Ch.139 Systemic Necrotizing Arteritis 全身性壞死性動脈炎

1. Overview & Classification（概論與分類）

• Vasculitis 廣義指血管發炎；systemic vasculitides 多數為 idiopathic、rare、multisystemic。p.2539
• Skin vasculitis 相當常見；皮膚病灶常是許多血管炎的表現，尤其 small- 與 medium-vessel arteritis，皮膚病灶可能是全身性疾病的首發症狀。p.2539
• 所有 cutaneous vasculitis 病人都需要評估是否為 systemic vasculitis（包括所有 small- 與 medium-vessel vasculitis）。p.2539
• 最常被接受的分類法：依主要侵犯血管大小（small、medium、large）再細分（Fig. 139-1）。p.2539
• 最廣用的是 American College of Rheumatology 的 classification criteria 與 Chapel Hill Consensus Conference 的 disease definitions；這些是為臨床研究設計的分類標準，不是「diagnostic」criteria。p.2539
• 「Hypersensitivity vasculitis」一詞已失去特定意義，不建議再用。Leukocytoclastic vasculitis 不是特定疾病，而是常（但非總是）適用於皮膚或其他器官血管炎的病理描述。p.2539

Fig. 139-1，p.2540（依原頁圖片核對）。

2. Epidemiology（流行病學）

• 除了可能的例外 drug/toxin-induced vasculitis 之外，所有 idiopathic vasculitis 在美國都屬 rare「orphan」diseases（prevalence <200,000 people）。p.2540
• 兩性、各年齡、各主要族群都可發生，但部分類型偏好特定族群：p.2540
  • Takayasu arteritis：女性明顯多於男性。
  • Kawasaki disease：幾乎只見於幼兒。
  • Giant cell arteritis：只見於較年長成人。
  • GPA（Wegener）：多發生於白人（whites）。
  • Behçet disease：在 Eastern Mediterranean 國家及日本、韓國明顯較常見。
• 地區差異大的血管炎在 HLA 區域有遺傳風險因子；但流行病學傾向（含遺傳）不足以完全排除任何個人的特定診斷，例外經常發生。p.2540

3. Clinical Features（臨床表現）

Cutaneous findings（皮膚表現）

• 外觀反映受侵犯血管的大小與深度、發炎與紅血球外滲程度、受損血管密度與組織破壞。p.2540
• Dermal microvasculature 的 immune complex vasculitis 常先出現小的鮮紅圓點，直徑約 2 mm 時可觸摸（palpable）；病灶密集時可能（may）形成 confluent purpura 和／或中央壞死或潰瘍。p.2540
• Small arteries（也被令人混淆地稱為「medium-vessel」）位置較深，產生常呈紅色但不如 purpura 鮮紅的 nodules；若受侵血管主要與皮膚表面平行，則產生 livedo racemosa。p.2540
• Ulceration 與 digit ischemia 在 medium-vessel 比 small-vessel vasculitis 更容易出現。p.2540
• Small-vessel vasculitis 的典型皮膚表現是 palpable purpura，但其他表現也常見：nonpalpable purpura（圓形或角狀邊緣的 retiform purpura）、papules、urticarial lesions、不同大小與深度的 nodules、bullous lesions、ulcers；病灶內及附近 edema 常見。p.2541
• 症狀：purpura 或 livedo 可能（may）無症狀，或有常被形容為 stinging、burning（有時為 itching）的疼痛；nodules 與 ulcers 通常會痛。沒有 nodules、ulcers 或 confluent purpura 的區域出現劇痛，應懷疑 neuropathy 或 inflammatory arthritis。p.2541

Noncutaneous findings（Table 139-1 節錄）

Table 139-1，p.2542–2543（依原頁圖片核對）。RPC 是以軟骨破壞為特徵的自體免疫病，因與 GPA 有重疊而列入；與 BD 一樣，約 30% RPC 病人也有血管炎，侵犯血管大小範圍廣。

4. Etiology & Pathogenesis（病因與致病機轉）

• 除了 infection-related（hepatitis B virus 見於許多 PAN 病例、hepatitis C virus 見於大多數 cryoglobulinemic vasculitis104-12）與 drug-induced vasculitis 外，多數血管炎病因不明。p.2541
• Small-vessel vasculitis 大致分兩條路徑：(1) immune complex deposition；(2) non–immune complex mediated，可能與 ANCA 有關。p.2541
• Immune complex 由 immunoglobulins、其結合的抗原及 complement 組成，可在對微生物、自體抗原或藥物的免疫反應中形成；少數情況下沉積於 microvasculature，可能活化 neutrophils，造成 necrotizing vasculitis 與 endothelial cells 破壞。p.2541
• ANCA 針對 neutrophil 的 myeloperoxidase（MPO）或 proteinase-3（PR3）；這些蛋白主要在細胞內顆粒中，但也會移到細胞表面或經 degranulation、neutrophil extracellular traps（NETs）釋出，使 ANCA 得以接觸，活化 neutrophils 並牽涉 complement。p.2541
• 遺傳似乎對 ANCA-associated vasculitis 只有中度貢獻，目前找到的基因與抗體對 PR3 或 MPO 的特異性相關；除 humoral immunity 外，也有證據顯示 cellular immune responses 重要。p.2541
• Large-vessel vasculitis：被認為由 T cells 活化大動脈壁的 macrophages 所致。GCA 中 Th17（IL-17）與 Th1（interferon-γ）細胞都很明顯；T cells 經 vasa vasorum 進入動脈壁，所以 endothelium 保持完整。p.2541
• GCA 與 Takayasu arteritis 都被視為 autoimmune disease；顯微病理相似，但流行病學差異大（quite different）、血管分布中度不同（moderately different）、遺傳不同：HLA 關聯在 GCA 為 class II，Takayasu 為 class I。p.2541
• 非 HBV 相關 PAN 的病因與機轉不明；尚無遺傳研究發表。個別病灶可能清楚可見 neutrophils 伴壞死與 endothelium 破壞，或較混合的浸潤伴完整 endothelium；後者是否代表不同疾病或癒合中病灶不確定（侷限於皮膚時有「macular arteritis」之名，也有人主張視為「cutaneous PAN」亞型）。p.2541

5. Diagnostic Approach（診斷步驟）

懷疑血管炎的皮膚病灶，應盡快回答 3 個問題：(1) 病灶是否為 vasculitis？(2) 是否有其他器官侵犯？(3) 問診、理學檢查、檢驗或影像是否有助於特定診斷？確立血管炎後再問：(4) 能否診斷特定類型？(5) 是否需立即治療和／或住院？p.2541

• 第 1 題常靠 skin biopsy 回答；第 2 題靠完整 review of systems、理學檢查與通常能快速完成的 routine laboratory testing；第 3 題靠結果通常（typically）需數天的特殊檢查。p.2543
• 不是所有檢查都要開給所有病人；詳細病史與理學檢查應能縮小鑑別並決定檢查優先順序。p.2543

Fig. 139-2，p.2544（依原頁圖片核對）。

• AT-A-GLANCE：進一步檢查依病史與理學檢查決定，但通常應包括腎功能 routine laboratory testing、評估 hepatitis B 與 C 病毒感染、ANA 與 ANCA serology、選擇性影像104-12；skin biopsy 幾乎總是確立血管炎診斷所必需，並有助判斷類型。p.2539
• 需考慮 idiopathic vasculitis 的 mimics，特別是 infection、malignancy、thrombosis、embolic disease。p.2539

Review of systems、病史與理學檢查

• 完整 review of systems 並評估整體嚴重度，是早期評估中最重要的單一項目；多數器官侵犯會有症狀，renal disease 是顯著例外。p.2543
• Drug-induced vasculitis 常見；皮膚病灶（通常但不總是 purpura）是其最常見表現。應詢問過去 6–12 months 的處方、非處方、「alternative」或草藥使用（部分藥效可能在停藥後持續），以及 methamphetamines、cocaine 等非法藥物與非藥物毒物暴露。p.2545
• 詢問感染症狀、近期旅遊、接觸者與性病風險。p.2545
• Vital signs 必要，但血壓正常的病人仍可能有嚴重 glomerulonephritis104-12。p.2545
• 眼睛看 redness 與 proptosis；用 otoscope 可看前鼻腔；pulse 消失、兩側血壓不對稱、bruits 有助篩檢 large-vessel vasculitis 但不完美；許多病人有 arthralgias 而無關節積液。p.2545
• 完整 neurologic examination 是評估中最有價值的項目之一；細微的感覺甚至運動異常在初次評估時常被遺漏。p.2545
• 新的視力障礙、疼痛或紅眼、聲音沙啞或 stridor、聽力喪失時，常需緊急轉介眼科或耳鼻喉科。p.2545

6. Skin Biopsy & Other Biopsies（皮膚與其他切片）

• 侵犯皮膚的血管炎通常侵犯 small 與 medium-sized vessels，都可切片取得；skin biopsy 對診斷血管炎與建立非血管炎診斷同樣重要。p.2545
• Standard punch biopsy 足以診斷 small-vessel vasculitis，但要取得 medium-sized vessels 的資訊可能需要 deeper and wider excision104-12；應做較深切片的病灶：subcutaneous nodules、livedo racemosa、deep ulcers104-12。p.2545
• 許多 small-vessel vasculitis 也可能（may）侵犯 medium-sized skin vessels；「small」與「medium」的區分有些主觀。p.2545
• 有時典型臨床症候群使切片不必要：兒童 IgA vasculitis 常僅憑臨床診斷；部分 ANCA-associated 或 cryoglobulinemic vasculitis 可結合臨床與特異性血清檢查確診；Behçet disease 與 Kawasaki disease 以臨床症候群診斷，其皮膚病灶通常不切，切了也常無法診斷。p.2545
• 一般建議切出現 <48 hours 的病灶（若可能），以增加看到 acute neutrophilic vasculitis 典型特徵的機會：fibrinoid necrosis、紅血球外滲、neutrophils 外滲伴核碎屑（leukocytoclasia）、immune deposits。p.2545
• 若要做 immunofluorescence，需切 2 塊，或把 1 塊在處理前分開（後者可能傷害組織）。p.2545
• Leukocytoclastic vasculitis 有助確認血管炎，但無法確立病因。只有 leukocytoclasia 而無 fibrinoid necrosis 屬於提示但非診斷；perivascular infiltrate（尤其以 mononuclear cells 為主，即使是 neutrophilic）也不具特異性。p.2545–2546
• 在 LCV 之外，extravascular granulomas with geographic necrosis 強烈提示 GPA，eosinophil-rich extravascular granulomas 提示 EGPA，但這些特徵只見於少數切片。p.2546
• Immunofluorescence：IgA 多於 IgG/IgM 提示但不能診斷 IgA vasculitis；IgG、IgM 和／或 complement 沉積提示 immune complex–mediated 病因（drug hypersensitivity、postinfectious、cryoglobulinemia、SLE、Sjögren syndrome、RA 相關血管炎）。p.2546–2547
• Other biopsies：kidney、lung、muscle、peripheral nerve 或手術標本；kidney 或 lung biopsy 比 skin biopsy 更可能顯示特定疾病的病理，但確立血管炎的 skin biopsy 可能免除更侵入性的切片。p.2547

7. Laboratory Testing & Imaging（檢驗與影像）

個別檢驗幾乎從不能單獨診斷血管炎，但對評估不可或缺，可能（may）找出受侵器官（尤其腎臟）；血清學通常是補充而非取代切片。p.2547

Tests of renal function（腎功能）

• 腎臟檢查是評估疑似血管炎時最重要的檢查104-12：腎病在許多血管炎中常見，且直到 end-stage renal failure 前很少有症狀。p.2547
• Urinalysis（dipstick 與 microscopic）應對所有疑似血管炎者執行104-12；在其他器官確立 small 或 medium-sized vessel vasculitis 的病人要重複。Dipstick 有血就要由受過訓練者檢查 red blood cell casts。p.2547
• Serum creatinine 用來估 GFR；正常範圍內的小變化也可能是 GFR 下降的早期證據。p.2547
• 侵犯 glomeruli 的 small-vessel vasculitis 預期產生 hematuria（通常伴 RBC casts 與 proteinuria）；只侵犯 medium-sized vessels（如 PAN）典型為 isolated hematuria 或正常 urinalysis。p.2547
• Urinalysis 與 serum creatinine 同等重要且互補，任何一項單獨都不足以排除腎病。p.2547

Liver function、CBC、acute phase reactants

• Vasculitis（尤其 PAN）可侵犯肝臟，但顯著肝功能異常罕見；LFT 診斷價值有限，但可作為日後使用肝毒性藥物的 baseline，並可能早期提示 hepatitis B 或 C；LFT 正常不能排除 infectious hepatitis，也不能取代血清檢查。p.2547
• 所有疑似血管炎者都應開 complete blood count104-12：許多（many）活動性血管炎病人有 anemia 和／或 thrombocytosis（但許多發炎疾病也會）；嚴重貧血可能提示嚴重 GI 侵犯；leukocytosis 通常非特異，glucocorticoids 也常造成。p.2547–2548
• 多數未治療的 EGPA 病人 absolute eosinophil 上升；>1000 cells/µL 有助與 asthma、atopy 區分。p.2548
• ESR、CRP 在許多血管炎病人上升，但 sensitivity 與 specificity 不特別高，與 stage 或 severity 相關性不佳；活動性血管炎可有正常值，治療後持續上升也可能（may）維持 remission。p.2548

Autoimmune serologies（自體免疫血清學）

• 血清學單獨永遠不能診斷，也不能取代臨床判斷。p.2548
• Pulmonary hemorrhage 和／或 acute renal insufficiency 伴 active urinary sediment：建議驗 ANCA、anti-GBM、ANA。AAV 與 lupus 可有皮膚血管炎，anti-GBM disease 則不會。p.2548

p.2548（原文以 Approximately 修飾整句）。

• 現代 ANCA 檢測包括 neutrophil immunofluorescence（c-ANCA、p-ANCA pattern）與針對 PR3、MPO 的 ELISA。Anti-PR3、anti-MPO 對 AAV 的 specificity 很高；沒有 anti-MPO 的 p-ANCA 染色 specificity 低，所以 ELISA 陽性才算 ANCA 陽性。p.2548
• 陽性預測值依情境而定：切片證實的血管炎或 diffuse alveolar hemorrhage、acute renal failure 伴 active sediment 時 anti-PR3/MPO 高度特異；只有非特異全身與肌肉骨骼症狀時 PPV 較低。p.2548
• ANA：對 lupus 非常敏感（>95%）但不特異；除 anti-Ro（SSA）外，dsDNA、Smith、RNP、La（SSB）只在 ANA 陽性且仍懷疑 lupus 時才開。Sjögren syndrome 只有 80% 對 RF、anti-Ro 或 anti-La 任一項陽性。p.2548
• Rheumatoid factor：很少有助診斷血管炎；RA 至少 70% RF 陽性，rheumatoid vasculitis 則 >95% 陽性，但因 rheumatoid vasculitis 典型發生於 longstanding、severe rheumatoid arthritis101-32，檢測附加價值低。p.2548

Paraproteins、complement

• Cryoglobulins 是遇冷沉澱的 immune complexes；cryoglobulinemia 最常來自慢性 hepatitis C，RA、SLE、Sjögren syndrome、血液惡性腫瘤也相關（詳見 ch144）。檢體處理任何步驟出錯都會造成高 false-negative rate。p.2548–2549
• 標準 SPEP 可能漏掉部分 clone，immunofixation electrophoresis 較全面；monoclonal gammopathies（myeloma、plasmacytoma、lymphoma）在沒有 cryoglobulinemia 時也與血管炎相關。p.2549
• Complement：通常測 C3、C4 即足夠（CH50 繁瑣且實驗室間變異大）。Cryoglobulinemic vasculitis 時 C4 通常嚴重下降，C3 下降程度較輕（less depleted）或甚至正常；rheumatoid vasculitis 有 70% 一項或兩項偏低（RA 一般不伴低補體）；SLE 低補體常見但對 SLE 血管炎不特異；部分 urticarial vasculitis 有補體耗竭（ch138）。p.2549

Infections & drugs of abuse（感染與藥物濫用）

• 慢性 hepatitis C 與 cryoglobulinemic vasculitis 強烈相關，也可能在沒有 cryoglobulins 時與 PAN 相關；慢性 hepatitis B 在疫苗普及前是許多 PAN 的病因。因此已知或疑似侵犯 small 或 medium-sized arteries 的血管炎病人應篩檢 hepatitis B 與 C104-12。p.2549
• Endocarditis 可造成真正血管炎（推測 presumably 經 immune complex 沉積），也可經 septic emboli 造成類似病灶；部分疑似 small-vessel vasculitis 病人適合做 blood cultures。Bacteremia 可造成與血管炎無關的 ANCA 陽性。p.2549
• 次發性感染相關血管炎通常侵犯小血管且侷限於皮膚；檢驗特定病原應依暴露史或可疑症候群（如 sore throat、acute diarrhea）。p.2549
• Cocaine 與 methamphetamines 與 cutaneous vasculitis 和／或 arterial vasospasm 相關；鼻吸 cocaine 可造成與 AAV 一樣嚴重的鼻部破壞。Levamisole（非法 cocaine 的摻雜物，尤其在北美）可造成特徵性 gangrenous lesions，並使 anti-MPO 與 anti-PR3 ANCA 同時陽性；可驗尿確認。p.2549

Imaging & other studies（影像與其他檢查）

• Chest radiograph 適合作為任何疑似血管炎病人的篩檢104-12；有肺部症狀通常需 CT（X 光常偵測不到小結節或細微浸潤）。確診 GPA、MPA、EGPA 者即使無症狀也應做 screening CT（staging 與 baseline）。懷疑 subglottic stenosis 時頸部／氣管 CT 可輔助直接喉鏡。p.2549
• Sinus involvement 在 GPA 與 EGPA 極常見；sinus CT 可協助評估與 staging，但無法與其他原因的鼻竇炎區分；鼻腔發炎以理學檢查評估優於 CT。p.2549–2550
• Angiography 在 large- 與 medium-vessel vasculitis 診斷與處置中居核心地位；CT、MR angiography 逐漸取代 catheter-based angiography。用於皮膚血管炎僅限於確定類型（如 PAN 的 abdominal angiography 顯示多發 aneurysms 與 stenoses）或評估 gangrene 的動脈供應。p.2550
• Nerve conduction studies 不應取代神經學檢查，不建議篩檢無症狀者；可區分 compressive 與 non-compressive neuropathy。EMG 可確立 myopathy 但無法判定原因。p.2550
• Hearing loss 是 small-vessel vasculitis 常被遺漏的表現；sensorineural hearing loss 是 cranial neuropathy，可能迅速造成不可逆聽損。所有確診 AAV（GPA、MPA、EGPA）者建議 baseline audiogram。p.2550

8. ANCA-Associated Vasculitides（ANCA 相關血管炎）

Microscopic polyangiitis（MPA）

• 侵犯 small 血管、有時也侵犯 medium-sized vessels 的 multisystem vasculitis。p.2550
• 多數病人發生 pauci-immune glomerulonephritis；pulmonary hemorrhage110-33、周邊與顱神經病變、肌肉骨骼與全身症狀也常見；cardiac 與 GI 侵犯較少見。p.2550
• 多數 MPA 病人 ANCA 陽性，通常為 anti-MPO110-33。Rapidly progressive GN 和／或 diffuse alveolar hemorrhage 常導致診斷，但 MPA 常有只限於肌肉骨骼與全身症狀的長前驅期。p.2550
• 皮膚常受侵犯；最常見為 palpable purpura，病理與其他 LCV 無法區分；medium-sized vessel 血管炎造成的 digital ischemia、subcutaneous nodules、livedo reticularis、deep ulcers 罕見。p.2550

Granulomatosis with polyangiitis（GPA，Wegener）

• 具 MPA 所有特徵，外加 necrotizing granulomatous inflammation 造成的多種表現；兩者目前視為不同疾病。p.2551
• 約 90% 病人有上呼吸道（nasal cavity、sinuses、auditory tube、middle ear）慢性發炎，常（但非總是）為首發表現110-33。p.2550–2551
• Cavitary pulmonary nodules、orbital pseudotumor、subglottic stenosis 也是常見且重要的特徵110-33；眼部血管炎（scleritis、episcleritis）在 GPA 比 MPA 常見得多。p.2551
• 多器官侵犯的 GPA 多數 ANCA 陽性，以 C-ANCA/anti-PR3 為主，但 P-ANCA/anti-MPO 也不少見；看似只限上呼吸道者只有約 70% ANCA 陽性，診斷較困難。p.2551
• 皮膚：palpable purpura 等 small-vessel 表現外，還有 vasculitis 與 necrotizing granulomatous disease 的組合：neutrophilic and granulomatous dermatitis 的 papules（特別是 elbow extensor surfaces）、subcutaneous nodules、ulcers；同一切片有時可同時見 vasculitis 與 extravascular granulomatous disease。也可見 medium-sized vessels 侵犯的表現（如 dorsal pedal artery 閉塞致趾壞疽，Fig. 139-9）。p.2551–2552
• Lung biopsy：necrosis、giant cells、mixed cellular inflammation；低倍可見「geographic necrosis」（Fig. 139-5）。p.2547

Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis（EGPA，Churg–Strauss）

• 常被歸入 AAV，因為約 40% 病人 ANCA 陽性110-33，且與 GPA、MPA 特徵有相當重疊。p.2551
• 獨特特徵：最突出的是 asthma 病史（常嚴重或控制不佳）與 blood eosinophilia；nasal polyps、全身症狀與 atopy 典型的 rashes 也常見。胸部影像有 pulmonary infiltrates（eosinophilic pneumonia）是與 asthma 區分的重要特點。p.2551
• 嚴重血管炎最常見表現為 acute peripheral neuropathy；heart、GI tract、brain、eyes 侵犯較少。Glomerulonephritis 約 10%、pulmonary hemorrhage <5%。p.2551
• 皮膚侵犯在 EGPA 比 GPA 或 MPA 更常見110-33；palpable 與 nonpalpable purpura（組織學為血管炎）約佔皮膚病灶的 50%；eosinophilic dermatitis 與富含 neutrophils、eosinophils 的 granulomatous dermatitis 也常見，形成紅斑、丘疹、結節。p.2551
• EGPA 皮膚病灶常含 eosinophils，但富含 eosinophil 的切片並非本病獨有，其他血管炎也可見。p.2552

Drug-induced ANCA-associated vasculitis

• 已被廣泛接受的 drug-induced AAV 亞群（抗體通常針對 MPO），特別是 propylthiouracil 及相關藥物、hydralazine，也有其他藥物。p.2553

9. Other Vasculitides（其他血管炎）

Associated with other autoimmune diseases

• Vasculitis 在 SLE（10%–36%）與 Sjögren syndrome（10%）相對常見，但在 RA 現已極不常見。主要侵犯小血管，部分 medium-vessel；可能（may）造成 peripheral neuropathy、GI ischemia、CNS disease，其他內臟侵犯罕見。p.2552
• Inflammatory bowel disease 與 relapsing polychondritis 也與 small、medium 或 large vessel 血管炎相關。p.2552
• Cryoglobulinemic vasculitis 見 ch144；IgA vasculitis（Henoch–Schönlein）見 ch138；Behçet disease 見 ch141；Kawasaki disease 見 ch142。p.2552–2554

Malignancy-associated vasculitis

• 與 solid malignancy 時間相關的血管炎有許多病例報告與少數系列；skin small-vessel vasculitis 似乎最常見；腫瘤切除後（無其他治療）血管炎緩解的報告提示因果關係。Hematologic malignancies（伴或不伴 paraproteinemia）也可導致血管炎；但兩者也可能無關（全面檢查而意外發現）。p.2552

Cutaneous leukocytoclastic angiitis

• 以「沒有全身性疾病證據」定義的組織學名詞；只有在切片證實血管炎、無其他器官侵犯、無特定血管炎或共存自體免疫病的臨床或檢驗證據時，才可暫時下此診斷。p.2552–2553
• 估計約 20% 發生於各種感染後，另約 20% 與藥物暴露相關；所有病人都應仔細追蹤是否演變為全身性血管炎。p.2553

Drug-induced vasculitis

• 藥物反應約佔 cutaneous small-vessel vasculitis 的 20%，但確切頻率難以確定；特定藥物報告數可能反映 reporting bias 而非相對風險。p.2553
• 通常為 cutaneous small-vessel disease，但也有 medium-vessel 與內臟侵犯，包括嚴重或致命的 renal、pulmonary、hepatic 侵犯報告。p.2553
• 皮膚表現與其他原因的 small-vessel vasculitis 無法區分（通常是 purpura，有時為其他病灶）。p.2553
• AT-A-GLANCE：drug-induced vasculitis 常以皮膚病灶表現，但所有疑似 drug-induced 的病人仍應評估其他可能病因或血管炎類型；治療可包括停用可疑藥物並仔細觀察，但也可能需要 glucocorticoids 或其他藥物。p.2539
• 診斷可能讓病人停藥後觀察而免用類固醇與免疫抑制劑，但：(1) 單純停藥可能無法緩解，嚴重時仍需治療；(2) 診斷可能錯誤，實為其他血管炎；所以需仔細且長期追蹤。p.2553

Polyarteritis nodosa（PAN）

• Idiopathic medium-sized vessel vasculitis（small 或 medium-sized muscular arteries）。「Classic」PAN 多器官侵犯：皮膚病、myalgia、hypertension（renal artery）、abdominal pain、neuropathy 和／或 testicular pain；許多病人不會全部出現，侷限於肌肉與神經、單一內臟或皮膚的變異型都有清楚描述。p.2553
• 侷限於皮膚時有時稱為 cutaneous PAN，但部分病人之後會出現其他器官侵犯。p.2553
• 過去 PAN 一詞涵蓋現已視為不同的疾病（特別是 MPA）；歷史上許多 PAN 與慢性 hepatitis B 相關，但在 HBV 疫苗普及國家已明顯下降。p.2553
• 最常見皮膚表現：livedo reticularis/racemosa（腿部網狀血管紋，不一定容易與良性血管收縮區分）、painful cutaneous nodules 或 ulcers、digital ischemia；反映 subcutis 的 medium-sized arteries 血管炎。p.2553
• Fig. 139-4：PAN 由一群結節組成的「starburst」livedo；病理為 segmental necrotizing arteritis。p.2546

Primary vasculitis of the CNS

• 罕見、侷限於 CNS（所以沒有皮膚表現）：encephalopathy、多發小中風，常有 headache。p.2554

Giant cell arteritis（GCA，temporal arteritis）

• 目前視為嚴格限於 >50 years 成人的疾病，隨年齡增加明顯更常見；多為 Northern European ancestry。p.2554
• Cranial arteritis：headache（70%–80%）、jaw claudication（50%）、monocular（罕見 binocular）blindness（15%）。p.2554
• Polymyalgia rheumatica 至少 30%–40%，可能不伴 cranial disease；aorta 及主要分支侵犯 15%–20%。通常以 temporal artery biopsy 確診。p.2554
• Temporal artery 可觸摸到結節（30%–40%），是 GCA 理學檢查上唯一的皮膚表現；scalp necrosis 與 digital ischemia 是罕見併發症。p.2554
• Temporal artery 病理：media necrosis、lymphocytes 浸潤、giant cells、subintimal fibroblast 增生與纖維化；elastic stain 顯示 lamina interna 與 externa 破壞（Fig. 139-13）。p.2555

Takayasu arteritis（TAK）

• 罕見（prevalence <1:100,000），侵犯 aorta 及主要分支；許多在年輕成人時診斷，90% 為女性。p.2554
• 典型表現為 limb claudication；dizziness、全身症狀、嚴重 hypertension（renal artery stenosis）也常見；可有 cerebral infarction；coronary occlusion 與 bowel ischemia 較少見但危及生命（life-threatening）。Pulse 消失、血壓異常、bruits 常見但非必然。以 angiography 診斷。p.2554
• 皮膚：類似 erythema nodosum 或 pyoderma gangrenosum 的病灶曾被反覆描述；結節病理常（但非總是）有血管炎，與典型 EN 不同。Subclavian artery 完全閉塞常見，但 digital ischemia 罕見。p.2554

10. Histopathology（McKee 補充）

McKee p.726–728（GPA）、McKee p.729–731（EGPA）、McKee p.731–732（MPA）、McKee p.734–736（PAN）、McKee p.749（GCA）、McKee p.751（Takayasu）。

McKee 臨床與血清補充（與 Fitzpatrick 不同處）

• GPA：McKee 寫 >90% 血清可測到 ANCA，活動期 70–80% 針對 PR3、約 10% 針對 MPO McKee p.726；Fitzpatrick 寫 GPA 約 75% ANCA 陽性 p.2548。皮膚表現 McKee 寫約 10%–50% McKee p.725。
• MPA：McKee 寫約 70% 為 MPO-ANCA，其餘為 PR3-ANCA；glomerulonephritis 約 90%；皮膚侵犯約 40%，cutaneous nodules 與 livedo 罕見 McKee p.731。
• EGPA：McKee 也寫 ANCA 約 40%，通常針對 MPO（p-ANCA）；皮膚病灶 40%–70%；心臟侵犯是最常見死因 McKee p.728–729。
• Classic PAN：McKee 引一個經驗豐富團隊的估計（estimates），<5% 有 ANCA，出現 ANCA 時應強烈考慮 ANCA 相關血管炎 McKee p.733–734；cutaneous PAN 依定義不會有嚴重內臟侵犯，一研究 79 例平均追蹤 6.9 年無人發展為全身性血管炎 McKee p.734。Fitzpatrick 則寫 cutaneous PAN 部分病人之後會出現其他器官侵犯 p.2553。
• GCA：McKee 寫 polymyalgia rheumatica 40%–75%、女性多（3 : 1）McKee p.747–748；Fitzpatrick 寫 PMR 至少 30%–40% p.2554。

11. Clinical Course & Prognosis（病程與預後）

• 嚴重度差異大，但所有命名的血管炎都可能造成重要器官永久損傷；所有血管炎都可治療，目標是在損傷發生前診斷並治療。p.2554–2555
• 復發：anti-PR3 的 GPA 在沒有長期治療下復發遠超過 50%；anti-MPO 的 MPA 復發 <50%；PAN 與 EGPA 也 <50%，但 EGPA 的慢性 asthma 和／或 sinonasal disease 多數會復發且需長期治療。p.2555
• IgA vasculitis 在兒童通常為 monophasic 或數次發作後緩解，成人較可能慢性；HCV 相關 cryoglobulinemic vasculitis 通常（非總是）可隨病毒清除而治癒，未清除則通常復發；CTD 相關血管炎可為 monophasic、episodic 或 chronic。p.2555
• 嚴重侵犯重要器官的血管炎在最初 3–6 months 死亡率約 10%（血管炎併發症如 pulmonary hemorrhage、bowel perforation、cardiomyopathy，或感染）；之後大幅下降但似乎仍略高於預期。p.2555
• 除高齡外，高死亡風險預測因子反映先前器官損傷：GPA 與 MPA 為 kidney damage，EGPA 為 cardiac damage。p.2555

12. Management（治療）

• AT-A-GLANCE：治療依疾病與受侵器官而定；systemic necrotizing vasculitides 總是（always）使用 glucocorticoids，嚴重者初期為高劑量；其他免疫抑制劑依血管炎類型、侵犯範圍與病人共病決定；免疫抑制劑應由有經驗的醫師監督使用。p.2539
• 擬定療程須考慮目前嚴重度及惡化、復發可能性；預期病程長或有嚴重表現者分兩階段：remission induction 與 remission maintenance。p.2555
• Induction 通常為 high-dose glucocorticoids 逐步減量，合併短期（3–6 months）相當（fairly）快速且強效的免疫抑制劑；cyclophosphamide、rituximab、methotrexate 都在 AAV induction 中有角色。p.2555–2556
• Maintenance 通常長期使用 non–cyclophosphamide 方案，使 glucocorticoids 能停用或維持低劑量（如 prednisone ≤10 mg daily）。此模式常用於 AAV、PAN 與部分有試驗資料的嚴重全身性疾病，其他血管炎較少用，單用 glucocorticoids 可能足夠。p.2556

Fig. 139-14，p.2556（依原頁圖片核對）。流程第一步：有 drug exposure 或 active infection 時先停藥或治療感染，再評估嚴重度。嚴重度例子：CNS 與 cardiac 侵犯總是 severe；GI、renal、peripheral nerve 通常 severe；皮膚通常不 severe；肌肉骨骼不 severe。GCA 與 Takayasu 治療含 GC，但 GC-sparing 選擇不同；Behçet disease 治療複雜，不適用此流程。

• 「Watchful waiting」可能合理的情況：(1) 診斷不明且看似（appears）無重要器官受威脅；(2) 有明顯可逆（toxin/drug）或自限（部分感染）的病因；(3) 不確定症狀來自發作、慢性損傷或其他原因。p.2556–2557
• 血管炎常快速進展、多數有高復發率；需密切定期追蹤，不只在發病初期，也要持續數年。p.2557

Drugs（藥物）

• Glucocorticoids 仍是 mainstay（作用快、反應可靠、醫師熟悉）；通常是最先使用的藥物（usually the initial drug），部分類型可能（may）為唯一藥物；急慢性毒性常被低估。p.2557
• Cyclophosphamide：對 AAV 證實有效，已成為嚴重血管炎初始治療的 standard of care；毒性多與累積劑量相關（不孕、bladder cancer），故發展出「cyclophosphamide-sparing」方案，轉換到 methotrexate 或 azathioprine；mycophenolate、cyclosporine A 等也用於維持。其他 alkylating agents 現已很少用。p.2557
• Apremilast：對 Behçet disease 的 mucocutaneous 表現有效。p.2557
• Rituximab（B cell–depleting）在 AAV induction 與 cyclophosphamide 一樣有效，被視為重大進展。p.2557
• Mepolizumab（anti-IL-5）對 EGPA 有效；tocilizumab（anti-IL-6）兩個試驗證實對 GCA 有效；abatacept（CTLA-4 Ig）治療 GCA 有 promising data。p.2557
• Anti-TNF agents 用於 GPA 或 GCA 的研究結果非常令人失望。p.2557
• Colchicine、dapsone 等 antibiotics 與 alternative therapies 的療效一般缺乏良好證據。p.2557
• Plasma exchange 角色仍有爭議；有些證據支持用於 AAV 合併嚴重腎病，也可能用於部分 cryoglobulinemic vasculitis。p.2557

13. Common Errors & Medical Emergencies（常見錯誤與急症）

• 只憑理學檢查與檢驗就確立血管炎診斷是常見問題，皮膚尤其如此：並非所有 purpura 都是血管炎，血管炎的皮膚病也不都是 purpuric。沒有切片不要診斷皮膚血管炎（例外：已由其他證據確診，但即使如此仍可能需要知道皮膚病灶原因）。p.2558
• 許多皮膚病灶對 glucocorticoids 有反應，所以經驗性治療的反應沒有診斷價值。p.2558
• Undertreatment 或延遲免疫抑制治療是常見問題（未認出多器官侵犯、不願使用 GC 以外的免疫抑制劑、劑量不足）；另一常見錯誤是 medium-high dose GC 療程拉得過長。p.2558
• 血管炎常危及器官與生命，進展為急症可能（may）很迅速，即使先前長期緩慢或惰性也可能突然加速。p.2558

Table 139-2，p.2558（依原頁圖片核對；此表並不完整）。