  • 自述過敏史者約 10% to 20% skin test 陽性；皮試陰性且有過敏史者，challenge 後約 3% 出現過敏反應，這些反應多數傾向輕微（tend to be mild）。
  • 皮試陽性但必須使用 β-lactam：建議 desensitization。

3. Cephalosporins（頭孢菌素類）

  • 與 penicillins 同為 β-lactams、阻斷 peptidoglycan incorporation 以抑制細胞壁合成；結構核心為 dihydrothiazine ring（penicillins 為 thiazolidine ring），可抵抗部分但非全部 β-lactamases。p.3409–3410
  • 多數對 Gram-positive（不含 enterococci）與 Gram-negative 有某種程度活性，效譜在各代差異大；共 5 generations。p.3410
GenerationDrugs重點
1stCephalexin、cefadroxil；parenteral cefazolin對 MSSA 與 Streptococcus spp. 活性佳，對 E. coli、Klebsiella 等 Gram-negative 活性有限。p.3410
2ndCefprozil、cefaclor、cefuroxime axetil；parenteral cefotetan、cefoxitin、cefuroximeGram-negative 活性較第一代擴大，namely H. influenzae 與 M. catarrhalis。p.3410
3rdCefdinir；parenteral cefotaxime、ceftriaxone、ceftazidimeGram-negative 涵蓋再擴大，對 Gram-positive 較不有效，故適合 Gram-negative nosocomial infections。Cefotaxime 與 ceftriaxone 可穿過 blood–brain barrier，用於 H. influenzae、Neisseria meningitidis、penicillin-sensitive S. pneumoniae 腦膜炎；ceftazidime 對 P. aeruginosa 有活性；cefdinir 因對 S. aureus 與 Streptococcus spp. 有活性而可用於 SSTIs。p.3410
4thCefepimeGram-positive 活性比第三代高；對 Pseudomonas、Enterobacteriaceae、Neisseria、H. influenzae 有活性，對產生 extended-spectrum β-lactamase 的 Gram-negative 活性較強。p.3410–3412
5th（advanced-generation）只有 ceftarolineParenteral；廣效譜，涵蓋 Gram-positive（含 MRSA）、resistant S. pneumoniae，以及 H. influenzae、M. catarrhalis，但 不含 P. aeruginosa；適用 complicated SSTIs（含 MRSA），也是 severe purulent SSTIs 的 empiric 選項。p.3412

Pharmacokinetics & indications

  • Dosing（Table 186-4）：cephalexin PO 250–500 mg q6h；cefdinir PO 300 mg q12h；cefprozil PO 250 mg q12h 或 500 mg q24h；cefazolin IV 1 g q8h。p.3410
  • 多數口服 cephalosporins 不需與食物同服；esterified 者（cefuroxime、cefpodoxime）需與食物同服，降低胃 pH 的藥物可能減少這兩者的吸收；cefaclor 為 extended release formulation，需與食物同服。p.3412
  • 多數經腎排泄；pregnancy category B；乳汁中分泌程度不一。
  • 適應症（Table 186-6）：第一、二代與 cefdinir 用於 S. aureus、S. pyogenes 引起的 uncomplicated SSTIs；mild／moderate nonpurulent SSTIs 的 empiric therapy；severe purulent SSTIs 與 complicated SSTIs（ceftaroline）；gonorrhea；Lyme disease（ceftriaxone：meningitis 與 late disease；cefuroxime：early disease）；bacterial meningitis（ceftriaxone、cefotaxime）。p.3412
  • 注意事項（Table 186-7）：已知 cephalosporin 或 penicillin 過敏；antacids 與 iron salts 降低 cefdinir 吸收；ceftriaxone 與 ceftazidime 使 cyclosporine 濃度上升；cefotetan、cefamandole、cefoperazone、cefixime、cefaclor 改變 warfarin 效果；probenecid 使多數 cephalosporins 腎排泄受損。p.3413

Cross-reactivity with penicillin（與 penicillin 的交叉反應）

  • 第一、二代 cephalosporins 在約 10% penicillin-allergic 病人交叉反應；第三代為 2% to 3%。p.3412
  • 共有 β-lactam ring，但 side chains 往往可預測交叉反應（tend to predict）：cefoxitin、cefamandole、cephaloridine 的 side chains 類似 penicillin；cefaclor、cephalexin、cefadroxil 類似 amoxicillin；cefdinir、cefpodoxime、cefuroxime 與 penicillin、ampicillin、amoxicillin 無 side chain 相似性，可能對 penicillin 過敏病人較安全。p.3412–3413
  • 自述 penicillin 過敏但 penicillin skin test 陰性者，對 β-lactams 過敏反應的風險不高於一般族群；cephalosporins 也可因其代謝物引起 cephalosporin-specific 過敏反應。p.3413

4. Tetracyclines（四環素類）

Mechanism & spectrum

  • 結合 30S ribosomal subunit，阻斷 tRNA 與 mRNA–ribosome complex 結合，抑制蛋白質合成。p.3413
  • Doxycycline 與 minocycline 是 semisynthetic second-generation tetracyclines，脂溶性較高、活性比 tetracycline 強，尤其對 S. aureus 與 community-acquired MRSA；可作為 moderate purulent SSTIs 的 empiric therapy104-47 105-28 105-45。p.3413
  • 廣效譜：許多 Gram-positive 與 Gram-negative 菌、spirochetes、Mycoplasma、Rickettsia、Chlamydia，甚至部分 protozoa。
  • Doxycycline 是 Borrelia spp.、Chlamydia spp.、Ehrlichia spp.（monocytic 與 granulocytic ehrlichiosis）、Coxiella burnetii（Q fever）、Leptospira spp.、Mycoplasma spp.、Rickettsia spp. 感染的首選；亦用於 Actinomyces、Bacillus anthracis、Mycobacterium marinum、Klebsiella granulomatis（granuloma inguinale）、Vibrio vulnificus。
  • Penicillin 過敏者，doxycycline 可接受用於 animal bites 與 syphilis。
  • 對 S. pyogenes 活性不一；nonpurulent SSTIs（S. pyogenes 常見）不建議以 tetracyclines 單獨作為 empiric therapy；若同時考慮 S. pyogenes 與 MRSA，可 tetracycline 合併 β-lactam（如 amoxicillin）。
  • Tetracyclines 可用於許多發炎性疾病：acne、rosacea、perioral dermatitis、部分 autoimmune blistering diseases（bullous pemphigoid、linear IgA bullous dermatosis、dermatitis herpetiformis）與 confluent and reticulated papillomatosis102-14。p.3413

Pharmacokinetics

  • Tetracycline 吸收不完全（主要在胃與小腸），需空腹服用；doxycycline 與 minocycline 不受食物影響、半衰期較長（給藥次數較少）、脂溶性高、組織穿透佳。p.3413
  • 同時服用 iron、aluminum hydroxide gels、calcium 與 magnesium salts、milk products 會明顯降低所有 tetracyclines 的吸收。
  • Tetracycline 主要經腎排泄，腎衰竭需調整劑量；doxycycline 經糞便排泄，肝或腎衰竭都不需調整；minocycline 大部分先被代謝再排泄，肝衰竭時不蓄積。
  • 可累積於發育中的骨與牙齒、通過胎盤、乳汁濃度高；pregnancy category D，應避免用於懷孕、哺乳與整個 childhood（Table 186-9 寫 <9 years of age）114-24。p.3413–3414

Indications（Table 186-8）

CategoryIndications
First-line therapyBorrelia spp. 感染；Chlamydia spp. 感染；ehrlichiosis；moderate purulent SSTIs 的 empiric treatment；MRSA 感染；Lyme disease；rickettsial diseases；mild to moderate tularemia；Mycobacterium marinum；lymphogranuloma venereum
Alternative therapyActinomycosis（penicillin 過敏）；animal bites（Pasteurella multocida）；granuloma inguinale；syphilis（penicillin 過敏）；bacillary angiomatosis；anthrax；Yersinia pestis 感染；rhinoscleroma

Table 186-8，p.3413。

Adverse effects（Table 186-5）

  • Common：skin and nail hyperpigmentation（minocycline）、dental hyperpigmentation（infants、children）114-24、GI irritation。p.3411
  • Uncommon：photosensitivity（doxycycline）、photoonycholysis102-14、fixed drug eruption、pseudotumor cerebri104-10 111-09、esophageal erosion/stricture、skeletal hypoplasia114-24、serum sickness、renal toxicity、vestibular toxicity（minocycline）、Fanconi syndrome（outdated tetracycline）、thyroid discoloration、SJS/TEN、pancreatitis、blood dyscrasias（long-term use）、hypersensitivity reactions（various）、pseudomembranous colitis。p.3411

Table 186-5，p.3411。本章 Table 186-5 只把 pseudotumor cerebri 列為 tetracyclines 的少見不良反應，並未在本章討論與 isotretinoin 併用（該部分見 acne 相關章節）。

Contraindications & precautions（Table 186-9）

  • 腎衰竭（impaired excretion 與 antianabolic properties）；doxycycline 的 photosensitivity；nursing、pregnancy 與 childhood years（<9 years of age）。p.3414
  • Calcium、magnesium、aluminum（其他 cations）、iron、sodium bicarbonate、cimetidine 損害吸收；phenytoin、carbamazepine、barbiturates 與 alcohol 使 doxycycline 代謝增加；減少糖尿病病人的 insulin 需求量；使 digoxin、lithium、warfarin 血中濃度上升；methoxyflurane anesthesia（腎衰竭）。

Dosing（Table 186-4）

  • Tetracycline 500 mg q6h（acne 為 twice daily）；doxycycline 100 mg q12–24h；minocycline 100 mg q12h。p.3410

5. Clindamycin（Lincosamide）

  • 由 lincomycin 化學修飾而來，吸收與效譜都比 lincomycin（現已過時）好。p.3414
  • 結合 50S ribosomal subunit，阻斷 peptide chain initiation；結合位置與 macrolides（如 erythromycin）重疊，因此兩者有 antagonism。
  • 也促進 opsonization 與 phagocytosis，降低細菌對宿主細胞的黏附與 staphylococcal exotoxin 的產生；對 apicoplast 的蛋白質合成有 antiparasitic 活性。
  • 有效：多數 Gram-positive cocci、anaerobes、部分 protozoa；皮膚科相關：多數 Streptococcus（含 S. viridans）、S. aureus、S. epidermidis、B. anthracis、Nocardia；anaerobes 包括 Bacteroides fragilis、fusobacterium、Peptostreptococcus、Clostridium perfringens；protozoa 包括 Toxoplasma gondii、Babesia、Plasmodium falciparum。
  • 無效：Enterococcus、Gram-negative aerobes、Clostridium difficile、T. pallidum。p.3414
  • 是 mild／moderate nonpurulent SSTIs 的選項；CA-MRSA 的 first-line therapy 之一（TMP-SMX、doxycycline、clindamycin）104-47 105-28 105-45；但不建議作為 purulent SSTIs 的 empiric therapy，因為 MRSA 可能對 clindamycin 抗藥。p.3408, 3414
  • PK：除 cerebrospinal fluid 外多數組織可達治療濃度，並優先聚集在 polymorphonuclear leukocytes（可能解釋對 abscesses 的效果）；不受食物影響；主要經肝代謝、膽汁排泄，約 10% 由尿排出；肝衰竭或肝腎合併衰竭需調整劑量；透析無法有效清除。p.3414
  • Indications（Table 186-10）：susceptible 細菌與 protozoa 引起的 uncomplicated SSTIs；mild／moderate nonpurulent SSTIs；deep tissue infections（streptococcal myositis、necrotizing fasciitis、C. perfringens 感染，與 penicillin 及外科清創合用）；penicillin 過敏者的 surgical prophylaxis；recurrent staphylococcal infection 的預防；糖尿病足潰瘍（與 Gram-negative 藥物合用）；hidradenitis suppurativa；bacterial vaginosis。p.3414
  • Contraindications/precautions（Table 186-11）：hepatic failure、colitis、增強 tubocurarine 與 pancuronium 的 neuromuscular blockade、可能與 erythromycin 拮抗。p.3415
  • Adverse effects：GI upset 與腹瀉常見，腹瀉見於 20% to 35% 病人；C. difficile–associated diarrhea 與 pseudomembranous colitis 雖不常發生，但可危及生命；然而比較研究顯示其他抗生素的 C. difficile–associated diarrhea 風險相當甚至更高。Pregnancy category B。p.3411–3412, 3415
  • Table 186-5：common 為 diarrhea、exanthem/urticaria；uncommon 為 pseudomembranous colitis、erythema multiforme/SJS/TEN、reversible 肝 transaminases 上升、blood dyscrasias、neuromuscular blockade。p.3412
  • Dosing：PO 300–450 mg q6h；IV 600–900 mg q8h。p.3410

6. Macrolides（大環內酯類）

  • Erythromycin 是原型，較新衍生物有 clarithromycin 與 azithromycin；可逆地結合 50S ribosomal subunit，抑制 RNA-dependent protein synthesis。p.3415
  • 同時 抑制 neutrophil chemotaxis 與 interleukin-8 secretion106-21。p.3415
  • 對 Gram-positive pathogens 活性好但不一：clarithromycin > erythromycin > azithromycin。S. aureus 對 erythromycin 敏感度不一；Streptococcus 抗藥性增加，近期一項兒童研究約 50% group A streptococci 分離株對 erythromycin 抗藥；streptococci 對 macrolides 的抗藥是整個 class 的現象，不限於特定藥物。p.3415
  • Erythromycin 的 Gram-negative 涵蓋差，全身使用已多被 clarithromycin 與 azithromycin 取代；後兩者對 H. influenzae、N. gonorrhoeae、M. catarrhalis、Chlamydia、Mycoplasma pneumoniae、Helicobacter pylori、T. gondii、T. pallidum、Borrelia burgdorferi 與 nontuberculous mycobacteria 有良好活性。
  • Azithromycin 對 P. multocida 與 E. corrodens 活性佳，是 infected animal bites 的有用替代。
  • Clarithromycin 是對 Mycobacterium leprae 最有活性的 macrolide，廣泛用於 M. chelonae、M. abscessus、M. fortuitum 等 nontuberculous mycobacteria 的皮膚感染。p.3415

Pharmacokinetics

  • 在 polymorphonuclear leukocytes 與 macrophages 內蓄積，故對 intracellular pathogens 有效。
  • Erythromycin base 被胃酸失活，需 enteric-coated；erythromycin esters（estolate、stearate、ethylsuccinate）較耐酸，可不與食物同服。食物降低 azithromycin 吸收，對 clarithromycin 無影響。
  • Azithromycin 在組織停留較久、細胞內濃度高，故可在 loading dose 後每天短期給藥。
  • Erythromycin 與 azithromycin 由肝代謝；clarithromycin 由腎代謝，腎衰竭需調整劑量。Erythromycin 與 clarithromycin 與 cytochrome P450 系統交互作用。
  • Pregnancy category：clarithromycin 為 C，erythromycin 與 azithromycin 為 B。p.3415

Indications & precautions（Table 186-12、186-13）

  • Indications：granuloma inguinale；chlamydia；uncomplicated nonpurulent SSTIs（folliculitis、erysipelas、cellulitis 等）；animal 與 human bites（azithromycin 對 P. multocida、E. corrodens）；Lyme disease；Bartonella 感染（Oroya fever 除外）；nontuberculous mycobacterial skin disease（clarithromycin）；lymphogranuloma venereum（alternative）。p.3415
  • CYP3A4 inhibition（血中濃度上升、毒性增加）：warfarin、carbamazepine、buspirone、benzodiazepines、corticosteroids（methylprednisolone）、HMG-CoA reductase inhibitors、oral contraceptives、cyclosporine、tacrolimus、disopyramide、felodipine、ergot alkaloids。p.3416
  • CYP1A2 inhibition：theophylline、omeprazole。其他：digoxin（因腸道菌叢改變代謝而上升）；fluconazole（使 clarithromycin 濃度上升）。

Adverse effects

  • 最常見：abdominal pain、nausea、vomiting、diarrhea，以及藥物交互作用；Table 186-5 common 另列 dysgeusia（clarithromycin）。p.3412, 3416
  • Uncommon：cholestatic hepatitis、pseudomembranous colitis、prolonged QT/torsades de pointes、anaphylaxis、SJS。p.3412
  • Macrolides 可能產生心臟傳導異常與心律不整；一篇 metaanalysis 認為可能與 sudden cardiac death、ventricular tachyarrhythmias 及 cardiovascular death 風險上升有關，但 all-cause mortality 無增加。p.3416
  • Dosing：erythromycin base PO 250–500 mg q6 或 12h，IV 500 mg to 1 g q6h；clarithromycin 250–500 mg q12h；azithromycin PO 500 mg day 1 後 250 mg daily × 2 to 5 days，chlamydia 為 1 g single dose，IV 500 mg q24h。p.3410

7. Fluoroquinolones（氟喹諾酮類）

  • 為第一個 quinolone nalidixic acid 的 fluorinated derivatives；抑制 bacterial topoisomerase II（DNA gyrase）與 topoisomerase IV，破壞 DNA replication、transcription 與 repair。p.3416
  • Gram-positive 的主要標的是 topoisomerase IV；Gram-negative 的主要標的是 topoisomerase II。
  • 美國可用者：ciprofloxacin、levofloxacin、moxifloxacin、ofloxacin、gemifloxacin。廣效譜，對許多 Gram-negative（Salmonella、Shigella、Enterobacter、Campylobacter）有明顯殺菌力；ciprofloxacin 對 P. aeruginosa 活性最強。
  • 整體對 anaerobes 活性有限，但 gemifloxacin 與 moxifloxacin 對 anaerobes 的 MIC 較低，且對 Gram-positive 活性較好。Moxifloxacin 核准用於 uncomplicated SSTIs；levofloxacin 與 moxifloxacin 對 Streptococcus 活性好；levofloxacin 對 S. aureus 優於 moxifloxacin，但可能產生抗藥。
  • 兩者都不應作為 uncomplicated SSTIs 的 first line；對 complicated、polymicrobial 與／或 Gram-negative 感染（如 diabetic ulcers、severe nosocomial infections）有幫助。
  • Ciprofloxacin 與 levofloxacin 對 chlamydia、erysipeloid、granuloma inguinale、chancroid 有效；不再建議用於 gonococcal disease；對部分分枝桿菌（M. tuberculosis、M. chelonae、M. fortuitum、M. kansasii）也可有效。p.3416

Pharmacokinetics & precautions

  • 吸收快、分布體積大；食物不抑制吸收，但 antacids 或含 divalent cations 的產品（如牛奶）可降低吸收。p.3416
  • 與 β-lactams 不同，fluoroquinolones 為 concentration-dependent，每日給藥一或兩次。
  • 除 moxifloxacin 經肝排除外，多數經腎排泄，腎衰竭需調整；皆無法經透析清除；多數在乳汁中量很小、幾可忽略。
  • Indications（Table 186-14）：first-line 為 Gram-negative SSTIs、P. aeruginosa 感染（otitis externa、ecthyma gangrenosum、SSTI；ciprofloxacin）、rhinoscleroma、chancroid、anthrax；alternative 為 Bartonella、chlamydia（levofloxacin、ofloxacin）、granuloma inguinale、erysipeloid。p.3416–3417
  • Table 186-15：antacids（aluminum、magnesium、alum）、iron、zinc、sucralfate 降低 bioavailability；ciprofloxacin 抑制 theophylline 與 aminophylline 代謝；tendon rupture（腎病、hemodialysis 或使用 steroid 者）；降低 seizure threshold；降低 warfarin 與 cyclosporine 代謝。p.3417
  • Adverse effects（Table 186-5，pregnancy class C）：common 為 nausea、vomiting、cephalgia、dizziness；uncommon 為 exanthem、photosensitivity、delirium、seizure、tendon rupture 與 arthropathy（in the immature）、QT prolongation、hepatitis（trovafloxacin，已自美國撤出）。p.3411
  • Dosing：ciprofloxacin chancroid 500 mg q12h × 3 days、cutaneous anthrax 500 mg q12h × 60 days；levofloxacin uncomplicated SSTI 500 mg q24h、complicated SSTI 750 mg q24h。p.3410

8. Trimethoprim-Sulfamethoxazole（TMP-SMX，cotrimoxazole）

  • Trimethoprim 與 sulfamethoxazole 以 1:5 比例組成，協同抑制細菌核酸合成：trimethoprim 抑制 dihydrofolate reductase，sulfamethoxazole 抑制 dihydropteroate synthetase；兩酶都參與 tetrahydrofolic acid 的合成。p.3417
  • 廣效譜；對許多 aerobic Gram-positive cocci 有良好活性，包括 S. aureus、S. viridans 與 community-acquired MRSA104-47 105-28；亦有效於 H. influenzae、E. coli、Proteus mirabilis、Klebsiella pneumoniae、Shigella、Yersinia、Vibrio cholera、Nocardia spp.、M. marinum、M. fortuitum、Brucella。p.3417
  • TMP-SMX 對多數 community-acquired MRSA 有活性，可用於 moderate purulent SSTIs 的 empiric therapy104-47 105-28；但不建議用於 nonpurulent SSTIs（對 S. pyogenes 的使用有爭議，因抗藥性疑慮，可能與實驗室檢測技術有關）。p.3417
  • 對 TMP-SMX 抗藥：Mycoplasma spp.、Rickettsia spp.、M. tuberculosis、T. pallidum；P. aeruginosa 不敏感，但其他 pseudomonal species 敏感；偶爾對 Nocardia 與 nontuberculous mycobacteria 有效；對 anaerobes 無活性。
  • PK：兩者吸收良好但血清濃度不同；對多數病原達到 optimal synergy（理想的協同作用）需血清 TMP:SMX 1:20，由固定 1:5 配方達成；迅速分布至組織，包括 cerebrospinal fluid 與 sputum；經腎排泄。p.3417
  • Indications（Table 186-16）：CA-MRSA；Nocardia asteroides 感染；moderate purulent SSTIs 的 empiric therapy；susceptible pathogens 引起的 uncomplicated SSTIs；granuloma inguinale（alternative）。p.3417
  • Table 186-17：HIV/AIDS 病人出現嚴重反應；使 warfarin 病人 prothrombin time 延長；methotrexate 使用者禁忌。p.3418
  • Pregnancy category D；哺乳婦女應避免，尤其新生兒出生後前 6 weeks。p.3418
  • Adverse effects（Table 186-5）：common 為 exanthem、photosensitivity、nausea/vomiting/anorexia、glossitis、stomatitis（rare/severe reactions 在 HIV/AIDS 病人較常見）；uncommon 為 SJS、TEN、vasculitis、urticaria、pustular eruption、Sweet syndrome、cholestatic hepatitis、hepatic necrosis、blood dyscrasias、severe hypersensitivity reaction、cephalgia/hallucination/tremor、nephrolithiasis、interstitial nephritis。p.3411
  • Dosing：PO 1–2 double-strength tablets（180 mg/800 mg）q12–24h。p.3410

9. Other Agents for Resistant Pathogens（其他用於抗藥菌的藥物）

數種新藥或不常用藥物值得注意，用於 complicated SSTIs 或抗藥菌造成的全身感染；多數限制使用，需 infectious disease specialist 同意。p.3418

DrugMechanism / spectrum重點
Vancomycin（glycopeptide）抑制 cell wall peptidoglycan synthesis；Gram-positive，特別是對 β-lactams 抗藥或 β-lactam 禁忌者Hospital-acquired MRSA 引起的 complicated／severe SSTIs 的 first line；severe purulent 與 nonpurulent（加 piperacillin-tazobactam）SSTIs 的 empiric 選項。劑量依體重（15 to 20 mg/kg），給藥頻率依 creatinine clearance 決定，需監測腎功能。可能的不良反應（potential adverse reactions）：nephrotoxicity、ototoxicity、injection site phlebitis、hypersensitivity、leukopenia。"Red man syndrome" 由 histamine release 引起，較少見，被認為與藥物雜質有關，可用更純化製劑與較慢輸注減少。Drug-induced linear IgA disease 是罕見的皮膚副作用。p.3418
Lipoglycopeptides：dalbavancin、oritavancin、telavancinVancomycin 的 semisynthetic derivatives；破壞細胞壁完整性與／或抑制細胞壁合成。IV 給藥用於 complicated SSTIs（S. aureus、streptococci、clostridia、MRSA、VRE、multidrug-resistant pneumococci）；telavancin 是 severe purulent SSTIs 的 empiric 選項。Oritavancin 單劑、dalbavancin 兩劑（半衰期長）；telavancin 與 dalbavancin 腎衰竭需調整，oritavancin 不需。Pregnancy category C。可能引起類似 vancomycin 的 red man syndrome；oritavancin 可能增加 osteomyelitis 風險；telavancin 增加 taste disturbances、nephrotoxicity、QT prolongation 風險；dalbavancin 與 oritavancin 可有 transaminitis；oritavancin 與 telavancin 可干擾凝血檢驗；oritavancin 抑制 CYP2C9 與 2C19、誘導 CYP3A4 與 2D6，與 warfarin 併用要小心。p.3418
Oxazolidinones：linezolid、tedizolid結合 50S 的 23S 部分抑制蛋白質合成，機轉獨特、減少與其他抗生素的 cross-resistanceLinezolid 核准用於 MRSA、VRE、vancomycin-resistant S. aureus 引起的 complicated SSTIs；tedizolid 於 2014 核准，對 Gram-positive 的效力比 linezolid 強 2-fold to 8-fold。對 Gram-positive（含 anaerobes）與 M. chelonae、M. fortuitum 有活性。Linezolid 的可逆性 thrombocytopenia 與 leukopenia 見於 2% 病人，與療程長短相關，需監測 CBC。口服與 IV 劑量相同：linezolid 600 mg bid、tedizolid 200 mg qd。Linezolid 是 severe purulent SSTIs empiric treatment 的 first-line option。p.3418
Quinupristin-dalfopristin（streptogramins）固定比例 3:7；兩者結合 50S 的不同位置，不可逆抑制蛋白質轉譯，有協同作用對多種 multidrug-resistant Gram-positive（MRSA、VRE、vancomycin-resistant S. aureus）有協同活性。劑量 7.5 mg/kg IV bid，至少 7 天。耐受性可能是問題，尤其出現 phlebitis（75%）、arthralgia、myalgia；肝酵素與 bilirubin 可能升高。經 CYP3A4 代謝的藥物併用為禁忌；cyclosporine 或延長 QT 的藥物要小心。p.3419
Daptomycin（lipopeptide）來自 Streptomyces roseosporus；破壞細菌細胞壁功能核准用於 S. aureus（含 MRSA）、penicillin-resistant S. pneumoniae、VRE 引起的 complicated SSTIs；通常 4 mg/kg IV q24h，7 to 14 天；主要經腎排泄，腎功能不全需調整。主要嚴重不良反應是 myopathy，通常短暫可逆，未進展為 rhabdomyolysis。p.3419
Ertapenem（carbapenem）β-lactam；對 extended-spectrum β-lactamases 穩定廣效譜（Gram-positive 與 Gram-negative aerobes 與 anaerobes），但對 Pseudomonas、Acinetobacter、enterococci 活性差；與 piperacillin-tazobactam 治療 complicated SSTIs 相當，應保留給較窄效譜藥物無效的 polymicrobial infections。半衰期長，1 g/day IV，7 to 14 天；腎功能不全需小心；可有 CNS effects 與 hypersensitivity。p.3419
Tigecycline（glycylcycline）Minocycline 衍生物，與其共用 30S 結合位置核准用於 complicated SSTIs（susceptible organisms，含 MRSA、VRE、Acinetobacter、ESBL-producing Gram-negatives）；效譜與傳統 tetracyclines 相似；相較於 tetracyclines，分布體積較大，對 tetracycline-resistant 菌與 Streptococcus spp. 活性較好；50 mg IV bid（先 100 mg loading dose）；肝病需減量；副作用與 tetracycline 家族相似，並應採取相同注意事項。p.3419

p.3418–3419。HA-MRSA 的 first-line 在 Table 186-1 列為 vancomycin、ceftaroline、oritavancin、dalbavancin、linezolid、tedizolid、quinupristin/dalfopristin、tigecycline，p.3408。

10. Topical Antibiotics（外用抗生素）

  • 局部淺層感染（如 impetigo），外用抗生素可能免除 systemic therapy 的需要（may eliminate the need）；extensive impetigo、下肢感染或 immunocompromised 病人應全身性治療。p.3419
  • 微小手術或美容處置後仍有人開立預防性外用抗生素（still prescribed），但不必要、甚至可能反效果（花費、誘發過敏風險）；多數手術以 petrolatum 即足夠。Burns 易續發感染，預防性外用常屬合理。p.3419
AgentMechanismCoverage / indicationApplicationSafetyAdverse effects
Clindamycin（1% gel、solution、lotion、foam、swab）結合 50S；抑制蛋白質合成Gram-positive cocci、anaerobes；Propionibacterium acnes（acne vulgaris）Once per dayCategory BPseudomembranous colitis（rare）
Mupirocin（2% ointment）可逆結合 isoleucyl-tRNA synthetaseStaphylococci、多數 streptococci（impetigo）；根除 MRSA 的 colonized sites3 times per dayCategory B避免將 polyethylene glycol-based 製劑用於大範圍開放傷口（toxic absorption）
Retapamulin經 50S 的 protein L3 抑制 peptidyl transferaseS. aureus（excluding MRSA）、S. pyogenes（impetigo）Twice per day × 5 daysChildren >9 months 才可用；Category BAllergic contact dermatitis（rare）
Bacitracin干擾 cell-wall synthesisGram-positive cocci1 to 3 times per dayCategory CAllergic contact sensitization；anaphylactic shock（rare）
Polymyxin B（ointment）Cationic detergent，破壞 membrane integrityGram-negative（P. aeruginosa、Enterobacter、E. coli）1 to 3 times per dayCategory CAllergic contact dermatitis
Aminoglycosides（neomycin、gentamicin）結合 30S；抑制蛋白質合成Neomycin：aerobic Gram-negative；gentamicin：P. aeruginosa 預防Neomycin 1–3×/day；gentamicin 3–4×/dayNeomycin D；gentamicin CAllergic contact dermatitis（neomycin）
Silver sulfadiazine作用於細胞壁與 membrane integrity廣效譜；用於 burns1 to 2 times per dayCategory BTransient leukopenia
Fusidic acid（2% cream、ointment）干擾 elongation factor GS. aureus（含 MRSA）、S. epidermidis、Corynebacterium minutissimum、S. pyogenes、P. acnes2 to 3 times per day，最多 2 weeks懷孕期間可安全使用Allergic contact dermatitis

Table 186-18，p.3420。

  • Clindamycin：主要用於 acne；有與 benzoyl peroxide 的複方製劑，加入 benzoyl peroxide 可能減緩對 clindamycin 的抗藥性發展101-12；局部使用罕見報告 pseudomembranous colitis；懷孕期可安全使用。p.3419
  • Mupirocin：原名 pseudomonic acid A，來自 Pseudomonas fluorescens；活性僅限 Gram-positive；酸性 pH（5.5，皮膚正常 pH）活性增強；高溫下可能失效；2% ointment 每日 3 次，主要用於 S. aureus 與 S. pyogenes 的局部 impetigo；長期使用可致抗藥；可每日 2 次、每鼻孔、持續 5 days 鼻內使用以根除 MRSA colonization。p.3420
  • Retapamulin：semisynthetic pleuromutilin，來自 Clitopilus scyphoides；核准用於 >9 個月兒童的 impetigo（S. aureus excluding MRSA 與 S. pyogenes）。p.3420
  • Bacitracin：polypeptide，來自 Bacillus subtilis 的 Tracy-I strain；結合細胞壁並抑制 membrane-bound lipid pyrophosphate 的 dephosphorylation，以干擾 cell-wall synthesis；對 Gram-positive cocci 有活性，對多數 Gram-negative 與 yeasts 無效；ointment 與 zinc bacitracin 為 400 to 500 units/g，可用於 impetigo、furunculosis、pyodermas；常與 polymyxin B 及 neomycin 合為 triple antibiotic；風險為 allergic contact sensitization，罕見 anaphylactic shock。p.3421
  • Polymyxin B：來自 Bacillus polymyxa；ointment（5000–10,000 units/g）與 bacitracin 合併，或作為含 bacitracin 與 neomycin 的 triple antibiotic ointment；建議每日 1 to 3 次。p.3421
  • Neomycin：來自 Streptomyces fradiae；allergic contact dermatitis 風險高，9% 接受 patch testing 的病人。Gentamicin：來自 Micromonospora purpurea；0.1% cream 或 ointment，部分外科醫師用於耳部手術（特別是糖尿病或 immunocompromised 病人），預防 P. aeruginosa 引起的 malignant otitis externa；眼科製劑可用於眼周手術傷口。p.3421
  • Fusidic acid：fusidate antibiotic；美國無販售；allergic contact dermatitis 不常見（<1%），與其他抗生素 cross-resistance 不常見；某些地區與 steroids 複方用於 atopic dermatitis。p.3421

11. Recommended Therapies（Table 186-1 重點）

Organism（Disease）First-lineAlternative
Actinomyces israelii（actinomycosis）Penicillin or amoxicillinDoxycycline, clindamycin, erythromycin
Bacillus anthracis（cutaneous anthrax）Doxycycline, ciprofloxacin, levofloxacin, or moxifloxacinPenicillin or amoxicillin（if sensitive）
Bartonella spp.Azithromycin（cat-scratch）；aminoglycosides（other Bartonella）Clarithromycin, rifampin, ciprofloxacin, TMP-SMX；erythromycin or doxycycline（BA）
Borrelia burgdorferi（Lyme disease）Doxycycline or amoxicillinCeftriaxone, cefuroxime axetil, cefotaxime
Borrelia recurrentis（relapsing fever）DoxycyclinePenicillin, erythromycin
Chlamydia trachomatisDoxycycline or azithromycinErythromycin, ofloxacin, levofloxacin
Clostridium perfringens（gas gangrene）Penicillin G ± clindamycinDoxycycline, chloramphenicol, metronidazole
Coxiella burnetii（Q fever）DoxycyclineClarithromycin, TMP-SMX（pregnancy）
Ehrlichia spp.DoxycyclineTetracycline, rifampin, ciprofloxacin
Eikenella corrodens（human bite）Penicillin or ampicillinAmoxicillin-clavulanate（empiric）, TMP-SMX, cefuroxime, doxycycline
Erysipelothrix rhusiopathiae（erysipeloid）PenicillinCephalosporins, clindamycin, fluoroquinolones
Francisella tularensis（tularemia）StreptomycinGentamicin, doxycycline, ciprofloxacin, chloramphenicol
Haemophilus ducreyi（chancroid）Azithromycin or ceftriaxoneErythromycin, ciprofloxacin
Klebsiella granulomatis（granuloma inguinale）AzithromycinDoxycycline, ciprofloxacin, erythromycin, TMP-SMX
Klebsiella rhinoscleromatis（rhinoscleroma）FluoroquinolonesRifampin（不建議單獨使用，易產生抗藥）+ TMP-SMX
Neisseria gonorrhoeaeCeftriaxone + azithromycinCeftriaxone + doxycycline, cefixime + azithromycin
Nocardia spp.TMP-SMXSusceptibility recommended
Pasteurella multocida（animal bite）Penicillin, ampicillin, or amoxicillinDoxycycline, TMP-SMX
Pseudomonas aeruginosaCiprofloxacinAntipseudomonal penicillin or cephalosporin
Rickettsia spp.（typhus、rickettsialpox、RMSF）DoxycyclineChloramphenicol, fluoroquinolone
S. aureus MSSAOxacillin or nafcillinClindamycin, macrolides
S. aureus HA-MRSAVancomycin, ceftaroline, oritavancin, dalbavancin, linezolid, tedizolid, quinupristin/dalfopristin, tigecycline（無）
S. aureus CA-MRSA104-47 105-28 105-45TMP-SMX, doxycycline, clindamycin104-47 105-28 105-45Minocycline, rifampin（不建議單獨使用）
Streptococcus pyogenes（erysipelas）PenicillinOther β-lactams, clindamycin, macrolides
Treponema pallidum（syphilis）PenicillinDoxycycline, tetracycline
Vibrio vulnificus（necrotizing wound infection）Doxycycline + ceftazidimeCefotaxime, fluoroquinolones

Table 186-1，p.3408；腳註：rifampin 因明顯的抗藥性發展，不建議單獨使用。

12. Adverse Effects & Pregnancy Class Summary（不良反應與懷孕分級總表）

ClassPregnancyCommonUncommon（皮膚科相關為主）
PenicillinsBHypersensitivity：exanthem、urticaria；diarrheaExfoliative dermatitis、SJS、vasculitis、AGEP；angioedema、anaphylaxis、serum sickness；hepatitis、interstitial nephritis；neurotoxicity（high dose）；PIE；immune-mediated hematologic reactions；pseudomembranous colitis
CephalosporinsBHypersensitivity；diarrheaRenal tubular necrosis；disulfiram-like reaction；thrombophlebitis（IV site）；serum sickness-like reaction（cefaclor、cefprozil）；pseudocholelithiasis（ceftriaxone）
TetracyclinesDSkin and nail hyperpigmentation（minocycline）；dental hyperpigmentation（infants、children）；GI irritationPhotosensitivity（doxycycline）、photoonycholysis、fixed drug eruption、pseudotumor cerebri、skeletal hypoplasia、SJS/TEN 等（見第 4 節）
FluoroquinolonesCNausea、vomiting；cephalgia、dizzinessExanthem、photosensitivity；delirium、seizure；tendon rupture、arthropathy（in the immature）；QT prolongation
TMP-SMXDExanthem、photosensitivity；nausea、vomiting、anorexia；glossitis、stomatitisSJS、TEN、vasculitis、urticaria；pustular eruption、Sweet syndrome；cholestatic hepatitis、hepatic necrosis；blood dyscrasias
Lincosamides（clindamycin）BDiarrhea；exanthem、urticariaPseudomembranous colitis；EM、SJS、TEN；elevated hepatic transaminases（reversible）；blood dyscrasias；neuromuscular blockade
MacrolidesB/CNausea、diarrhea、abdominal pain；dysgeusia（clarithromycin）Cholestatic hepatitis；pseudomembranous colitis；prolonged QT/torsades de pointes；anaphylaxis；SJS

Table 186-5，p.3411–3412。

本章考點

本章 2 個考點，出現在 2 題，依考過的題數排序。點開考點可看到每一次的考法；題號可直接跳到該題。本章考點也收在Part 28 Topical and Systemic Treatments 考點頁，所有章節的考點請見考點總覽。

統計方式：題數＝考過這個考點的不重複題數；陷阱次數＝以該錯誤觀念出題的誘答選項數，不計否定題或「以上皆是」題中本身正確的選項、標記排除統計的選項，以及課本證據不足的選項。

  1. Tetracyclines、macrolides、metronidazole 抗發炎（抑制 neutrophil chemotaxis、oxidative burst）Anti-inflammatory/anti-neutrophil effects of antibiotics2 題102・106 年
    • 102 年第 14 題C問 tetracyclines 治療 acne、rosacea 的機轉包含抗發炎作用
    • 106 年第 21 題D問 tetracyclines、macrolides、metronidazole 影響 neutrophil chemotaxis 與 oxidative burst 的抗發炎作用

    牽涉章節：Ch.186 Systemic and Topical Antibiotics、Ch.187 Dapsone、Ch.196 Other Topical Medications

  2. Doxycycline 主要缺點為 photosensitivity（含 photo-onycholysis）Doxycycline photosensitivity1 題102 年

    牽涉章節：Ch.186 Systemic and Topical Antibiotics、Ch.196 Other Topical Medications

本章考題也考到的其他章考點（32）

考題

作答模式：選完送出才顯示詳解。瀏覽模式：直接顯示答案與詳解。
114 年第 24 題Ch.78Ch.185Ch.186

關於痤瘡(acne)的治療，下列何者正確？

  • ①口服tetracycline可能抑制胎兒的骨骼生長，因此病患若懷孕不能開立使用，小於九歲之病患也不建議使用。
  • ②口服isotretinoin能有效抑制皮脂分泌，達到治療痤瘡之效，然而多數病患在停藥後2-4個月後，皮脂分泌量將回復正常。
  • ③Isotretinoin可能引起血脂異常，尤其是三酸甘油脂(triglyceride)，建議在病患開始服用後定期抽血檢驗，若第8周時檢查數值正常，對於沒有風險因子的病患可以不用再追蹤後續triglyceride數值。
  • ④長期使用口服A酸造成的高血脂症與動脈粥狀硬化、心血管事件風險的增加有關。
選項

官方答案：C

①②③正確，答案 C。

  • ①正確Tetracyclines 會沉積在快速礦化的組織，造成牙齒不可逆黃褐色染色，並有抑制胎兒骨骼生長的報告；因此不應給孕婦（特別是懷孕第 4 個月後），也不建議用於 9 歲以下兒童的 acne。Fitzpatrick 9e ch.78 p.1405
  • ②正確Isotretinoin 強力抑制皮脂腺活性；少數病人抑制可持續至少 1 年，但多數病人在停藥後 2–4 個月皮脂分泌恢復正常，因此皮脂抑制無法解釋長期緩解。Fitzpatrick 9e ch.78 p.1407
  • ③正確約 25% 病人 triglycerides 上升（劑量相關，多在前 4 週）。應在基準、第 4 與第 8 週檢測；若第 8 週正常，除非有危險因子，療程剩餘期間不需再測。Fitzpatrick 9e ch.78 p.1408
  • ④錯誤課本說 isotretinoin 造成的血脂變化是暫時性的（transient alteration），對冠狀動脈健康的影響仍不清楚（unclear），並沒有說與動脈粥狀硬化或心血管事件風險增加有關。Fitzpatrick 9e ch.78 p.1408
111 年第 9 題Ch.78Ch.185Ch.80Ch.187Ch.186

有關痤瘡(Acne)的治療，下列何者錯誤？

  • ①如同時使用口服四環黴素（tetracyclines）和口服A酸（isotretinoin）治療，會增加pseudotumor cerebri的風險。
  • ②Acne fulminans第一線治療應為系統性或病灶內注射類固醇，且要盡早使用高劑量的口服A酸（isotretinoin）來快速控制病情，以減少併發症發生。
  • ③Topical dapsone為近年FDA核准治療痤瘡（Acne）的藥物，可以在G6PD deficiency的病人身上使用，但不建議和topical benzoyl peroxide一起使用，因為會造成皮膚變橘色。
  • ④吃口服A酸（isotretinoin）的男性在服藥同時和停藥後1個月皆需要嚴格避孕，因為口服A酸有teratogenic的效果。
選項

官方答案：B

②④錯誤，答案 B。

  • ①正確Pseudotumor cerebri（benign intracranial hypertension）表現為嚴重頭痛、噁心與視覺改變；同時使用 tetracyclines 與 isotretinoin 可能增加其風險，兩者不應未經審慎考量就併用。Tetracycline 本身的少見副作用也包括 pseudotumor cerebri。Fitzpatrick 9e ch.78 p.1407；Fitzpatrick 9e ch.78 p.1405
  • ②錯誤（本題答案）前半正確：systemic 加 intralesional glucocorticoids 是 acne fulminans 第一線治療。但 prednisone 0.5–1.0 mg/kg/day 要先用 2–4 週再開始 isotretinoin，且 isotretinoin 起始劑量要很低（0.1 mg/kg/day），等發炎控制後再調升，不是「盡早高劑量」。Fitzpatrick 9e ch.80 p.1449
  • ③正確Topical dapsone 5% gel（2005 年核准）與 7.5% gel（2016 年核准）用於 acne；與口服不同，外用 dapsone 即使在 G6PD deficiency 病人也安全。與 benzoyl peroxide 同時塗抹可能使皮膚變成橘色（yellow-orange discoloration）。Fitzpatrick 9e ch.78 p.1404；Fitzpatrick 9e ch.187 p.3423；Fitzpatrick 9e ch.187 p.3426
  • ④錯誤（本題答案）Isotretinoin 不具 mutagenicity，致畸作用在於胎兒器官形成期，因此男性服藥時受孕的胎兒沒有風險，不需要嚴格避孕；只需提醒男性不可把藥給女性伴侶、服藥期間不可捐血。需服藥前 1 個月至停藥後 1 個月採兩種避孕方式的是育齡女性。Fitzpatrick 9e ch.78 p.1408-1409
106 年第 21 題Ch.187Ch.36Ch.186Ch.195Ch.59Ch.38

關於藥物調控Neutrophils，下列敘述何者錯誤？

選項

官方答案：B

B 錯誤，答案 B。

  • A正確Dapsone 是 dermatitis herpetiformis 的穩定有效藥物，也是 subcorneal pustular dermatosis 的首選藥；dapsone 主要用於以嗜中性球浸潤為主的疾病。Fitzpatrick 9e ch.187 p.3426；Fitzpatrick 9e ch.38 p.619
  • B錯誤（本題答案）Dapsone 調控嗜中性球的機轉是抑制對 fMLP 與 LTB4 的 chemotaxis、抑制黏附、抑制 IL-8、PGD2、TNF-α 釋放及 myeloperoxidase 系統，並非抑制 IFN-α；thalidomide 則可能下調 TNF-α、IFN-α、IL-8 等。Fitzpatrick 9e ch.187 p.3424；Fitzpatrick 9e ch.195 p.3601
  • C正確Colchicine 可抑制嗜中性球的 phagocytosis 與 chemotaxis；它是 Sweet syndrome 的第一線全身治療之一。Fitzpatrick 9e ch.39 p.631；Fitzpatrick 9e ch.36 p.602
  • D正確Macrolides 除抑制蛋白質合成外也抑制 neutrophil chemotaxis 與 IL-8 分泌；rosacea 的作用機轉圖中，metronidazole 與 doxycycline 作用於 cytokines、MMPs 與 oxidative burst。Fitzpatrick 9e ch.186 p.3415；Fitzpatrick 9e ch.79 p.1441

附註C 選項的 neutrophilic bullous dermatosis 與 D 選項 metronidazole 的 antioxidant 作用，課本僅部分涵蓋。

105 年第 28 題Ch.150Ch.186Ch.154Ch.156Ch.157

以下有關於運動員常見的細菌感染的敘述，何者正確？

  • ①目前最重要的問題是community- acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus (CAMRSA)引起的皮膚感染。
  • ②治療CAMRSA造成的皮膚膿瘍(abscess)，最重要的是引流 (drainage)。
  • ③治療CAMRSA，首選藥物是sulfa drug，tetracycline可以考慮做為替代藥物。
  • ④從事游泳等水中運動的人，常見的感染原還包括Pseudomonas, Vibrio和atypical mycobacteria。
選項

官方答案：E

四個敘述都正確，答案 E。

  • ①正確1990 年代末起 CA-MRSA（如 USA300）流行，在無危險因子的健康人造成 SSTI，已是急診 SSTI 最常見的病原；運動員為葡萄球菌皮膚感染的高風險族群。Fitzpatrick 9e ch.150 p.2720-2721；Fitzpatrick 9e ch.27 p.440
  • ②正確CA-MRSA 膿瘍的處理以 incision and drainage 為核心，單純膿瘍常只需 I&D，必要時加抗生素。Fitzpatrick 9e ch.150 p.2730；Fitzpatrick 9e ch.150 p.2732
  • ③正確課本表列 CA-MRSA 的首選為 TMP-SMX、doxycycline、clindamycin；TMP-SMX 對大多數 CA-MRSA 有效，tetracycline 類（doxycycline、minocycline）可作為選擇。Fitzpatrick 9e ch.186 p.3408；Fitzpatrick 9e ch.186 p.3413；Fitzpatrick 9e ch.186 p.3417
  • ④正確水中活動相關感染：Pseudomonas aeruginosa hot tub folliculitis 與 swimmer's ear、海水暴露的 Vibrio vulnificus，以及游泳池／魚缸的 Mycobacterium marinum（swimming pool granuloma）。Fitzpatrick 9e ch.154 p.2793；Fitzpatrick 9e ch.156 p.2842；Fitzpatrick 9e ch.157 p.2871

附註③ 課本將 TMP-SMX、doxycycline、clindamycin 並列為 CA-MRSA 首選，未明確區分 sulfa 為首選、tetracycline 為替代；依官方答案視為正確。

105 年第 45 題Ch.149Ch.202Ch.150Ch.186

關於傷口照顧，下列敘述何者正確？

  • ①術後傷口感染，若懷疑為methicillin-resistant Staphylococcus aureus感染，可優先選用doxycycline或trimethoprim-sulfamethoxazole治療。
  • ②急性傷口，因傷口處於hypoxia及偏酸性pH的環境下，有助於活化生長因子，而促進傷口修復。
  • ③急性傷口保持濕潤時，可加快表皮再生(re-epithelialization)的速度，選用保濕敷料可以減輕傷口疼痛，並促進granulation tissue增生，而濕潤對慢性傷口也有上述之效果。
  • ④hydrocolloids最具有纖維蛋白溶解(fibrinolytic)及止血(hemostatic)的優點，較適合褥瘡傷口的照顧使用。
選項

官方答案：C

①②③正確，答案 C。

附註③「濕潤對慢性傷口也有相同效果」：Fitzpatrick 同時指出慢性傷口的組織液會抑制細胞生長，需維持 moisture balance 而非過濕；依官方答案視為正確。

104 年第 10 題Ch.189Ch.185Ch.78Ch.186Ch.191Ch.165Ch.188

有關皮膚疾病的口服藥物，下列敘述何者正確？

選項

官方答案：B

B 正確，答案 B。

104 年第 47 題Ch.150Ch.186

關於運動員常見的社區型(community acquired) MRSA感染，下列敘述何者正確？

  • ①常以毛囊炎或自發性的膿瘍來表現。
  • ②引流(drainage)對治療有幫助。
  • ③磺胺劑過敏的患者可以考慮使用四環黴素類治療。
  • ④磺胺類藥物(sulfa drug)對大部分病人無效。
選項

官方答案：C

①②③正確，答案 C。

  • ①正確CA-MRSA 在無危險因子的健康人身上造成皮膚軟組織感染，常以 folliculitis、furuncle 或皮膚膿瘍表現；所有皮膚膿瘍都應懷疑 CA-MRSA。運動員（接觸性運動）也是葡萄球菌皮膚感染的高風險族群。Fitzpatrick 9e ch.150 p.2721；Fitzpatrick 9e ch.150 p.2725；Fitzpatrick 9e ch.27 p.440
  • ②正確單純的 furuncle、carbuncle 與膿瘍常只需 incision and drainage，加上抗生素治癒率更好。Fitzpatrick 9e ch.150 p.2730；Fitzpatrick 9e ch.150 p.2732
  • ③正確CA-MRSA 的初始經驗治療可選 doxycycline、clindamycin 或 TMP-SMX；doxycycline、minocycline 對 CA-MRSA 有活性，可作為 sulfa 過敏者的選擇（8 歲以下兒童不宜）。Fitzpatrick 9e ch.150 p.2730；Fitzpatrick 9e ch.186 p.3408；Fitzpatrick 9e ch.186 p.3413
  • ④錯誤TMP-SMX 對大多數 CA-MRSA 有效，是中度化膿性 SSTI 的經驗治療選項；膿瘍 I&D 加 TMP-SMX 的治癒率優於 I&D 加安慰劑。Fitzpatrick 9e ch.186 p.3417；Fitzpatrick 9e ch.150 p.2732

附註Fitzpatrick 未專門討論「運動員」的 CA-MRSA，僅在職業皮膚病表中將運動員列為葡萄球菌感染高風險族群。

102 年第 14 題Ch.196Ch.79Ch.186Ch.78

關於acne及rosacea的治療，下列何者不正確?

選項

官方答案：B

B 不正確，答案 B。

  • A正確Metronidazole 治療 rosacea 的作用除了抗菌，可能還包括阻礙 leukocyte chemotaxis 與選擇性抑制細胞免疫。Fitzpatrick 9e ch.196 p.3614
  • B不正確（本題答案）Azelaic acid 治療 acne 與 rosacea 的療效來自抗 Propionibacterium acnes、角化正常化，以及直接的抗發炎作用（direct antiinflammatory effect）；說它缺乏直接抗發炎能力是錯的。Fitzpatrick 9e ch.196 p.3614
  • C正確Tetracyclines 可用於許多發炎性疾病（acne、rosacea、perioral dermatitis、部分自體免疫水疱病）；rosacea 治療流程中低劑量 doxycycline 40 mg 也列為系統性抗發炎治療。Fitzpatrick 9e ch.186 p.3413；Fitzpatrick 9e ch.79 p.1440
  • D正確Doxycycline 的主要缺點是 photosensitivity（含 photo-onycholysis），夏季可能需改用其他抗生素。Fitzpatrick 9e ch.78 p.1405；Fitzpatrick 9e ch.186 p.3411
101 年第 12 題Ch.78Ch.186Ch.185

關於acne vulgaris的診斷與治療，以下何者正確？

選項

官方答案：C

C 正確，答案 C。

  • A錯誤經前惡化在 acne vulgaris 很常見（56% 成年女性），30 歲以上尤其明顯；但課本沒有把它歸因於 luteal phase 皮脂腺較活躍，此機轉敘述不被支持。Fitzpatrick 9e ch.78 p.1392；Fitzpatrick 9e ch.78 p.1401
  • B錯誤P. acnes 對 erythromycin、clindamycin 抗藥性大增，外用抗生素不宜單獨長期使用；併用 benzoyl peroxide（細菌不會對其產生抗藥性）可降低抗藥性，優於外用抗生素單一治療。Fitzpatrick 9e ch.78 p.1404；Fitzpatrick 9e ch.78 p.1406
  • C正確（本題答案）病人接受適當口服抗生素 6 週仍無反應，應懷疑 antibiotic resistance；並應避免單一抗生素治療、療程限制在 3–6 個月並合併 benzoyl peroxide。Fitzpatrick 9e ch.78 p.1405-1406
  • D錯誤Tetracyclines（含 doxycycline）與 isotretinoin 併用會增加 pseudotumor cerebri（benign intracranial hypertension）風險，兩者不應合併使用。Fitzpatrick 9e ch.78 p.1407

附註Fitzpatrick 9e 未討論經前惡化的機轉，A 為錯誤是依官方答案與題意判斷。