Ch.62 Dermatomyositis 皮肌炎

1. Definition & Classification（定義與分類）

• Dermatomyositis（DM）是 systemic autoimmune disease，發病年齡呈 bimodal distribution，兒童與成人都會受影響111-48，以皮膚與肌肉的發炎與損傷為特徵。p.1061
• 傳統上歸類為 idiopathic inflammatory myopathies 之一（Bohan and Peter criteria 要求 myositis + 典型皮疹）；但約 20%（perhaps 20%）病人有典型皮疹卻沒有 myositis 的臨床症狀或徵象。p.1061
• Clinically amyopathic DM（CADM）：Sontheimer 於 1991 年提出；典型 DM 皮疹（皮膚切片相符）持續至少 6 months，病史與理學檢查都沒有 weakness。早期定義還要求 muscle enzymes 正常，後來修正為「肌力正常但 muscle enzymes 異常」仍可歸為 CADM。p.1061
• CADM 依進一步檢查（MRI、EMG、muscle biopsy、muscle enzymes）再分兩類：hypomyopathic DM（至少一項異常）與 amyopathic DM（全部正常）；不是 CADM 的其餘病人稱為 classic DM（有症狀的 myositis）。p.1061–1062（Fig. 62-1）
• CADM 與 classic DM 在致病機轉、組織學、血清學上沒有證據顯示不同（只差在沒有臨床肌無力）；CADM 病人似乎與 classic DM 有相同的 systemic disease（e.g. ILD）與 malignancy 風險113-37。p.1062

Table 62-1，p.1064；Sontheimer 於 2002 年提出，原文稱 3 major + 14 additional minor criteria，且尚未經過任何驗證，p.1061–1062。

• McKee 補充：Bohan and Peter criteria 包括 symmetrical proximal limb muscles 與 anterior neck flexors weakness、muscle biopsy、muscle enzymes、EMG、typical rash；符合前四項為 polymyositis，四項中三項加典型皮疹為 dermatomyositis；variants 分 type I–V（type V 為 overlap syndromes，最常與 scleroderma 共存，即 sclerodermatomyositis）。McKee p.816
• McKee 對 amyopathic DM 的看法不同：長期追蹤後只有 5% or less 可歸為 amyopathic variant，並建議皮膚病發生後至少 2 years 都沒有肌肉疾病的臨床或檢驗證據才可診斷；amyopathic DM 同樣有 severe interstitial fibrosis 與 malignancy 風險增加。McKee p.816

2. Epidemiology（流行病學）

• 發病年齡兩個高峰：5–14 years 與 45–64 years111-48。p.1062
• 女性約為男性 2–3 倍。p.1062
• Incidence 5–10 per 1 million per year；prevalence 10–20 per 100,000。p.1062
• Insurance claims databases：Japan 每年 10–13、Taiwan 每年 6–10 per million。p.1062
• Olmsted County 成人 DM 小型 cohort 中 20%（6/29）為 clinically amyopathic。p.1062
• 美國 2–17 歲 juvenile-onset DM 年發生率估計 2.5–4.1 per million。p.1062
• McKee：juvenile DM 年發生率約 one new case per million，女性較多（2 : 1），最常在 first decade 發病。McKee p.818

3. Cutaneous Findings（皮膚表現）

Symptoms & course（症狀與病程）

• Triggers 可能有大量 UV exposure、劇烈活動（已有 myositis 者）或近期 malignancy。p.1062–1063
• 受侵犯皮膚常有明顯 pruritus，尤其 scalp112-50；也可描述為 tightness、burning、crawling、tingling 等 dysesthesia；scalp 劇癢可能與表皮 small-fiber nerves 結構損傷有關。p.1063
• 皮疹慢性且常進行性，最後留下 dyspigmentation、atrophy、telangiectasias；evanescent 或完全間歇性的皮疹不太可能是 DM。p.1063
• 特徵是 violaceous patches and plaques（亮粉紅到深紫）；深膚色者紅斑常不明顯；建議用自然光、讓病人半躺或平躺檢查。p.1063

Characteristic sites（典型部位）

• Scalp：最常侵犯部位之一；粉紅到紅色紅斑，可有細白鱗屑；癢與 dysesthesia 常與紅斑程度不成比例；常在 frontal hairline 上下呈線狀帶；單看外觀不一定能與 seborrheic dermatitis、psoriasis、contact dermatitis 區分。p.1063
• Heliotrope sign：上眼瞼 violaceous erythema，可伴 periorbital edema，常被誤診為 allergic contact dermatitis 或 angioedema；另可見 lateral/medial canthi 與鼻側壁紅斑。p.1063
• Shawl sign：posterior neck、upper back、shoulders，可延伸到上臂後側；V-neck sign：下前頸與前胸日曬部位融合的 violaceous erythema；lateral lower back 也可有對稱、常帶 livedo 特徵的紅斑。p.1063
• Gottron papules：位於 IP 與 MCP joints 上的 violaceous to pink papules112-50；可有 poikiloderma、atrophy、hypopigmentation、hyperkeratosis 或 ulceration；可呈較大的圓形斑塊（常帶鱗屑）或 2–4 mm、平滑、常有臍凹的丘疹。p.1063
• Gottron sign：IP joints、olecranon processes、patellae、medial malleoli 上對稱的 macular violaceous erythema；juvenile DM 在 Gottron sign 部位較常見 atrophy 與 poikiloderma。p.1063–1064
• 許多 DM 好發部位不一定是日曬部位（not necessarily；scalp、lower back、lateral thighs）；較常是即使在高日曬部位也呈 patchy erythema。p.1064
• Holster sign：lateral hips 與 lateral thighs 的 violaceous erythema 與 poikiloderma；常呈 folliculocentric macules，可被誤認為 keratosis pilaris。p.1064
• Flagellate erythema：廣泛線狀斑塊或 urticarial plaques，多在中下背與側腹，可能與搔抓或衣物床單壓印有關。p.1064–1065

Hands, nailfolds & vasculopathy（手部、甲褶與血管病變）

• Mechanic's hands：1979 年描述為 medial thumb 與 lateral second、third digits 的 hyperkeratosis 與 fissuring；常需觸摸才能察覺；antisynthetase antibodies 病人的表現在性質與嚴重度上似乎不同，伴 fissuring 與 scaling，且傾向也侵犯 distal fingertips。p.1065
• Mechanic's hands 是可能存在 ILD 的皮膚線索112-21：有 mechanic's hands 者 ILD 78%（7/9），無者 40%（12/30）；另一研究 odds ratio 3.28。p.1065
• Proximal nailfold capillary 變化明顯到肉眼可見時，可高度提示 DM（而非其他 connective tissue disorders）112-21：紅腫、常觸痛的 proximal nailfolds，分枝擴張的 capillary loops 夾雜 avascular areas（capillary drop-out）、cuticular hemorrhages、延長且破碎的 cuticles；這是疾病活動的徵象，長期 DM 則可留下持續擴張的微血管。p.1065
• Sensitive nailfolds 可有助診斷；DM 也曾有 gingival telangiectasias 的描述（have been described）；少數病人有 livedo reticularis。p.1065
• Cutaneous ulceration 可見於 30% 病人，常在 extensor joint surfaces；出現時要懷疑 anti-MDA5 antibodies 或 malignancy（尤其有 necrosis 時）111-48。p.1066
• Anti-MDA5 病人的潰瘍常發生在 Gottron papules 上或 Gottron sign 部位；潰瘍與 ILD 的相關很可能是透過 anti-MDA5；anti-MDA5 病人潰瘍惡化可能是 ILD 惡化的皮膚徵象111-48。p.1066
• Palms 與 volar surfaces 的 reticular pink to red erythema 在 anti-MDA5 組較常見（Fig. 62-14）。p.1066

Oral mucosa（口腔）

• Ovoid palatal patch：hard palate 中線對稱的 violaceous patch，最常見於 anti-TIF1-γ 亞群111-48；切片似乎呈 interface mucositis；疾病活動控制後似乎會消退；固定位於 hard palate 中央，在其他皮膚表現無法診斷時可能有助與 discoid lupus 或 lichen planus 的口腔病灶區分。p.1066

Activity vs damage（活動性與損傷）

• Activity：erythema、itch、induration（papules/plaques）、scale、ulceration；紅斑也可能是 damage（e.g. diffuse telangiectatic erythema），不要只因紅斑就加強免疫抑制。p.1066
• "Red on white"：曾有明顯發炎後可能出現的特殊且 pathognomonic 型態（may be seen），為網狀、有時萎縮的白色斑點鄰接紅斑或 telangiectasias，作者稱為 "red on white"111-48；常見於 bitemporal hairline，不一定依日曬分布；似乎不見於 cutaneous lupus 等其他結締組織病，診斷價值高。p.1066–1067
• Damage：先前疾病活動處的褐色、常呈網狀的 postinflammatory hyperpigmentation；長期活動（多在日曬部位）導致 poikiloderma（atrophy、hypo/hyperpigmentation、telangiectasias）——屬晚期表現且不具診斷特異性（cutaneous lupus、poikiloderma of Civatte、poikilodermatous MF、acrodermatitis chronica atrophicans、chronic radiation dermatitis、GVHD、hydroxyurea、dyskeratosis congenita 都可見）。p.1067

Calcinosis（鈣化）

• 通常是晚期表現，可在 skin、subcutaneous tissue、fascia 或 muscle；典型在 trunk、proximal extremities 或曾有疾病活動的部位。p.1067
• Prevalence：adult DM 20%，juvenile DM up to 40%112-21 114-14；juvenile DM 發病後出現也較快（2.9 years vs 7.9 years）112-21。p.1067
• Juvenile DM 發生 calcinosis 的 risk factors：病程較長、發病年齡較小、持續疾病活動、內臟器官侵犯。p.1067
• DM 的 calcinosis 最常見於 extremities；systemic sclerosis 則以 digital calcinosis 最常見113-37。p.1067
• Juvenile 與 adult DM 中 anti-NXP2 都與 calcinosis 風險增加相關；成人 fingertip ulceration 曾被發現與 calcinosis 相關（提示血管功能不全或損傷可能參與）；anti-MDA5 亞群（尤其長病程）也常見 calcinosis。p.1067
• McKee：皮膚、軟組織與肌肉鈣化除了 childhood variant 以外都少見；childhood variant 可廣泛分布並有助診斷。McKee p.818

Other features & rare presentations（其他與罕見表現）

• Panniculitis 代表疾病活動，多在 buttocks、trunk、proximal extremities，可進展為 calcinosis 或 lipoatrophy；病理為 lobular panniculitis，可有類似 lupus panniculitis（lipomembranous changes）或 deep morphea（septal thickening）的特徵。p.1068
• Alopecia：最常是 nonscarring、diffuse；anti-MDA5 病人風險較高，常嚴重且早期出現。p.1068
• 罕見：全身或四肢 subcutaneous edema（distal extremities edema 與 anti-NXP2 相關，可能預示較嚴重的肌肉疾病）；erythroderma（≥90% BSA 融合紅斑）；generalized ichthyosis；psoriasis 與 DM 重疊表現（MCP、PIP、elbows、knees 的 psoriasiform plaques 加異常 nailfold capillaries）。p.1068
• McKee：Gottron papules 典型在 knuckles，也可在 knees、elbows、malleoli，toes 典型不受侵犯；其他罕見表現包括 PRP 樣毛囊丘疹（Wong variant）、flagellate erythema、vesiculobullous rash 等；subepidermal blistering 曾被認為與 internal malignancy 相關。McKee p.817

4. Extracutaneous Findings（皮膚外表現）

Pulmonary（肺部）

• ILD 是最常見的肺部表現，也是主要的 morbidity 與 mortality 來源；At-a-glance 寫 ILD 影響 20% 病人，內文寫依族群與抗體分布為 15%–50%。p.1061、p.1068
• 其他：aspiration pneumonia、drug-induced pneumonitis，罕見 pulmonary hypertension。p.1068
• 三種臨床型態（可早於或晚於肌肉侵犯）：無症狀僅影像異常；漸進（運動耐受下降、exertional dyspnea、dry cough）；急性發作伴 hypoxia、可能呼吸衰竭。p.1068
• DM 合併 ILD 的死亡 hazard ratio 2.13。p.1068
• 大型病例系列提示（suggested）antisynthetase antibody 病人 more than 75%–86% 會發生 ILD；anti-MDA5：ILD 風險明顯增加，估計 50%–100%112-21。p.1068
• Rapidly progressive ILD：對免疫抑制反應差，6-month survival 約 40%；anti-MDA5 病人中 40%–60% 可能發生111-48。p.1068
• PFT：restrictive pattern（FVC 下降）或 DLCO 下降，但也可能受 deconditioning、myopathy、呼吸肌無力等干擾 → 確立 ILD 診斷需 high-resolution CT；up to 65% PM/DM 有 subclinical CT 證據。p.1068
• 最常見影像與病理型態是 nonspecific interstitial pneumonia（NSIP）（81.8%，18/22）：basilar、peripheral ground-glass opacities 與 subpleural sparing；其他有 UIP、cryptogenic organizing pneumonia、diffuse alveolar damage（預後差）。p.1068
• Pulmonary arterial hypertension 罕見；PFT 顯示 DLCO 不成比例地低而 FVC 相對正常時應篩檢；提示 pulmonary hypertension 的 echocardiographic findings：right ventricular systolic pressure >40 mm Hg、RV enlargement、maximum tricuspid regurgitant velocity >3.0 m/s、pericardial effusion；TTE sensitivity 82%、specificity 69%；gold standard 為 right heart catheterization（mean PAP ≥25 mm Hg、wedge pressure ≤15 mm Hg）。p.1068–1069

Muscle（肌肉）

• 典型為 symmetrical proximal muscle weakness；約 20%（CADM）沒有無力；若會出現無力，約 80% 在症狀開始第一年內出現。p.1069
• 病人常訴 shoulder、pelvic girdle 與 proximal limbs 無力（起身、爬樓梯、洗頭困難）；neck flexor 侵犯常見。p.1070
• Myalgia 約 30%，可無明顯無力；肌肉觸診不痛。p.1070
• Dysphonia（cricoarytenoid muscle）up to 40%；dysphagia 可能見於 20%–50%，與 anterior neck muscles 無力高度相關。p.1070
• 手部 distal muscle weakness 較常出現在晚期或 anti-NXP2 病人。p.1070

Joint（關節）

• Arthralgias 30%–40%，多為輕到中度，侵犯手部小關節等；真正 arthritis 較少，常呈對稱 polyarthropathy，臨床常與 rheumatoid arthritis 難以區分。p.1070
• Arthritis／arthralgias 在 anti-MDA5 與 antisynthetase 病人較常見；曾有 erosive changes 的報告，較常見於 antisynthetase 組；anti-MDA5 inflammatory arthritis 81.8%（9/11）vs non-MDA5 26.7%。p.1070
• Antisynthetase（最常見 Jo-1）病人 nonerosive arthritis up to 93%；antisynthetase syndrome：fever、arthritis、myositis、ILD、mechanic's hands、Raynaud phenomenon；relapse 時 50% 病人的 arthritis 可能 flare。p.1070

Gastrointestinal & cardiac（腸胃與心臟）

• GI involvement 在 juvenile DM 少見（4%），與較嚴重疾病相關，被認為是腸壁 vasculopathy；可致 ulceration、perforation；表現為持續惡化的腹痛，早期可無出血證據。p.1070
• Cardiac involvement 通常 subclinical：ECG ST-T changes 12.5%–56.7%、conduction abnormalities 25%–38.5%；LVH 8%–15%、LV diastolic dysfunction 42%；cardiac MRI late gadolinium enhancement 54%（6/11）。p.1070
• Cardiac troponin I 可能是偵測 subclinical 心肌侵犯的有用 biomarker；anti-MDA5 病人心臟侵犯風險可能較高。p.1071
• McKee：PM/DM 病人 venous thromboembolism 風險增加 11-fold（台灣 2031 人的 population-based study）；juvenile DM 有高比例 vasculopathic 表現，包括可致命的 GI ulceration with hemorrhage。McKee p.818

5. Internal Malignancy（內臟惡性腫瘤）

• DM 有 10%–20% 合併 internal malignancy；多在發病後 1–2 years 內出現111-48；standardized incidence ratio 4–6。p.1071
• 過度出現的癌症類型可能因研究族群而異，但似乎包括 solid tumors 與 hematopoietic malignancies；常見 solid tumors：breast、lung、ovarian、prostate、colorectal、gastric、pancreatic；nasopharyngeal cancer 在 Southeast Asians 較常見108-14。p.1071
• 可能機轉（未明）：免疫抑制治療增加癌症風險、密集追蹤增加偵測、DM 是對腫瘤的免疫反應。p.1071

p.1071

• Cancer screening 尚無指引；初始 routine screening 漏掉 4/13 癌症；一項 400 人研究中 17/29 隱匿癌症是靠超出 age-appropriate 的檢查（通常是 CT scans108-14）才發現。p.1071
• At-a-glance：完整 review of systems 與 malignancy workup，包括 chest、abdomen、pelvis 的 CT scans，可能是審慎的作法，以找出 routine screening 漏掉的隱匿癌症108-14。p.1061
• McKee：過去小型研究報告 15%–60%，近期研究認為較低；風險似乎是 DM（23%）高於 PM（8.9%）；最常被提到 breast、stomach、ovarian；中國 DM 研究中 nasopharyngeal cancer 最常見，其次 lung cancer108-14；建議 chest X-ray、CT scan of abdomen and pelvis108-14、女性 mammography。McKee p.818
• McKee：dysphagia 與 associated malignancy 相關（McKee p.817）；anti-Jo-1 variant 沒有 internal malignancy 增加的風險；近期研究提示需要更廣泛搜尋的病人包括 constitutional symptoms、rapid onset、沒有 Raynaud phenomenon、ESR 高、CK 非常高。McKee p.818

6. Myositis-Specific Autoantibodies（肌炎特異性自體抗體）

• MSAs 包括 TIF1-γ、NXP2、MDA5、SAE、Mi-2、Jo-1 及其他 antisynthetase（PL-7、PL-12、EJ、OJ、SRP）；作者美國 cohort 中診斷 DM 的 sensitivity 80%–85%。p.1073
• Anti-MDA5 與 antisynthetase 抗體與 ILD 風險增加相關；anti-TIF1-γ 與 anti-NXP2 與合併癌症的風險增加相關112-21。p.1061
• ANA 若要檢驗應用 direct immunofluorescence 方法；DM 有 50% 可為陰性，SLE 通常陽性，因此鑑別診斷有 SLE 時，陰性結果可有助於偏離 SLE（help point away from systemic lupus）。p.1073

Table 62-2，p.1069（已對照原頁）。

• Anti-TIF1-γ 與 anti-NXP2 用於風險分層的角色尚未確立，因為至少在美國族群中，大多數帶這些抗體的病人仍沒有 malignancy112-21。p.1076
• McKee：anti-TIF1（舊稱 anti-p155）在成人與兒童 DM 約 30%，與 malignancy 強烈相關，尤其 40 歲以上；anti-MDA5（anti-CADM-140）在 amyopathic DM 較常見，與日本病人 ILD 相關，其濃度與疾病活動相關，這些資料提示在 amyopathic DM 病人可用於監測疾病活動並作 relapse 預測指標；anti-NXP2（舊稱 anti-MJ）在 juvenile myositis up to 25%，明顯增加 calcinosis cutis 風險；anti-SAE 在成人 DM <10%，與 severe dysphagia 相關。McKee p.819
• McKee：anti-Jo-1 病人 >50% 有 ILD（McKee p.818）；Ku antibody 是 sclerodermatomyositis 的 marker；Mi-2 與 dermatomyositis 相關。McKee p.819

7. Etiology & Pathogenesis（病因與致病機轉）

• 主要是 immune-mediated disorder，innate 與 adaptive immunity 都參與；皮膚與肌肉切片可見 CD3+ T cells、plasmacytoid dendritic cells、macrophages 與 B cells（尤其肌肉）。p.1071
• Innate：血液、肌肉、皮膚的 interferon（IFN）-induced genes 與疾病活動相關，可能由 IFN-β 驅動（尚未確定）；高 IFN 可誘發 DM autoantigens（e.g. MDA5）、上調 MHC class I。p.1071
• Adaptive：HLA 多型性與 DM 風險高度相關；高度特異的 circulating autoantibodies；誘發 anti-Jo1 免疫反應可在小鼠造成 myositis 模型。p.1071
• 組織學資料支持（support）vasculopathy 是 DM 的 primary event：皮膚與肌肉最早期變化包括 endothelial degeneration 與 capillary dropout；DEJ 微血管與肌肉 perifascicular blood vessels 有 membrane attack complex（C5b-9） 沉積。p.1071
• Genetics：HLA-B8 最早被發現（juvenile DM 75%，12/17 vs 對照 21%）；之後多為 HLA 8.1 ancestral haplotype；GWAS 另發現 BLK 與 TYK2。p.1072
• Endoplasmic reticulum stress 可能與部分無力症狀有關。p.1072
• 目前模型提示：genetically predisposed 個體受 environmental trigger 誘發；trigger 可能不同，可能包括 UV exposure、infection、malignancy。p.1072
• McKee：DM/PM 曾被報告為藥物不良反應的藥物包括 hydroxyurea、statins、anti-TNF alpha、ipilimumab、terbinafine 等；有人認為部分 DM（尤其 juvenile variant）可能是對病毒感染的異常免疫反應（特別牽涉 picornaviruses，包括 coxsackievirus group），但仍不確定；有些證據提示遺傳傾向，HLA-B8 與 HLA-DR3 增加（尤其 anti-Jo-1 病人）。McKee p.819

8. Diagnosis & Laboratory（診斷與檢查）

• 目前沒有適當且經驗證的 DM 診斷標準；診斷仍依臨床醫師根據病史與理學檢查的判斷；myositis 不是診斷必要條件。p.1072
• At-a-glance：以典型皮膚表現加支持性皮膚病理診斷，可有或沒有 proximal myopathy；20% 病人始終沒有臨床明顯無力。p.1061

p.1072

Syndromic presentations（症候群表現）

• Anti-MDA5 DM：alopecia、cutaneous or mucosal ulceration、palmar erythematous papules、severe arthralgia/arthritis、shortness of breath（即使只有幾項）。p.1073
• Antisynthetase disease：mechanic hands、arthritis、Raynaud phenomenon、lung symptoms。p.1073
• Anti-NXP2 DM：extreme myalgia、peripheral edema、distal weakness（即使皮疹不明顯）。p.1073

Muscle evaluation（肌肉評估）

• Myositis 雖非診斷必要條件，但支持 inflammatory myopathy 的檢查有幫助：下一步先驗 muscle enzymes；臨床仍高度懷疑 myopathy 但 muscle enzymes 正常時可用 EMG 或 MRI；最後，肌肉症狀原因仍不清楚時可做 muscle biopsy。p.1072
• Muscle enzymes（CK、aldolase、LDH、AST、ALT）在早期相當敏感（reasonably sensitive），中晚期 sensitivity 下降；常只有 CK 或只有 aldolase 升高 → 應將 CK、aldolase、LDH 一起檢查。p.1073
• 劇烈活動後所有 muscle enzymes 都可能升高，可疑時可於活動後 10–14 days 後複驗；aldolase（及 AST、ALT）可因肝病或溶血升高；γ-glutamyl transferase 在肝損傷升高、myositis 不升高。p.1073
• EMG：早期活動性肌肉病變 70%–90% 可偵測，隨時間下降；classic triad：small amplitude, short duration, polyphasic motor unit potentials；fibrillations and positive sharp waves；complex repetitive discharges。p.1073
• Anti-MDA5 病人 serum ferritin 常明顯升高（原文 >500 mg/dL），在血清抗體檢驗無法取得或敏感度不足時可能有助診斷 anti-MDA5 disease，也可能是評估 ILD 嚴重度與追蹤治療反應的有用 biomarker。p.1073
• MRI：muscle enzymes 與 EMG 無定論時，可用來區分 damage／steroid myopathy 與 active myositis 造成的無力；也可引導切片位置；muscle edema 是敏感指標並與 CK 相關；STIR 上發炎肌肉呈亮訊號；fasciitis 見於 12/14；T1 可見 fatty replacement（damage）。p.1073–1074

9. Histopathology & Immunofluorescence（病理與免疫螢光）

Skin（皮膚）

• Classic：cell-poor interface dermatitis、increased dermal mucin、perivascular lymphocytic infiltrate、vascular ectasia；不恆定：epidermal atrophy、basement membrane thickening；許多變化常輕微或缺如。p.1074
• 40 例 DM 切片中 interface dermatitis 缺如者（20%）一定有 increased dermal mucin。p.1074
• 有研究提出 plasmacytoid dendritic cells 在 DM 多位於表皮、在 cutaneous lupus 主要在真皮。p.1074
• McKee：erythematous eruption 有 slight hyperkeratosis、epidermal atrophy、ridge pattern 消失，basal cell liquefactive degeneration；有時可見 cytoid bodies，basement membrane thickening 偶爾明顯，有 upper dermal edema，可見 melanophages，罕見 subepidermal vesiculation；通常有輕度浸潤，常限於 superficial dermis 且不伴隨 adnexae，由 activated T lymphocytes 與 macrophages 組成，helper T cells 為主；Alcian blue-positive glycosaminoglycans 常增加。McKee p.819–820
• McKee：最一致的參數為 basal keratinocytes vacuolar change、dermal mucin、mild to moderate dermal mononuclear infiltrate；部分情況（in some instances）有 marked hyperkeratosis、follicular plugging 等時與 lupus erythematosus 組織學重疊，需臨床病理對照。McKee p.820
• McKee：Gottron papules：hyperkeratosis、mild papillomatosis、acanthosis（較少為 epidermal atrophy）加 interface dermatitis；poikilodermatous lesions 不具 poikilodermatous MF 的 nuclear atypia；juvenile variant 有時可見 fibrosis、calcification 較常見、常有 occlusive vascular disease（fibrous intimal proliferation with fibrin thrombi）。McKee p.820

Direct immunofluorescence（DIF）

• DIF 在 DM 診斷的角色仍不明；若嚴格定義 lupus band，1/24 DM 陽性，但 >35% cutaneous lupus 切片也是陰性 → 若有嚴格定義的 lupus band（e.g. interrupted IgG 或 continuous IgM），這些資料提示 DM 不太可能。p.1074
• Membrane attack complex（C5b-9）在 DEJ 或血管周圍沉積：77%–86%；DEJ 與血管周圍都有 MAC 加上 lupus band test 陰性：區分 DM 與 cutaneous lupus 的 sensitivity 78%、specificity 93%。p.1074
• McKee：病灶皮膚 DEJ granular IgG、IgA、IgM 與 complement 沉積約 35%，nail bed biopsy 陽性率最高；C5b-9（血管壁與 DEJ）加 lupus band 陰性 specificity 93.5%、sensitivity 78.5%。McKee p.819

Muscle（肌肉）

• 皮膚科門診有皮疹與無力的病人很少需要 muscle biopsy；可因免疫抑制藥與病灶 patchy 而偽陰性；若需要，在開始免疫調節治療 2 weeks 內做 yield 最高。p.1074
• 典型：perifascicular atrophy、degenerating and regenerating myofibers、endomysial capillary walls 的 MAC 沉積、endothelial cell swelling、capillary necrosis；浸潤細胞為 CD4+ T cells、分泌 IFN-α 的 plasmacytoid dendritic cells、B lymphocytes、macrophages、plasma cells。p.1074
• McKee：up to 25% muscle biopsies 可能沒有發炎證據；perifascicular atrophy（fascicle 邊緣 1–2 排萎縮纖維）被認為是 DM 特徵；DM 浸潤偏 septal 或 perivascular，polymyositis 則為 intrafascicular。McKee p.821

10. Differential Diagnosis（鑑別診斷）

Table 62-3，p.1075（已對照原頁；annular/psoriasiform 那一列原表未印病名）。

• Poikiloderma 不具特異性（見 §3），需靠其他皮膚表現判斷病因；"red on white" 似乎不見於 cutaneous lupus，有助區分。p.1067
• Ovoid palatal patch 固定在 hard palate 中央，可能有助與 discoid lupus、lichen planus 的口腔病灶區分。p.1066

11. Clinical Course & Prognosis（病程與預後）

• 成人長期存活率約 65%–75%。p.1074
• Remission rates 報告為 25%–70%，但多數研究提示 5 年時可能較接近（probably closer to） 20%–40%。p.1075
• 主要死因：malignancy、pulmonary or cardiac disease、infection；其他報告過的預測因子：older age、male gender、nonwhite race、longer duration of symptoms。p.1075
• 日本與美國研究都顯示 anti-MDA5 是死亡的 risk factor111-48。p.1075
• 兒童：多數研究提示約 60% 為 chronic disease（e.g. 超過 5 年）；chronicity 主要風險因子為 treatment delay，以及早期持續（e.g. 3 months）皮膚病或 nailfold capillary density 下降；多數報告提示持續活動最常見的來源是皮膚（而非肌肉或其他器官）。p.1075
• McKee：juvenile DM 預後通常良好，up to 70% 完全恢復；DM/PM 的高死亡率尤其反映心肺侵犯。McKee p.816、p.818

12. Management（治療與追蹤）

Principles（原則）

• 先評估 skin、muscle、lungs；ILD 與相關癌症是疾病相關死亡的主因，選藥時優先考慮；治療相關癌症可能使 DM 嚴重度降低，有時（at times）甚至緩解。p.1076
• 皮膚與肌肉治療反應常不一致，肌肉緩解後皮膚可持續頑固多年。p.1076

Cancer screening（癌症篩檢）

• 因 10%–20% 合併癌症，初診時應徹底檢查：病史、理學檢查、age-appropriate screening（colonoscopy、mammogram、prostate examination）、CBC、腎肝功能、urinalysis。p.1076
• ESR、CRP、cancer markers、serum/urine protein immunofixation electrophoresis 的角色尚未確立。p.1076
• 更積極篩檢（CT、PET）角色未明，但可能在 higher risk period（診斷後 2–3 years）找到 routine screening 漏掉的癌症；疾病難控制或穩定後不明原因 flare（尤其有癌症病史者）可考慮重新篩檢。p.1076

Monitoring（追蹤）

• Muscle：每次門診可檢查 neck flexors、deltoids、quadriceps；MMT8（8 組肌群）；每次檢查 CK、aldolase、LDH，但病程長後變不敏感；需排除 steroid myopathy、hydroxychloroquine-induced myopathy、thyroid myopathy 等。p.1076
• Pulmonary：baseline PFT（含 diffusion capacity），之後只要 DM 仍有症狀就每年篩檢；出現新的肺部症狀時最多可 every 3–6 months 篩檢；PFT 異常則做 HRCT。p.1076
• Cardiac：CK-MB 不特異；作者偏好 cardiac troponin I（對心肌損傷特異）；沒有標準建議，有些專家建議以 cardiac troponin I 篩檢 subclinical 心肌侵犯，陽性再做 echocardiography 或 ECG。p.1076–1077

Table 62-4，p.1077（已對照原頁）。證據多來自單中心回溯性病例與專家意見。

Topical therapy（局部治療）

• Photoprotection 是重要第一步，但 up to 60% DM 病人其實只有輕微光敏感，as few as 20% 報告 UV 後惡化。p.1077
• Topical corticosteroids 可能有緩解（palliative）作用，但除最輕微者外不太可能完全控制；elbows、knees、手部 hyperkeratosis 用 class I–II，夜間可加 occlusion。p.1077
• Topical calcineurin inhibitors（tacrolimus 0.1% ointment、pimecrolimus 1% cream）在部分 cutaneous DM 病例可能有 modest efficacy；實務上療效約等同 low- to midpotency steroids（class IV–VI），可安全用於臉部。p.1077

Systemic therapy（全身治療）

• Systemic corticosteroids：作為 cutaneous DM 單一治療並不理想（通常只有部分反應、長期副作用），但是 myositis 的 first-line；prednisone >0.5 mg/kg/day 單一治療的肌肉完全反應 27%–87%。p.1077
• Antimalarials 通常被視為皮膚病的 first-line agents112-21；療效 modest，回溯研究提示約 30%–50% 改善；up to 30% 開始 hydroxychloroquine 時可能出現 drug eruption；加上 quinacrine 可能比單一藥物更有效。p.1077
• Methotrexate：50%–100% 病人皮膚嚴重度明顯降低；與 prednisone 合用為 myositis first-line，常需 20–25 mg/wk；合併 arthritis 也有效；疑似或確診 ILD 時宜選其他藥物（可能誘發 acute pneumonitis、pulmonary fibrosis）。p.1077
• Mycophenolate mofetil：2–3 g/day 改善皮膚與肌炎；有 ILD 時被視為 first-line oral agent（considered）；2 g/day 約 20% 有噁心或腹瀉，可改 enteric-coated mycophenolate sodium。p.1077–1078
• IVIG：most likely 是 cutaneous DM 最有效的單一藥物，70%–80% 近乎完全或完全反應；對 myositis 也有效；標準劑量 2 g/kg/mo 分 3–5 天；起效相對快，可用於快速惡化或 dysphagia、呼吸肌侵犯者；headache up to 56%；aseptic meningitis 罕見；IgA deficiency 可能 anaphylaxis → 輸注前檢查 serum IgA；venous thrombosis、renal injury。p.1078
• Azathioprine：未特別評估於皮膚；DM/PM 合併研究中 myositis 改善 up to 75%；常用於 ILD 的 maintenance（通常在 cyclophosphamide induction 之後）。p.1078
• Rituximab：皮膚療效 mixed；對 myositis 可能有益（尤其 anti-Jo-1、anti-Mi-2）；大型 RCT 未顯示效益；回溯研究用於 ILD 成功；劑量通常依 RA protocol（1000 mg IV day 0 與 14）；最常見嚴重副作用為感染，罕見 PML。p.1078
• Cyclosporine：主要用於 ILD，尤其 anti-MDA5 或 antisynthetase 相關的 severe ILD；>3 mg/kg/day 腎毒性風險最高。p.1078
• Dapsone、thalidomide 用於皮膚病的證據很少。p.1078

Rehabilitation & calcinosis（復健與鈣化）

• Strength training 改善肌力與功能、aerobic exercise 改善耐力；作者建議所有病人診斷後早期參加物理治療。p.1078
• Calcinosis 是最難治療的問題之一：侷限病灶以 surgical excision 最有效且確定；沒有單一藥物可靠有效；IVIG 部分個案有效；bisphosphonates 被引用於 juvenile DM calcinosis，但需對照研究。p.1078